Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема послеоперационного обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 11
1.1. Физиологические механизмы развития боли 12
1.2. Физиологические особенности организма пациентов пожилого и старческого возраста 16
1.3. Стрессовые реакции на послеоперационную боль 21
1.4. Методы послеоперационного обезболивания 24
1.5. Сравнительная оценка методов послеоперационного обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика собственного клинического материала 42
2.2. Методы проведения послеоперационного обезболивания 47
2.3. Методы и этапы обследования больных 52
2.3.1. Мониторинг внешнего дыхания и газообмена в легких 53
2.3.2. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы 55
2.3.4. Мониторинг вегетативного статуса 56
2.3.4. Изучение кислотно-основного состояния у больных 57
2.3.5. Определение глюкозы в плазме крови 57
ГЛАВА 3. Изучение изменений гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и функции дыхания у пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре 59
3.1. Сердечно-сосудистая система 59
3.1.1. Изменение периферической гемодинамики в группах больных 59
3.1.4.Изменение показателей внешнего дыхания 69
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка послеоперационного болевого синдрома, периферических невральных блокад ... 79
4.1. Сравнительный анализ болевого синдрома 79
4.1.1. Оценка выраженности и динамика изменения болевого синдрома 79
4.1.2. Определение потребности в наркотических анальгетиках 82
4.2. Сравнительная оценка периферической невральной блокады 86
ГЛАВА 5. Анализ осложнений раннего послеоперационного периода при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости у пожилых пациентов 93
5.1. Опасности и осложнения раннего послеоперационного периода 93
5.2. Сравнительный анализ осложнений и их структура 95
5.2.1. Частота развития осложнений после операции 95
5.2.2. Сердечно-сосудистые осложнения 97
5.2.3. Синдром послеоперационной тошноты и рвоты 99
5.2.4. Психические нарушения 100
Заключение 102
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Физиологические особенности организма пациентов пожилого и старческого возраста
- Методы и этапы обследования больных
- Изменение периферической гемодинамики в группах больных
- Оценка выраженности и динамика изменения болевого синдрома
Введение к работе
Послеоперационное обезболивание пациентов пожилого и старческого возраста на сегодняшний день является очень актуальной медицинской проблемой, так как она глубоко специфична и с каждым годом приобретает всё большее значение. Демографические показатели, опубликованные ООН, указывают, что в XXI веке 590 млн. человек (9,65% планируемого населения Земли) будут в возрасте 60 лет и старше, что составит прирост на 1,11% по сравнению с данными 1980 года. Из них 230 млн. человек (18,1%) и 360 млн. человек (7,43%>) будут относиться, соответственно, к развитым и развивающимся странам [Николаев А.В., 2001; Johnel О., 1997]. По данным ВОЗ в 2000 году на Земле проживало 430 миллионов человек старше 65 лет, а к 2010 году пожилых людей будет уже около 1,3 миллиарда, что составит около 15% от всего населения планеты [Макаревич СП., 2005]. Поэтому следует отметить, что чем дольше мы живём, тем больше нуждаемся в оперативном лечении заболеваний, связанных с долгожительством и иммунологическим дефицитом.
Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста представляет большую медико-социальную и экономическую проблему. Это связано, прежде всего, с увеличением числа пожилых и старых людей в обществе. Установлено, что у людей до 60 лет межвертельные и чрезвертельные переломы проксимального отдела бедра составляют 3-4%, а после 60 лет - 60-63% от всех переломов длинных костей. Несмотря на использование современных методов лечения, достижений анестезиологии и реаниматологии, реабилитационных мероприятий, количество осложнений остаётся высоким и достигает 60%, а смертность людей пожилого возраста на протяжении первого года после перелома составляет от 14 до 36% [Блумберг В.Я., 1976; Сластников СВ., 1995]. Расширение показаний к хирургическому лечению вертельных переломов у таких пациентов оправдано и способствует улучшению результатов лечения и сокращению летальности. Это определяет особый подход к проведению анестезии и послеоперационного обезболивания у данной категории пациентов.
