Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время трансплантация почки является единственным радикальным методом лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). В условиях дефицита трупных органов одним из наиболее перспективных вариантов лечения хронической почечной недостаточности является трансплантация почки от живого родственного донора (Белорусов О.С, 1992; Шумаков В.И., 1999). Отсутствие в России детского донорства затрудняет, а часто и делает невозможным размещение взрослой почки в подвздошной области ребенка из-за отсутствия места и малого диаметра подвздошных сосудов, которые не могут обеспечить адекватного кровотока в донорской почке (Каабак М.М., 1997; Сафонов В.В., 2003).
Малый калибр сосудов и возрастные особенности активного поведения детей делает их лечение с помощью гемодиализа крайне затруднительным (Каабак М.М., 1997). Принято считать, что длительная иммуносупрессия также вмешивается в темпы развития ребенка. Хронический гемодиализ редко дает удовлетворительные результаты, а родители почти всегда готовы в качестве донора, пожертвовать свою почку. И, хотя большинство детей с трансплантированной почкой растет медленнее нормы, в итоге их рост оказывается значительно выше, чем при хроническом гемодиализе (Каабак М.М., 2004; МойсюкЯ.Г., 2004).
У взрослых больных гемодиализ является альтернативой трансплантации почки при лечении терминальной почечной недостаточности, позволяющей пациентам жить и работать в течение 15-25 лет, но у детей программный гемодиализ (ПГД) не позволяет увеличить продолжительность жизни более чем на 5-7 лет и, как правило, сопряжен с большим количеством осложнений. Поэтому диализотерапию можно рассматривать как обязательный метод подготовки детей с ХПН к
трансплантации почки. По мнению ряда авторов, единственным способом спасти жизнь детей с терминальной почечной недостаточностью является трансплантация почки (Каабак М.М., 2004; Fine R.N., 1998; Loirat С, 2004).
Приоритетной задачей анестезиолога является безопасность пациента, при этом большое внимание уделяется эффективной защите больного от операционного стресса (Бунятян А.А., Мизиков В.М., 2001). Анестезия и тактика проведения инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации почки длительное время остается предметом обсуждения. Совершенно очевидно, также, что анестезиологу принадлежит важная роль и в отношении обеспечения успешного раннего функционирования трансплантированной почки (Вабищевич А.В., 2004, Козлов И.А., 2006).
Принимая во внимание, что трансплантация почки является единственным методом радикального лечения, обеспечивающим восстановление функции выделительной системы, и отсутствие обобщенного практического опыта проведения трансплантации почки у детей, оценка адекватности анестезии и параметров инфузионно-трансфузионной терапии является чрезвычайно важной и не разработанной до сих пор проблемой.
Цель исследования
Разработка, обоснование и внедрение в клиническую практику протокола анестезиологического обеспечения трансплантации почки у детей, а также оптимальной методики инфузионно-трансфузионной терапии.
Задачи исследования:
Анализ и клиническая оценка эффективности общей сбалансированной анестезии на основе изофлурана при трансплантации почки у детей.
Изучение особенностей этапных изменений системной гемодинамики в различных возрастных группах
Оценка адекватности и параметров инфузионно-трансфузионной терапии.
Разработка оптимизированного протокола анестезии и инфузионно-трансфузионной терапии.
Научная новизна
Представленная работа обосновывает возможность применения нового подхода к проведению анестезии и интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации почки у детей. Выявлены особенности течения анестезии у пациентов различных возрастных групп.
Изучены основные параметры гемодинамики большого и малого кругов кровообращения на этапах трансплантации почки, основные предпосылки и конкретные причины нарушений гемодинамики. Определены критерии безопасности по показателям метаболического, электролитного гомеостаза в зависимости от исходного состояния пациентов и течения операции, а также качественные и количественные параметры инфузионно-трансфузионной терапии, методы коррекции гомеостаза на различных этапах трансплантации почки.
Практическая значимость
Отработан и внедрен в клиническую практику оптимизированный протокол анестезиологического обеспечения и проведения инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации почки у детей, который позволяет обеспечить высокое качество ноцицептивной защиты, снизить количество и тяжесть возможных интра- и послеоперационных осложнений и, в целом, повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам.
Разработаны критерии интраоперационного мониторинга безопасности.
Проведена комплексная оценка и определены особенности изменений состояния центральной гемодинамики у пациентов разных возрастных групп в зависимости от этапа операции.
Внедрение результатов работы
Результаты и практические рекомендации клинического исследования внедрены в повседневную практику отдела анестезиологии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и используются при обучении на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (MHOАР), Москва, 16 декабря 2008 г.; на III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 6-7 октября 2009 г.; на XI (выездной) сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (MHOАР), Голицыне, 28 марта 2010 г.
Диссертация апробирована на объединенной научной конференции отдела анестезиологии ФГБУ «РНЦХ им.акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 12 октября 2011 года.
Публикации
