Введение к работе
Актуальность темы. Современные хирургические вмешательства на опорно-двигательном аппарате у детей характеризуются -раздражением обширных рефлексогенных зон, значительной продолжатель-. ностью, массивной кровопотереВ. Указанные факторы обусловливают стрессогенный характер ответных нейро-гуморальных реакций организма, изменений структурно-качественных и киолородотраяо-портных характеристик эритроцитарной системы, развитие гёмо- реологических и биоэнергетических нарушений.
Особенно тяжелый клинический контингент представляют дети
с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата. У них
необходимость реконструктивного лечения осложняется нарушения- '
ми в нервно-психической сфере, деформацией грудной клетки, ДЄг.
фектами легких, поражениями сердечно-сосудистой системы,экто
пией почек, развитием аденомы паращитовидной железы, дизэлект-".
ролитемиями, нарушениями КОС, атрофией вилочковой железы с
исходной адренокортикальной недостаточностью. Все это способ
ствует проявлению негативных сеойств нейролептиков, опиатов,
бензодиазепинов и кетамина (О.Д.Калюпкая и соавг., 1983;
И.Ф.Острейков и соавт., 1988; ьірршапл et al.,1982; Sevea et al.,
1984), непредсказуемости или извращению фармакологического
эффекта, что ведет к увеличению степени анестезиологического
риска, требует дополнительной медикаментозной коррекции. Более
того, при,выборе препаратов для общего .обезболивания необходимо
учитывать эффекты предшествующего лекарственного лечения основ
ного и сопутствующих заболеваний (В.А.Аркатов, В.АіЗартанов,
1986; Minegliehi et al., 1982; White et al., I98'2), несо--'
вершенность приспособительных механизмов растущего организма.
В свою очередь течение послеоперационного периода в значительной степени связано с характеристикой операционного, зависящего, главным образом, от адекватности анестезии.
Современные представления об эндогенной аятиноцицептивной системе ШС позволяют разрабатывать модели анестезии по принципу локального воспроизведения фармакологического эффекта,обеспечивающего надежную и безопасную защиїу организма от хирургической агрессии при минимальной концентрации анестетиков з плазме СФ.З.Меерсон,1984; Г.А.Шифрин,1988; В.Й.Мамчур, 1989;
Л.«.Смирнова, 1990). Количество-динамическая оценка функционального состояния осноеных регуляторних систем организма во взаимодействия со структурно-качественными и кислородотранс-:'портными характеристиками эритрона позволяет достаточно полно оценить эффективность анестезиологического пособия, гибко управлять и надежно прогнозировать течение анестезии, предупреждать развитие осложнений.
Следовательно, предпринятое изучение нейро-медиаторных механизмов действия средств для общей анестезии может служить основой направленного "воздействия на эндогенную антяно-цицептивнув систему, руководствуясь принципом антагонистического управления стресс-реализующими и стресс-лямитяруювдми системами организма; разработать клияико-теоретическиё предпосылки медикаментозного управления различными вариантами общего обезболивания, что представляется весьма актуальным и 'целесообразным в педиатрической анестезиологии.
Цель исследования. На основании количественно-динамического анализа активности регуляторних систем раскрыть нейро-медиаторные механизмы действия анестетиков; установить степень участия систем- в изменении структурно-качественных и кислородотранспортных характеристик эритрона; определить главное звено повреждения, направленность адаптационных реакции; обосновать фармакотерапевтические пути коррекции нарушенными функциями и "побочными эффектами средств для общего обезболивания у ортопедо-траьматологических больных в зависимости от возраста и этапа анестезиологического пособия.
. Основные задачи исследования:
1. Провести комплексное изучение функциональной активно- ,
сти гипофизарно-надпочечниковой, симпато-адреяалоЕой, гяста-
минреактивной, энтерохромаффинной, калликреин-кининовой,
нуклеазной систем,, реологических свойств крови, структурно-
качественных и кислородотранспортных характеристик эритрона
у здоровых детей в возрастном аспекте.
2. Установить степень нарушения деятельности некрс-ре-
гуляторных систем, гемореологических показателей,структурно-
качественных и кислородотранспортных характеристик эритроци
тов у детей 4-7 и 8-15 лет при поступлении е стационар.
-
Обеспечить эффективную психологическую и ыедикамен- ' тозную подготовку детей к операции и анестезии с учетом возрастных особенностей развития их личности.
-
На основании особенностей функционирования нейрогуморальних систем, гемореологического и кислородотранспорг-ного поведения крова провести оценку эффективности антино-цйцєпгйеной способности различных средств для общей.аяеоте- , зии (калипсол; препараты для НЛА: дроперидол + фентанил, дроперидол + дипидолор; препараты для атаралгезии).
5. В послеоперационном периоде исоледовать роль нейро-
медиагорных механизмов компенсация и восстановления нарушен--
ных функций.
-
Раскрыть патогенетическую последовательность включения яейро-гуморальных систем в формирование общей защитной реакции организма, определить главные звенья повреждения в зависимости от вида и этапа анестезиологического пособия, возраста ребенка.
