Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Основные проблемы диагностики и общепринятого лечения комбинированных повреждений печени и селезенки у детей 23
2.1.Общая характеристика клинического материала и современные аспекты диагностики повреждений печени и селезенки у детей 23
2.2. Интраоперационные проблемы лечения повреждений печени и селезенки у детей 25
Глава 3. Патогенез постспленэктомической иммунодепрессии у детей с повреждениями 38
3.1. Иммунный статус больных с комбинированной абдоминальной травмой 38
3.2. Цитокиновый статус у больных с комбинированной абдоминальной травмой 41
Глава 4. Экспериментальная разработка нового способа аутотрансплантации селезеночной ткани при повреждениях печени и селезёнки 44
4.1.Патогенетическое обоснование и экспериментальная методика ауто трансплантации селезеночной ткани в рану печени 44
4.2. Морфофункциональная характеристика разработанного способа аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени 49
Глава 5. Лечение больных с сочетанными и комбинированными повреждениями печени и селезёнки с применением аутотрансплантации селезёночной ткани в рану печени 66
5.1. Клиническая характеристика больных с повреждениями печени и селезенки 66
Глава 6. Результаты лечения больных с повреждениями печени и селезенки и сравнительная характеристика разработанного способа оперативного лечения 75
Заключение 82
Выводы 89
Список литературы 90
Приложение Патент на изобретение 106
- Интраоперационные проблемы лечения повреждений печени и селезенки у детей
- Морфофункциональная характеристика разработанного способа аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени
- Клиническая характеристика больных с повреждениями печени и селезенки
- Результаты лечения больных с повреждениями печени и селезенки и сравнительная характеристика разработанного способа оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
С ростом детского травматизма, который имеет явную тенденцию к увеличению, в последние годы возрастает количество сочетанных и комбинированных повреждений органов брюшной полости. При этом непосредственно угрожают жизни пациента внутрибрюшные кровотечения, связанные с повреждением обильно васкуляризированных паренхиматозных органов - печени и селезенки (Агаджанян В.В., 2003; Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002; Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов B.C., 1994).
Ургентные детские хирурги при лечении больных с травмами паренхиматозных органов брюшной полости сталкиваются с целым рядом проблем. Применяемые в настоящее время способы остановки кровотечения из ран печени с помощью акриловых клеев, коагуляционной аппаратуры и гемостатических швов нельзя считать радикально эффективными и лишенными недостатков. В этой связи, применяющееся в практическом здравоохранении дренирование подпеченочного пространства приводит к реинфецированию брюшной полости и увеличению количества пиемических осложнений в послеоперационном периоде (Бабич И.И., 1996; Гиршин С.Г., Дубров В.Э., 1987; Жороев М.Н., Адамапиев К.А., Омурбеков Т.О., 2003).
Существующие на сегодняшний день способы аутотрансплантации селезеночной ткани являются единственно радикальным методом купирования послеоперационной иммунодепрессии (Бабич И.И., Чепурной Г.И., 1987; Кущ Н.Л., Журило И.П., Джасыз Н.Н. , 1989; Свирский А.А., 2002; Belko I., 1998). Однако, при комбинированных и сочетанных повреждениях печени и селезенки применение их не всегда целесообразно. Все это определяет необходимость поиска наиболее эффективного способа гемостаза ран печени и применимого при данных повреждениях способа аутотрансплантации селезеночной ткани.
Цель исследования
Целью работы является улучшение результатов лечения больных с повреждением печени и селезенки путем создания нового способа радикального гемостаза раны печени и наиболее эффективной методики профилактики послеоперационного гипоспленизма у данного контингента больных.
Задачи исследования
Изучить отдаленные результаты и интраоперационные проблемы лечения детей с комбинированными и сочетанными повреждениями печени и селезенки.
Исследовать основные звенья патогенеза постспленэктомической иммунодепрессии с динамикой факторов клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса у детей с повреждениями печени и селезенки.
3. Разработать в эксперименте новый способ аутотрансплантации селезеночной
ткани в рану печени с морфологическим исследованием спленоидов в динамике.
4. На основании полученных данных внедрить в практику новый
патогенетически обоснованный способ аутотрансплантации селезеночной ткани
в рану печени.
