Введение к работе
Актуальность
Хирургическая травма неизбежно сопровождается стрессовой реакцией в виде комплекса эндокринных, метаболических и воспалительных изменений (Зильбер А П , 1997, Женило В М с соавт , 1998) При анестезии, неадекватной степени травматического воздействия, они могут быть весьма выраженными и приводить к ухудшению результатов лечения прооперированных пациентов, увеличению сроков их реабилитации (Осияова Н А, 1988, Шанин Ю Н , 2003, Kehlet Н , 1991, Desborough J Р , 2000 и др ) Известно, что неэффективная защита боль модулирующих систем от ноцицеп-тивной стимуляции может лежать и в основе формирования выраженного послеоперационного болевого синдрома (Калюжный Л В , 1984, Крыжанов-ский Г Н , 1999)
Вместе с тем понятие «адекватности анестезии» предусматривает не только целесообразность уменьшения интенсивности афферентного потока, но и необходимость сохранения реактивности основных регуляторных систем (Усенко Л В , Шифрин Г А , 1993, Гологорский В А , 1997) Все это обусловливает необходимость варьировать глубиной анестезии в зависимости от характера и объема операции, а также постоянно совершенствовать способы анестезиологической защиты
Современные представления о механизмах формирования боли позволяют считать, что наиболее адекватная анестезия- при травматичных вмешательствах может быть обеспечена сочетанной анестезией, предполагающей не только активацию антиноцицептивных структур препаратами общего действия, но и прерывание афферентного ноцицептивного потока за счет блокады проводящих путей, например, с помощью эпидурального блока Однако отношение к целесообразности использования эпидуральной блокады в ходе общей анестезии в полной мере еще не устоялось Известно, что она требует и дополнительных финансовых затрат (наборы, местные анестетики), и наличия у анестезиологов-реаниматологов, ее применяющих, хороших практических навыков
Вынесение заключения по этому вопросу весьма затруднительно, так как оно напрямую зависит от суждений об адекватности анестезии и детальной оценки преимуществ метода сочетанной анестезии К сожалению, критерии адекватности анестезиологической защиты довольно неконкретны Например, долгие годы о ней судили на основании гемодинамической стабильности, однако сегодня ориентация на это представляется уже недостаточной (Кондратьев АН, 1999, 2005) Ценность лабораторных показателей очень низка в связи с отсроченностью получаемой информации Определенные перспективы в данном направлении появились после внедрения в практику нейрофизиологических методов (Лихванцев В В с соавт , 1998, Thornton С , 1998), однако применительно к оценке адекватности анестезии возможности данных методов в полной мере еще не раскрыты
Исследования сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА показали, что одной из наиболее перспективных в этом отношении может считаться метод регистрации вызванных потенциалов головного моз-іа В частности, ЕП Макаренко (2005, 2006) была показана возможность фиксации во время анестезии эпизодов «неадекватной защиты» за счет анализа изменений некоторых пиков вызванных потенциалов и на этой основе оценки адекватности применяемого метода анестезиологического обеспечения Вместе с тем сделанные им предложения носили качественный, а не количественный характер, что затрудняет их внедрение в практику научных исследований
Таким образом, актуальность избранной темы обусловлена не только необходимостью оценки эффективности некоторых современных методов анестезиологической защиты, но и стремлением продолжать поиск критериев, с помощью которых эту эффективность можно было бы изучать.
