Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс] Фирсов Александр Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные аспекты применения хирургических швов в хирургии (обзор литературы) 10

Глава 2. Методы исследования и характеристика клинического материала 24

2.1. Методы исследования 24

2.2. Характеристика клинического материала 29

Глава 3. Разработка внутрикожного шва для использования при хирургических вмешательствах на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей 40

Глава 4. Сравнительные результаты использования внутрикожного и узлового швов при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей 52

4.1 Сравнительная клиническая характеристика использования внутрикожного и узлового швов при операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей 52

4.2 Сравнительная характеристика психоэмоционального воздействия послеоперационных рубцов от внутрикожного и узлового швов при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей 55

4.2.1 Эмоциональная значимость объема послеоперационного рубца для родителей детей, оперированных на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра 55

4.2.2 Эмоциональная значимость объема послеоперационного рубца для детей, оперированных на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра 61

4.3 Сравнительная характеристика метрических и объемных характеристик послеоперационных рубцов при применении внутри кожного и узлового швов при операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей 67

4.4 Сравнительный гистоморфометрический анализ тканей рубцов от применения узлового и внутрикожного швов на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей 72

Глава 5. Результаты лечения. Ошибки и осложнения 87

5.1 Клиническая эффективность применения внутрикожного шва при операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей 87

5.2 Ошибки и осложнения 96

Заключение 99

Выводы 106

Практические рекомендации 107

Литература

• Современные аспекты применения хирургических швов в хирургии (обзор литературы)
• Характеристика клинического материала
• Разработка внутрикожного шва для использования при хирургических вмешательствах на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей
• Сравнительная клиническая характеристика использования внутрикожного и узлового швов при операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей

Введение к работе

В настоящее время все больше врачей хирургических специальностей задаются вопросом: как сделать так, чтобы наряду с проведением адекватного оперативного пособия получить внешний результат, удовлетворяющий по своим косметическим требованиям, как пациента, так и хирурга. Рубцовые изменения и деформации кожи, иногда даже незначительные, особенно локализующиеся на открытых участках лица и тела, приносят людям, порой, невыносимые страдания и ощущение неполноценности, вплоть до изменений в психоэмоциональной сфере [4, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 21, 23, 25, 30, 31, 32, 34, 38, 39, 40, 42, 46, 52, 54, 59, 61, 62, 63, 54, 67, 73, 76, 77, 91, 94, 99, 101, 104, 107, 123, 125, 126, 132, 134, 138, 141, 144, 145, 150]. Различные повреждения и заболевания оставляют на коже самые разнообразные рубцы. В одних случаях образуются небольшие поверхностные рубцы, в других - обширные, грубые, глубокие, приводящие к тяжелым последствиям. Это побуждает хирургов выходить на принципиально новый уровень хирургии - косметическую хирургию. Одно из основных направлений современной косметической хирургии, это не придание новых форм определенным частям тела, а возвращение пациенту, перенесшему оперативное пособие, прежних форм, без бросающихся в глаза окружающим, уродующих рубцов. Возможность ведения пациентом активного образа жизни выступает в данном случае на приоритетное место [16, 41, 44, 49, 56, 59, 88, 90, 93, 97].

Как правило, руководства по оперативной хирургии [3, 31, 41, 51, 65, 72, 79, 99, 102, 105] в общих чертах освещают такие вопросы, как выбор оптимального шовного материала, методы обращения с тканями, способы закрытия операционной раны. В случае осложненного заживления раны, хирурги, в большинстве своем, ищут объяснение в «индивидуальных особенностях заживления», хотя во многих случаях причиной этого является несоблюдение принципов атравматичности, при выполнении оперативного вмешательства [1, 4, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 16, 22, 24, 25, 31, 33, 34, 39, 42, 44, 47, 52, 55, 61, 62, 63, 64, 67, 69, 71, 74, 76, 77, 80, 85, 86, 89, 90, 91, 99]. Поэтому отводить второстепенную роль

тем тканям, которые лежат на пути доступа к образованиям и органам нельзя. Закрытие раны, наложение швов - важный этап операции. В настоящее время, предпочтение отдается непрерывному, съемному, монофиламентному шву (НСМШ), применяющемуся как для ушивания кожи, так и для подлежащих тканей [10, 13, 14, 25, 31]. Одним из вариантов данного шва является внутри-кожный шов по Холстеду. Применение такого шва обеспечивает оптимальное соединение краев раны, поскольку он не вызывает расстройства кровообращения и развития грануляционной ткани [1, 13, 14, 20, 31, 38, 39, 76, 77]. Неправильно ушитая рана заживает вторичным натяжением и приводит к образованию патологического рубца, нарушению функции и выраженному косметическому дефекту. Уродующие рубцы, ведущие к функциональным расстройствам, ограничивают двигательную способность и способность к труду, возможность общения с окружающими, приводят к серьезным психическим расстройствам и значительно снижают качество жизни больного. Устранить эти психические расстройства, можно лишь прибегнув к повторному оперативному вмешательству, возможно неоднократному [2, 7, 14, 31, 36, 38, 39, 40, 54, 59, 68, 70, 73, 76, 77, 79, 80, 82, 85, 86].

