Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Особенности реконструктивных операций на тазобедренном суставе 14
1.2. Синдром имплантации костного цемента 19
1.3. Анатомические и физиологические особенности у пациентов пожилого возраста 22
1.4. Нейроэндокринный ответ на хирургическую агрессию 33
1.5. Оценка операционно-анестезиологического риска 36
1.6. Спинномозговая анестезия у пациентов пожилого возраста 36
1.7. Унилатеральная спинальная анестезия 41
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 48
2.2. Общие принципы премедикации, инфузионной терапии и седации во время операции 59
2.3. Техника выполнения нейроаксиальных блокад 61
2.4. Программа и методы исследования 64
Глава 3. Результаты исследования
3.1 .Клиническая характеристика эпидуральной анестезии 69
3.2 Клиническая характеристика спинальной анестезии 79
3.3 Клиническая характеристика
унилатеральной спинальной анестезии 89
Глава 4. Обсуждение результатов и сравнительная характеристика трех видов нейроаксиальных блокад при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
4.1 Сравнительная клиническая характеристика трех видов нейроаксиальных блокад 100
4.2 Сравнительные показатели гемодинамики и симпатомиметическои поддержки на различных этапах операции ТЭТС 108
4.3 Сравнительные показатели объемов интраоперационной кровопотери, инфузионной терапии и мочевыделения 113
4.4 Сравнительные показатели содержания стресс-гормонов и глюкозы в сыворотке крови 116
Заключение 121
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Библиографический список
- Синдром имплантации костного цемента
- Общие принципы премедикации, инфузионной терапии и седации во время операции
- Клиническая характеристика спинальной анестезии
- Сравнительные показатели гемодинамики и симпатомиметическои поддержки на различных этапах операции ТЭТС
Введение к работе
Отмечается постоянная тенденция к увеличению числа этой популяции людей. По прогнозам американских демографов к 2030 году лиц старше 65 лет будет - 17%, (около 52 млн. человек), а к 2040 году они составят 24% всего населения США [25,160, 227].
Подобные демографические изменения происходят и в нашей стране. Так, если к 1970 г. лица пожилого и старческого возраста составляли 11,8% населения, то к 1997 г. в Российской Федерации число лиц пенсионного возраста превысило 37 млн., что составило 24% от общей численности населения [24,105].
Одним из наиболее распространенных повреждений костного скелета в пожилом возрасте является перелом шейки бедренной кости. Частота переломов проксимального отдела достигает 68,7% всех переломов бедренной кости. Это, в свою очередь, составляет 12-13% всех повреждений костей скелета. Отмечен экспоненциальный рост числа переломов шейки бедренной кости с увеличением возраста жителей. Так, на 10 000 жителей в возрасте 30 лет регистрируется 0,9-1,1 случая, в 50 лет- 7,8 случаев, в 60 лет - 45 случаев, старше 80 лет - более 250 случаев. Неблагополучная демографическая ситуация в нашей стране приводит к увеличению числа больных с данной патологией [15, 39, 40, 46, 74, 170].
Большинство пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости составляют пожилые люди, чаще женщины. Эту категорию больных отличает большое количество сопутствующих хронических заболеваний. Помимо перелома, от 70 до 92% из них страдают болезнями сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, мочевыделительной и пищеварительной систем. В 1970 году A. Benke при
клиническом исследовании больных старше 70 лет установил, что более чем в 75% случаев имеются 4 и более заболеваний. Половине из этих людей потребуется хирургическое вмешательство, а их преклонный возраст трехкратно увеличивает риск периоперационной летальности [13, 20, 113, 121,225].
Травма, а в последующем и длительный постельный режим ведут к обострению сопутствующих заболеваний и летальному исходу от присоединившихся осложнений. Летальность после перелома бедра составляет 10% во время пребывания в стационаре и более 25% - в течение первого года. В структуре причин смерти у таких больных 55% занимают пневмонии, 20%-тромбоэмболии, в 10%- септические состояния вследствие пролежней [1, 24, 41, 42, 46, 119, 144].
