Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анестезиологическое пособие и тактика трансфузионной терапии у больных при операциях на бедре и тазобедренном суставе (обзор литературы) 9
1.1. Анестезиологическое обеспечение 9
1.2. Кровопотеря и трансфузионная тактика 14
Глава 2. Общая характеристика больных. Материалы и методы исследования . 22
2.1. Методики анестезии 25
2.2. Эпидуральная анестезия 25
2.3. Субарахноидальная анестезия 27
Глава 3. Влияние реинфузии отмытых эритроцитов и анестезии на изменение центральной и периферической гемодинамики у больных при операциях на тазобедренном суставе и бедре 39
3.1. Изменения центральной гемодинамики 40
3.2. Изменения периферической гемодинамики 49
Глава 4. Влияние метода возмещения кровопотери на показатели свертывающей системы крови и содержания калия и натрия в плазме крови . 57
4.1. Изменение показателей коагулограммы 57
4.2. Изменение содержания калия и натрия в плазме крови 61
Глава 5. Влияние метода кровезамещения на картину крови, показатели клеточного и гуморального иммунитета в послеоперационном периоде .65
5.1. Объемы кровопотери, реинфузии и трансфузии. 65
5.2. Изменение показателей периферической крови 75
5.3. Изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета. 85
Заключение 94
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Кровопотеря и трансфузионная тактика
- Эпидуральная анестезия
- Изменения периферической гемодинамики
- Изменение содержания калия и натрия в плазме крови
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время все большее число клиник проводит операции на крупных суставах. Ежегодно в мире выполняется 400 — 500 тыс. тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава. (Корнилов Н.В., 2000). Операции на тазобедренном суставе высокотравматичны и сопровождаются выраженной кровопотерей. В задачи анестезиологического пособия входит: обеспечение антиноцицептивной защиты, адекватного газообмена и кровообращения, поддержание и коррекция водно - электролитного баланса, восполнение кровопотери. Для решения этих задач в процессе развития анестезиологии разработано несколько видов обезболивания. Применяемая ранее эндотрахеальная анестезия эфиром и фторотаном (Mayer-May G., 1948; Заманский Я.Л., 1972; Савченко В.Б. с соавт., 1972) обладала рядом неблагоприятных побочных эффектов и в настоящее время не используется. Ее место заняла тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Разработаны различные схемы и комбинации препаратов для ТВА. В ряде лечебных учреждений именно тотальная внутривенная анестезия является методом выбора при эндопротезирований тазобедренного сустава (Жирова Т.А. с соавт., 2000; Каменева Е.А. с соавт., 2000; Камалов Е.Х. с соавт., 2002). Однако в связи с высокой травматичностью операций на тазобедренном суставе и как следствие применения высоких доз анестетиков и анальгетиков, а также необходимостью мышечной релаксации, тотальная внутривенная анестезия требует проведения искусственной вентиляции легких. Подобное усложнение анестезиологического пособия соответственно увеличивает операционно-анестезиологический риск..
Методом, обеспечивающим наилучший обезболивающий эффект, является центральная сегментарная блокада (эпидуральная или субарах-ноидальная). При этом поддерживается хорошая миорелаксация в операционном поле, обеспечивающая удобство для работы хирурга.
Мощная анестезия-анальгезия позволяет выбирать уровень седации в зависимости от тревожности пациента. При этом спонтанное дыхание не страдает, необходимости в ИВЛ нет. Гемодинамические сдвиги в организме пациента при выполнении регионарной анестезии эффективно предупреждаются соответствующей преданестезиологической подготовкой.
Сравнивая центральную сегментарную блокаду с тотальной внутривенной анестезией необходимо отметить у первой ряд преимуществ. Общая анестезия лишь устраняет восприятие боли, в то время как регионарная блокирует проведение болевой импульсации уже на уровне задних рогов спинного мозга (Овечкин A.M. с соавт., 2000). Также при регионарной анестезии показана большая стабильность вегетативной нервной системы, чем при общей. Отпадает необходимость в проведении ИВЛ.