При этом в современной литературе недостаточно освещены вопросы оптимального ушивания ран [3, 9, 19, 20, 25, 26, 30, 41, 44, 51, 59, 65, 66, 67, 72, 76, 77, 79, 80, 81, 85, 86, 89, 90, 91, 94, 98, 99, 103, 104, 108, 109, 111, 114, 122, 127, 130, 134, 135, 136, 138, 141, 143, 146, 147, 151, 152, 155, 156, 158, 161]. Так же нет четких показаний к использованию внутрикожного, косметического шва при операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей, с целью достижения положительного косметического эффекта. Не изучены особенности послеоперационного ведения таких ран, сопровождающихся проведением костно-пластических операций и трудно купируемым кровотечением из костных фрагментов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать принципы использования непрерывного, монофиламентного, внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

10. Разработать методику использования внутрикожного шва удовлетворяющего требованиям, предъявляемым к кожным швам при массивных оперативных пособиях в области тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра у детей.

11. Обосновать возможность и эффективность применения внутрикожного шва при костнопластических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей. Выяснить востребованность данного вида шва среди пациентов.

12. Изучить результаты и оценить клиническую эффективность применения внутрикожного шва при хирургических вмешательствах на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработаны эффективные способы закрытия операционных ран при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей с использованием внутрикожного шва и его модификаций. Впервые научно обоснована клиническая эффективность использования внутрикожного шва для закрытия операционных ран, при оперативных вмешательствах на тазобедренных суставах и проксимальном отделе бедра у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Усовершенствованные традиционные и разработанные новые способы наложения внутрикожного шва, позволят врачам хирургических специальностей более активно применять атравматичные виды швов в плановой хирургии дет-

8 ского возраста. Дифференцированный подход к закрытию операционных ран, на основе предложенных методик, позволит улучшить функциональные результаты оперативного лечения патологии тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра у детей, повысить качество лечения, уменьшить инвалидиза-цию больного, а так же значительно улучшить качество его жизни -комплексную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента, основаную на его субъективном восприятии себя, как интегральной составляющей окружающего его социума.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложенные способы хирургического закрытия операционных ран с использованием внутрикожного, косметического шва и методики дренирования таких ран, внедрены в травматологическом, ортопедическом, торакальном, хирургическом и амбулаторном отделении хирургии Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, разработано и внедрено в медицинскую практику 10 рационализаторских предложений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на Зональной научно-практической конференции «Ортопедотравматологическая служба на Дальнем востоке и пути ее совершенствования. Холодовая травма».-Хабаровск, 1990; пятом конгрессе педиатров России «Здоровый ребенок».-Москва, 1999; конференции «Проблемы современной детской хирургии».-Челябинск, 1999; конференции «Реконструкция - основа современной хирургии». -Москва, 1999; конференции детских ортопедов-травматологов России. -Москва, 2001; краевой научно-практической конференции «Подросток на рубеже веков».-Хабаровск, 2001; научно-практической конференции, посвященной 75 - летию организации скорой медицинской помощи в г. Хабаровске «Организация и оказание экстренной медицинской помощи населению». -Хабаровск, 2002; краевой

9 научно-практической конференции «Избранные вопросы практической педиатрии».-Хабаровск, 2003.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

13. Использование усовершенствованных традиционных и разработанных способов наложения внутрикожного шва позволит максимально уменьшить повреждающее воздействие на мягкие ткани в зоне хирургического вмешательства и негативное психологическое воздействие на пациента, максимально сохранить анатомическую целостность зоны оперативного пособия и создать условия для оптимальной социальной адаптации оперированных детей.

14. Дифференцированный подход к использованию внутрикожного шва позволяет добиться положительных функциональных и психо-эмоциональных результатов у детей, перенесших оперативное пособие на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра.