Сложность лечения пациентов пожилого возраста обусловлена наличием сопутствующих заболеваний, требующих особого внимания и лечения [Adkins R.B., 1984; Aharonoff G.B., 1997]. Так, H.Haljamae и сотр. наблюдавшие более 200 больных с переломами бедра, у 92% из них обнаружили серьезные соматические заболевания, повышающие опасность послеоперационных осложнений и летального исхода [Haljamae Н, 1982; Gerson МС, 1990].
Опубликовано достаточно работ, которые показали, что применение регионарной анестезии почти на 50% снизило число летальных исходов после артропластики тазобедренного сустава (с 12,3% до 6,6%) [Hamlet W.P., 1997; Hosking М.Р., 1989; Liu L.L., 2000; Mantilla СВ., 2002; Ferrante F.M., 1998].
Несмотря на широкий выбор методов обезболивания, по оценкам специалистов, не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли [Овечкин A.M., 1998, 2006; Wolinsky F.D., 1997]. Опрос пациентов показывает, что в 87%> случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 17% пациентов отметили, что интенсивность боли превысила ожидаемую. Анализ существующих методов анальгезии показал, что наиболее распространенной методикой обезболивания, до 60%, в большинстве отечественных и зарубежных клиник является системное введение опиоидных анальгетиков «по требованию», в том числе после обширных полостных и травматологических операций [Овечкин A.M., 2000]. Качество послеоперационного обезболивания опиоидами остается неудовлетворительным в значительном проценте случаев, а применение их в больших дозах ограничено, особенно у пожилых пациентов [Лебедева Р.Н., 1998; Осипова Н.А., 1998; Бессонов СВ., 2005]. Частые возвраты боли при таком варианте обезболивания сопровождаются вегетативными и психологическими стрессовыми реакциями организма, что не способствует стабильному течению послеоперационного периода [Осипова Н.А., 2002].
В настоящее время доказано, что центральные анальгетики обеспечивают модуляцию боли на супраспинальном и сегментарном уровнях, но не имеют защитного спинального эффекта. Поэтому блокады нервов и центральные
блокады имеют преимущества перед центральными и периферическими анальгетиками в обеспечении адекватной защиты от боли. Однако длительная эпидуральная анестезия местными анестетиками у пожилых пациентов нередко может вызвать выраженные побочные действия: снижение артериального давления, сосудистого тонуса, брадикардию, эпидуральное кровотечение на фоне гепаринотерапии, задержку мочи. Сама методика постановки эпидурального катетера достаточно дорогая, требует высокой квалификации анестезиолога, а также тщательного ухода за катетером, что может быть затруднено у больных старческого возраста [Sharrock N.E., 1994; Yeager М.Р., 1987; TurkerG., 2003].
Недостатком как общей, так и регионарной анестезии является отсутствие их защитного действия на уровне оперируемых тканей. При травме активно образуются медиаторы боли и воспаления, поддерживающие длительно существующее возбуждение и воспаление болевых рецепторов и" афферентов. Одними из наиболее перспективных и обоснованных патогенетических средств защиты периферических ноцицепторов следует считать нестероидные противовоспалительные препараты [Осипова Н.А., 1998; McCormack К., 1994]. По сравнению с опиоидами они имеют минимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров при отсутствии наркогенного потенциала.
В данной работе основной акцент сделан на поиск новых методов
послеоперационного обезболивания у пожилых пациентов на основе
регионарных блокад низкоконцентрированными местными анестетиками
длительного действия на фоне «базовой» анальгезии нестероидными
противовоспалительными препаратами. При разработке методик анальгезии мы
использовали 0,1% растворы наропина и маркаина, которые, вызывая
достаточную для обезболивания сенсорную блокаду, не приводят к моторной
блокаде мышц нижней конечности. Более интересным направлением нам
показалось сравнительное изучение действия нестероидных
противовоспалительных препаратов в комбинации с периферическими невральными блокадами, ранее не применявшимися у пациентов пожилого и
старческого возраста после операций эндопротезирования тазобедренного сустава или остеосинтеза бедренной кости. Остаётся невыясненным вопрос о влиянии данной комбинации на жизненно важные функции больных.
Все вышеизложенное определило цели и задачи исследования.
Цель исследования. Разработать метод обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре на основе сочетания блокады поясничного сплетения и применения нестероидных противовоспалительных препаратов и дать его клинико-физиологическое обоснование.
Задачи исследования.