Ортопедические операции сопровождаются высоким риском тром-боэмболических осложнений (Navalon G.L. et.al., 2001; Breen P. et al., 2002). С этих позиций эпидуральная анестезия предупреждает развитие гиперкоагуляции в послеоперационном периоде, в отличие от внутривенной анестезии (Hollman M.W. et al., 2001).
Эпидуральная и субарахноидальная анестезия, приводя к снижению среднего артериального давления, способствуют уменьшению интраопера-ционной кровопотери. В плане анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе проблема кровопотери занимает такое же важное место, как и само обезболивание.
Операционная кровопотеря при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава по данным различных авторов находится в пределах 1400-2100 мл (Корнилов Н.В. с соавт., 1995; Акулов М.С. с соавт., 1997; Ковалев А.В., 1999; Жданов Г.Г. с соавт., 2000; Elawad A.A.R. et al., 1991). В настоящее время существует несколько путей возмещения эритроцитар-ного дефицита. Наиболее распространенный и наименее качественный -трансфузия донорской эритромассы. Основными недостатками метода яв-
ляются: возможность инфицирования рецепиента вирусными, бактериальными и паразитарными заболеваниями; возникновение иммунных и неиммунных реакций несовместимости; переливание несовместимой крови связанное с «человеческим фактором». Доказано, что консервированная кровь по своему составу и функциональным возможностям значительно отличается от циркулирующей крови (Брюсов П.Г., 1974; Климанский В.А. с со-авт., 1984).
Одной из альтернатив аллогенным трансфузиям является предвари* тельная заготовка аутокрови. Метод эффективен, изучен многими исследователями. Предложены методики, различающиеся по срокам, объемам и частоте взятия крови, а также порядку ее возврата (Кустов В.М.,. 1981;: Шевц Р.Л., 1981; Кукош Н.В., 1982; Алексеев В.Б., с соавт., 2000; Дорожко И.Г. с соавт., 2000; Овечкин A.M. с соавт., 2000). Однако метод имеет определенные противопоказания. Ряд больных, нуждающихся в эндопроте-зировании, не могут быть аутодонорами (исходная анемия, заболевания сердечно сосудистой системы и.т.д.). В этом случае эффективной может быть реинфузия крови.
Метод известен давно, однако лишь в последнее десятилетие, благодаря техническому прогрессу, приобрел популярность. Разработаны модели аппаратов, позволяющих во время операции собирать кровь и получать отмытые эритроциты. Доказано высокое качество реинфузируемых эритроцитов и их функциональная значимость (Серов В.Н. с соавт., 1998; Кулаков В.И., 2001; Colwell C.W. et al., 2002).
Объединив вышеизложенное, нами была сформулирована проблема: изучение возможностей аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости в условиях центральной сегментарной блокады. Возникла необходимость в сравнительном анализе методов кровезамещения.
Неизвестно, возможно ли полностью отказаться от интраоперацион-ного применения донорских компонентов крови без ущерба для гемодинамики пациента. Какова динамика восстановления картины крови? Реинфу-зия отмытых эритроцитов сопровождается удалением плазмы крови, что может изменить состояние уровня калия и натрия в плазме крови. Нет единого мнения о влиянии выбора метода кровезамещения на показатели клеточного и гуморального иммунитета. Не определены сроки проведения послеоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов. Из вышеизложенного вытекает необходимость дальнейшего изучения данной темы, что и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: Разработка методики регионарной анестезии с проведением реинфузии отмытых эритроцитов у больных при операциях на тазобедренном суставе и бедре.
Задачи исследования:
Изучить изменения центральной гемодинамики во время сбалансированной регионарной анестезии с проведением реинфузии отмытых эритроцитов у больных при операциях на тазобедренном суставе и бедре.
Показать динамику восстановления картины красной крови и содержание гемоглобина в послеоперационном периоде у больных при возмещении кровопотери отмытыми аутоэритроцитами.