Современные аспекты применения хирургических швов в хирургии (обзор литературы)

В современной детской хирургии стали доступны операции почти на всех органах и системах ребенка любого возраста. При этом заживление ран является важнейшей общебиологической, медицинской и социальной проблемой.

В последнее время большое внимание уделяется тем оперативным приемам и методам, которые в большей или меньшей степени влияют на течение раневого процесса в коже и подлежащих к ней тканях. От того, как будет заживать кожа, во многом зависят успех или неудача всего оперативного вмешательства в целом [7, 8, 20, 24, 28, 30, 40, 52, 59, 63, 67, 76, 81, 85, 90, 106, 111, 113, 123, 126, 136, 165, 170, 190, 233, 236, 240, 243, 251, 259, 266, 276, 290]. Причем, собственно хирургическая техника, стоит наравне с различными способами и средствами лечения, опосредованно воздействующими на репаративную регенерацию тканей [7, 8, 11, 14, 22, 24, 32, 34, 49, 51, 59, 63, 76, 88, 117, 123, 136, 141, 145, 147, 165, 170, 181, 197].

Одним из хирургических приемов, ускоряющих заживление ран, является соединение краев кожной раны с помощью наложения шва. Создание благоприятных анатомических и физиологических условий, путем тщательного восстановления анатомической целостности ткани, является основным принципом нормального течения раневого процесса и репарации [7, 8, 11, 14, 22, 24, 32, 34, 49, 51, 59, 63, 76, 88, 117, 123, 136, 141, 145, 147, 165, 170, 181, 197, 213, 215, 219, 220, 232, 235, 241, 264, 267, 297, 311, 321].

Середина 20 века стала по настоящему периодом бурного расцвета мероприятий, направленных на улучшение заживления операционных ран и борьбы с послеоперационными осложнениями и косметическими дефектами. Количество придуманных, апробированных и внедренных в практику хирургических швов достигает нескольких десятков. Еще больше возникало комбинаций и различных вариантов применения, ранее предложенных швов. Впервые на взаимодействие швов с тканями раны обратил внимание русский хирург Ф.

Фейгин (цит. по А.Н. Голикову, 1953). Он дал умозрительный анализ направлению и действию сил при наложении узлового и валикового швов и предложил специальный, так называемый петлистый шов, который не нашел широкого применения в практике.

В 1913 году Halsted описал внутрикожный, гофрированный шов, названный косметическим, который не вызывает анемизации краев раны, позволяет оставлять шовный материал на очень длительный срок или навсегда, является наименее безболезненным вследствие наименьшего травмирования нервных окончаний и наиболее асептичным [К. В. Мраморнов, 1937; И. П. Портнягин, 1953; Ф. А. Спектор, 1953; Smahel,1962; Ф. Буриан, 1967 и др.].

А.Н. Голиков (1953), учитывая множество различных видов швов, трудность их запоминания, разработал терминологию и классификацию хирургических швов: циркулярные вертикальные швы (ЦВШ), циркулярные горизонтальные швы (ЦГШ), линейные швы (ЛШ). Автор впервые обосновывает рациональность применения того или иного вида шва. Так же указывает на несостоятельность повсеместного применения узлового шва в хирургии, вследствие множественности его отрицательных сторон: нарушение крово - и лимфообращения по краю раневого дефекта, на фоне сдавления сосудов и нервов в «удавке» циркулярного шва; массивность обсеменения раневого канала по ходу шовной нити и, как следствие, частичный некроз в окружности канала шва и по линии соединения краев раны, формирование массивного рубца по месту регенерации тканей. При этом, автор упоминает о внутрикожном шве при перечислении среди многих других, а в качестве косметических швов упоминает линейные швы на валиках - типа шва по Поваженко. В настоящее время предложено большое количество хирургических кожных швов, отличающихся названиями, но ничего не говорящих об отношении этих швов к выполнению основной функции. Этой основной функцией шва является механическое удержание краев раны в соприкосновении до тех пор, пока в процессе заживления рубец не приобретет такой прочности, что присутствие шовного материала становится ненужным.

Таким образом, в проблемах хирургического шва следует рассматривать как механические, так и биологические аспекты, и оценка механических свойств, может оказать большую помощь хирургу, при разрешении ряда вопросов шовной техники, в частности, выборе того или иного шва, в зависимости от возникающего в ране натяжения. В то же время известны швы с выраженными положительными клинико-биологическими свойствами, к ним в частности, относится внутрикожный, косметический шов.

