Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Регионарная анестезия
1.2 Различные техники блокады плечевого сплетения
1.3 Выбор гипнотического компонента при сбалансированной плексусной анестезии
Заключение по главе 1
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Характеристика пациентов 43 - 46 стр.
2.2 Методы исследования 46 — 51 стр.
2.3 Фармакологическое обеспечение периодов анестезии 51-53 стр.
2.4 Методики проведения исследуемого аксиллярного блока 53 - 62 стр.
2.5 Гипнотический компонент при сбалансированной плексусной анестезии 63 - 64 стр.
Заключение по главе 2 65 — 67 стр.
Глава 3 Результаты исследования
3.1 Проведение аксиллярного блока у больных лидокаином 68 — 75 стр.
3.2 Проведение аксиллярного блока у больных бупивакаином — 75 — 78 стр.
3.3 Проведение аксиллярного блока у больных ропивакаином — 78 — 81 стр.
3.4 Сравнительный анализ характеристик блока и гемодинамики в группах больных при применении различных местных анестетиков 81—91 стр.
3.5 Оценка эффективности применения нейростимулятора 92 - 95 стр.
3.6 Оценка гипнотического компонента при сбалансированной регионарной анестезии у детей 95 — 110 стр.
Заключение по главе 3 111 — 113 стр.
Обсуждение полученных результатов 114- 123 стр.
Выводы 124- 125 стр.
Практические рекомендации 126-127 стр.
Список литературы 128- 142 стр.
- Регионарная анестезия
- Характеристика пациентов
- Проведение аксиллярного блока у больных лидокаином
- Проведение аксиллярного блока у больных бупивакаином
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время выбор технологии
анестезиологического обеспечения операций зависит не только от определенной методики, характера и локализации оперативного вмешательства, но и от профессионализма и личного предпочтения анестезиолога.
С появлением новых знаний и опыта происходит переоценка методов в сторону их оптимизации. Так в ортопедии и травматологии у взрослых за последние 15 лет предпочтение получила регионарная анестезия с использованием различного вида блоков (Даленс Б.Д.,1998; Giaufre Е., Dalens В., Gombert А., 1996).
Большинство методик регионарной анестезии, применяемых у взрослых пациентов, заняли свое место и в педиатрической анестезиологии, и область их применения продолжает расширяться. Блокада сплетений имеет определенные преимущества для пациента, хирурга и анестезиолога, которые не может обеспечить общая анестезия (Пащук А.Ю., 1987; Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев СВ., 2000).
Тем не менее, техника блокады периферических нервов и сплетений до сих пор не получила достаточно широкого признания в педиатрии и используется спорадически, несмотря на очевидные преимущества.
Имеются и слабые стороны регионарной анестезии. Длительный латентный период - необходимость ждать 20-30 минут до развития полного блока. На данном этапе развития регионарной анестезии, можно уменьшить время латентного периода с помощью добавления некоторых адъювантов к раствору местных анестетиков. Значимым решением данной проблемы пока остается организационное решение - выполнение блока до поступления пациента в операционную комнату за 20-30 минут.
Современные местные анестетики значительно расширяют возможности регионарной анестезии. Фармакологические свойства применяемых на данный момент местных анестетиков являются полностью исследованными даже для новорожденных (Peutrell J.M., Mather S.J., 1997; Dalens B.J., 2000).
В истории регионарной анестезии, извлечение парестезии было классическим методом локализовать нерв. Это создавало трудности применения регионарной анестезии у детей и было преодолено за счет использования методик, не требующих получения парестезии для локализации нервных стволов. Например, применение техники с ощущением утраты сопротивления или использование неиростимулятора для получения сокращения мышц, делает необязательным наличие сознания у маленького пациента. Методика нейростимуляции нервных стволов и сплетений должна позволить более точно идентифицировать расположение нервов, снизить процент неудач, позволит проводить процедуру под вводным наркозом. Тем более, что концепция сбалансированной регионарной анестезии предусматривает выключение сознания у детей поверхностным наркозом (Riegler F.X., 1992; Vloka J.D., Hadzic A., Kuroda М.М., 1997).