5. Дать сравнительную характеристику разработанному лечебному
комплексу с исследованием иммунного и цитокинового статуса, ранних и
поздних послеоперационных осложнений, клинических проявлений
гипоспленизма в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Впервые у детей после повреждений печени и селезенки подробно изучены звенья патогенеза постспленэктомической депрессии с детальным изучением цитокинового статуса в динамике.
Оригинальным, защищенным патентом на изобретение Российской Федерации №2305502 является способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени, который позволяет добиться полного гемостаза и радикально профилактировать постоперационный гипоспленизм.
Практическая значимость работы
В работе продемонстрированы значительные преимущества нового способа оперативного лечения повреждений печени и селезенки у детей, что делает его применимым в условиях любого ургентного хирургического отделения. Методика технически проста, не требует дополнительного оборудования и медикаментозного обеспечения.
Практическое применение разработанного оперативного вмешательства позволяет радикально профилактировать синдром постспленэктомической иммунодепрессии и значительно сократить количество послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
Оперативное лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей, с применением спленэктомии, приводит к значительным нарушениям цитокинового статуса и, прежде всего, к снижению уровня противовоспалительных цитокинов, что является основным звеном в патогенезе постспленэктомического синдрома.
Неповрежденная селезеночная ткань, имплантированная в рану печени, обретает оптимальные условия для регенерации и сохраняет физиологическую связь селезеночной ткани с гепатоцитами.
Способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени радикально останавливает паренхиматозное кровотечение, что позволяет полностью отказаться от применения местных гемостатических препаратов и дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде.
4. Способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени,
применимый при комбинированных и сочетанных повреждениях печени и селезенки, позволяет ликвидировать постспленэктомический синдром у данного контингента больных.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику детских хирургических отделений МЛПУЗ «Горбольница №20», г. Ростов-на-Дону и ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону. Издано учебно-методическое пособие для ургентных детских хирургов на курсе детской хирургии кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на VII общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи современного естествознания», Сочи, 2006; на научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, Ростов-на-Дону, 2007 год; на первом съезде хирургов Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007 год; на VI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007 год; на «Юбилейной научно-практической конференции детских хирургов, посвященной 85-летию Г.А. Баирова», С.-Петербург, 2007 год; на Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты», Екатеринбург, 2008 год.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральной и местной печати. Получен патент на изобретение Российской Федерации №2305502 «Способ аутотрансплантации селезеночной ткани», от 10.09.2007 г.
Объем и структура исследования
Интраоперационные проблемы лечения повреждений печени и селезенки у детей
Результаты лечения больных с сочетанной абдоминальной травмой во многом зависят от правильного и своевременного решения многих тактических задач, важнейшей из которых является надежность гемостаза раны печени и селезенки. По характеру повреждения селезенки больные распределились следующим образом (табл. 2).
Из представленных данных видно, что основное количество больных - 52 (91,1%), наблюдались с глубокими разрывами селезенки, что обосновывало выполнение спленэктомии.
Повреждения печени, сопровождающиеся профузным внутрибрюшным кровотечением, также были глубокими у 54 (94,7%) больных (табл. 3).
Хирургическая тактика при одномоментном повреждении печении и селезенки во всех наблюдениях была идентична на начальном этапе, больным выполнялась срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, превентивное гемостатическое тампонирование раны печени, спленэктомия. После остановки кровотечения из селезенки приступали к гемостазу раны печени (табл.4).
Следует отметить, что ушивание раны печени всегда представляет значительные трудности, связанные с гемостазом и прорезыванием швов при их затягивании. Только диатермокоагуляцией остановить кровотечение из глубокой раны печени не удавалось, и это вполне закономерно. Во всех наблюдениях под П-образные швы подкладывался протекторный материал: гемостатическая губка, гемостатическая марля, фрагменты сальника и т.д. Это способствовало значительному уменьшению кровотечения, но полной остановки кровотечения добиться не удавалось. То же самое можно сказать о применении тахокомба и тиссукола у 12 (21%) больных. Отметим, что применение фибриновых клеев требовало достаточной экспозиции и удлиняло время операции.