В силу анатомо-физиологических и биомеханических особенностей переломы шейки бедренной кости со смещением фрагментов без оперативного вмешательства не срастаются. Оперативное лечение для большинства пациентов является не только единственной возможностью функционального восстановления, но и спасения жизни.
При переломах шейки бедренной кости вследствие большого
количества послеоперационных осложнений, как ранних, так и поздних,
перспектива улучшения результатов лечения связывается с расширением
показаний к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава. Это
вмешательство, при котором пораженный сустав пациента удаляется и
заменяется искусственным эндопротезом. Оно относится к числу наиболее
травматичных ортопедических операций. Реконструктивные
вмешательства на тазобедренном суставе (ТБС) и проксимальном отделе бедренной кости характеризуются некоторыми важными в анестезиологическом аспекте особенностями [24, 26, 44, 52]: 1. Высокая травматичность:
доступ к суставу связан с необходимостью широкого рассечения кожи и больших мышечных массивов [26, 52];
все образования тазобедренного сустава богато иннервированы (ноцицептивные эффекты с кожи, надкостницы, сухожильных структур и сосудов) [26, 44, 52].
2. Риск массивной интраоперационной кровопотери:
часто обильно кровоточит костная рана на этапе резекции проксимального отдела бедра и обработки вертлужной впадины [44];
в ходе операции возможно травматическое повреждение магистральных сосудов [44, 52].
3. Риск послеоперационного кровотечения:
затруднен окончательный гемостаз при кровотечении из губчатой кости и костномозгового пространства [26, 44];
вокруг шейки эндопротеза образуется остаточная полость, требующая тщательной герметизации окружающими тканями и надежного дренирования [24, 44].
В 2000 году в Cochrane Review был. опубликован анализ анестезий при переломе бедренной кости. Всего в обзор вошло 17 исследований (включивших в сумме более 2800 пациентов), в которых сравнивались регионарная (СА, ЭА) и общая анестезии [247]. Было установлено, что использование регионарной анестезии может уменьшить летальность в течение первого месяца послеоперационного периода. Во многом это обусловлено снижением частоты ТЭЛА под действием регионарной анестезии [221]. Среди пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) под ЭА, отмечено пятикратное снижение частоты тромбозов глубоких вен и трехкратное снижение частоты эмболии легочных сосудов по сравнению с больными, оперированными в условиях общей анестезии [216]. Кроме того, отмечают,
что развившиеся на фоне ЭА тромбоэмболические осложнения не имеют фатального характера. Вместе с тем, в отсроченном послеоперационном периоде (через два месяца после вмешательства) летальность была одинакова вне зависимости от вида анестезии [73, 164, 216, 221, 247].
В последние годы появились работы по применению унилатеральной спинальной анестезии при различных операциях, выполняемых на одной стороне тела (например, при остеосинтезе костей нижней конечности, при односторонних паховых и бедренных грыжесечениях). Основным преимуществом такой анестезии у пациентов пожилого возраста считается уменьшение количества гемодинамических осложнений (артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма)[6, 135, 136, 137, 139, 155, 192].
Нерешенным остается вопрос приоритета используемых местных анестетиков в зависимости от их удельного веса (баричности). Одни авторы считают [148, 234], что при спинальной анестезии в травматологии и ортопедии целесообразно использовать гипобарические растворы. В этом случае больного не нужно укладывать на сторону перелома и менять его положение после введения препарата. Другие, считают, что лучше использовать гипербарические растворы, так как они вызывают более качественный унилатеральный блок и, соответственно, менее выраженные изменения системной гемодинамики [6, 158, 174, 177, 186, 226, 253].
Анализ литературных данных по проблеме анестезиологического пособия при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) у пациентов пожилого возраста позволил установить следующее:
Рассматриваемая проблема остается актуальной и многие ее аспекты далеки от окончательного решения.
