Введение к работе
Актуальность проблемы . Современный этап развития анестезиологии характеризуется продолжающимися поисками путей совершенствования общей анестезии, внедренем новых анестетиков, нейролептиков и других фармакологических агентов. В этой овяви возрастает актуальность проблемы совершенствования и разработки новых способов оценки адекватности различных вариантов общей анестезии, применяемых на этапах хирургического вмешательства (Дарбинян Т.М., 1984, ОсиповаН.А., 1988, Бунятян А.А., 1995, Шитиков И.И., 1995, Cooper J.,1991).
Сложность проблемы оценки адекватности общей анестезии обусловлена рядом причин: отсутствием общих критериев оценки адекватности общей анестезии (1), сложностью ответных реакций организма на факторы стресса, нощщептивные воздействия и компоненты общей анестезии (2). Кроме того, некоторые современные фармакологические средства, применяемые в методах "тотальной внутривенной анестезии", делают малоинформативными классические критерии Гведела.
Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее действие на организм, по законам стресса и адаптации, приводит к развитию в организме сложных, многообразных адаптационных сдвигов гомеостаэа. В ответ на поступление в ЦНС мощного нощщеп-тивного потока вступают в действие механизмы формирования боли как психофизиологического акта, предупреждающего организм об опасности и включающего в себя ощущение и реакции на боль: моторные, вегетативные, эмоциональные, поведенческие и гуморальные. Одновременно включаются адаптивные гомеостатические механизмы антистрессовой саморегуляции, так называемые эндогенные анальгети-ческие системы (Вальдман А.В., 1980, Денисенко П.П., 1983, Zhia J. et al., 1981).
Анестезия как средство защиты от стресса может осуществляться, с одной стороны, за счет специфической способности прерывания (ослабления) самого повреждающего потока на пути к ЦНС (специфическая анальгезия), с другой - за счет активации антиноцицептив-ных систем физическими или фармакологическими средствами или потенцированием эффектов этой системы (Вальдман В.А., 1980). Понятие общей анестезии, сформулированное Т.М.Дарбиняном (1983) и другими, включает совокупность мер, направленных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания (1), нейровегета-тивное торможение (2), анестезию (3), миорелаксацию (4), обеспе-
- я -
чение нормального газообмена (б), поддержание адекватного кровообращения (6) и регуляцию метаболических процессов (7). Адекватность анестезии означает тот уровень защиты организма, который необходим при тоы или ином хирургическом вмешательстве. Он не является всегда постоянным и определяется степенью травматичности операции, объемом операционной кровопотери, степенью угнетения функции жизненно важных органов и'систем.
Уровень защиты организма от операционной травмы не должен выходить за пределы общей блокады физиологических реакций организма (Гологорский В.А., 1983). Механизмы стресс - реакции должны быть угнетены до определенной степени, исключающей возникновение патологических реакций и истощение защитных сил организма при сокращении нормальных реакций, не превышающих масштабы физиологических (Трещинский А.И., 1983). Достижение адекватной защиты от операционного стресса не всегда возможно даже на современном уровне знаний (Маневич А.З., Салалыюш В.И., 1977, Осипова Н.А., 1988).
Недостаточная защита от операционной травмы связана со сложной цепной реакцией, не ограничивающейся этапом самой операции. Возникающие во время хирургической агрессии некорригированные нейроэндокринные, метаболические, сердечно - сосудистые и другие сдвиги существенно утяжеляют течение послеоперационного периода и тем самым могут влиять на исход операции (Kehle Н., 1979). Решая вопрос об адекватности анестезиологической защиты, необходимо учитывать реакцию организма не только на операционную травму, но и на используемые средства анестезии. Важно учитывать, какой ценой достигается эта защита. Традиционный наркоз, направленный на защиту организма от экстремального травматического воздействия, сам по себе приводит к определенным изменениям гомеостаза еще до присоединения операционной травмы к фактически является компонентом операционного стресса (Осипова Н.А., 1988). Проблема выбора оптимальных критериев оценки реакции организма на общую анестезию и операционную травму далека от окончательного решения. Оценка адекватности анестезии в современной анестезиологии осуществляется преимущественно ретроспективно и по косвенным критериям, отражающим реакцию различных систем организма - эндокринной, иммунной, кровообращения, метаболизма и др., что нельзя признать совершенным подходом к решению проблемы, так как вовлечение всех этих систем уже означает развившуюся стрессовую реакцию. Перепек-
тивен путь поиска прямых критериев оценки важнейших эффектов наркотических анальгетиков и психотропных средств: антиноцицептивно-го, гипнотического, амнезического, змоциотропного, вегетативной стабилизации.