Изучить эффективность и безопасность сочетанного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и регионарной блокады поясничного сплетения в сравнении с традиционным обезболиванием промедолом.
Исследовать изменения основных показателей периферической гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, внешнего дыхания и кислотно-основного состояния у пожилых пациентов в послеоперационном периоде при различных способах обезболивания.
3. Показать эффективность применения низкоконцентрированных
растворов наропина и маркаина для однократной блокады поясничного
сплетения после операций на тазобедренном суставе и бедре.
4. Провести сравнительный анализ динамики интенсивности болевого
синдрома и осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста после
операций на тазобедренном суставе и бедре при различных способах
обезболивания.
Научная новизна исследования.
Разработаны методы послеоперационного обезболивания, сочетающие применение периферической невральной блокады поясничного сплетения местным анестетиком длительного действия и «базовую» анальгезию нестероидным противовоспалительным препаратом у больных пожилого и
старческого возраста после хирургических вмешательств на тазобедренном суставе и бедре (патент № 2267335 от 10.01.06).
Впервые показано, что использование невральной блокады в сочетании с НПВП является безопасным методом послеоперационной защиты у пожилых пациентов, не влияющим на частоту развития расстройств дыхания и кровообращения.
Впервые доказана эффективность однократной блокады низкоконцентрированным раствором местного анестетика длительного действия в первые послеоперационные сутки у пожилых пациентов при значительном сокращении потребности в наркотических анальгетиках.
Практическая значимость. Предложенный комбинированный метод обезболивания на основе сочетания регионарной анестезии и применения НПВП расширяет арсенал способов аналгезии у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре, обеспечивает повышение эффективности послеоперационного обезболивания, значительное уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнений, дыхательных расстройств. Сокращение введения наркотических анальгетиков позволит уменьшить число осложнений, связанных с их использованием, в первую очередь дыхательных, психических, а также проявления синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Применение регионарных блокад способствует ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде, улучшению качества жизни, что важно в пожилом и старческом возрасте.
Внедрение результатов работы. Разработанные регионарные методы послеоперационного обезболивания в сочетании с «базовым» введением НПВП у пациентов пожилого и старческого возраста внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» г.Нижнего Новгорода, Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, Областного геронтологического центра, Первой градской больницы им. Н.Л.Пятницкого, МЛПУ №13 Г.Н.Новгорода, а также включены в лекционный курс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦПК ППС при ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».
Материалы диссертации доложены: на Первом съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (г.Нижний Новгород, 2003); конференции молодых ученых (г.Нижний Новгород, 2003); заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г.Нижний Новгород, 2005); Третьей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г.Геленджик, 2006); Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г.Санкт-Петербург, 2006).
Публикации: по теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 8 научных работ в журналах: «Вестник интенсивной терапии» (№6, 2002; №5, 2004; №5, 2005; №5, 2006), «Здравоохранение Башкортостана» (№9, 2005), а также изданы учебные пособия: «Способ комбинированной аналгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре» (2006г.), «Регионарная анестезия при оперативном лечении травм» (2006г.).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 13 таблиц и 47 рисунков. Указатель литературы включает в себя 113 отечественных и 124 зарубежных источника.
Основные положения, выносимые на защиту.
Сочетание блокады нервов поясничного сплетения с введением НПВП обеспечивает адекватную аналгезию после операций на тазобедренном суставе и бедре.
Использование 0,1% растворов наропина и маркаина вызывает полную сенсорную и минимальную моторную блокаду длительностью до 12-15 часов без ограничения двигательной активности пациентов.
Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает стабильные показатели гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и внешнего дыхания, а также уменьшает частоту послеоперационных осложнений.
Физиологические особенности организма пациентов пожилого и старческого возраста
Общеизвестно, что органы и системы стареющего организма претерпевают морфологические и физиологические изменения. В процессе старения наступают многочисленные изменения функционального состояния организма, характеризующиеся гармоничным снижением функций органов и систем, снижением и некоторым извращением обменных процессов, уменьшением реактивности организма [Малова М.Н., 1980, Федоровский Н.М., 2001; AdkinsR.B., 1984; Cicala R.S., 1997].