В ряде научных публикаций [34, 59, 64, 75, 76, 117, 136, 141, 170] упоминание о внутрикожном шве в период с 1960 по 1990 годы встречается редко, с рекомендацией более активно использовать его в практической медицине для закрытия всех видов ран при плановых операциях.

В руководствах по практической хирургии, связанных с применением различных видов швов, использование этого шва или не описано вовсе или в качестве описания он удостаивается нескольких строк: «Применение данного шва ограничено косметическими операциями на лице и шее из-за трудностей, связанных с послеоперационным ведением его» [75, 76, 77, 78, 160]. «Для закрытия чистых, поверхностных ран на открытых участках тела, например на лице, следует применять непрерывный, однорядный, интрадермальный шов по Хол-стеду» [160].

Ф. А. Спектор, в 1948 году, рекомендовал применение внутрикожного шва при чистых операциях, плановых операциях, отмечая следующие его преимущества: 1) больной при наложении подкожных швов не испытывает боли; 2) после подкожного шва остается малозаметный рубец, что очень выгодно при операциях на открытых частях тела, например, по поводу зобной болезни; 3) он, несомненно, более асептичен; 4) технически, при не большом навыке наложение такого шва, не представляет затруднений.

Проф. М. С. Александров с успехом применяет внутрикожный непрерывный шов. Такой же шов применяется в клинике, руководимой проф. А. Г. Савиных (1951).

О. Б. Тлатовым (1953) предложены непрерывные, послойные, съемные швы на кожу и подкожножировую клетчатку. Опыт применения непрерывных, послойных, съемных швов на ткани, проверка ближайших и отдаленных результатов, дал право автору рекомендовать методику наложения съемных швов, как физиологически обоснованную и технически легко выполнимую. Послеоперационный рубец, при наложении непрерывных швов, получается ровным, аккуратным, благодаря чему достигается хороший косметический эффект. Четырехлетний опыт применения автором метода наложения непрерывных, съемных швов, показал его эффективность.

Характеристика клинического материала

Распределение больных по нозологическим группам, у лиц мужского пола, представлено на рисунке 2, при этом наибольшее количество хирургических вмешательств на тазобедренном суставе, проведено по поводу асептического некроза головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса) - 37,5 %. У пациентов женского пола преобладали хирургические вмешательства при врожденном вывихе бедра и торсионном подвывихе бедер - 18 (34,6 %) и 14 (26,9 %) соответственно (рис. 3). При хирургических вмешательствах у детей, в области тазобедренного сустава, применены следующие доступы: по Лангенбеку-Бойчеву - 66, Мовшовичу - 28, Смит-Петерсену - 6 (рис. 4).

Что касается использованных швов, в зависимости от их вида, практический опыт указывает на необходимость усовершенствования классификации швов, с систематизацией их на компактные группы, с учетом механических свойств и взаимоотношений с тканями. На наш взгляд, наиболее приемлемой классификацией хирургического шва, в настоящий момент, является классификация Г.М. Семенова и В.Л. Петришина (2001), несколько расширяющая представленные ранее разделы классификации А.И. Голикова (1953), и выделяющая ряд подразделов, с сохранением основных положений и пунктов. Сохранив подразделение узловых швов на вертикальные и горизонтальные, авторы предложили подразделять, дополнительно, циркулярный вертикальный шов (ЦВШ по А.Н. Голикову) на круговой и П-образный, сохранив за циркулярным, горизонтальным швом (ЦГШ по А.Н.Голикову) название - П-образный, и дополнительно изменив название линейных швов, (ЛШ по А.Н.Голикову) на непрерывные, с подразделением их на плоскостной (шов по Холстеду) и объемный (шов по Мультановскому, матрацный шов), смешивая в одну группу непрерывных швов, швы, имеющие совершенно разное объемное отношение к окружающим тканям, совместив в одну группу, и циркулярные и линейные швОднако, исходя из опыта практической хирургии, в которой используется около тридцати швов, применяемых для закрытия кожной раны (рис. 5, 6, 7), следует отметить несовершенство, как вновь предложенной классификации, не вобравшей в себя многокомпонентность, вариабельность и многофункциональность имеющихся швов, так и несостоятельность классификации используемой А.Н.Голиковым (1953), вследствие добавления к набору швов, имевшихся в распоряжении хирургов того времени, значительного количества новых.

1. Сопоставляющие швы - совмещающие определенные слои раневого дефекта, но не создающие достаточной компрессии между этими слоями. При попытке стягивания данных видов швов, с целью создания более плотной адаптации тканей, вызывается избыточная деформация окружающих тканей, с формированием щелевидных пространств непосредственно над, или у линии шва. По спадании отека мягких тканей, адаптирующая способность, данных видов швов, прогрессивно снижается. К ним относятся, в частности, шов Алговера, Стручкова, Кочнева - Измайлова.