Аксиллярный блок называют одним из самых простых в исполнении и одним из самых безопасных периферических регионарных блоков. Он позволяет сделать анестезиологическое пособие, для операций на верхней конечности, соответствующим степени операционного вмешательства, а не избыточным, что иллюстрируют операции на кисти, - относительно малотравматичные, но с большой длительностью (Ilfeld В.М., Enneking F.K., 2001).
Ограничение популярности аксиллярного блока из-за невысокой частоты полной блокады препятствует широкому распространению этого блока и связано с тем, что некоторые нервы часто не могут быть блокированы. Большое
количество неудач связано с приданием малого значения дополнительным блокам.
Разработка схемы (рекомендаций), для выполнения аксиллярного блока с
дополнительными блоками (селективный блок n.musculocutaneus, и "манжеточный " блок) в пределах допустимых доз местного анестетика поможет существенно увеличить количество полных блоков.
Дополнительно к чувству прокола фасции и пульсации иглы, которые являются основой для периваскулярной методики аксиллярного блока, методика с неиростимулятором дает анестезиологу ещё один надежный признак убедиться в правильности позиции кончика иглы: по мышечному сокращению на электрический импульс. Но пока нет точных данных об эффективности использования нейростимулятора при выполнении аксиллярного блока у детей.
Все вышеперечисленное позволяет использовать методики аксиллярного блока в детской хирургической практике, но требует изучения и анализа их технологий и эффективности.
Цель исследования - Создание эффективной программы сбалансированной регионарной анестезии при операциях на верхней конечности у детей путем сочетания аксиллярного блока и интраоперационной седации.
Задачи исследования
Изучить различные технологии регионарного аксиллярного блока для выбора наиболее рационального варианта анестезиологического обеспечения операций на верхней конечности у детей.
Изучить переносимость нейростимуляции больными в сознании и её возможность в повышении эффективности аксиллярного блока.
Исследовать параметры скорости наступления и эффективности аксиллярного блока при использовании различных местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и сочетания лидокаина с клофелином.
Изучить показатели гемодинамики в зависимости от применяемых местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и сочетания лидокаина с клофелином.
Исследовать степень интра- и послеоперационной седации в группах с различными гипнотическими компонентами (тиопентал, мидазолам, пропофол) и без них для выбора оптимального метода выключения сознания.
Разработать и внедрить в клиническую практику программу сбалансированной регионарной анестезии у детей с использованием аксиллярного блока и интраоперационной седации при операциях на верхней конечности.
Научная новизна. Впервые проведена оценка эффективности анестезии у детей при применении аксиллярного блока разными анестетиками и методиками. Выполнено сравнение длительности действия блока для различных местных анестетиков. Подтверждено положительное местное влияние клофелина, в концентрации 2 мкг/кг, на скорость развития и длительность аксиллярного блока и его системное влияние на гемодинамику. Установлена эффективность применения периферического нейростимулятора при выполнении аксиллярного блока. Составлен алгоритм проведения анестезиологического пособия с использованием аксиллярного блока у детей.
Практическая значимость. Разработанная программа анестезиологической защиты с применением аксиллярного блока в сочетании с гипнотическим компонентом обеспечивает адекватность обезболивания больных при оперативных вмешательствах и болезненных манипуляциях на кисти,
предплечье и в области локтевого сустава; уменьшает частоту посленаркозных осложнений, гарантирует большую безопасность послеоперационного периода у детей различных возрастных групп. Использование данной регионарной техники у детей существенно упрощает послеоперационный уход и улучшает качество послеоперационного обезболивания.
Положения выносимые на защиту:
В сравнительном плане анализируются две технологии проведения аксиллярного блока (периваскулярный метод и методика с нейростимулятором) у детей при операциях на верхних конечностях.