Невозможность полной остановки кровотечения из раны печени, естественно, являлось показанием к дренированию брюшной полости. При этом были использованы трубчатые силиконовые дренажи с внутренним диаметром от 5 до 8 мм. Дренаж с боковыми отверстиями укладывался в подпеченочное пространство через дополнительный разрез на боковой поверхности брюшной стенки, осуществлялась активная аспирация по Редону.
Пример из практики:
Владимир К., 12 лет, история болезни № 4711, поступил в клинику детской хирургии РостГМУ 12.10.1998 г. Травму получил в результате ДТП, доставлен через 35 минут после травмы. Состояние при поступлении тяжелое. Пульс 116(в 1 мин. АД 85/60 мм рт.ст. Диагноз при поступлении: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга III ст., множественные ссадины конечностей, закрытая травма органов брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение.
После клинико-лабораторного обследования выполнено УЗИ брюшной полости. При этом обнаружено: свободная жидкость в отлогих местах, глубокий разрыв селезенки, разрыв переднего края правой доли печени?
Произведена экстренная лапаротомия. Выполнена спленэктомия, в связи с полным поперечным разрывом органа. Рана печени неправильной формы локализовалась в области правой доли по передней поверхности длиной 8см и глубиной до 4см. После удаления свободно лежащих фрагментов поврежденной ткани печени и сгустков крови, производилась многократная диатермокоагуляция раны печени, после чего на раневую поверхность уложен тахокомб, края раны ушиты П-образными швами. После завершения ушивания раны печени, наблюдалось (по мнению оперирующего хирурга) кровотечение между швов, что являлось показанием к дренированию подпеченочного пространства по Редону силиконовой трубкой с внутренним диаметром 5мм.
,В послеоперационном периоде больной получал следующее лечение: два антибиотика широкого спектра действия - цефазолин и гентамицин, инфузионную терапию в объеме физиологических и патологических потерь. Гемостатическая терапия включала внутривенное введение дицинона 2,0 х 3 раза в день, аскорбиновой кислоты, викасола, трансфузии одногруппной свежезамороженной плазмы в возрастных дозировках. Несмотря на проводимую терапию, за 1-е сутки по дренажу из подпеченочного пространства выделилось 250,0мл крови, 2-е сутки -150,0мл, 3-й - сутки - 80,0мл. Полное отсутствие геморрагического отделяемого по дренажу наблюдалось только на 5-е сутки после операции.
Пример иллюстрирует неполный гемостаз раны печени при применении тахакомба, о чем свидетельствует наличие геморрагического отделяемого по дренажу в течение 5 суток на фоне интенсивной гемостатической терапии.
В 5 наблюдениях (8,7%), при «звездчатых» разрывах печени после ушивания, в образовавшийся дефект центральной части раны помещался тампон из гемостатической марли (или гемостатической губки). Тампон на 3 -4-е сутки подтягивался, полное удаление его осуществлялось на 6 - 7-е сутки вместе с трубчатым дренажом. У 49 больных (86%) лапаротомная рана заживала первичным натяжением, в 8 случаях (14%) имело место нагноение послеоперационной раны, что обосновывало её дренирование и промывание растворами антисептиков. Раны после удаления дренажа и тампона у всех пациентов заживали вторичным натяжением в сроки до 25 дня с момента операции, что свидетельствовало о реинфицировании раневого канала. При этом лечение осуществлялось по общехирургическим принципам лечения гнойных ран. В 3 наблюдениях (5,3%) у больных появились лигатурные свищи, которые потребовали дополнительной хирургической коррекции.
Пример из практики:
Больной, Константин В., 14 лет, история болезни № 821, поступил в клинику детской хирургии РостГМУ 9.05.1996г. Травму получил в результате ДТП - прямой удар передней поверхностью живота капотом автомобиля.
Общее состояние ребенка было расценено как тяжелое. Пульс 98 в мин. АД 90/55 мм рт.ст. Диагноз при поступлении: Закрытая травма органов брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение, сотрясение головного мозга II ст., закрытый перелом обеих костей левого предплечья, множественные ссадины конечностей.