Выявить влияние реинфузии отмытых эритроцитов на изменение показателей свертывающей системы крови, а также на уровень калия и натрия плазмы крови.
Изучить изменения клеточного и гуморального иммунитета у больных, которым проводилась реинфузия отмытых эритроцитов.
Установить оптимальную продолжительность проведения реинфузии отмытых эритроцитов у больных в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования.
Разработан способ анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе (патент № 2185158 от 20.07.2002).
Получена приоритетная справка № 2002129269 от 01.11.2002 по заявке изобретение «Способ аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления».
Разработан и внедрен в практику «Способ предотвращения разрушения эритроцитов при аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления» (удостоверение на рацпредложение № 2260 от 17.12.2001).
Впервые установлены изменения центральной и периферической гемодинамики у больных оперированных под регионарной анестезией с сохраненным спонтанным дыханием и возмещением кровопотери собственными отмытыми эритроцитами без применения донорских компонентов крови. Впервые показано изменение клеточного и гуморального иммунитета, содержания калия и натрия в плазме крови, а также динамика восстановления картины периферической крови в зависимости от метода возмещения кровопотери. Впервые установлено оптимальное время проведения послеоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов.
Практическая значимость. Разработка способов анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе с использованием реинфузии отмытых эритроцитов позволяет сократить объем переливаемой донорской крови, а также снизить частоту гемотрансфузионных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе в условиях центральной сегментарной блокады обеспечивает более качественное восполнение кровопотери по сравнению
с трансфузией донорской эритромассы и позволяет отказаться от переливания донорских компонентов крови.
2. Оптимальным периодом для проведения послеоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов являются 3-4 часа ближайшего послеоперационного периода.
Внедрение в практику. Способ аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе, а также способ аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления внедрены в практику Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, в виде теоретических занятий внедрен на направлении анестезиологии-реаниматологии кафедры скорой и неотложной медицинской помощи института постдипломного образования врачей при НГМА, а также кафедре анестезиологии- реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ РФ.
Апробация работы. Основные положения, выносимые на защиту, дважды доложены на заседании Нижегородского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов; на международном медицинском форуме «Человек и травма», 2001т. (Н.Новгород); на Первом учредительном съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа, 2002 г. (Н.Новгород).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включает 25 таблиц и 17 рисунков. Общий объем работы 130 стр. В указателе литературы 90 отечественных и 79 зарубежных источников.
Кровопотеря и трансфузионная тактика
Не менее важной является проблема восполнения кровопотери. Кровопотеря у данной категории больных велика, как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Объем ее зависит от вида операции, положения больного на операционном столе, методов гемостаза, проводимой анестезии. Операционная кровопотеря при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава может достигать 18421209 мл (Корнилов Н.В. с соавт., 1995); 17231106 мл (Акулов М.С. с соавт., 1997); 1480187 мл (Ковалев А.В., 1999); 15481410 мл (Жданов Г.Г. с соавт., 2000); 2100 мл (Elawad A.A.R. et al., 1991). При однополюсном эндопротезировании отмечается кровопотеря меньшая, чем при тотальном, однако, и она значительна: 707177,3 мл (В.И Корнилов с соавт., 1995); 975157 мл (Акулов М.С. с соавт., 1997); 960152 мл (Ковалев А.В., 1999). Другие виды операций на тазобедренном суставе и бедре также сопровождаются значительной кро-вопотерей.Так, при межвертельной остеотомии потерея крови составляет 550146,4 мл (Шевц Р.Л., 1981), реконструктивной операции на элементах тазобедренного сустава (аллопластика головки, моделирующая резекция, реконструкция крыши впадины) - до 1550 мл (Шевц Р.Л. с соавт., 1983). Необходимо помнить, что кровопотеря не ограничивается пределами операционной. За первые сутки после операции по дренажам может отделиться 300-400 мл (Цыпкин Ю.И. с соавт., 1987). По данным других авторов, она составляет 238-476 мл (Ковалев А.В., 1999); 437 мл (Han CD. et al., 1997); до 1523 мл (Widman J. et al., 1999); 300-2200 мл (Ayers D.C., 1995); 627-710 мл (Dijkstra S. et al., 1996). Эта кровопотеря может оказать небла гоприятное влияние на течение послеоперационного периода. Становится очевидно, что избежать значительной кровопотери при даных операциях не удается. Соответственно встает вопрос о коррекции дефицита ОЦК. Наиболее важным моментом здесь, как и при любой кровопотере, является своевременная и адекватная коррекция дефицита объема циркулирующей плазмы и поддержание нормоволемии.