Со стороны центральной нервной системы наблюдается эмоциональная лабильность, низкая толерантность к стрессам, в наличии дисциркуляторная энцефалопатия различной степени выраженности, обусловленная хронической недостаточностью церебрального кровотока и коллатерального кровообращения в вилизиевом круге. Поступательное развитие мозговой патологии начинается с недостаточности мозгового кровообращения, а при углублении хронического диффузного нарушения гемодинамики с гипоксическими метаболическими изменениями в мозге развивается картина атеросклеротической энцефалопатии [Яхно Н.Н., 1997; Moller J., 1998; O Keeffe S.T., 1994; Rooke G.A., 1997; Chung F., 1997]. Снижение активности центральной нервной системы связано с уменьшением плотности нейронов (на 30% после 80 лет), количества нейротрансмиттеров, нарушением нервной регуляции сосудов, их морфологическими изменениями, создающими окклюзию, компрессию, недостаточностью коллатерального кровообращения, расстройствами ауторегуляции мозгового кровотока. Церебральный кровоток снижается на 10-20% от нормы, возрастает опасность развития острых нарушений мозгового кровообращения. При высокой гипертензии ауторегуляция мозгового кровообращения становится недостаточной. Наблюдается ослабление функции периферической иннервации, что ведет к снижению афферентной стимуляции и чувствительности к сенсорным стимулам [Schneider E.L., 1990; Tune L.E., 1991; Williams-Russo P., 1995; Warner M.A., 1998; TaschM.D., 1997 Sullivan E.M., 1991].
Одной из самых актуальных проблем в гериатрической практике является сердечно-сосудистая недостаточность. С возрастом развивается атеросклероз практически всех сосудов, однако в большей степени это касается коронарных, почечных и церебральных сосудов [Федоровский Н.М., 2001; Wilson R.F.,1994; Rooke G.A., 1997; Pedersen Т., 1990]. Возрастные изменения сосудов касаются, прежде всего, артериального русла, где происходит склеротическое уплотнение интимы, атрофия мышечного слоя, снижение эластичности. Эти изменения приводят к ускорению распространения пульсовой волны, повышению общего эластического сопротивления. Подобные процессы происходят и в венозном русле, где помимо склеротического уплотнения внутреннего слоя и атрофии мышечного слоя, склеротические процессы затрагивают клапанный аппарат вен. Это приводит к снижению венозного возврата и увеличению венозного объема [Свиридов СВ., 2000; Lakatta E.G., 1999]. Атеросклероз, особенно с локализацией в аорте и артериолах, предрасполагает к возникновению гипертензии и её осложнений, ишемии и инфарктов органов [Бунятян А.А., 1997; Gerson М.С., 1990]. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы чаще всего наблюдается гипертоническая болезнь (75,5%). У 60% больных в возрасте старше 60 лет отмечается коронарная недостаточность [Ebert T.J., 1999]. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста обусловлены, в первую очередь, склерозом коронарных сосудов и возникающими при этом нарушениями трофики, фиброзом мышцы сердца, увеличением ширины полостей сердца, снижением сократительной способности миокарда. Время циркуляции «рука - головной мозг» возрастает, а чувствительность барорецепторов и симпатический тонус снижаются [Морган Дж.Э., 2000]. Возрастная недостаточность кровообращения приводит к существенным изменениям параметров гемодинамики. У пожилых и стариков отмечается снижение ударного и минутного объема сердца до 25-40%. Сердечный индекс снижается с 3,21 л/м в 30-тилетнем возрасте до 2,81л/м в 65-тилетнем и составляет 1,6 л/м к 85-ти годам [Малова М.Н., 1968; Бессонов СВ., 2005].
При сохраненном синусовом ритме частота сердечных сокращений после 60 лет обычно урежается. Для лиц пожилого и старческого возраста свойственно замедление проводимости по пучку Гиса и его ножкам [Заболотских И.Б., 2000]. Различные нарушения сердечного ритма у больных пожилого и старческого возраста, по данным различных авторов наблюдаются в 2,5-23,5%) случаев. Наиболее потенциально опасными нарушениями ритма являются пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия.
Методы и этапы обследования больных
Контроль газообмена и функции внешнего дыхания на этапах послеоперационного обезболивания и динамического наблюдения осуществляли при помощи микропроцессорного прибора "Capnomac Ultima" фирмы «Datex» (Финляндия), позволяющего контролировать концентрации кислорода и углекислого газа в выдыхаемом воздухе [Флеров Е.В., 1995]. Мониторинг пациентов, дышащих самостоятельно, осуществляли через маску или носовой адаптер.