Решение этой проблемы невозможно без использования в клинической анестезиологии специальных нейрофизиологических методов исследования. До недавнего времени исследования такого рода в нашей стране и за рубежом были ограничены рамками контроля за клинической симптоматикой общей анестезии и регистрацией спонтанной энцефалограммы, что не давало возмодности получить желаемую информацию, тем более, что изменения биоэлектрической активности мозга под действием многих наркотических веществ однотипны. Многие из предлагаемых эдектрофизиологических методов трудны в техническом исполнении, требуют привлечения дополнительной дорогостоящей аппаратуры и персонала и мало применимы в широкой практике.
Таким образом, актуальными являются разработка и внедрение новых, более информативных прямых методов контроля адекватности общей анестезии.
Учитывая высокую информативность показателей, отражающих пассивные электрические свойства биологических тканей, представляется перспективной разработка новых методов контроля адекватности анестезиологического обеспечения с использованием возможностей злектроимпедансометрии.
Цель и задачи исоледования. Целью работы являлось изучение особенностей электрического импеданса кожи больных при использовании различных вариантов общей анестезии и на этой основе разработка объективного способа оценки адекватности общей анестезии.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить характер возможных изменений параметров электрического импеданса кожи при различных вариантах общей анестезии,
-
Установить пределы отклонений параметров кожной электрической импедансометрии, отражающие опасные признаки неадекватной анестезии.
-
Выяснить информативную ценность предлагаемого способа контроля в установлении адекватности различных вариантов общей анестезии.
4. Установить возможные преимущества и недостатки предлагаемого способа оценки адекватности общей анестезии, .і
Научная новизна.* в результате выполненных исследований впервые выявлены особенности динамики электрического импеданса кожи, в связи с проявлением факторов, определяющих на этапах хирургических операций адекватность проводимого анестезиологического пособия.
Установлено, что изменения электрического импеданса кожи обусловлены глубиной наркоза, при этом параметры электрической импедансометрии закономерно изменяются не только при недостаточной анестезии, но и при угнетении механизмов стресс - реакции, превышающей масштабы физиологических отклонений, а также в связи с передозировкой наркотических средств. В результате выполненного исследования впервые установлено, что параметры электрического импеданса кожи отражают степень выраженности механизмов операционного стресса, а также вовлечение компенсаторных реакций организма в ответ на нощщептивные воздействия.
На основании результатов исследования научно обоснован альтернативный вариант оценки адекватности общей анестезии, базирующийся на использовании показателей электрической импедансометрии. На основании сопоставления показателей, считающихся классическими маркерами стресса и общей анестезии с данными электроимпедансо-метрии, получены доказательства, свидетельствующие о корректности оценки адекватности общей анестезии с помощью электроимпедансо-метрии. Установлены преимущества и недостатки электроимпедаксо-метрической оценки адекватности общей анестезии.
Практическая ценность работы. Впервые показатель электрического импеданса кожи используется как критерий адекватности общей анестезии при выполнении различных хирургических операций, что может найти применение в современной практике и повысить безопасность анестезиологического пособия. Установлены пределы количественных отклонений параметров электрической импедансометрии кожи, отражающие опасные проявления стресс - реакции организма и неадекватность общей анестезии.
* Новизну исследования отражает авторское свидетельство на изобретение "Способ оценки адекватности анестезии" N1688844, с приоритетом от 28 марта 1989 г.
На защиту выносятся следующие положения диссертации:
-
На этапах операционного периода параметры электрической импедансометрии кожи закономерно изменяются в связи с проявлением операционного стресса, недостаточной анестезией или передозировкой анестетиков.
-
Установлены пределы отклонений параметров кожной электрической импедансометрии, отражающие опасные признаки неадекватной анестезии: недостаточную анальгезию, выраженный операционный стресс, передозировку анестетиков.
-
На основании корреляционного анализа регистрируемых параметров кожной импедансометрии и классических маркеров адекватности общей анестезии установлена достаточно высокая информативная ценность параметров кожной электрической импедансометрии, что позволяет использовать их в качестве оригинальных критериев оценки адекватности общей анестезии.
-
На основании выполненного исследования возможно использование альтернативного, обладающего некоторыми положительными характеристиками подхода в быстрой клинической оценке адекватности общей анестезии в реальном времени.
Реализация результатов работы. Полученные результаты исследований внедрены в клиническую практик*/ и используются в муниципальной клинической больнице N 2 г.Новосибирска. Получено удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения УВ Р02СР.
Апробация. материалы диссертации доложены на четвертой научно - практической конференции врачей "Актуальные проблемы современной медицины" (Новосибирск, 1994), Международном симпозиуме "Медицинские аспекты землетрясения в Армении" (Ереван, 1990), а также на заседании Новосибирского общества Анестезиологов и реаниматологов.
Публикации. По теме диссертации опубликованы две печатных работы. Похучено авторское свидетельство на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 97 отечественных и 32 иностранных источника литературы. Работа изложена на 150 листах машинописного текста, содержит 17 рисунков и 40 таблиц.