2. Стабилизирующие швы - выполняющие адаптацию и стабилизацию тканей в пределах охвата тканей швом и на участке, прилегающем непосредственно к кольцу шва. К ним, в частности, относятся собственно узловой шов, шов по Никифоровой, Замощину и другие. В эту же категорию нами отнесен и шов Мультановского с его модификациями, который по классификации Г.М. Семенова (2001), отнесен к разделу непрерывных швов, но по сути является циркулярным швом жесткой конструкции. Все они являются швами жесткой, кольцевидной конструкции и обладают выраженным ишемическим воздействием на ткани, заключенные в кольце шва, как за счет отсутствия резервного пространства, так и за счет исключения мобильности нити при изменении объема тканей.

3. Разгрузочные швы - швы, выполняемые как с использованием разнообразных прокладок (резиновые трубки, марлевые шарики, металлические или пластиковые пластинки), так и без них, когда в качестве опоры используется вовлекаемый в область шва массив подлежащих тканей, и призванные исполнять роль амортизатора, при ушивании пораженных тканей (рубцово измененных) или при достаточно выраженном их натяжении. К данному виду швов относятся шов по Кочневу, Полякову, Медведенко (Рис. 5, 6, 7, 8).

В отдельный подпункт комбинированных или перемежающихся швов, нами вынесены все комбинации швов, употребляемые в пределах одного раневого дефекта. Учитывая, что данные комбинации могут сочетать в себе линейные и циркулярные швы, различные комбинации циркулярных швов во всех разумных пределах, а также комбинации внутрикожного шва с циркулярными швами, разбивка этой рубрики на подпункты, в виду их неисчерпаемости, не проводилась.

Второй большой группой швов, имеющей принципиальные отличия от циркулярных швов в технике наложения и взаимоотношения с тканями, являются непрерывные. К разделу непрерывных швов отнесены швы, выполняемые одной нитью на протяжении одного участка или всей раны. Учитывая разнообразие данного вида шва, выполняемого как в кожно-накожной компоновке, так и исключительно внутрикожной, этот раздел претерпел соответствующие изменения и нами, непрерывный шов был разделен на собственно внутрикожные швы, подразделяющиеся на удаляемый, линейный шов который включает в себя швы по Холстеду, Холстеду-Золтану, а так же различные модификации этих швов (рис.8). Так называемый «погружной шов», имеющий циркулярное строение, но располагающийся внутрикожно и, в последующем не удаляющийся, вынесен нами в отдельную подгруппу «не удаляемых швов» (рис.6). Вторым подразделом непрерывного шва, приняты обозначенные у Г.М. Семенова как «непрерывные, объемные швы» - полуциркулярые швы. Учитывая однонаправленность этих швов, полузамкнутый контур, формируемый ими в процессе наложения, термин, характеризующий их как объемные, не вполне удовлетворяет описательному характеру классификационного разделения. Поэтому этот раздел нами обозначен как полуциркулярые швы, и включает в себя рантовидный и матрацные швы (рис. 8). Как было сказано выше, шов по Мультановскому, включенный Г.М. Семеновым и В.Л. Петришиным в раздел «непрерывные, объемные швы», как не имеющий свободных пространств по плоскости шва, отнесен нами в раздел циркулярных швов.

Таким образом, предложенная нами систематизация кожных швов, позволяет более глубоко конкретизировать и объективно разделить по группам их многообразие, дает конкретную пространственную характеристику выбранного шва по отношении к раневому дефекту. Среди узловых швов, примененных у наблюдаемых пациентов, основную массу составили вертикальный, циркулярный шов («узловой») - 97 % и горизонтальный, циркулярный шов («П-образный») - 3 %. Различные вариации внутрикожного шва представлены следующим образом: шов по Холстеду - 82 %, Холстеду-Золтану - 6 %, собственные модификации - 12%. Всего за период с 1996 года по 2002 год включительно, с использованием внутрикожного шва при хирургических пособиях в области проксимального отдела бедра и тазобедренного сустава, проведено 159 пациентов, с использование различных вариантов узлового шва - 111 больных. Распределение количества того или иного вида шва по годам, и динамика роста применения внутрикожного шва представлены на рисунке 9.