Спирометрические показатели изучали при помощи технологии - Side stream spirometry (SSS), реализованной в приборе.
Данная технология позволяет проводить постоянный мониторинг давления в дыхательных путях, объемов вентиляции и комплайнса (динамической растяжимости) системы «легкие - грудная клетка». Возможно также изучения динамических соотношений между давлением, объемом и потоком при измерении в режиме реального времени с графическим изображением данных соотношений в виде характерной петли на экране монитора.
Side Stream Spirometry базируется на использовании единого сенсора D-Lite, используемого как сенсор потока и как устройство для отбора проб газов из контура пациента. Монитор измеряет поток в контуре и давление в дыхательных путях как во время вдоха, так и во время выдоха, что служит основой для расчета дыхательного и минутного объемов дыхания и динамической растяжимости дыхательных путей, а также для формирования графического отображения процесса дыхания в виде петель «давление/объем» и «поток/объем». Изменения потока фиксируются при измерении разницы далений между двумя портами сенсора D-Lite, при этом измерение не зависит от влажности, изменений комбинации газов в дыхательной смеси. Дополнительного забора газов из контура для измерения потока и давления не требуется, так же как и дополнительной калибровки.
При исследовании функции внешнего дыхания у больных мы использовали следующие параметры SSS: дыхательный объем (ДО) мл; минутный объем дыхания (МОД) мл/мин; частоту дыханий (ЧД), объем выдоха за первую секунду (VI .0)%; отношение времени вдоха к выдоху (I/ Е).
Концентрация EtC02 измеряется в конце выдыхаемого объема газовой смеси и очень близка к альвеолярной концентрации С02, так как измеряется в тот момент, когда пациент выдыхает фактически чистый альвеолярный газ. При спокойной гемодинамике и контролируемой вентиляции ЕЮОг тесно связана с изменениями С02 крови и, следовательно, неинвазивно представляет РаС02 [Spens А., 1993; Морган Дж.Э., 2000; Swedlow D.B., 1986; Ward S.A., 1987].
Оксиметрия дыхательных путей обеспечивает контроль четырех параметров за каждый дыхательный цикл: вдыхаемый уровень 02 (Fi02); выдыхаемый уровень кислорода (ЕЮ2), который соотносится с альвеолярной концентрацией 02; разница между вдыхаемым и выдыхаемым уровнем 02 (Fi02 -ЕЮ2); оксиграмма, т.е. динамика изменений концентраций 02 за дыхательный цикл.
Для определения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (Sp02) и частоты сердечных сокращений использовали метод пульсоксиметрии [Шурыгин И.А., 2000].
В промежутках между исследованиями некоторые больные получали увлажненный 02 через носовой катетер со скоростью 3-4 л/мин.
Непосредственно во время регистрации показателей на этапах исследования подачу кислорода не проводили.
Показатели центральной гемодинамики определялись расчетными методами. Так ударный объем сердца рассчитывался по формуле Старра, в модификации И.Б.Заболотских [Заболотских И.Б., 2002]: УО = (90,7+0,54хПД - 0,57хАДд - 0,61 В) 1,32; где ПД - пульсовое давление, В - возраст в годах.
Существует ряд методов определения УО - метод разведения красителя, чреспищеводная допплерография, термодилюционный метод, анализ пульсовой волны, импедансометрия [Заболотских И.Б., 1998]. При этом наиболее простым в применении, неинвазивным и недорогим представляется определение УО по формуле Старра. Известно об ограничениях точности расчетов по этой формуле при «нефизиологичных» ситуациях, хотя обнаружена сильная прямая (р 0,05) корреляционная связь между величинами инвазивно и неинвазивно определенного ударного индекса. Поэтому для нивелирования этих ошибок-было предложено ввести в формулу Старра поправочный коэффициент (к=1,32), учитывающий различные функциональные состояния системы кровообращения (зависимость от величин ЧСС, АД, ЦВД) для различных возрастных периодов [Заболотских И.Б., 2002].