Применение аксиллярного блока обеспечивает высокую стабильность гемодинамики у детей при операциях на верхних конечностях.
3. Анализ системного влияния местных анестетиков в допустимых,
рекомендованных дозах при проведении аксиллярного блока у детей.
4. Применение клофелина в составе раствора местных анестетиков ускоряет
развитие блокады плечевого сплетения и удлиняет время действия блока.
5. Препаратом максимально близким к идеальному гипнотическому
компоненту, для применения в составе сбалансированной региональной
анестезии в детском возрасте, является пропофол.
Апробация результатов диссертации: основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2002); VIII всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); научно-практической конференции "Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии" (Новосибирск, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том
числе 1 - в центральной печати.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику ортопедо-травматологического отделения муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3 города Новосибирска.
Личный вклад автора. Автору принадлежит идея проведения
исследования, создание и выполнение оригинальной программы сбалансированного анестезиологического пособия с применением аксиллярного блока у всех пациентов и статистическая обработка материала с анализом всех результатов исследования.
Объем и структура диссертации. Материал изложен на 142 страницах
машинописного текста, содержит 23 таблицы, 18 рисунков. Диссертация
состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы.
Регионарная анестезия
В последние 15 лет отмечается постоянный рост использования регионарной анестезии (РА) при оперативных вмешательствах у детей. Однако, в настоящее время только центральные блокады расцениваются как заслуживающие внимания в детской анестезиологии. Блокады периферических нервов (БПН) используются спорадически, несмотря на очевидные преимущества, особенно в плане безопасности. В проспективном исследовании, опубликованном Обществом Франко-говорящих Детских Анестезиологов в 1996 году, была отмечена общая низкая частота осложнений регионарной анестезии - 23 случая на 24409 анестезий. Все отмеченные осложнения возникли после выполнения центральных блокад (каудальная, эпидуральная, спинальная). В то же время не было отмечено ни одного осложнения на 9396 анестезий периферических нервов (Даленс Б.Д.,1998; Giaufre Е., Dalens В., Gombert А., 1996). Это исследование показало необоснованность страхов, относительно повреждения нервов. Область применения регионарной анестезии в педиатрической анестезиологии быстро расширяется. Фармакологические свойства современных местных анестетиков полностью исследованы даже для новорожденных. Большинство технических трудностей применения регионарной анестезии у детей было преодолено за счет использования методик для локализации сосудисто-нервного пространства, когда не требуется извлечения парестезии. Например, применение техники с ощущением утраты сопротивления, щелчка при проколе фасции иглой с коротким углом среза или использование нейростимулятора для локализации нервного сплетения по мышечным сокращениям делает необязательным наличие сознания у маленького пациента (Dalens В J., 1990; Peutrell J.M., Mather S.J., 1997; Dalens В J., 2000). Большинству амбулаторных больных могут успешно проводиться оперативные вмешательства с использованием регионарной анестезиологической техники, как в чистом виде, так и в комбинации с легкой общей анестезией (в педиатрической практике приблизительно в 90% случаев). К тому же, использование местной анестезии уменьшает стоимость ухода за пациентом (Айзенберг В.