Разработка внутрикожного шва для использования при хирургических вмешательствах на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей

Начав применение хирургического шва по Холстеду в хирургии детского возраста, мы отметили ограниченность сферы его использования при операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра. Внутритканевое расположение шва, высокая площадь соприкосновения с тканями, и следовательно, большая по сравнению с другими швами сила трения материала шва при прохождении через ткани в ходе его удаления, определила следующие требования к нему.

Во-первых, встал вопрос о невозможности применения в качестве шовного материала нитей, имеющих крученую и плетеную основу. В этих случаях, учитывая разволокнение нити шовного материала, потерю прочности, и прогрессивно увеличивающуюся при увеличении сроков фиксации тканей, прорастание соединительной тканью, само удаление шва по травматичности сопоставимо с травматичностью нанесения операционного разреза. Чаще всего, попытка удаления нити оканчивалась ее разрывом, необходимостью разведения краев сформированного рубца и фрагментарного удаления нити. Поэтому, в практическом использовании предпочтение получили нити монофиламентного строения или плетеный шовный материал, имеющий инертное к агрессивному действию тканей, покрытие.

Вторая, не менее важная проблема в ходе закрытия раны по Холстеду, возникла при применении шва на ранах сложной конфигурации в области тазобедренного сустава, когда число изгибов раневого дефекта редко бывает мене четырех. Использование в таких случаях внутрикожного шва, на протяжении хотя бы одного, двух поворотов операционной раны, в большинстве случаев приводит к обрыву нити при ее удалении. Применение же большего сечения нити вызывает деформацию и гофрирование кожи по ходу операционной раны, а раздельное ушивание каждого из участков операционной раны ведет к значительному затягиванию времени оперативного пособия. Кроме того, необходимость комплексной адаптации треугольных лоскутов в ходе их перемещения и фиксации не исключает необходимости применения узловых швов на вершинах лоскутов, что создает дополнительные трудности при последующем ушивании и вызывает дистрофию тканей на самом уязвимом участке лоскута — его вершине.

С целью разрешения проблемы наложения непрерывного, внутрикожного шва на раны неправильной формы, то есть раны, имеющие по ходу своего ушивание множественные изгибы и вклинения лоскутов, нами был разработан спо-соб наложения внутрикожного шва по Холстеду в сочетании с дополнительным «полукружным» внутрикожным швом на вершине лоскута. Накожные концы «полукружного» шва фиксировались на марлевых валиках. Однако, несмотря на то, что в данном случае отсутствовало замкнутое кольцо фиксации, казалось бы, исключающее нарушения кровообращения при нарастании отека мягких тканей, жесткость накожной фиксации, не мобильность нити, вызывала отхождение угла кожного лоскута от места фиксации по спадании отека, с замещением диастаза рубцовой тканью и развитием гипертрофического рубца. В дальнейшем с этой целью нами начал применяться модифицированный шов по Кочневу-Измайлову (рис. 10 а, б).

Ушивание внутрикожным швом по Холстеду, на протяжении от вершины до вершины, проводилось с накожными вколами и выколами через определенные промежутки. Протяженность шва до мест накожного выхода шовного материала варьирует от 3 до 7 сантиметров, в зависимости от формы раневого канала. В местах накожного выхода нити, с целью профилактики пролежней, под нить подводились кусочки полихлорвиниловой трубки и марлевые шарики. Периодичность выхода нити на кожу значительно облегчала последующее ее удаление по заживлении раны. При обрыве нити в одном из участков, при ее подтягивании, нить могла быть вытянута за любой другой участок, расположенный накожно или разрезана по местам выходов и удалена фрагментарно. Параллельно с этой методикой, с целью уменьшения компрессионного воздействия на вершину лоскута, разработана методика перекрестной фиксации встречными внутрикожными швами. Конец каждого сегмента внутрикожного шва заканчивали более глубокой дугой на вершине каждого лоскута, затем переходили на противоположный край раны и выводили нить накожно. Далее, после натяжения и сближения краев раны, конец нити фиксировали накожным узловым швом4. Определенным недостатком такого вида шва является невозможность удаления или распускания нити на участке шва в случае необходимости эвакуации гематомы или раневого экссудата. При разрезании нити на одном из участков и разведении краев раны возникает несостоятельность всего комплекса нить - шовный материал, что способствует расхождению краев раны и заживлению ее вторичным натяжением. В последующей модификации шва нами не просто проводилось периодическое выведение нити шовного материала накожно, но и производилась фиксация ее в этих местах с использованием прокладок. Следовательно удаление или пересечении одного из участков шва, не приводило к распусканию всего шва и сохраняло адекватную компрессию тканей на остальных участках.