Коррекция эршроцитарного дефицита возможна несколькими путями. Наиболее простой и распространенной является трансфузия аллоген-ной эритроцитной массы или цельной крови. Но переливание донорской крови несет в себе значительное количество побочных эффектов. Несмотря на тщательность подбора доноров и многократные проверки, до сих пор сохраняется реальная опасность заражения рецепиента вирусными, бактериальными и паразитарными заболеваниями. Частота переноса гепатита В составляет от 1:150 до 1:5000 переливаний, а ВИЧ-инфекции - 1:200000 (Morgan E.G., jr., et al., 2000).
Подбор донорской крови осуществляется только по антигенам систем АВО и Rh, без учета совместимости по антигенам других форменных элементов крови - лейкоцитов и тромбоцитов. Между тем, активность антигенов гистосовместимости лейкоцитов и тромбоцитов отчетливо проявляется при переливании крови.
По данным G. Е. Morgan, jr., et al., (2000) острые гемолитические реакции встречаются 1 на 6000 доз эритромассы, отсроченные гемолитические реакции вследствие несовместимости по антигенным системам Kelt, Duffy и Kidd составляют 1 на 1500-2500 доз (1-6%). Отмечаются негемолитические иммунные реакции:, пирогенные - 1-3%, уртикарные - 1%, анафилактические 1 на 150000 переливаний. Такое достаточно редкое осложнение трансфузии, как респираторный дистресс-синдром взрослых, встречается менее 1%.
Качественный состав консервированной крови значительно отличается в худшую сторону. Следует заметить, что в консервированной крови уже через 15-20 мин. образуются микросгустки, число которых растет, достигая к 3-м суткам 30000, а к 21-м суткам - 100000 в мм3 (Климан-ский В.А. с соавт., 1984). Данные микросгустки ухудшают реологические свойства крови и могут являться причиной легочных осложнений в послеоперационном периоде (Johnson R. et al., 1977; Bergqvist D. et al., 1982). Исследования И.С. Колесникова с соавт., (1979) показали, что сердечно-легочные расстройства у больных после переливания крови являлись следствием спазма легочных сосудов, спровоцированного попаданием в них микросгустков. П.Г.Брюсов (1972) доказал, что гемотрансфузия не обеспечивает восстановления ОЦК несмотря на отчетливый первичный эффект, а, наоборот, усиливает секвестрацию с переходом в зону медленной циркуляции не менее 50% перелитых эритроцитов. Не уменьшаются количество и величина агрегатов: даже на третий день после операции сохраняется гранулированный кровоток в капиллярах и венулах бульбарной конъюнктивы. В процессе хранения наступают серьезные изменения кислоро-дотранспортной функции крови. Известно, что к 3-му дню хранения консервированной крови содержание в ней 2,3-дифосфоглицерата снижается на 50%. Снижается также концентрация аденозинтрифосфата, от которого зависит эластичность мембран эритроцитов, и, как следствие, — потеря ими способности проникать в капиллярное русло (Климанский В.А. с соавт., 1984). Низкое содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах донорской крови сопровождается увеличением сродства кислорода к гемоглобину, смещением кривой диссоциации оксигемоглобина влево и, как результат, -ухудшению оксигенации тканей (Рябов Г.А., 1988). Консервированная кровь утрачивает способность использовать оксид азота в качестве посредника.