Необходимость в увеличении эффективности анестезиологической защиты и ее безопасности, создают предпосылки для поиска новых и совершенствования уже существующих вариантов
анестезиологического обеспечения операций ТЭТС у
геронтологических пациентов.
Недостаточно данных, подтверждающих адекватность РА как метода антиноцицептивной защиты при ТЭТС у геронтологических пациентов.
Необходимость дальнейшего изучения методологии унилатеральной спинальной анестезии, а также ее эффективности и безопасности у пожилых больных.
Вышеизложенные положения явились побудительными причинами проведения нашего исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - провести сравнительную клиническую оценку трех видов нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) при операциях ТЭТС у больных пожилого возраста.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Провести сравнительный анализ клинической картины развития и течения нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) при операциях ТЭТС.
Определить частоту получения унилатерального спинального блока при использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.
Оценить адекватность исследуемых нейроаксиальных блокад на основании динамики показателей гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа».
Оценить безопасность нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) у пациентов пожилого возраста при ТЭТС с точки зрения риска развития артериальной гипотензии.
5. исследовать потребность в инфузии и симпатомиметической поддержке для стабилизации АД ср. при различных нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС.
Основные положения, выносимые на защиту
Исследованные разновидности нейроаксиальных блокад (эпидуральной, спинальной, унилатеральной спинальной) являются эффективными и безопасными вариантами анестезии у больных пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.
В отличие от эпидуральной и спинальной, унилатеральная спинальная блокада сопровождается менее выраженным снижением среднего АД, что приводит к уменьшению потребности в инфузии и симпатомиметической поддержке.
Научная новизна
1. Впервые проведена сравнительная характеристика трех разновидностей
нейроаксиальных блокад при ТЭТС: ЭБ и СБ 0,5% раствором бупивакаина
и УСБ 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина.
2. Впервые на основе определения концентрации «стресс-гормонов» в
сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов
нейроаксиальной анестезии при операциях ТЭТС у пациентов пожилого
возраста.
3. Впервые доказана обоснованность и выявлены преимущества
унилатеральной спинальной блокады гипербарическим 0,5% раствором
бупивакаина при ТЭТС у пациентов пожилого возраста.
Практическая значимость работы
Разработаны практические рекомендации по проведению унилатеральной спинальнои анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и при других ортопедических вмешательствах на нижних конечностях. Использование данной методики позволяет снизить гемодинамическое влияние спинальнои анестезии, а следовательно, и операционно-анестезиологический риск у лиц пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.
Внедрение результатов исследования в практику
Унилатеральная спинальная анестезия с использованием гипербарического 0,5% раствора бупивакаина внедрена в практику, как вариант нейроаксиальной блокады при операциях ТЭТС, а так же при других хирургических вмешательствах на одной нижней конечности в отделении анестезиологии ГКБ №7, ГКБ №31 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 111 отечественных и 143 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 43 рисунками и 28 таблицами.
Автор приносит свою глубокую благодарность научному руководителю, заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, члену-корреспонденту РАМН, профессору Б.Р. Гелъфанду, сотрудникам кафедры, сотрудникам отделения анестезиологии реанимации с палатой реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 г. Москвы за помощь в проведении настоящего исследования.
Синдром имплантации костного цемента
Целью настоящей работы не было изучение влияния различных этапов оперативного вмешательства на гемодинамику и функцию внешнего дыхания. Тем не менее, необходимо упомянуть о некоторых особенностях операции ТЭТС с использованием цемента на основе полимера метилметакрилата. Речь идет о синдроме имплантации костного цемента. Обычно он проявляется в виде артериальной гипотензии, гипоксемии, нарушений сердечного ритма, вплоть до остановки сердечной деятельности [156, 157, 207].