-
Разработать клинико-теоретические предпосылки фармакологического управления состоянием общего обезболивания о целью достижения гокеостазобеспечивающего эффекта.
Научная новизна. В работе впервые проведено комплексное исследование функциональной активности гипофизарно-надпсчеч-никоеой, сймпато-адреналсвой, гистаминреактивной, серотони-нергической, калликреин-кининоЕой,нуклеазной систем, реологического поведения крови, структурно-качестЕенных и кислородо-транспортных характеристик эритрона у здоровых детей 4-7 и 8-15 лет. Установлена степень их участия в формировании, развитии и совершенствовании детского организма; Еыделены воз- -, растные уровни неспецифических механизмов адаптации.-
. Показано, что возникающая при госпитализации мобилизационная "готовность" нейро-гуморалькых систем обеспечивает формирование перед предстоящей операцией адаптивных механизмов, направленность которых определяется возрастом ребенка.
Доказана необходимость дифференциально-возрастного подхода к выбору профилактической медикаментозной подготоекй, что способствует.сохранению защитно-компенсаторных возможностей организма и создает оптимальный фон для протекания анестезии.
Впервые в педиатрии на основании антиноцицептивной концепции общего обезболивания и принципа антагонистического управления стресс-реализующимй и сгресс-лямктирующими едете-
мами организма, разработана фгрмакскикетические модели анестезии для детей 4-7 .к 5-15 лет; проведена оценка этфектквноетк антз-ношокптивнса способности различных препаратов.
Впервые установлена роль структурно-качественных и кисло- рсдоттакспортнух хаояктеристик эритрона в формировании общего адаптационного синдрома. Установлено, что развиназ'пиЯся под воздействием операционной агрессии сложный комплекс гормонально-кедиатооквх и эрлтроиитарнкх нарушений определяется спецификой Феноменологических свойств анестезии к возраст ov. обследуемого. Обнаружено, что использование фарлвког^таческих активаторов,при-рояккх медиаторов стресс-лимитирующих систем,лхОо синтетических аналогов данных медиатосов, повышает надежность ектиношшептив-
ЕЫХ МеТОДОВ.
Выявлено последейстзие различных анестетиков и закономерность Еосстаконленпя резервных возможностей гуморальных систем к.эритрона е послеоперационном периоде.
Раскрыта патогенетическая последовательность включения нзйро-гуиоральнах систем в формирование обзей затптко? реакции организме, определен?-: главные звенья повреждения в зависимости от вида к этапа анестезиологического пособия и Еозраста ребенка.
Впервые на основании комплексного нейчс— фармакологического анализа механизмов действия соедств'для обіего обезболивания обоснованы клидикс-тессеткческие предпосылки для медикэ-уентезкей рефляции различных Еариактоз обп:ей анестезии с целью достижения гомеостезобеспечигаяизге эффекта.
Основные положения, подлежащие рассмотрение и защите .
-
Наличие у ортояедс-траЕматологкческкх больных 4-7 и 6-15 лет различий в психофизиологической z биохимической сущности реализации реакции на госпитализацию, обусловленных исходным уровнем адаптации.
-
Необходимость дифференциально-возрастного подхода к выбору рациональных и эффективных сроков и видев медикаментозной ПОДГОТОЕКК.
-
Оценка эффективности актиноцицептивь.ой способности различных средств для обшей анестезии (калипсол; препараты для КЛА: дроперидол + фентакил, дроперидол + днпкдолор; препараты для атаралгезии) на основании количественно-длнаккческого анализа функциональной деятельности регуляторних систем и эритрона. .
-
Закономерность последействия избранных анестетиков на . формирование и направленность зештнс—компенсаторних механизмов е послеоперационном периоде.
-
Пути взаимодействия и взаимовлияния нейро-медкаторных систем, степень участия "і~дой система з изменении структурно-качественных, и кислородотранспоэтных характеристик эритрона, главнне звенья повреждения, направленность адаптационных реакций в зависимости от вида, этапа анестезиологического пособия и возраста ребенка.
S. Клиникс-теоретичесхке предпосылки обоснования фармакологического управления состоянием общего обезболивания препаратами с установленным нейрс-кеднаторным профилем с целью'достижения гомесстазобеспечкЕаю'дего эффекта.
Практическая значимость работы и реализация результатов'
.исследования
Дифференциально-возрастной подход к схеме медикаментозной полготовки у детой обеспечивает снижение нервного напряжения и стабилизацию вегетативних функций, способствует сохранению компенсаторных возможностей гормонально— медиаторнкх систем организма в предоперагдаонном периоде-и оптимизации процесса лечения в целом.
Предложенные варианты анестезиологического пособия основа-нк на антиноцицептнв':ой концепции обшего обезболивания и принципе альтернативного управления стресс-реализугощими и стресс-лимитируюшпмн системами организма, что ограничивает 'повреядэю-п/ий эффект операционной агрессии предупреждением чрезмерного Функционирования гсмеостазсбзспечиваицей системы организма при длительных и травматичных оперативних вмешательствах на опорно-двигательном аппарата у детей.