Л., 2001; Wedel D.J., 2000). Удовлетворение родителей качеством обезболивания при использовании регионарной анестезии, у их детей, очень высокая (Rice L.J., Britton J.T., 1992). Broadman L.M. и Hannallah R.S. (1985) докладывали о двухлетнем исследовании, в котором было 687 детей, в анестезиологическое пособие которых входили регионарные блоки. Через 3-9 месяцев, при телефонном опросе, 90% родителей положительно отозвались о качестве обезболивания и опять бы выбрали, в случае необходимости, данный вид обезболивания для своих детей. В настоящее время нет убедительных сведений о том, что одна из анестезиологических методик (эндотрахеальный наркоз, тотальная внутривенная анестезия, сбалансированная регионарная анестезия) является лучше или хуже других. Выбор техники анестезии, в основном, базируется на личных предпочтениях анестезиолога. Однако на основе большого числа исследований эффективности интраоперационной анальгезии клиницисты пришли к выводу, что ни один из ингаляционных и внутривенных анестетиков, за исключением высоких доз опиоидных анальгетиков, не способен препятствовать развитию ответной реакции на хирургический стресс. Центральные блокады с использованием местных анестетиков и опиоидов, в том числе в комбинации с клофелином, создают достаточную анестезию на большой площади, но не всегда такая большая зона обезболивания нужна для хирургического вмешательства (Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А., 1996). Блокады периферических нервов обеспечивают более локализованную анестезию и могут с успехом применяться у детей по аналогии со взрослыми пациентами, как компонент общего обезболивания. Сочетание центрального или периферического регионарного блока с общей анестезией (сбалансированная регионарная анестезия), блокирует ноцицепцию на разных уровнях болевой чувствительности и обеспечивает более эффективную аналгезию имея несколько преимуществ: 1. Снижение во время операции потребности в общих анестетиках и анальгетиках ускоряет и облегчает выход ребенка из анестезии. 2. Анальгетики опиоидного и неопиоидного ряда не обеспечивают настолько эффективную и длительную анальгезию в послеоперационном периоде, как местные анестетики при периферической регионарной анестезии. 3. Снижение количества анестетиков и анальгетиков в интра - и послеоперационном периоде уменьшает риск развития респираторной депрессии.
Характеристика пациентов
Нами проанализированы наблюдения над 100 пациентами, которым был выполнен аксиллярный блок для хирургических операций и манипуляций на локтевом суставе, предплечье и кисти. Возраст пациентов - от 7 до 15 лет (рис.2). Средний возраст — 11,69 ±2,17 лет. Среди них было 75 мальчиков (75%) и 25 девочек (25%). По экстренным показаниям выполнено 59 (59%) манипуляций. Из них, закрытых репозиций было 11, оперировано - 48 пациентов. В плановом порядке прооперирован 41 пациент (41%). Распределение больных, в зависимости от характера патологии, вида оперативного вмешательства, возраста и пола представлено в таблицах 1 и То есть, среди наших пациентов преобладали дети в возрасте 10-14 лет; по полу - мальчики (75%); по локализации патологического процесса, на первом месте — область кисти (41%), на втором — область локтевого сустава (35%), на третьем — область предплечья (24%). По характеру патологии превалировали переломы костей предплечья (18%), резаные раны кисти с повреждением одного или нескольких сухожилий (14%) и переломы медиального надмыщелка плечевой кости (11%). По виду оперативного вмешательства чаще всего проводилась открытая репозиция с остеометалосинтезом (41%); затем, тендопластика (23%); и закрытая репозиция (11%). (табл. 2) Пациенты были включены в это исследование после письменного согласия родителей, информированных о проведении регионарной анестезии. Противопоказанием для аксиллярного блока было: локальное увеличение лимфатических узлов и/или локальная инфекция в месте инъекции, коагулопатии. У всех пациентов проводились: сбор анамнеза и объективное обследование. Лабораторные исследования включали: общий анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобин (г/л), количество тромбоцитов, лейкоцитов, гематокрит, СОЭ, время свертывания по Ли-Уайту, длительность кровотечения по Дъюку) и общий анализ мочи. Биохимические анализы: общий белок (г/л), протеинограмма, мочевина, билирубин (прямой, непрямой), АЛТ, ACT, глюкоза, электролиты крови (К, Na, СІ, Са). Обследовалось состояние свертывающей системы крови больного: фибриноген, протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), аутокоагуляционный тест (АКТ). (Бодаркова М.А., Морозова В.Т. 1986) Из других параклинических тестов проводился электрокар диомониторинг: запись ЭКГ до операции и интраоперационный мониторинг. Для балльной оценки состояния пациентов за основу была принята шкала Балагана - Долецкого (Балагин В.М. 1966) (табл 3).