Следующая проблема, это - оптимальное дренирование раны. С целью устранения скопления экссудата и создания путей для его адекватного оттока, операционная рана на всем протяжении в ходе ушивания дренировалась резиновыми полосками определенных размеров, выкроенными из перчаточной резины. Дренирование производилось в нескольких местах операционной раны, при этом глубина залегания каждой из дренажных полосок соответствовала ушиваемым слоям операционной раны. Вместе резиновые полоски выводились накожно и фиксировались в ране в промежутке между полупетлями внутрикожного шва. Удаление дренажей производилось поэтапно на 1-3 сутки в следующей последовательности - от глубоких к поверхностным слоям. Таким образом, осуществлялась профилактика одного из самых грозных осложнений внутри-кожного шва - воспаления не дренируемой гематомы в глубине раны. В процессе практической работы, нами отмечено, что при стандартном течении оперативного пособия и адекватном гемостазе достаточно одной дренажной полоски проходящей через все слои тканей. В случае достаточно большой протяженности дренирование проводилось в нескольких местах5.

В процессе дальнейшей практической работы нами отмечено, что накожная фиксирующая петля, кроме своих фиксирующих свойств обладает и универсальным динамическим свойством - за счет своей мобильности и опосредованного влияния на нить шовного материала расположенного внутри тканей. Другими словами, является универсальным средством накожного контроля над внутрикожной частью косметического шва. Суть модификации заіслючается в замене марлевых валиков при накожном выходе нити, скользящей петлей (рис. 11), которая завязывается аподактильно с помощью зажима.

Сравнительная клиническая характеристика использования внутрикожного и узлового швов при операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей

При клиническом обследовании области хирургического вмешательства отмечали наличие или отсутствие гофрирования окружающих рубец мягких тканей, изъязвлений в области рубца, обусловленных трофическими нарушениями. Акцентировали внимание на наличие или отсутствие миграции лигатур, оставленных в подкожножировой клетчатке. Определяли разность тактильных ощущений в области рубца в сравнении с окружающей не поврежденной кожей.

При исследовании рубцов, сформировавшихся после применения внутрикожного шва, деформационных изменений окружающей кожи не отмечено -кожные покровы гладкие, без дополнительных трофических или рубцовых изменений. Тактильная чувствительность в области рубца и подлежащей кожи имела минимальные отличия у 2 (1%) больных только в первые три месяца после нанесения операционной раны. Изменения чувствительности характеризовались умеренной гипестезией. В последующем, в сроки от 3 до 6 месяцев, эти симптомы исчезли полностью. У пациентов с рубцами после узлового шва, неприятные ощущения в области рубца отмечены у 15 больных (30 %), зуд в проекции рубца -10 больных (20 %), неприятные ощущения при смене погоды — у 2 (4 %), чувство жжения в области рубца при раздражении одеждой - у 2 (4 %). Изменения тактильной чувствительности возникали в сроки от 1 до 3 месяцев, достигали своего пика к 5-6 месяцам, претерпевали обратное развитие в сроки от 7 месяцев до 1 года. Данная динамика ощущений в области послеоперационного рубца при узловом шве, соответствует процессам формирования рубцовой ткани и отрицательному воздействию на нервные окончания кожи избыточного роста соединительной ткани [Л.А. Болхвитинова, М.Н. Павлова, 1977].

При визуальной оценке области хирургического вмешательства, патологических изменений подлежащих к области рубца тканей у больных ГЛ со сформированными рубцами от внутрикожного шва не отмечено (рис. 16). Даже в случаях избыточной гипертрофии рубца у 3 больных и формировании гранулемы инородного тела в проекции рубца у 1 пациента, изменения касались только рубца и характеризовались избыточным ростом соединительной ткани.

У больных ГКС с рубцами от узловых швов отмечены следующие виды патологии: миграция лигатур с подлежащих к коже слоев с развитием гранулем инородного тела - 4, выраженная поперечная исчерченность области рубца и подлежащих тканей с атрофией и дегенеративным перерождением собственно дермы в области странгуляций, оставленных узловым швом, и вторичным гофрированием области оперативного пособия - 7 (рис. 17).