Этиология и патогенез. Цемент заполняет промежутки в губчатом веществе, плотно скрепляя протез с бедренной костью и вертлужной впадиной. Смешивание порошка полимеризированного метилметакрилата с его жидким мономером вызывает полимеризацию и перекрестное связывание полимерных цепочек. Эта экзотермическая реакция приводит к затвердеванию цемента и расширению его объема. В результате этого значительно возрастает давление в полости кости (более 500 мм рт. ст.), что приводит к попаданию в венозные каналы бедренной кости эмболов, состоящих из жира, фрагментов костного мозга, цемента и воздуха. Оставшийся несвязанный мономер метилметакрилата может вызывать вазодалатацию и снижение ОПСС. Высвобождение тканевого тромбопластина провоцирует агрегацию тромбоцитов, образование микротромбов в легких и депрессию миокарда [141, 156, 157].
Причиной осложнения со стороны сердечно- сосудистой системы в первую очередь, является внутрисосудистая миграция элементов костного мозга и жировой ткани из костномозгового канала и, во-вторых, воздуха и костного цемента. Токсический эффект мономеров метилметакрилата в настоящее время является спорным. В некоторых исследованиях по интраоперационному определению плазменной концентрации мономера, было выявлено, что содержание его гемодинамически незначительно. Тем не менее, токсический эффект мономеров метилметакрилата также должен приниматься во внимание, поскольку при использовании цемента в системный кровоток попадает до 0,5% (около 3 мг %) от общего количества имплантированного мономера. Такая концентрация вещества иногда способна вызвать токсические реакции [141, 156, 157, 213].
Воздушная эмболия во время установки протеза, как правило, клинически не проявляется. Ее можно диагностировать с помощью двумерной трансэзофагиальной эхокардиографии, которая используется для диагностики различных эмболии.
По мнению большинства исследователей, в патогенезе осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, основную роль играет жировая эмболия и эмболия частицами вещества костного мозга [141,156, 157,213].
При попадании жира в кровоток, активируется система свертывания. В результате миграции тканевого тромбопластина из просвета костномозгового канала, происходит активация X и XII факторов свертывания, развивается коагулопатия потребления, формируются тромбиновые сгустки, вследствие чего прогрессирует микроэмболия [205]. Modig et al. (1983) продемонстрировали наличие капелек жира, костномозговых клеток, тромбоцитов и фибрина в мазках крови, полученных из легочной артерии. Они установили, что капельки жира регулярно появляются в легочном кровотоке на этапе установки ножки протеза в канал бедренной кости. Поэтому наиболее опасным, с точки зрения развития гемодинамических и дыхательных нарушений, является момент введения ножки эндопротеза в костномозговой канал. Авторы продемонстрировали это на примере резкого падения артериального давления во время введения протеза. Для того, чтобы предупредить это осложнение, нужно избегать повышения интрамедуллярного давления во время внедрения протеза [204, 205, 206, 231].
Острая микроэмболия легких жировыми и костномозговыми эмболами приводит к нарушению легочной микроциркуляции, перегрузке правых камер сердца, и в тяжелых случаях, может вызвать интраоперационную остановку сердечной деятельности [204, 205, 206, 216,231].
В одном из исследований [230], был проведен анализ результатов вскрытий больных, умерших во время операции ТЭТС. Самой частой причиной летального исхода являлась массивная жировая эмболия. Из 34 случаев остановки сердца во время операции 17 больных были реанимированы, а 17 больных погибли. В 10 случаях на секции причиной смерти была признана жировая эмболия. К счастью, в большинстве случаев жировая эмболия не связана с проявлениями каких-либо клинических симптомов и хорошо переносится больными [218].
Общие принципы премедикации, инфузионной терапии и седации во время операции
Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли в положении больного на боку на уровне L3-L4 или Ь2-Ьз с помощью стандартной техники и одноразовых эпидуральных наборов (Epidural Minipack, B.Braun, Германия).
Деформации поясничного отдела позвоночника при длительно существующих тяжелых поражениях тазобедренных суставов обусловлены смещениями позвонков в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а так же ротационными. Изменение обычных соотношений в межоститстом пространстве иногда затрудняло пункцию. Усугубление поясничного лордоза, уплотнение и кальцификация межостистых связок также препятствовали проведению иглы. У таких пациентов предпочтительно использовался парамедианный доступ к эпидуральному пространству.
