Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы существенно расширились возможности и объем амбулаторной хирургии у детей. Интерес к амбулаторной хирургии обусловлен такими преимуществами, как короткое время ожидания оперативного вмешательства, устранение психической травмы от длительной разлуки с родителями, значительная экономия средств на лечение пациента, высокий оборот койки, низкий уровень вторичной инфекции [Гераськин, 2004; Большедворов, 2009]. В настоящее время эта область медицины является наиболее развивающейся во всем мире [Булатов, 2010; Джекобсон, 2009].
Дети являются идеальными пациентами для амбулаторной хирургии, так как они в большинстве своем здоровы, обычно у них отсутствуют хронические заболевания, а также наличие родителей обеспечивает наблюдение и уход за ними во время восстановления в домашних условиях. Индивидуальный подход к каждому пациенту, оценка его психоэмоционального статуса необходимы так же, как данные объективного обследования, результаты лабораторных исследований, аллергологический, фармакологический и наследственный анамнез [Джексон, 2009].
К основным факторам способствующим задержке послеоперационной реабилитации относятся: болевой синдром, послеоперационная тошнота и рвота, гиповолемия, гипоксемия, гипотермия, иммобилизация. Анестезиологу, способному предотвратить развитие факторов, затрудняющих активную послеоперационную реабилитацию, отводится одна из ключевых ролей в реализации концепции хирургии одного дня [Келлет, 2007; White, 2007].
Необходимость использования седативных препаратов и опиоидов для премедикации до сих пор остается камнем преткновения при обеспечении анестезии в амбулаторных условиях. Повышенное беспокойство и волнение детей перед операцией способствует развитию таких послеоперационных осложнений как синдром возбуждения после пробуждения, неадекватное поведение и усиление послеоперационной боли [Kain, 2000; Джексон, 2009]. Существуют противоречивые данные о влиянии седативной премедикации на продолжительность пробуждения после операции.
В связи с кратковременностью амбулаторных процедур проводимая анестезия должна гарантировать быстрое пробуждение больного ребенка с минимальными побочными эффектами, поэтому все большую популярность в амбулаторной практике приобретает периферическая блокада [Айзенберг, 2001; Richman, 2006]. При этом, несмотря на многочисленные данные о возможности послеоперационной депрессии дыхания и значительном риске тошноты и рвоты, для обеспечения адекватной интраоперационной анальгезии чаще используются опиоидные анальгетики.
Послеоперационная тошнота и рвота является наиболее распространенным осложнением, возникающим в послеоперационном периоде, и приобретает особую значимость в условиях амбулаторной хирургии, так как послеоперационный период проходит в домашних условиях [Kovac, 2006]. Последствиями рвоты являются электролитные нарушения, дегидратация, возможность аспирации желудочным содержимым, невозможность принятия лекарственных препаратов внутрь расхождение краев операционной раны вследствие повышения мышечного напряжения [Grimsehl, 2002; Apfel, 2004]. Возникновение данного осложнения может приводить к повторной госпитализации.
Вопросы анестезиологического обеспечения в данной области остаются недостаточно изученными, особенно это касается методик анестезии у детей раннего возраста.
Цель исследования
Повышение эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения у детей раннего возраста, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку различных методов премедикации, анестезии и периоперационного обезболивания у детей раннего возраста, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.
-
Оценить влияние седативной премедикации на течение анестезии и период пробуждения у детей в амбулаторной хирургии при использовании различных методов анестезиологического обеспечения.
-
Оптимизировать методики анестезии в амбулаторной хирургии на основе оценки эффективности используемых методов анестезиологического обеспечения и изучения их влияния на состояние жизненно-важных функций детей.
-
Оценить эффективность и определить показания к применению противорвотной терапии у детей в комплексе анестезиологического обеспечения в амбулаторной хирургии.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование комбинированной общей анестезии с применением в качестве основного компонента севофлюрана в сочетании с регионарной блокадой позволяет обеспечить эффективную и безопасную анестезию в сочетании с пролонгированным послеоперационным обезболиванием у детей, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.
-
Применение в премедикации мидазолама у детей в амбулаторной хирургии позволяет обеспечить оптимальный седативный эффект и индукцию в анестезию, существенно не удлиняя период пробуждения и не сохраняя остаточной седации при выписке детей .
-
Использование противорвотной терапии является одним из компонентов безопасности анестезиологического обеспечения у детей, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.
Научная новизна
В работе впервые проведено комплексное динамическое изучение изменений показателей гемодинамики и дыхания интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде при различных схемах анестезиологического обеспечения у детей раннего возраста в условиях амбулаторной хирургии.
На основании исследования седации при использовании мидозалама в качестве препарата для премедикации, его влияния на индукцию в анестезию и время постнаркозного сна доказана целесообразность использования данного метода премедикации в амбулаторной хирургии у детей.
При произведении сравнительного анализа методик периоперационного обезболивания у детей раннего возраста на основании результатов исследования гемодинамики и дыхания, а также данных оценки по шкале Ousher определены наиболее эффективные и безопасные методы анестезиологического пособия.
Впервые произведен сравнительный анализ эффективности различных препаратов для противорвотной терапии у детей раннего возраста в условиях амбулаторной хирургии. Показана целесообразность включения в алгоритм анестезии противорвотных препаратов в зависимости от возраста ребенка.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют дать рекомендации по применению седативной премедикации, методик регионарного периоперационного обезболивания, подходов к применению противорвотной терапии у детей раннего возраста, оперированных в условиях амбулаторной хирургии. Доказана эффективность и безопасность использования данных методик в амбулаторной анестезиологии на основании изучения жизненно-важных функций у детей раннего возраста.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в Центре амбулаторной хирургии при ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и в НПЦ НПД детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии, курса детской хирургии и эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, сотрудников отделений ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова от 03 апреля 2012 г.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в журналах, включенных в перечень ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена – на 114 листах машинописного текста, иллюстрирована - таблицами и – рисунками. Список литературы содержит 151 источник, из них 60 отечественных и 91 зарубежных.