Цель исследования
Уточнить нейрофизиологические критерии адекватности анестезии и на этой основе сопоставить эффективность общей и сочетанной анестезии при операциях на органах брюшной полости
Задачи
-
Определить абсолютные значения нейрофизиологических критериев, выявляемых с помощью метода среднелатентных слуховых вызванных потенциалов для оценки адекватности и неадекватности анестезии
-
Изучить изменения среднелатентных слуховых вызванных потенциалов и сопоставить их с показателями системной гемодинамики при проведении общей и сочетанной анестезии у избранной категории пациентов
-
Сопоставить течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных с использованием общей и сочетанной анестезии
-
Доказать возможность использования метода среднелатентных слуховых вызванных потенциалов для оценки адекватности сочетанной анестезии
Научная новизна
Научная новизна исследования заключается в проведении комплексного сопоставления клинических и нейрофизиологических показателей, применяемых для оценки качества анестезиологического обеспечения, при общей и сочетанной анестезии во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости
Определены количественные показатели среднелатентных слуховых вызванных потенциалов головного мозга для использования их в качестве индикаторов адекватности анестезиологического обеспечения Показано, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы могут применяться для оценки эффективности анестезиологической защиты не только при общей, но и при сочетанной анестезии, несмотря на то, что нейронные связи, обеспечивающие их реализацию, находятся выше спинатьного уровня
Изучено и сопоставлено влияние общей и сочетанной анестезии на характеристики среднелатентных слуховых вызванных потенциалов на различных этапах анестезии и операции, установлены основные закономерности возникающих изменений
На основе сопоставления субъективных параметров восприятия пациентами боли, клинических параметров и нейрофизиологических показателей
головного мозга в интра- и послеоперационном периодах определено, что среднелатентные слрсовые вызванные потенциалы в полной мере отражают полноту анестезиологической защиты организма Показано, что регистрации одних только і емодинамических показателей недостаточно для оценки соответствия степени анестезиологической защиты интенсивности ноцицептив-ного воздействия
Получены нейрофизиологические подтверждения на основе изменений среднелатентных слуховых вызванных потенциалов головного мозга того, что сочетанная анестезия по сравнению с общей обеспечивает более эффективную защиту от операционной травмы
Практическая значимость
Сделан очередной шаг в изучении критериев, способных отражать адекватность современных методов анестезиологической защиты Показано, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы, регистрируемые в динамике с помощью передвижного мониторного нейрофизиологического комплекса Endeavor II (Nicolet Biomedical, США), позволяют судить о соответствии глубины анестезии выраженности импульсации, обусловленной травмой Доказано, что данный метод может применяться для оценки эффективности анестезиологической защиты не только при общей, но и при сочетанной анестезии На этом основании появилась возможность своевременно вносить коррективы в избранную тактику анестезиологического обеспечения, даже если традиционные клинические признаки (частота сердечных сокращений, артериальное давление и пр ) не свидетельствуют о каком-либо неблагополучии
Уточнение абсолютных значений основных показателей, регистрируемых с помощью примененного метода, упрощает процесс анализа нейрофизиологических данных и создает предпосылки для расширения исследовательских действий по изучению проблемы адекватности как общей, так и сочетанной анестезии
На основании детального анализа течения интра- и послеоперационно-
5 го периодов доказана необходимость дополнения общей анестезин эпиду-ральной блокадой при операциях на органах брюшной полости Полученные данные - дополнительный аргумент в споре за целесообразность использования сочетанной анестезии у рассматриваемой категории пациентов
Положения, выносимые на защиту
-
Метод регистрации слуховых вызванных потенциалов можно использовать для оценки соответствия анестезиологической защиты интенсивно сти интраоперационных травмирующих воздействий не только при общей, но и при сочетанной анестезии
-
Уплощение вплоть до исчезновения пика РЬ, выявляемого с помощью метода слуховых вызванных потенциалов на фоне анестезии, свидетельствует об адекватности анестезиологической защиты интенсивности но-цицептивного воздействия, также как и значения амплитуды пика Ра ниже 0,45 мкВ, латентности пиков Ра и Nb выше 40 мс и 55 мс соответственно Увеличение ампчитуды пика Ра выше указанного значения при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и Nb является отражением снижения качества анестезии
-
Добавление эпидуральной анестезии к общей при операциях на органах брюшной полости сопровождается повышением эффективности анестезиологической защиты от интраоперационных травматических воздействий
-
У пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии, послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при использовании только общей анестезии Данное обстоятельство в совокупности с интраоперационными преимуществами этого метода свидетельствует о целесообразности его применения при операциях на органах брюшной полости
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику ктиник анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, военно-полевой хирургии, факультетской и общей хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова Ос-
новные положения работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии со слушателями клинической ординатуры и факультетов подготовки и усовершенствования врачей
Публикации и апробация работы
Результаты исследования доложены на 10-ом и 11-ом съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2008)
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, включая 1 публикацию в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2007) По материалам работы принято 1 рационализаторское предложение
Объем и структура
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Она изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 20 таблицы и 8 рисунков Список литературы включает 40 оіечественньїх и 151 зарубежных источников