В асептических условиях производилось обезболивание кожи 0,5% раствором лидокаина, после чего кожа пунктировалась иглой 18G и в пункционное отверстие устанавливалась эпидуральная игла 18G. Для идентификации эпидурального пространства применялась ліетодика «утраты сопротивления».
Используя методику «утраты сопротивления», можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочтений анестезиолога.
Учитывая возрастные особенности пациентов, в большинстве случаев использовался парамедианный доступ для достижения эпидурального пространства. После достижения эпидурального пространства, через просвет иглы проводили катетер 20G в краниальном направлении на 2-3 см. После выполнения аспирационной пробы, вводили тест-дозу анестетика (лидокаин 2% с адреналином 1: 200 000) в объеме 3 мл. Через 5 минут, при отсутствии признаков внутривенного введения и развития субарахноидальной блокады, местный анестетик вводили дробно («шаг за шагом») по 3-4 мл с интервалами 10-12 минут. Пункцию субарахноидального пространства выполняли в асептических условиях, в положении больного на боку на уровне L3-L4 или Ь2-Ьз. Для пункции использовали одноразовые иглы Репсап типа «pencil-point» фирмы B.Braun калибра 25G.
После обезболивания кожи 0,5% раствором лидокаина, в межпозвонковое пространство через надостистую и межостистую связки вводили иглу-проводник на глубину до 3 см. Спинальную иглу проводили в просвете проводниковой иглы, продвигая через желтую связку, твердую мозговую и паутинную оболочки. Субарахноидальное пространство верифицировали по появлению ликвора в прозрачном павильоне иглы. После чего медленно, в течение 1-2 мин, вводили расчетную дозу анестетика. Учитывая возрастные особенности пациентов, в большинстве случаев использовался парамедиальный доступ для достижения субарахноидального пространства. В этом случае точка кожного вкола проводниковой иглы находится на 2 см латеральнее межостистого промежутка, игла направляется под углом 10-15 к сагиттальной плоскости. При этом игла проходит кожу, подкожную клетчатку, мышечный слой и входит в желтую связку, после прохождения которой, вслед за твердой мозговой оболочкой пунктировалась паутинная. После появления в павильоне иглы спинномозговой жидкости, вводился раствор местного анестетика.
Пункцию субарахноидального пространства выполняли в асептических условиях, в положении больного на боку на уровне L3-L4 или L2-L3. Для пункции использовали одноразовые иглы Репсап типа «pencil-point» фирмы B.Braun калибра 25 G.
После предварительного обезболивания, больного укладывали в латеральной позиции таким образом, чтобы оперируемая нижняя конечность находилась внизу.
После обезболивания кожи 0,5% раствором лидокаина, в межпозвонковое пространство через надостистую и межостистую связки вводили иглу-проводник на глубину до 3 см. Спинальную иглу проводили в просвете проводниковой иглы, продвигая через желтую связку, твердую мозговую и паутинную оболочки. Субарахноидальное пространство верифицировали по появлению ликвора в прозрачном павильоне иглы. После чего медленно, в течение 1-2 мин, вводили расчетную дозу анестетика. Для выполнения унилатерального блока, в большинстве случаев также использовался парамедианный доступ.
Клиническая характеристика спинальной анестезии
Во второй группе пациентов операции ТЭТС выполнялись под СА. Для этой цели субарахноидально вводился 0,5% изобарический раствор бупивакаина гидрохлорида в средней дозе 9,0+1,0 мг (1,8±0,2 мл).
Снижение болевой чувствительности начиналось через 4,4±2,6 мин после введения местного анестетика. Зона анестезии у пациентов во второй группе составляла в среднем 13±4,5 дерматомов и распространялась на уровне Thg-io-Ss дерматомов. Сенсорная блокада достигала Тпю дерматома через 7±3,5 мин и средняя продолжительность ее на этом уровне составила 105±24,6 мин. После этого происходила постепенная регрессия верхнего уровня блока, который достигал L2 дерматома через 128±32,4 мин после введения анестетика.
