Введение к работе
Актуальностьпроблемы. Дети с повреждениями верхней конечности составляют по данным детской городской клинической больницы N 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы около 22% всех больных, обращающихся за помощью на травматологический пункт. Нередко при этом они нуждаются в проведении репозиций или операций, которые требуют анестезии.
В ряде случаев такие манипуляции можно проводить с использованием местной анестезии. Однако введение анестетика в гематому возможно только в "свежих" случаях и только при определенных повреждениях. Внутрисосудистые методы обезболивания не физиологичны и нередко череваты интоксикацией. Инфильтрационная анестезия изменяет анатомические соотношения в тканях и неадекватна при костно-суставных повреждениях.
Для обезболивания - операций и манипуляций на верхних конечностях взрослых больных в последние годы широко применяется проводниковая анестезия. В детской практике этот метод до настоящего времени не нашел широкого распространения. Некоторые авторы (Ревенко Т.А., Поспелов Л.С., 1968, Пащук А.Ю., Кузнецова Н.Л., Кудимов С.А., 1974, Иоффе И.А.. Кац В.И., 1978.) считают этот вид обезболивания противопоказанным у детей в возрасте до 10 лет. Причиной этого является необходимость контакта с больным в момент проведения обезболивания, так как сигналом к введению анестезирующего раствора служит момент парестезии, т.е. касания иглой анестезируемого нерва, который ощущается пациентом как слабый удар током. Ряд методик проводниковой анестезии верхней конечности может быть осуществлен и без обязательного стремления к получению парестезии. Но даже такие методики в детской практике в настоящее время применяются редко в то время как показания к наркозу нередко неоправданно расширяются.
В связи с этим уместно поставить вопрос о показаниях к проведению различных видов местного обезболивания, в частности, проводниковой анестезии, при операциях и манипуляциях на верхних конечностях у детей, которые в настоящее время недостаточно разработаны.
Проводниковая анестезия верхней конечности выполняется в настоящее время в нескольких модификациях, (Айзенберг В.Л. 1976, Моисеенко О.Л., Сиваш СМ., Зубанов Е.Н. 1978, Ненько A.M., Шафорост В.Г., 1978, Гарбуз И.Ф. 1992, Langloys Joel, 1992) используются различные анестезирующие препараты и пути их введения, нет единого взгляда на дозировки и концентрации используемого анестетика у детей. Поэтому
актуальной проблемой является выбор оптимального анестетика, его концентрации, дозировки, а также пути введения препарата. Нет четких критериев обезболивания: на ощущения больного можно полагаться далеко не всегда так как тактильная чувствительность порою сохраняется в тех случаях, когда болевая отсутствует.
Все вышеизложенное определяет актуальность задачи разработки показаний и противопоказаний к проводниковой анестезии в амбулаторной практике, выбора метода, анестетика и его дозировки и изучения эффективности обезболивания при лечении детей с повреждениями верхних конечностей.
Цель работы. Изучить возможности более широкого проведения в амбулаторных условиях репозиций и. операций при повреждениях верхней конечности у детей с использованием проводниковой анестезии; разработать методику ее применения, изучить эффективность, показания и противопоказания, возможные осложнения.
Задачи работы:
-
Изучить на анатомическом материале возрастные особенности топографии и распространение раствора, вводимого в область плечевого сплетения у детей в возрасте от 0 до 14 лет.
-
Выработать показания и противопоказания к применению проводниковой анестезии верхней конечности у детей.
-
Изучить и избрать оптимальные методики проведения -анестезии в зависимости от локализации, типа повреждения и возраста больного. Изучить возможность применения безыгольного инъектора для проводниковой анестезии плечевого сплетения.
-
Разработать удобный в практическом отношении метод объективной оценки эффективности проводниковой анестезии у детей.
-
Изучить возможные осложнения и дать рекомендации по их предупреждению.
Научная новизна. На основании экспериментальных и клинических исследований изучены, разработаны и внедрены методики проводниковой анестезии верхней конечности, показания и противопоказания к их применению в амбулаторной практике детского возраста при повреждении верхней конечности.
Разработана методика выбора метода анестезии в зависимости от локализации, типа и срока с момента повреждения и возраста детей.
Разработан метод объективной оценки эффективности проводниковой анестезии.
Практическая ценность. Разработанная методика по обезболивающему и положительному нейротрофическому эффектам выгодно отличается от методов местной анестезии, традиционно
применяемых в амбулаторной практике. Полученные результаты позволили выполнять амбулаторно операции и манипуляции детям с повреждениями верхних конечностей в широком объеме, в частности ранее амбулаторно не производившиеся, что, в свою очередь, привело к существенному снижению госпитализации.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в клиническую практику травматологического пункта ДКБ им. Филатова Г. Москвы, травматологических пунктов при детских поликлиниках NN 46 и 132 и других подразделений г. Москвы, оказывающих амбулаторную помощь детям с травмами.
На основании исследования издано методической пособие. Результаты исследования используются при обучении врачей - городских клинических ординаторов и интернов, проходящих обучение на базе Детской городской клинической больницы им. Филатова. Методику освоило свыше 25 врачей.
Результаты работы доложены
- На XI, XII, XIII Научно-практических конференциях медицинского
совета Главного управления здравоохранения г. Москвы по экспертизе
отдаленных последствий лечения травм и ортопедических заболеваний у
детей в (1987,1988,1989 гг.)
На Московском обществе травматологов-ортопедов. (26.12.1989).
- На научно-практических конференциях детских травматологов-
ортопедов г. Москвы в ортопедо-хирургической больнице им. Шуйской
(24.03.87..22.09.89.)
Работа выполнена на базе травматологического пункта Детской городской клинической больницы N 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (гл. врач к.м.н. Лукин Г.И.), в клинике детской хирургии (зав. кафедрой Академик АМН РФ, проф. Исаков Ю.Ф.) Российского Государственного медицинского Университета.
Объем и структура диссертация. Работа состоит из Введения, четырех глав: Обзора литературы (глава 1), Общей характеристики больных и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований, изложенных в главах 3 и 4., заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 9 таблицами, 23 рисунками. Список литературы включает 93 источников, в том числе 13 - зарубежных авторов.