Проведение аксиллярного блока у больных лидокаином
У одного пациента подгруппы ЛЧ блок был неполным, и по сенсорному, и по двигательному компоненту, что потребовало перехода к общей анестезии. Данный пациент был исключен из дальнейшего исследования. Начало развития блока При использовании чистого лидокаина (подгруппа ЛЧ) скорость наступления сенсорного и моторного компонентов блока была 17,58± 0,79 и 19,35± 0,64 минуты, соответственно. Скорость наступления полного блока (латентный период) - 20,09±0,71 минут (11=24). Потребность в дополнительных блоках была у 8 из 25 пациентов (32%); Количество неполных блоков — у 3 из 25 пациентов (12 %); Количество неудач - у 1 пациента (4%). Подгруппа ЛК При использовании смеси лидокаина с клофелином скорость наступления сенсорного и моторного компонентов блока была .16,13± 0,58 и 18,91± 0,57 минуты, соответственно. Скорость наступления полного блока - 19,31± 0,55 минут (п=25). Потребность в дополнительных блоках была у 5 из 25 пациентов (20 %); Количество неполных блоков — у 2 из 25 пациентов (8 %); Неудач регионарного блока в подгруппе ЛК не было. Сравнение диффузионной способности МА в подгруппах ЛЧ и ЛК: Уменьшение среднего времени начала блока (латентного периода) на 46,8 секунд, которое происходило в группе ЛК, было недостоверным (р-0,4). Сравнение потребности в дополнительных блоках показало, что в подгруппе ЛК необходимость в их проведении была достоверно меньше на 12% (р 0,05). Увеличение количества успешных блоков в группе ЛК на 4%, по сравнению с группой ЛЧ оказалось недостоверным (р 0,05), что требует проведения дополнительных исследований. Подгруппа ЛЧ. В данной группе превалировали "амбулаторные" пациенты, которым проводилась закрытая репозиция (10 из 25). Большинство пациентов имели перелом одной или обеих костей предплечья. Средняя величина длительности оперативного вмешательства в подгруппе составила 55,77±9,74 минут. В подгруппе ЛЧ наблюдение за гемодинамикой пациентов продолжалось в послеоперационном периоде в течение часа. Фиксировалось минимальное систолическое АД в течение этого срока (табл. 8). Основываясь на значениях гемодинамических параметров, отраженных в таблице 8, можно заключить, что после блокады, происходит достоверное снижение систолического и диастолического АД, среднего АД и ОПС (р 0,05), что, вероятно, связано с системным эффектом абсорбируемого из места инъекции лидокаина. Минимальное систолоческое и диастолическое АД наблюдалось на 4 этапе (конец операции), через 42±1,82 минут после введения лидокаина и составляло 101,67±2,03 мм. рт. ст. и 60±1,67 мм. рт. ст., соответственно. Средняя величина минимального среднего АД также наблюдалась на 4 этапе и составляла 73,9±1,42 мм. рт. ст.. Подгруппа ЛК Средняя величина длительности оперативного вмешательства в подгруппе ЛК составила 86,67±7,55 минут. Средняя величина минимального систолического артериального давления в подгруппе ЛК наблюдалась на 5 этапе (конец операции) и составляла 99,38± 1,72 мм. рт. ст.. Средняя величина минимального диастолического АД наблюдалась на 4 этапе (травматичный момент) и составляла 57,92±1,22 мм. рт. ст.. Средняя величина минимального среднего АД также наблюдалась на 4 этапе и составляла 72,22±1,13 мм. рт. ст. (табл. 9). Сравнение гемодинамических величин между подгруппами ЛЧ и ЛК: Исходные значения параметров гемодинамики (I этап - в операционной) в обеих группах не имели достоверных различий (р 0,1) Средняя величина систолического артериального давления в подгруппах ЛЧ и ЛК, наблюдаемая на 5 этапе (конец операции), составила 104,62±1,35 мм рт ст. и 99,38±1,76 мм рт ст., соответственно (р 0,05). Это различие между группами, которое можно было ожидать от применения клофелина, и его системного эффекта на АД, было небольшим и составляло всего 5,24 мм. рт. ст. (5%). У части пациентов из подгруппы ЛЧ, с длительностью операции более 40 минут (9 из 24 случаев), среднее значение минимального систолического АД составило 101,67±2,04 мм рт ст..
