Введение к работе
Актуальность. Проблема сепсиса остаётся до сих пор неясной во многих отношениях - как в теоретическом, так и, особенно, в практическом плане. В последние годы отмечается нарастание количества больных с септическими состояниями. По результатам эпидемиологических исследований в Европе и Австралии, в 2003 году частота сепсиса в индустриально развитых странах составила 50 - 100 случаев на 100 тыс. населения.
Летальность при сепсисе составляет от 30% до 80%, в среднем колеблясь около 40% [Самсыгина Г.А. 2007г.].
Тяжелым проявлением сепсиса является синдром полиорганной недостаточности, при котором летальность достигает до 80% [Белобородов В.Б., 2001г.].
Легкие страдают при сепсисе наиболее часто [Мурадов A.M., 2000г., 2001г.], и поражение легких при тяжелых случаях выражается в виде острой дыхательной недостаточности (ОДН).
В настоящее время существуют две противоположные точки зрения на патогенез ОДН при сепсисе и септическом шоке: первая из них рассматривает развитие ОДН, как результат первичного повреждения газообменных функций на основе нарушения центральной гемодинамики [В.Л. Кассиль, 2003 г.], а вторая - как результат первичного нарушения метаболических функций легких [Абдуфатоев Т.А., 2003 г., Абдуфатоев Т.А., Бузурукова Ш.К., 2006г., Набиев З.Н., 2006г.].
Однако, если механизм вентиляционно-перфузионных несоответствий и степень выраженности нарушений газообменных функций при ОДН у больных сепсисом изучены сравнительно глубоко, то данные о патологии метаболических функций легких, в частности, клеточной адаптации, перекисного окисления липидов и антиоксидантнои системы организма многообразны и имеются разноречивые сообщения [Кассиль В.Л., 2006 г., Абдуфатоев Т.А., 2007 г., Набиев З.Н., 2008г.].
Отсутствует информация о нарушении метаболических функций легких, их зависимости от тяжести хирургического сепсиса и фазы его развития.
Не изучена ОДН при хирургическом сепсисе у детей с позиции функциональной системы газообмена, что является одной из причин неэффективности традиционных элементов дыхательной реанимации, направленных в первую очередь на легочной элемент газообмена. Патогенез ОДН с позиций первичного нарушения альвеолярной вентиляции определяет использование искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в качестве основного элемента интенсивной терапии, что во многих случаях не способствует обратному развитию гипоксического статуса и восстановлению легочных функций, а иногда даже ухудшает их состояние [Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. 2010г.].
Интенсивная терапия ОДН, направленная на коррекцию нарушений метаболической функции легких у детей, изучается с недавних времен и представлена в единичных исследованиях [Абдуфатоев Т.А., Бузурукова Ш.К. 2004 г., 2006 г., Набиев З.Н. 2009 г.]. В связи с этим, изучение патогенетических механизмов, ранней диагностики и интенсивной терапии ОДН при хирургическом сепсисе у детей является актуальной задачей.
Цель исследования. Оптимизация диагностики и интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у детей с хирургическим сепсисом.
Задачи исследования.
-
Определить начальное патогенетическое звено в развитии острых нарушений газообмена при хирургическом сепсисе у детей.
-
Выявить общую закономерность нарушения метаболических функций легких у детей с хирургическим сепсисом.
-
Изучить возможность использования данных изменений метаболических функций легких для определения тяжести и ранней диагностики ОДН при хирургическом сепсисе у детей.
4. Разработать принципы и методы интенсивной терапии и профилактики острой дыхательной недостаточности при хирургическом сепсисе у детей.
Научная новизна. В клинической практике изучены данные о метаболической функции легких при острой дыхательной недостаточности у детей с хирургическим сепсисом.
С целью сравнительной оценки степени нарушения метаболической функции легких при сепсисе определена степень участия легких в детоксикации, гипокоагуляции, регуляции реологии крови, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
Установлена взаимосвязь синдрома нарушений метаболической функции легких и острой дыхательной недостаточности, как стадии развития поражения легких при сепсисе.
Диагностика ранней стадии развития синдрома нарушения метаболической функции легких даёт возможность прогнозировать развитие острой дыхательной недостаточности и синдрома острого легочного повреждения и предпринимать профилактически-лечебные мероприятия.
Разработаны методы специфической комплексной интенсивной терапии (КИТ) острой дыхательной недостаточности с учетом нарушения метаболической функции легких у детей раннего возраста с острым хирургическим сепсисом.
Практическая значимость. Анализ клинических проявлений течения острой дыхательной недостаточности и нарушений метаболической функции легких у детей, выяснение степени нарушений метаболической функции легких и взаимосвязи со степенью эндотоксикоза позволяют прогнозировать и предотвратить развитие полиорганной недостаточности. Предлагаемые диагностические, лечебные, профилактические методы и тактический подход являются адекватным пособием практическим анестезиологам-
реаниматологам, детским хирургам и педиатрам в выборе метода лечения детей при хирургическом сепсисе.
Применение разработанных мер позволяет существенно снизить частоту послеоперационных, реанимационных осложнений и летальность у данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Острая дыхательная недостаточность при
хирургическом сепсисе, как начальная стадия нарушений
метаболических функций легких, протекает на фоне тяжелой
острой эндогенной интоксикации. При этом существенными
патогенетическими факторами, определяющими особенности
развития острой дыхательной недостаточности, являются:
снижение вентиляционно-диффузионной способности,
микротромбирование легочных капилляров, нарушение
микроциркуляции и метаболической активности легких на фоне
тяжелой степени острого эндотоксикоза с развитием
полиорганной недостаточности.
-
Метаболические нарушения легких и ОДН зависят от степени течения и тяжести развития циркуляторного и эндотоксического шоков. Ранняя коррекция газообменных функций легких, гиповолемии, микроциркуляции, обменных процессов в организме и снижение эндотоксикоза способствуют восстановлению нарушенний МФЛ в профилактике развития тяжелой степени СОЛП.
-
Появление гиперкоагуляции в АК, по сравнению с СВК, свидетельствует о начале нарушения МФЛ с развитием полиорганной недостаточности и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
4. На основе полученных данных разработана и
апробирована в клинике методика ранней диагностики СН МФЛ
и ОДН, тактика комплексной интенсивной терапии.
5. Ранняя диагностика, тактика интенсивной
комплексной терапии по разработанным критериям относятся к
эффективным способам улучшения результатов лечения
критических состояний в профилактике развития осложнений.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международном конгрессе Украины (г.Харьков, 2003г.), П-конгрессе детских хирургов и педиатров России (г.Москва, 2003г.), Ш-й Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (г.Душанбе, 2008г.), П-съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2008г.), Х-м международном Евроазиатском конгрессе (г.Астана, 2010г.), П-съезде педиатров Республики Таджикистан (2010г.), заседании ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2010г.), объединенном межкафедральном экспертном совете Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и Республиканского научного центра педиатрии и детской хирургии (2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ (2 тезиса и 8 журнальных статьей).
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу анестезиолого-реанимационного отделения Национального медицинского центра (г.Душанбе) и городской клинической детской хирургической больницы г.Душанбе. Результаты работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентам.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 123 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 206 работ, в том числе 131 - литературных источника стран СНГ и 75 - дальнего зарубежья. Иллюстрирована 22 таблицами, 1 схемой, 6 рисунками.