Эпидуральная анестезия
В положении больного на боку отмечаются наиболее выступающие части гребней подвздошных костей и между ними проводили прямую линию, соответствующую обычно остистому отростку 4 поясничного позвонка или промежутку между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков. Эпидуральную анестезию выполняли на уровне Ьщ-ІЦу или Lir Lin срединным доступом по общепринятым правилам. После двукратой обработки кожи 70% раствором спирта, в выбранном межостистом промежутке тонкой иглой вначале выполняли инфильтрацию кожи местным анестетиком. После этого иглу продвигали глубже приблизительно посередине межостистого промежутка- или ближе к вышележащему остистому отростку и выполняли местную анестезию глублежащих тканей (надостистой, межостистой связок). Игла для эпидуральной пункции (16-18 G) вводилась посередине расстояния между остистыми отростками или под вышележащий остистый отросток и направлялась перпендикулярно к поверхности кожи или несколько в краниальном направлении. Верификацю эпидурального пространства осуществляли по методике «утраты сопротивления». После попадания иглы в эпидуральное пространство через нее в краниальном направлении на глубину 6-8 см проводили катетер. Эпидуральное введение местного анестетика через катетер начинали с введения тест-дозы - 4 мл 2% лидокаина. Если в течение 2-3 минут не развивалась клиника субарахноидальной анестезии (спинального блока), то осуществляли дробное введение 2% лидокаина (200-300 мг) после предварительной аспирационной пробы перед каждым введением местного анестетика.
Разработанный нами способ анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе осуществляли следующим образом: после стандартной премедикации, в операционной, до выполнения эпидуральной анестезии, проводили гемодилюцию физиологическим раствором в объеме 8-10 мл/кг. Эпидуральную анестезию выполняли в положении больного на боку, на уровне Ьщ-Ьіу, с проведением катетера краниально на 8-10 см. Анестезию обеспечивали введением 2% лидокаина и 0,25% мар-каина в эпидуральное пространство. После введения тест-дозы лидокаина (80 мг) и повторной верификации эпидурального пространства вводили остальную дозу лидокаина до 200-300 мг. Затем вводили 75 мг 0,25% раствора маркаина дробно по 25 мг в течение 10-15 мин. При продолжительности операции более 120 мин дополнительно в эпидуральное пространство вводили маркаин в дозе 12,5-25 мг. Для выключения сознания больного и стабилизации гемодинамики однократно внутривенно вводили 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 80-100 мг/кг и 1% раствор тиопентала натрия в дозе 200-400 мг. В процессе операции постоянно проводили сбор крови из операционной раны путем аспирации, обработка ее аппаратом Fresenius C.A.T.S. Полученный аутоэритроцитарный концентрат переливали больному. По данной методике получен патент (№ 2185158 от 20.07.2002, приоритет от 14.06.2000).
В случае проведения эпидуральной анестезии лидокаином начальная доза составляет 400-600 мг. Поддержание осуществляли дробным введением 2% лидокаина через эпидуральный катетер по 100-200 мг каждые 40-45 мин.
В положении больного на боку выполняли пункцию субарахнои-дального пространства на уровне Lm-Liv или LiV-Lv, срединным доступом, иглой для спинальной анестезии размером 22-25G. При выраженных проявлениях остеохондроза поясничного отдела позвоночника и неудаче при срединном доступе, пункцию проводили парамедианным доступом. Срез иглы был обращен вверх параллельно волокнам твердой мозговой оболочки. При появлении ликвора в павильоне иглы последнюю поворачивали срезом краниально, при этом поступление ликвора не должно было прекратиться. Субарахноидально вводили 2-4 мл 0,5% изобарического раствора маркаина. Объем вводимого анестетика зависел от объема субарахнои-дального пространства, которое в свою очередь зависел в основном от роста, веса и возраста больного. С возрастом объем субарахноидального пространства уменьшается, ожирение также приводит к снижению его объема. Поэтому у больных пожилого возраста, при ожирении, невысоком росте объем анестетика уменьшали до 2-2,4 мл. Пациентам среднего телосложения обычно вводили 3 мл 0,5% маркаина. Иглу извлекали, на место пункции накладывали асептическую повязку, больного укладывали в горизонтальное положение на 5-10 мин для фиксации анестетика тканями.