Продолжительность моторного блока составляла в среднем 164,4±36,2, что превышало среднюю продолжительность оперативного вмешательства (106,6±26,4 мин).
При сравнительной оценке глубины моторного блока на обеих конечностях не было выявлено достоверных различий. В среднем, уровень моторного блока составлял 2,5±0,5 балла по шкале Bromage, что обеспечивало оптимальный уровень мышечной релаксации нижних конечностей и тем самым, создавало благоприятные условия для выполнения оперативного вмешательства.
Изменения гемодинамики у больных второй группы были характерными для данного вида обезболивания и течение анестезии проходило на фоне управляемой артериальной гипотензии.
Исходные показатели АДср. находились в пределах 105±11,1 мм рт. ст. После введения местного анестетика начиналось постепенное снижение АДср.и на 15+5,5 мин. оно достигало минимального значения 71,7±10,5 мм рт. ст., что составило 31,8±2,1% от исходного значения. При этом симпатомиметическая поддержка производилась путем болюсного введения эфедрина при снижении АДср более, чем на 25 % от исходного уровня, либо при снижении АДСИСТ ниже 90 мм рт. ст. при исходных нормальных цифрах АДСИСТ(110-130). Учитывая возрастные особенности исследуемых групп и наличие у большинства пациентов сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь), мы старались не допускать снижения АДср ниже уровня 80-75 мм рт. ст. Динамика АДср. представлена на рис. 18.
У пациентов пожилого возраста могут оказывать влияние на гемодинамику некоторые факторы, связанные с характером проводимого оперативного вмешательства (введение костного цемента и компонентов эндопротеза, интраоперационная кровопотеря).
У большинства пациентов второй группы исходные показатели ЦВД были относительно снижены (2,6 ± 1,5 см Н20), что свидетельствовало о наличии гиповолемии. Во избежание резкого снижения уровня АД, под контролем динамики ЦВД осуществлялась предоперационная инфузионная подготовка кристаллоидами в среднем объеме 11-14 мл/кг в течении 20-25 мин. Во время операции показатели ЦВД также оставались на относительно низком уровне (2,8±1,9 см Н20). Данные показатели можно объяснить значительной исходной степенью гиповолемии, обусловленной пожилым возрастом, длительным постельным режимом, интраоперационной кровопотерей. На этапе установки второго компонента - ножки эндопротеза у 28 больных (87,5%) первой группы было отмечено достоверное повышение ЦВД 3,4±2,2 смНгО, что в среднем на 13% выше, по сравнению с исходным показателем. Причиной повышения ЦВД, по-видимому, являлся синдром микроэмболии легочных сосудов, механизм которого описан в 1-ой главе.
Снижение АДср. происходило по мере развития симпатического блока, при этом АДср. достигало своего минимального значения 71,7±10,5 мм рт. мм рт. ст. в среднем, через 15 минут (15+5,5) после введения местного анестетика. После чего, артериальное давление постепенно повышалось, и к концу этапа подготовки тазового компонента, достигало значений АД ср. 82±11,3 мм рт.ст. На этапе введения костного цемента и установки ножки эндопротеза у 25(78,1%) больных во 2-ой группе отмечалось кратковременное (7,5±3,3 мин) снижение АДср. до 72±12,4 мм рт.ст. Указанные изменения не были достоверными.