После экстренных общелабораторных исследований и УЗИ брюшной полости, больному произведена лапаротомия, во время которой обнаружен разрыв передне-внутренней поверхности правой доли печени, звездчатой формы, размером 6x4см, глубиной до 6см, линейный разрыв переднее-наружной поверхности селезенки длиной 6 см, глубиной до 1,5 см.
После удаления сгустков и свободно лежащих фрагментов ткани печени произведено превентивное тампонирование раны печени гемостатической губкой, ушивание раны селезенки с применением гемостатической марли.
После удаление тампона из раны печени выполнено её ушивание П-образными викриловыми швами с прокладыванием линии разрыва гемостатической губкой. При этом полной остановки кровотечения добиться не удалось. Произведено дополнительно тугое тампонирование разрыва марлевым тампоном с параллельным дренированием подпеченочного пространства силиконовой трубкой с внутренним диаметром 5 мм.
Морфофункциональная характеристика разработанного способа аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени
Для гистологических исследований фрагмент ткани печени с аутотрансплантатом селезеночной ткани фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина, проводился через спирты возрастающей концентрации и заливался в парафин. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилиномом - эозином и по Ван Гизон.
При гистологическом исследовании через 15 суток после аутотрансплантации селезеночной ткани в печень аутотрансплантат сращен с печенью (рис. 9), отграничиваясь от нее тонкой прослойкой рыхлой, лишь местами с преобладанием фибробластов и коллагеновых волокон, соединительной ткани с большим количеством сосудов, проникающих в аутотрансплантат из печени. Сосуды дифференцированы в артериолы и венулы. Последние полнокровны. В этой соединительнотканной прослойке определяются мелкие участки бывших геморрагии по небольшим скоплениям или по одиночным сидерофагам.
Вблизи от соединительнотканной прослойки в ткани печени и АТСТ определяется шовный материал, окруженный тонкой капсулой из 2-3 слоев фибробластов и коллагеновых волокон. В отдельных пучках шовного материала встречаются единичные многоядерные клетки инородных тел.
АТСТ клиновидной формы погружен в ткань печени, отделяясь от нее вышеописанной прослойкой соединительной ткани. Снаружи АТСТ покрыт соединительнотканной капсулой и мезотелием, продолжающимися в одноименные структуры печени. В АТСТ определяется белая и красная пульпа. Белая пульпа представлена лимфоидными фолликулами, периартериальными лимфатическими влагалищами и маргинальной зоной, но общее содержание ее несколько уменьшено за счет уменьшения размера и плотности расположения всех ее компонентов. В лимфоидных фолликулах (рис. 10.) реактивный центр слабо выражен или не определяется.
Периартериальные лимфатические влагалища мелкие, редко расположены. Маргинальная зона истончена или отсутствует. Центральные артерии сохранены, но эндотелиоциты дистрофически изменены или слущены. В ядрах гладкомышечных клеток мышечные оболочки этих сосудов также определяются дистрофические изменения.
Красная пульпа представлена селезеночными тяжами и синусами. Одни селезеночные тяжи, особенно в центре АТСТ, уплотнены и содержат скопления преимущественно агрегированных погибающих эритроцитов (рис. 11), которые отличаются измененной формой и тинкториальными свойствами. В таких участках встречаются небольшие скопления или единичные погибающие лимфомакрофагальные элементы и нейтрофилы.
Другие селезеночные тяжи уплотнены в меньшей степени, очагово разрыхлены, причем в них, кроме агрегированных эритроцитов, погибающих мегакариоцитов с выраженными дистрофическими изменениями ядра и цитоплазмы (рис. 12.) и апоптозноизмененных лимфоцитов определяются участки с повышенным содержанием функционально активных, типичного строения и окраски макрофагов и нейтрофилов.
Последние обеспечивают утилизацию погибших форменных элементов крови и разрыхление селезеночных тяжей. Однако, на значительном протяжении АТСТ, особенно на его периферии, определяются типичные селезеночные тяжи с большим количеством эритроцитов, наличием лимфомакрофагальных элементов, с повышенным содержанием нейтрофилов и мегакариоцитов. Характерно гнездное увеличение количества нейтрофилов и очаговое повышение плотности распределения мегакариоцитов.