Проведение аксиллярного блока у больных бупивакаином
Начало развития блока. При использовании бупивакаина (п=26) скорость наступления сенсорного и моторного компонентов блока была 20,56+-0,53 и 22,56±0,65 минуты, соответственно. Скорость наступления полного блока -24,29±0,66 минут. Потребность в дополнительных блоках — 12 (46,1%); Количество неполных блоков - 2 (7,7%); У двух пациентов группы Б развилась частичная двигательная и полная сенсорная блокада, что позволило выполнить оперативные вмешательства без особенностей. Неудач регионарной блокады в этой группе не было. В группе с бупивакаином, средняя величина ЧСС достоверно снижалась на III, IV и V этапах наблюдения. Максимальное различие между I и V этапами составило 10,4%. Величины систолического и диастолического АД также имели тенденцию к умеренному снижению. Минимальное значение систолического артериального давления наблюдалось на 4 и 5 этапах исследования (травматичный момент и конец операции) и составляло 106,46±2,08 мм рт ст. и 105,19±1,91 мм рт ст., соответственно. Максимальное снижение от начального АД систолического (I этап) составило всего 4,1% (V этап). Для систолического АД, достоверное различие с первым этапом было только на 5 этапе; для диастолического АД - на 3, 4 и 5 этапах наблюдения. Средняя величина минимального диастолического АД наблюдалась на 5 этапе (конец операции) и составляла 63,04±1,59 мм. рт. ст. (снижение на 8,1% от АД диастолического на I этапе). Среднее АД достоверно снижалось на III, IV и V этапах наблюдения. Минимальное среднее АД наблюдалось на 5 этапе и составляло 77,1±1,63 мм. рт. ст., что на 6,3% меньше от начального АД среднего (I этап). Средняя величина УОС на протяжении всех этапов наблюдения имела тенденцию к увеличению. На IV и V этапах УОС достоверно увеличивался, по сравнению с I этапом наблюдения на 4,7 и 5,4%, соответственно (табл 11). Средняя величина ОПС оставалась стабильной на протяжении всей операции и имела незначительные колебания, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения. Все изменения значений ОПС были недостоверны (табл 11). Из таблицы 12 видно, что временной разрыв между прекращением различных компонентов блока после применения бупивакаина небольшой. Как только оканчивается моторный блок, приблизительно через 6 минут, появляются первые признаки сенсорной чувствительности, а через 13,2 минуты наблюдается появление слабой боли ( 20 мм, - по визуальной аналоговой шкале боли). Средняя величина длительности оперативного вмешательства в группе составила 89,17±8,35 минут. В связи с неудачей блокады у одного пациента этой группы, он был исключен из дальнейшего исследования. Как было сказано выше, у одного пациента группы Р блок был неполным, и по сенсорному, и по двигательному компоненту, что потребовало перехода к общей анестезии. Данный пациент был исключен из дальнейшего исследования. Начало развития блока. При использовании ропивакаина скорость наступления сенсорного и моторного компонентов блока была 19,21± 0,92 и 22,82± 0,89 минуты, соответственно. Скорость наступления полного блока -23,1± 0,87 минут (п=23). Потребность в дополнительных блоках была у 11 из 24 пациентов (45,8%); Количество неполных блоков (неполный двигательный блок) - 3 из 24 пациентов (12,5 %); Количество неудач - 1 (4,2 %). (п=24)