На основании полученного ударного объема по формулам рассчитывали другие показатели центральной гемодинамики [Корячкин В.А., 2004]:
Ударный индекс (УИ, мл/м"): УИ = УО (мл) / ПТ (м ), где ПТ -поверхность тела, определялась по формуле: вес " хрост " х0,007184. Минутный объем крови (МОК, л/мин): МОК = УОхЧСС Сердечный индекс (СИ, л/мин/м2): СИ = МОК / ПТ Общее периферическое сосудистое сопротивление рассчитывали по формуле Пуазейля (ОПСС, динхсхсм5): ОПСС = СДДх60х1333/МОК (мл), где СДД - среднее динамическое артериальное давление, мм рт. ст.; 1333 и 60 - коэффициенты для перевода показателей в дины. Среднее динамическое давление: СДД = ДАД+(ПД/3), ммрт. ст. Среднее АД рассчитывали по формуле Хиккема: АДср=ДАД+1/3(САД-ДАД). Кроме того, в каждой группе больных периферическая гемодинамика исследовалась с помощью монитора "Cardiocap-II" фирмы «Datex».
Изменение периферической гемодинамики в группах больных
В каждой группе больных периферическая гемодинамика исследовалась с помощью монитора "Cardiocap-II" фирмы «Datex» или «Cardex» фирмы «Омид» на всех этапах послеоперационного наблюдения и обезболивания.
Множественное сравнение показателей периферической гемодинамики методами непараметрической статистики показало, что исходные значения АДс, АДд, АДср, ЧСС во всех группах больных сравнимы и позволяют корректно сравнивать их на этапах (табл. 5).
В исследуемых подгруппах основной группы исходные показатели периферической гемодинамики статистически значимо более высокие, чем на последующих этапах, что свидетельствует об эмоциональном напряжении и предоперационном волнении (р 0,05).
В послеоперационном периоде значения АДс и АДд имели нормальные средние значения у пациентов во всех подгруппах основной группы, причём показатели АДс и АДд статистически значимо не изменялись и колебания не превышали 8%, кроме подгруппы «ксефокам-наропин» (рис. 12, 14).
В контрольной группе колебания АДс и АДц составляли 25-35% от исходных значений (рис.13). Кроме того, множественное сравнение показателей периферической гемодинамики (АДс, АДд, ЧСС, Адср) выявило, что на II этапе исследования (через 3 часа после окончания операции) имелось статистически значимое преобладание всех сравниваемых величин (р=0,001) в контрольной группе (рис. 14). Показатели ЧСС на III и IV этапах в контрольной группе также достоверно больше, чем в основной (рис. 15).
Во всех группах исследования показатели АДс, АДд и АДср на I этапе послеоперационного наблюдения (при поступлении в ОРИТ) статистически значимо снижались, что говорило о сохраняющейся симпатической блокаде после спинномозговой
В подгруппе «ксефокам-наропин» гемодинамический профиль в послеоперационном периоде подобен контрольной группе, так как на II этапе (через 3 часа после поступления в ОРИТ) исследования выявлено статистически значимое повышение АДс, АДд, ЧСС, АДср, что вероятно связано с недостаточным уровнем анальгезии на фоне планового введения ксефокама при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости. Однако средние значения показателей периферической гемодинамики имели нормальные
Изменение центральной гемодинамики в группах больных
Ударный обьем, т.е. количество крови, выбрасываемое сердцем за одну систолу, равен 65-75 мл (в возрасте 65-90 лет) и в норме определяется тремя основными факторами: преднагрузкой, постнагрузкой и сократимостью. Преднагрузка и сократимость вместе определяют общее количество работы, которую желудочек может произвести во время систолы, тогда как постнагрузка показывает, какая часть этой работы будет затрачена на повышение внутрижелудочкового давления и на сокращение волокон миокарда. Спазм и расширение артериол влияет на динамику артериального кровотока, регионарного и органного кровообращения.
Показатели центральной гемодинамики были получены расчетным методом. Использование модифицированной формулы Старра для расчета ударного объема сердца позволяет осуществлять достаточно точный неинвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики.
При множественном сравнении параметров центральной гемодинамики у пациентов во всех группах на всех этапах исследования не выявлено статистически значимых различий среди показателей, за исключением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, динхсхсм5) (рис. 17). Так ОПСС достоверно увеличивается в контрольной группе на II этапе (3 часа после операции) до 4572,81±914,96 динхсхсм5, что в 2 раза больше нормальных значений и свидетельствует о спазме периферических сосудов в ответ на болевую импульсацию (рис. 18).