Учитывая неадекватность восприятия собственных проблем детьми, с целью определения значимости косметических дефектов при опосредованном взгляде на пациентов, нами проведен анкетный опрос родителей детей, оперированных на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра. Анкетировано две равные группы (50+50) на предмет оценки косметического результата узлового и внутрикожного швов. При этом учитывался послеоперационный период в сроки от одного года до трех лет. Это период, когда активный рост рубцовой ткани уже закончен и рубец претерпевает обратное развитие. Для исследования использованы стандартные анкеты, включающие перечень вопросов: как родители относятся к послеоперационному рубцу, желали бы они, чтобы их ребенок имел наименее заметный рубец; какие параметры рубца, с учетом объема проведенного оперативного лечения, считают оптимальными; какие шаги в отношении рубца собираются предпринять в дальнейшем; устраивает ли данный рубец самого ребенка и вызывает ли у него неприятные ощущения.

Из пятидесяти респондентов, опрошенных на предмет косметического эффекта от узлового шва, не придают значения имеющемуся рубцу - 8 (16 %), удовлетворены качеством имеющего рубца - 8 (16%), не удовлетворены - 34 (68%). Из числа респондентов, не удовлетворенных качеством операционного рубца, 12 (35,3%) считают, что при необходимой длине операционного разреза, а соответственно и длине послеоперационного рубца, его ширина не должна превышать 1,5-2 см. При этом, они считают наиболее обезображивающим накожным проявлением даже не сам рубец, а поперечную исчерченность, вызван ную врезанием лигатурных нитей в мягкие ткани. Остальные респонденты из данной группы на заданный вопрос ответить затруднились, ограничившись предположением, что «чем меньше рубец, тем лучше» (рис. 18). Из родителей неудовлетворенных качеством шва 4 (11,8%) человек обратились с непосредственной просьбой о проведении кожнопластической операции, направленной на удаление порочного рубца, 7 (20,5%) родителей собирались заняться улучшением качества имеющегося у ребенка рубца, по достижении им совершеннолетия, с привлечением специалистов косметологов, остальные респонденты полностью оставляли решение этого вопроса на усмотрение ребенка, по достижении им совершеннолетия - 23 (67,6 %). Таким образом, из 34 респондентов, недовольных качеством послеоперационного рубца, 11 (32,3%) собираются продолжать начатое лечение с доведением косметического результата до максимально благоприятного в ближайшее время (рис. 19). На вопрос устраивает ли рубец непосредственно ребенка, большинство родителей ответить затруднилось -41 (82 %), достаточно объективные ответы получены только от родителей детей старшего возраста -9(18 %). Не устраивал имеющийся результат - 6, полностью устраивал 3. Из 50 пациентов неприятные ощущения в области рубца испытывали 12 (24 %). Изменение ощущений характеризовалось, в основном, как чувство жжения при раздражении области рубца грубой одеждой, повышенной чувствительностью к холоду в зимнее время (рис. 20).

Кроме вышеперечисленного, родителям предлагалось провести субъективную оценку внешнего вида ребенка в целом: заметен или нет рубец со стороны. Из 50 родителей, детей ГКС - 29 (58 %) однозначно отметили, что несмотря на снижение высоты рубца, изменения цвета с багрового на телесный, рубец сохраняет свою заметность, что в основном обусловлено деформацией рубца, ис-черченностью, дополнительными Рубцовыми изменениями в области прохождения нитей шва, 5 (10 %) родителей отметили положительные изменения с рубцом в течение времени и выразили надежду на дальнейшее улучшение качества рубца, 16 (32 %) родителей отметили, что рубец достаточно незаметен.

Похожие диссертации на Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс]

Оптимизация лечения гнойных ран челюстно-лицевой области у детей с использованием препаратов морских водорослейСтепанян Манук Акопович

Периферическая регионарная анестезия с использованием аксиллярного блока при операциях на верхней конечности у детейТравков Алексей Анатольевич

Использование современных технологий в диагностике и лечении полипов пищевода у детейМинько Татьяна Николаевна

Использование однорядного шва при ушивании и пилоропластике по поводу перфоративных пилородуоденальных язв : Клинико-экспериментальное исследованиеДемко, Андрей Евгеньевич

Комплексное хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием петлевого шваЗолотов Александр Сергеевич

Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв с использованием протекторного шваИванов, Николай Александрович

Предупреждение постгастрорезекционных осложнений с использованием прецизионной техники шва при язвенной болезни желудкаХорошилов, Николай Михайлович

Пути улучшения результатов хирургического лечения заболеваний толстой кишки с использованием методики наложения закрытого однорядного шва при формировании анастомоза (экспериментально-клиническое исслИгнатьев Антон Иванович

Улучшение техники ручного шва в эндоскопической абдоминальной хирургии при использовании оригинальных методик и обучающих программРодиченко Дмитрий Сергеевич

Повышение надежности хирургического шва при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке (экспериментально-клиническое исследование)Ильин Виктор Александрович