При анестезии калипсолсм длительная стимуляция стресс-реализуюій'їх систем, обусловленная крозопотерей пли чрезмерной операционной травмой, приводит к Формированию синдрома эритрс— нопатии. Это обссковь'вает целесообразность усиления ЭАКС наркотическими анальгетиками и проведение мероприятий по повышении деЪормируемостн эритроцитов, обратной трансформации переходных клеток в дискоциты.
В условиях НДА (вариант I) фазный колебательный характер фармакопротекции системы опиоидннх тормозных пептидов фента-
нилом приводит к индивидуальной вариабельности его эффекта. В связи с этим при использовании НЛА и других методов общей анестезии на основе наркотических анальгетиков следует применять простой и информативный способ прогнозирования эффективности анестезии - преднаркозное сенсометрическое тестирование о оценкой динамики болевого порога в отеєг на стандартную дозу наркотического анальгетика.
Направленное воздействие в условиях атаралгезии на ГАМК-, опиат - и бензодиазепинергические механизмы позволяет эффективно управлять процессом адаптации детского организма к операционной травме. Об этом свидетельствует нахондение метаболического гомеосгаза в рамках компенсаторных возможностей, рациональность протекания процессов возвращения нейро-медиатор-ных систем и эритрона к исходным уровням функционирования в послеоперационном периоде. Отмеченное позволяет считать атаралгезию методом гыбора при проведении оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у детей 4-7 и 8-Т5 лет.
Преобладание стресс-реализационного компонента в перекрестных эффектах адаптации к стрессовым воздействиям при всех Еидах обезболивания, .несмотря на пред- и иятраоперационное использование фармакологических активаторов, природных медиаторов центральных стресс-лимитирующях систем, либо синтетических аналогов данных медиаторов, требует дополнительного модулирования межмедиаторных взаимодействий ееєдєниєм ингибиторов дофамин- в - гидроксилазы, аналогов серотонина и активацией антястрессорных систем, функционирующих е органах-мишенях и оказывающих прямое цитопротекторное действие.
Полученные сведения о характере и возрастных вариантах комплекса нейр о-гум оральных и эритроцитарных нарушений, развивающихся е детском организме на этапах анестезиологического пособия, предоставят возможность Ерачам научно-обоснованно подходить к ьыбору веществ для общего обезболивания при проведении длительных и травматичных хирургических вмешательств на опорно-двигательном аппарате.*
Разработанные рекомендация по анестезиологическому обеспечению оперативных вмешательств у ортопедо-травкатологиче-ских больных детского возраста внедрены е практику отделений анестезиологии и реаниматологии Днепропетровской областной клинической больницы йм.й.И.Мечнжова, ДнепрспегроЕСКОй областной детской клинической больницы, лечебных учреждений
8 ....
г.Криього Рогз, ^.Днепродзержинска, г.Льеоеэ, Кировоградской области.
Материалы диссертация используются в лекциях циклов усо-вершенстЕОЕания врачей по анестезиологии и реаниматологии Днепропетровского медицинского института; кафедр аяестезяоло-
тии и реаниматологии, ортопедая я травматологии Днеяропет-:'
роЕского медицинского института. ";'
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на ТУ Пленуме Правления"республиканского общестЕа
.анестезиологов-реаниматологов (Харьков,1980); I съезде
анестезиологов и реаниматологов Белоруссии; заседаниях Днепро*
петровского областного научно-практического общества анесте
зиологов и реаниматологов (Днепропетронск, 1985, 1988,1990);'.
П Мевдународном симпозиуме анестезиологов и реаниматологов
социалистических стран (Киев, 1286); УТ республиканской
научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов"
Казахстана (Кустанай, 1986); П конференции анестезиологов и
реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 1386); Всесоюзной кон
ференции "Способы коррекции гипоксии в тканях" (Нальчик,
І98Є; 1938); У съезде анестезиологов-реаниматологов УССР (Во-
рошиловоград, 1933); Всесоюзной конференции "Субстраты окис
ления как адаптогени" (Институт биологической физики АН СССР,
Пущано, 1989); Советско-Западногерманском симпозиуме по вопро
сам анестезиологии а реаниматолбгии (МоскЕа,1389); U Все
союзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Одесса,1989); '
заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и анестези
ологии и реаниматологии ФУВ Днепропетровского медицинского
института (Днепропетровск, IS89; ТЭ90). .-' "
Публикации . По теме диссертации опубликовано 28 работ. Соавторы е опубликованных работах (15) оказывали консультативную помощь ( 7 ), а такие изучали смежные проблемы (8).
Структура в объем диссертация. Работа состоят из введе-, ния, обзора данных литературы, описания методов исследования, 6 глав собственных результатов, обсуждения и еыеодоя.Основной текст изложен на 579 страницах машинописи, иллюстрирован 72 рисунками, 8 схемам и 74 таблицами. Библиография ' Еключает Є50 источников (3 37 отечественных и 313 иностранных авторов).