Изменения периферической гемодинамики
Фоновое состояние периферической гемодинамики, также как и центральной характеризовалось умеренной гипердинамиеи. Именно этому этапу соответствуют наиболее высокие показатели периода исследования. Умеренная тахикардия кроме предоперационного стресса было обусловле на применением в премедикацию атропина. Выполнение регионарной анестезии привело к снижению АДс на 11,0% (р 0,01) , АДд на 4,0% и А Дер -на7,9%(р 0,01).
К следующему этапу, перед началом реинфузии, показатели периферической гемодинамики достоверно не изменялись по сравнению с предыдущим этапом. По сравнению с исходным уровнем АДс было ниже на 15,4% (р 0,01), АДд - на 9,9%, АДср - на 12,4% (р 0,01). ЧСС урежалась на10,8%(р 0,01).
Проведение аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов не приводило к значительным изменениям периферической гемодинамики по сравнению с дореинфузионным этапом: АДс уменьшалось на 0,08%, АДд увеличивалось на 3,0%, АДср уменьшалось на 1,5%.
Оценка периферической гемодинамики в послеоперационном периоде проводилась ежечасно в течение ближайших 4-х часов, а также однократно в первые сутки послеоперационного периода. Первые четыре часа избраны в связи с тем, что именно в это время проводилась послеоперационная реинфузия крови. Как показали исследования, именно в этот промежуток отмечается наибольшая кровопотеря по дренажам. Нашей задачей было сравнение разных методов кровезамещения и их влияние на периферическую гемодинамику.
В основной группе в течение ближайших четырех часов после операции отмечались стабильные показатели периферической гемодинамики. Колебания АДс, АДд и АДср составляли 2-3 мм рт.ст. Тахикардии не наблюдалось.
К последнему этапу исследования показатели находились в пределах физиологической нормы.
В группе сравнения исходно отмечались явления гипердинамической стрессовой реакции. Через 15 мин после выполнения анестезии отмечено снижение АДс на 12,7% (р 0,01), АДд на 8,2% (р 0,01), АДср на 9,3% (р 0,01). Снижение показателей продолжалось к третьему этапу. По сравнению с исходным этапом АДс было ниже на 17,1%» (р 0,01), АДд - на ! 10,0% (р 0,01), АДср - на 13,2% (р 0,01). Изменения ЧСС были недостоверны.
Проведение гемотрансфузии привело к повышению систолического АД на 6,3%, диастолического АД на 3,2% при одновременном снижении среднего АД на 4,2% по сравнению с предыдущим этапом. Увеличилась ЧСС по сравнению на 12,4%.
За период послеоперационного наблюдения в группе сравнения также не отмечено значительных колебаний артериального давления. Однако среднее АД было несколько ниже, чем в основной группе. Через 16-18 часов после операции показатели периферической гемодинамики находились в пределах физиологической нормы.
Проведя сравнительную оценку изменений периферической гемодинамики при проведении аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов и трансфузии донорской эритромассы нами выявлены следующее.
Группы были сопоставимы по исходному состоянию периферической гемодинамики. Выполнение регионарной анестезии и начало внутривенной седации корригировало стрессовую реакцию кровообращения.
Перед началом реинфузии в основной и трансфузии в сравнительной группах кровопотеря составляла порядка 250-300 мл. Инфузионная терапия полностью корригировала кровопотерю, а также увеличившуюся вследствие симпатической блокады емкость сосудистого русла. Об этом свидетельствуетстабильное состояние гемодинамики и отсутствие компенсаторной тахикардии
Изменение содержания калия и натрия в плазме крови
Исследование содержания калия и натрия плазмы крови в аспекте сравнения методов кровезамещения важно по многим причинам. Известно, что донорская кровь, особенно длительных сроков хранения, содержит повышенное количество свободного калия, выходящего из разрушенных эритроцитов (Руководство по общей и клинической трансфузионной терапии под ред. Б.В. Петровского, 1979; Климанский В.А. с соавт., 1984).