Исходные значения параметров центральной гемодинамики не различаются между собой во всех группах, что позволяет объективно сравнивать их на послеоперационных этапах. Исходные средние значения ударного объема, минутного объема сердца и сердечного индекса ниже нормальных значений на 30-35% во всех группах пациентов, что связано со сниженной функцией левого желудочка в связи с возрастом и выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (табл. 6).
Оценка выраженности и динамика изменения болевого синдрома
Проведённый сравнительный анализ полученных результатов во всех пяти группах больных показал, что течение непосредственного послеоперационного периода существенно зависит от выбора способа обезболивания.
Критериями оценки выраженности болевого синдрома были выбраны субъективная бальная визуально-аналоговая шкала, самооценка больными качества обезболивания (в баллах от 1 до 5). Уровень болевого синдрома определялся по ВАШ всеми пациентами каждый час, начиная с момента поступления в отделение реанимации.
Сравнительная оценка показателей уровня послеоперационной аналгезии у больных основной и контрольной групп представлена на рис. 30 и рис. 31.
Анализ данных эффективности послеоперационного обезболивания у пациентов контрольной группы выявил недостаточную антистрессовую защиту промедола, несмотря на достаточно большую его суточную дозу (75,5 мг); (М±т). Вместе с тем данная доза промедола сопровождалась заметной седацией, адинамией, затрудняющими полноценную активизацию пациентов, исключающими активные занятия дыхательной гимнастикой и эффективное откашливание мокроты. В контрольной группе имел место выраженный болевой синдром перед первым обезболиванием, через 2 часа после операции после полной регрессии спинального блока, и составлял 7,9±0,8 баллов (рис. 32).
Во всех подгруппах основной группы не выявлено статистически значимых отличий в уровне послеоперационной анальгезии, и значения медианы (Me) не превышали 1 балла по ВАШ, кроме подгруппы «диклофенак-наропин», где через 3 часа от поступления в ОРИТ отмечен наименьший уровень боли (р=0,025). В контрольной группе имели место частые возвраты болевого синдрома, при этом по интенсивности он был меньше, чем предыдущий, но превышал допустимый уровень, равный 3 баллам.
В основной группе практически все пациенты имели возможность ранней активизации в первые сутки после операции, а именно в положении «лёжа на спине» совершать движения в голеностопном суставе, напрягать четырехглавую мышцу бедра оперированной ноги, сгибать в коленном и тазобедренном суставах здоровую ногу, подтягивать верхнюю половину тела на «балканской» раме. При этом благодаря выполненной блокаде нервов поясничного сплетения, выраженность болевого синдрома при активизации больных практически не изменялась при адекватной регионарной анестезии. Пациенты основной группы в первый день после операции находились в состоянии бодрствования, в хорошем настроении, у них не было адинамии, выраженной сонливости, в отличие от больных контрольной группы.
Нами была отмечена высокая корреляционная зависимость между бальной оценкой болевого синдрома и гипердинамической реакцией кровообращения на данных этапах обследования у пациентов контрольной группы. Кроме того, сильная прямая корреляционная связь (G 1) выявлена между уровнем болевого синдрома и показателями вариабельности сердечного ритма, а именно ИН, ВИК, АМо, а также с уровнем испытываемого стресса.
Сравнительная оценка потребности в назначении пациентам наркотического анальгетика показала, что применение разработанной нами методики послеоперационного обезболивания у пожилых больных статистически значимо снижает необходимость использования промедола (рис. 33). Выявлено, что в значительном проценте случаев пациентам основной группы (от 29 до 77%) не требуется введения наркотического анальгетика в связи с отсутствием боли или дискомфорта от вынужденного положения на спине. Остальные больные основной группы разделились на две категории: те, которые получили промедол в связи с развитием болевого синдрома легкой или умеренной интенсивности на фоне планового введения НПВП и выполненной блокады поясничного сплетения, и те, которые получили инъекцию промедола в связи с развитием позиционного дискомфорта, усталостью в спине, что нарушало их психический комфорт (рис. 34).