Селезеночные синусы также отличаются своим содержимым. Одни -трудноотличимы от селезеночных тяжей, содержат много клеток крови с преобладанием эритроцитов и с дистрофически измененными или слущенными эндотелиоцитами. Другие - содержат плазму. Однако, наряду с вышеописанными, встречаются новообразованные синусы, выстланные неизмененными, или пролиферирующими, эндотелиоцитами, в которых наличие полноценных нейтрофилов (при наличии других форменных элементов крови) свидетельствует об их функциональной активности и указывает на устоявшуюся микроциркуляцию с обновлением вновь поступающих с током крови клеток, в том числе и нейтрофилов, не являющихся долгожителями. Новообразованные синусы определяются, в основном, по периферии АТСТ и отличаются небольшим просветом и умеренным кровенаполнением с небольшим содержанием разнообразных клеток крови и обеспечивают преимущественно быстрое (закрытое) кровообращение.
Кровоснабжение АТСТ осуществляется за счет сосудов, пролиферирующих из перипортальной стромы печени. Дифференцировка врастающих в АТСТ сосудов обусловливает формирование белой и красной пульпы. Однако некоторые собственные вены АТСТ остаются тромбированными (рис. 13).
В прилежащей к АТСТ печени печеночные дольки и составляющие их печеночные балки сохранены и правильно ориентированы. Среди гепатоцитов прираневой зоны увеличено количество двуядерных гепатоцитов. Отдельные печеночные клетки гипертрофированы, имеют увеличенные ядра и 3-4 ядрышка. В строме, в области триад прираневой зоны, определяются очаги лимфомакрофагальной инфильтрации и пролиферации желчных протоков. На очень небольшом протяжении по ходу формирующегося рубца на границе с АТСТ определяются небольшие скопления или одиночные сидерофаги, что свидетельствует об отсутствии выраженного паренхиматозного кровотечения из ткани печени. В одном случае кроме очагов прираневой перипортальной лимфомакрофагальной инфильтрации в ткани печени обнаружены лимфоидные фолликулы без реактивного центра, но с наличием кровеносных капилляров (рис. 14 и 15).
Анализ современной литературы свидетельствует, что формирование лимфоидных фолликулов (наряду с другими признаками) связывается с неспецифическим реактивным гепатитом.
Вокруг шовного материала в печени сформирована тонкая соединительнотканная капсула, а вокруг отдельных нитей шовного материала нарастает количество многоядерных клеток инородных тел. Синусоиды очагово несколько расширены. Отдельные клетки Купфера прираневой зоны гипертрофированы.
Таким образом, проведенные гистологические исследования показали, что через 15 суток после аутотрансплантации селезеночной ткани в печень в эксперименте на крысах аутотрансплантат прижился, кровоснабжается за счет пролиферации сосудов перипортальной стромы печени, ограничен соединительнотканной капсулой и покрыт мезотелием. Продолжается формирование белой и красной пульпы, хотя на этот срок соотношение их несколько уменьшено. Морфофункциональное становление белой пульпы еще не завершено. В красной пульпе определяется значительное количество неутилизированных эритроцитов. На этом фоне появление полноценных мегакариоцитов и нейтрофилов, не являющихся долгожителями, а также лимфомакрофагальных элементов вместе с новообразущимися синусами, свидетельствует о продолжающемся восстановлении микроструктуры и функциональной активности АТСТ. В ткани печени прираневой зоны отмечаются признаки репаративной регенерации. Особо следует отметить отсутствие значимых признаков паренхиматозного кровотечения из ткани печени при тампонаде разреза последней АТСТ. Это еще раз убедительно свидетельствует о значительных местных гемостатических свойствах селезеночной ткани, что подтверждают литературные данные по этому вопросу.
При гистологическом исследовании через 30 суток после пересадки АТСТ сращен с печенью, в виде клина вдаваясь в ткань печени и отделяясь от нее тонкой прослойкой соединительной ткани (рис. 16).
Клиническая характеристика больных с повреждениями печени и селезенки
С 2000 по 2008 гг. в клинике детской хирургии РостГМУ по разработанной методике оперировано 37 детей в возрасте от 3 до 18 лет с повреждениями печени и селезенки.