Сравнительные показатели гемодинамики и симпатомиметическои поддержки на различных этапах операции ТЭТС
Независимыми (или постоянными) факторами риска развития клинически значимой артериальной гипотензии при спинальной анестезии считаются гипертоническая болезнь, хронический алкоголизм и ожирение. К непостоянным факторам относят возраст, вес, рост, дозу анестетика, инфузионную преднагрузку коллоидами, класс по ASA, экстренность операции, уровень сенсорного блока и количество пункций твердой мозговой оболочки [169]. До сих пор нет единого определения понятия клинически значимая артериальная гипотензия. Разными авторами она расценивается, как снижение систолического артериального давления от 25% до 30% по сравнению с исходным уровнем. В исследовании Tanasichuk М.А. [240], где была принята величина в 25%, артериальная гипотензия отмечена при спинальной анестезии в 34% случаев, а при унилатеральной спинальной - в 6%. А в работе Casati А. [130], где гипотензия рассматривалась, как снижение АД сист. на 30% ниже исходного уровня, были получены результаты 22% и 5%, соответственно. У тех пациентов, у которых, все же развивался билатеральный блок при унилатеральной анестезии, снижение артериального давления отмечалось значительно реже, было отсроченным и менее выраженным. Это явление объясняется возможностью активации компенсаторных механизмов за счет ограниченного распространении анестетика при унилатеральном блоке.
В нашей работе мы расценивали, как клинически значимую артериальную гипотензию, снижение АД ср. ниже 25% от исходного уровня.
При сравнительной оценке изменений АДср. было установлено, что максимальное снижение АДср. в 1-ой группе (ЭБ) происходило через 25 минут после введения местного анестетика, до уровня 79±16 мм рт. ст., что на 25% ниже исходного значения АД ср. (р 0,05), во П-ой группе (СБ) максимальное снижение АД ср. (до 71,7±13,5 мм рт. ст.) было отмечено на 15-ой минуте, что на 32% ниже исходного значения АД ср. (р 0,05). В III-ей группе (УСБ) максимальное снижение АДср. (до 90±11,5 мм рт. ст.) регистрировалось на 30-ой минуте, т.е. на 17% ниже исходного значения АДср. (р 0,05).
Меньшая выраженность артериальной гипотензии в III группе по сравнению с I и II группами отмечалась с 20-й по 50-ю минуты от введения местного анестетика (р 0,05) и, вероятно, была обусловлена ограниченностью симпатического блока в III группе. В дальнейшем, разница АДср. между группами была недостоверной (р 0,05) Сравнительная характеристика изменений АД ср. в трех исследуемых группах представлена на рис. 28.
В качестве критерия оценки частоты гемодинамических нарушений, мы рассматривали частоту применения эфедрина. Таким образом, частота возникновения артериальной гипотензии при сравнительной оценке в трех группах: эпидуральной, спинальной и спинальной унилатеральной анестезии была 25, 29,7 и 7,7% соответственно. Статистическая разница между 1-ой и Ш-ой, И-ой и Ш-ей группами была достоверной (р 0,05). Отличия между 1-ой и И-ой группами носили недостоверный характер (р 0,05).Сравнительная оценка частоты использования эфедрина для поддержания артериального давления представлена на рис. 29.
Для оценки стойкости гемодинамических нарушений, мы рассматривали общую дозу эфедрина, необходимую для поддержания АД ср. на уровне, не ниже указанн ого. Таким образом, при сравнительной оценке в трех группах: эпидуральной, спинальной и спинальной унилатеральной анестезии эфедрин применялся в средней дозе 20, 22 и 10 мг соответственно. Статистическая разница между 1-ой и Ш-ой, И-ой и III-ей группами была достоверной (р 0,05). Отличия между 1-ой и И-ой группами носили недостоверный характер (р 0,05). Сравнительная оценка общей дозы эфедрина для поддержания артериального давления представлена на рис. 30.
Другим, не менее важным параметром гемодинамики, который необходимо мониторировать при операциях ТЭТС, особенно у пожилых пациентов является центральное венозное давление. Этот показатель, оцениваемый в динамике, позволяет косвенно судить о состоянии волемии и возможной гипертензии малого круга кровообращения. В результате нашего исследования было отмечено достоверное повышение ЦВД во всех трех исследуемых группах пациентов, по сравнению с предшествующим этапом операции: в 1-ой группе на 21%, во 2-ой группе на 13% и во 3-ей группе 14,3%) (р 0,05).
![Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4432/208182.png "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс] Стуканов Максим Михайлович")
