Введение к работе
Актуальность темы. Проблема обезболивания при оперативных вмешательствах на прямой кишке и промежности на современном этапе развития анестезиологии остается весьма актуальной. Прямая кишка и окружающие её ткани имеют весьма обширную перекрестную иннервацию. В перианальной зоне функционирует несколько нервных сплетений и рефлексогенных зон, что обусловливает массивную ноцицептивную импульсацию при оперативных вмешательствах в этой зоне. Значительная концентрация чувствительных рецепторов в анальной части прямой кишки, возможность распространения афферентных влияний по спинальным и вегетативным проводникам в центростремительном направлении, наличие интероцептивных связей объясняет исключительно высокую чувствительность этой зоны [Е.П. Мельман, И.Г. Дацун, 1986, В.К. Татьянченко и соавт., 2001, Mosiello G. et al, 2003].
Исследования последних лет показывают, что увеличение дозы наркотических анальгетиков не приводит к адекватному обезболиванию при преобладании в ноцицептивном потоке висцерального компонента боли [Осипова Н.А.,1998, Женило В.М, 1998]. Поэтому общая анестезия при таких вмешательствах должна формироваться на основе четкого представления о механизмах функционирования систем контроля боли с применением препаратов направленного действия.
На наш взгляд одной из причин неадекватной анестезии при проктологи-ческих операциях является тот факт, что при выборе тактики анестезиологического пособия не учитываются изменения, произошедшие в нервной системе и в организме при формировании и существовании патологического процесса в области прямой кишки.
Любой патологический процесс в области прямой кишки приводит как к местным, так и к системным изменениям. Вполне естественно, что нервная система активно вовлекается в патологический процесс также на всех уровнях своей организации. Патологические изменения структуры и функции периферического отдела нервной системы изучены достаточно хорошо и описаны в соответствующей литературе [Neill М.Е., Swash М., 1982, Cervero F., 1995, Takano M. et al., 1998]. Значительно менее изучены изменения, происходящие в ЦНС при патологических процессах в перианальной зоне. Длительная ноцицептивная импульсация из патологического очага приводит к истощению защитных механизмов и выводит структуры центральной нервной системы из физиологического равновесия. Возникает дисбаланс в функционировании ноцицептивной и антиноцицептивной систем, что приводит к срыву адаптационных возможностей ЦНС и усилению болевого синдрома.
Изучение механизмов формирования болевого синдрома в зоне прямой кишки и промежности позволит оценить адекватность анестезиологической защиты на различных стадиях его развития и разработать наиболее эффективные варианты обезболивания при операциях в этой зоне. 2
Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования было изучить патогенетические особенности формирования болевого синдрома в перианальнои зоне и разработать оптимальные варианты анестезиологического пособия при операциях на промежности и прямой кишке с учетом степени выраженности болевого синдрома у пациентов.
В соответствии с целью работы определены следующие задачи:
-
Изучить в экспериментальных условиях механизмы формирования болевого синдрома в перианальнои зоне и оценить степень участия основных ноцицептивных медиаторных систем на различных стадиях формирования болевого синдрома методом ССВП.
-
Разработать варианты анестезиологического пособия при операциях на прямой кишке и промежности с учетом механизмов развития болевого синдрома в перианальнои зоне
-
Оценить адекватность предложенных вариантов общей анестезии в клинических условиях.
-
Разработать принципы и подходы к планированию анестезиологического пособия при операциях на промежности и прямой кишке с учетом выраженности болевого синдрома в перианальнои зоне.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены нейрофизиологические механизмы участия различных медиаторных ноцицептивных систем ЦНС при формировании болевого синдрома в перианальнои зоне с использованием экспериментальной модели (Федеральный патент № 2104587).
Впервые установлено, что на поздних стадиях развития болевого синдрома в перианальнои зоне использование опиоидных анальгетиков не вызывает адекватного обезболивания, показано значительное участие адренергических антиноцицептивных систем в формировании анальгезии.
В экспериментальных условиях разработан оптимальный вариант анестезии с учетом изменений, вызванных развитием болевого синдрома.
Разработана балльная шкала оценки болевого синдрома у пациентов с хирургическими заболеваниями прямой кишки и промежности.
В клинических условиях применена концепция индивидуальной общей анестезии, основанная на электрофизиологических критериях оценки состояния центральной нервной системы и гемодинамики, позволяющая максимально адаптировать гомеостаз больного к условиям хирургического вмешательства и уменьшить неблагоприятное действие самих анестетиков.
Дана сравнительная оценка каждому из изученных вариантов анестезиологического пособия при различной степени выраженности болевого синдрома у пациентов с хирургическими заболеваниями прямой кишки и промежности.
Определена тактика формирования анестезиологического пособия при различной степени выраженности болевого синдрома.
Практическая значимость работы.
В результате проведенных исследований выявлены механизмы реакции ноцицепцтивных и антиноцицептивных систем при формировании болевого синдрома в перианальной зоне, что позволило предложить наиболее рациональную тактику проведения анестезии при операциях на промежности и прямой кишке.
На основании результатов экспериментальных и клинических исследований в клиническую практику внедрены два варианта анестезиологического пособия для обеспечения оперативных вмешательств на промежности и прямой кишке в условиях существующего болевого синдрома.
Положения, выносимые на защиту -
1.Существование болевого синдрома в перианальной зоне приводит к нарушению баланса в функционировании болевой и противоболевой системы, что обусловливает измененную чувствительность ЦНС к препаратам для анестезии
2.Наличие болевого синдрома у пациентов с хирургической патологией прямой кишки и промежности требует дифференцированного подхода к тактике анестезиологического пособия в зависимости от выраженности болевого синдрома
3.Тотальная- внутривенная анестезия с применением адренопозитивных средств (клофелин) увеличивает эффективность интраоперационной защиты пациента при существовании болевого синдрома в перианальной зоне
4.Эпидуральная анестезия наропином сопровождается оптимальным уровнем анальгезии при БС в перианальной зоне любой степени выраженности
5.Анализ ССВП позволяет увеличить эффективность интраоперационного мониторинга при операциях на промежности и прямой кишке в условиях существующего болевого синдрома
Апробация работы. Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на совместном заседании кафедр хирургических болезней №4 ФПК и ППС и №1 с курсом анестезиологии и реаниматологиии и РостГМУ, доложены на 56-ой итоговой научной конференции РостГМУ (2002), на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (21 - 25 мая 2002 г., г. Геленджик), на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии» (30 - 31 мая 2002, г. Москва), на П-ом съезде анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа (1 - 4 октября 2003, г. Анапа).
Публикациярезультатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение в практику
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета и отделения анестезиологии и реаниматологии Научно-исследовательского онкологического института (г. Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практических занятий с курсантами факультета повышения квалификации РостГМУ по специальности анестезиология и реаниматология.
Объем и структура диссертации < Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (П-V главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 рисунками, и содержит 18 таблиц. Список литературы включает 229 источников, в том числе 126 отечественных авторов и 103 иностранных...
![Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/191790.png "Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Лысенко Дмитрий Владимирович")