Комбинированные и сочетанные повреждения печени и селезенки у детей всегда представляют значительные трудности в определении лечебно-диагностической тактики и четкой верификации доминирующего повреждения.
Представленные статистические данные свидетельствуют, что основной причиной повреждения печени и селезенки являются дорожно-транспортные происшествия (83,8%) (табл. 14). У всех больных определялась в той или иной степени выраженная черепно-мозговая травма от сотрясения головного мозга I ст. до травматических субдуральных кровоизлияний.
Представленная таблица 15 свидетельствует, что практически у всех больных внутрибрюшное кровотечение из травмированной печени и селезенки сочеталось с черепно-мозговой травмой, переломами верхних и нижних конечностей, ранами мягких тканей. У всех пациентов наблюдались явления травматического шока от 1-ой до IV-ой степени с соответствующими расстройствами гемодинамики, что требовало неотложных реанимационных мероприятий. Параллельно с этим выполнялись необходимые диагностические манипуляции с целью выявления доминирующего фактора травмы и угрожающих жизни внутренних кровотечений.
У 27 пациентов (72,9 %) на фоне тяжелого состояния и относительно легкой черепно-мозговой травмы не вызывали сомнения местные и общие симптомы внутрибрюшного кровотечения: умеренное вздутие живота, боли в верхних отделах брюшной полости, симптомы наличия свободной жидкости в отлогих местах, бледность кожных покровов, умеренно выраженная анемия. У остальных пациентов 10 (27%) симптомы внутрибрюшного кровотечения были нечетко выражены. Мы считали необходимым всем больным при подозрении на абдоминальную травму - выполнение УЗ-исследования брюшной полости. При этом чётко лоцировалась свободная жидкость в брюшной полости, в правом и левом боковых каналах. В 72% характерная картина повреждения печени и селезенки полностью соответствует интраоперационным находкам. В 5% наблюдений при УЗИ в брюшной полости определялась свободная жидкость без четкой ультразвуковой картины повреждения внутренних органов брюшной полости, что являлось показанием к диагностической лапароскопии.
Пример из практики: Александр Б., 12 лет, история болезни № 18/6, поступил в клинику детской хирургии РостГМУ 4.01.2005 г. с жалобами на боли в животе после падения с высоты, при этом больной ударился животом о низкий забор. Сознания не терял, рвоты не было. При поступлении состояние ребенка тяжелое, умерено , выраженная тахикардия, пульс 102 в мин., АД 100/65 мм рт.ст., живот болезненный в верхних отделах, симптомов раздражения брюшины нет. При УЗ обследовании брюшной полости симметрично в правом и левом боковых каналах определяется свободная жидкость. Линии разрывов печени и селезенки выявить не удалось. В анализе крови: лейкоциты 12,5 х 106/л, остальная гемограмма в пределах нормы. Сомнительные данные УЗИ органов брюшной полости и некоторая отрицательная динамика: появление дефанса в верхних отделах брюшной полости и вздутие живота явились показанием к лапароскопии, при которой обнаружена кровь в правом и левом боковых каналах брюшной полости. Произведена срединная лапаротомия.
Интраоперационно обнаружено: разрыв передне-внутренней поверхности правой доли печени длиной 4см, шириной 2 см, глубиной до 3-х см. Рана внутренней поверхности селезенки длиной 5см с частичным отрывом её от сосудистой ножки, гематома корня брыжейки без повреждения паренхимы поджелудочной железы.
В связи с переходом линии центрального разрыва селезенки на сосудистую ножку произведена спленэктомия по общехирургическим правилам. Выполнена аутотрансплантация селезеночной ткани в рану печени по разработанной методике, произведена регионарная контрикал-новокаиновая блокада поджелудочной железы, рана послойно ушита наглухо. Послеоперационное течение без пиемических осложнений, больной выписан на 12-е сутки с момента операции.
Пример иллюстрирует диагностические возможности лапароскопии в сомнительных случаях при локализации раны печени в эхонегативной зоне.
В 2-х наблюдениях при лапароскопии и визуальном осмотре левого подреберья обнаружен линейный разрыв переднего края селезенки глубиной до 1 см и длиной 7 см. Производилась попытка лапароскопической остановки кровотечения из раны селезенки диатермокоагулятором.