Кроме этого, присутствующий гемоконсервант цитрат способен связывать ионы кальция. Оба эти фактора могут повлиять на сократительную способность миокарда и в дальнейшем осложнить течение анестезии.
С другой стороны, при проведении реинфузии отмытых эритроцитов можно предположить гипокалиемию, так как ионы калия удаляются вместе с плазмой. Необходима ли коррекция калия и натрия плазмы крови в ин-тра- и послеоперационном периоде?
Обычно после операции расширяется внеклеточное жидкостное пространство, задерживаются натрий и хлор, усиленно теряется калий. Возникновение отмеченных сдвигов водно-электролитного баланса связывают с метаболической реакцией на травму (Шанин Ю.Н. с соавт., 1978). Гипо-натриемия в раннем послеоперационном периоде объясняется физиологической гемодилюцией. Задержка натрия выявляется сразу же после операции. Содержание натрия постепенно возрастает, достигая максимума через 2-3 дня после операции. Нормализация наступает к концу первой-середине второй недели (Шаталюк Б.П., 1974). Нашей задачей было оценить изменения электролитного баланса в условиях аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в сравнении с традиционным методом кровезамещения.
Исследуя уровень калия плазмы крови, получены следующие результаты. В основной и сравнительной группе уровень калия в плазме крови находился в пределах физиологической нормы, что отражено в таблице 12. На втором этапе, перед началом реинфузии отмытых эритроцитов в основной группе и трансфузии эритромассы в группе сравнения достоверных изменений не выявлено.
После окончания операции в группе реинфузии отмечено повышение уровня калия на 3,4% (р 0,05), а в группе трансфузии на 3,9%.
Завершение послеоперационного этапа реинфузии отмытых эритроцитов характеризовалось повышением уровень калия на 4,7% (р 0,05) от исходного уровня, оставаясь при этом в пределах физиологической нормы - 3,95±0,08 ммоль/л. В группе сравнения этот показатель наоборот имел тенденцию к снижению - на 0,2% по сравнению с предыдущим этапом. В первые сутки послеоперационного периода уровень калия у пациентов основной группы был выше исходного уровня на 4,7% (р 0,01). В группе сравнения показатель был ниже исходного значеы жнадфв" Уше уровня натрия плазмы крови отражено в таблице 13. Уровень натрия на исходном этапе был сопоставим между группами и находился в пределах физиологической нормы. Проведение инфузионной терапии до начала вливания эритроцитов не приводило к значимым изменениям уровня натрия.
В послеоперационном периоде в основной группе отмечено снижение исследуемого показателя на 0,9% от исходного. В группе сравнения на данном этапе выявлено повышение уровня натрия на 1,4%. После окончания реинфузии уровень натрия плазмы крови оставался неизменным по сравнению с предыдущим этапом. В группе трансфузии показатель несколько снижался - до 138,7±0,77 ммоль/л. Завершающий этап характеризовался снижением уровня натрия в обеих группах: в основной на 1,9% (р 0,05) и в сравнительной - на 1,4% (р 0,01).
Оценив полученные данные, мы пришли к выводу, что аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов не ведет к клинически значимым изменениям уровня калия в плазме крови, как во время, так и после операции. Что касается изменений содержания уровня натрия плазмы крови, как в основной, так и в сравнительной группе, они были одинаковы, и заключались в некоторой гипонатриемиеи. Мы полагаем, что наблюдаемая гипо-натриемия в первые сутки после операции связана с физиологической ге-модилюцией и не зависит от метода замещения эритроцитарного объема. Специальной коррекции уровня калия и натрия не требуется.
![Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4392/201138.png "Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс] Фирсов Александр Александрович")