Пример из практики:
Больной Владимир И., 14 лет, история болезни №822/341. Поступил в клинику детской хирургии 21.04.2006 г. после того, как получил прямой удар в живот о капот автомобиля в результате ДТП. Общее состояние при поступлении тяжелое. Тахикардия, пульс - 120 в мин. АД 80/60 мм рт.ст. Наблюдались явные симптомы внутрибрюшного кровотечения.
При УЗИ брюшной полости обнаружен разрыв селезенки в области переднего края нижнего полюса, длиной до 7 см. По экстренным показаниям произведена лапароскопия с попыткой остановки кровотечения диатермокоагулятором. При этом добиться эффективной остановки кровотечения не удалось, что явилось показанием к срединной лапаротомии, при которой обнаружен разрыв селезенки глубиной до 1 см длиной 7см, разрыв передне-внутренней поверхности печени размером 4 х 2 см и глубиной до 4 см, произведена аутотрансплантация селезеночной ткани в рану печени по разработанной методике.
Данный пример свидетельствует о неправильно выбранной тактике диагностической лапароскопии. При данной манипуляции следует визуально осмотреть правое, левое подреберье и при комбинированном повреждении печени и селезенки безотлагательно переходить к широкой лапаротомии и адекватной хирургической коррекции повреждений органов брюшной полости.
Мы считаем наиболее рациональным начинать операцию с верхнесрединной лапаротомии.
При этом после эвакуации крови из брюшной полости четко удается определить характер повреждений печени и селезенки. В наших наблюдениях (табл. 16) у всех пациентов повреждения селезенки были значительными, не позволяющими выполнить органосохраняющую операцию.
Результаты лечения больных с повреждениями печени и селезенки и сравнительная характеристика разработанного способа оперативного лечения
Течение послеоперационного периода у всех 37 больных с повреждениями печени и селезенки, которые оперированы с применением аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени, было различным. Это зависело, прежде всего, от сочетания повреждений других органов и систем.
У всех больных, как указывалось ранее, определялось в той или иной степени поражение головного мозга от легкой степени сотрясения до тяжелой. При этом у 2-х пациентов (5,4%) с ушибом головного мозга и повреждениями печени и селезенки наблюдался опалический синдром до 45-ти суток с момента травмы.
Сочетание абдоминальной травмы и повреждений почек - в 2-х случаях (5,4%) практически не имели специфических особенностей клинического течения.
Наблюдались подкапсульные разрывы левой почки, которые купировались консервативно.
Повреждения печени и селезенки у 8 пациентов сопровождались гематомами в области корня брыжейки с повреждением поджелудочной железы.
В 2-х наблюдениях (5,4%) отмечалось размозжение хвоста поджелудочной железы, что являлось показанием к дренированию полости малого сальника.
Особенностью лечения посттравматического панкреатита являлось назначение больших доз ингибиторов протеолитической активности, дренирование полости малого сальника до 10-ти суток с момента операции. При этом отмечалось относительно спокойное течение послеоперационного периода без образования кист поджелудочной железы.
Сочетание повреждений печени и селезенки с повреждениями опорно-двигательного аппарата, требующих дополнительной хирургической коррекции в определенной степени ограничивали двигательный режим пациентов в раннем послеоперационном периоде. Это касалось 6 пациентов (16,2%) с абдоминальной травмой, повреждениями костей голени и бедра.
Оперативная коррекция переломов конечностей проводилась на 5-6-е сутки после лапаротомий на фоне стабильной гемодинамики.
Приведенные данные свидетельствуют о значительной вариабельности клинических проявлений больных с сочетанной абдоминальной травмой. В связи с этим, анализируя динамику всех биохимических показателей до 30-х суток с момента травмы, статистических закономерностей выявить не удалось.
Нас больше интересовал вопрос о количестве местных осложнений в раннем послеоперационном периоде (табл. 18).
.Приведенные данные убедительно свидетельствуют о значительном уменьшении в раннем послеоперационном периоде количества пиемических осложнений в группе больных, оперированных по разработанной методике.
Это обусловлено полным отказом от дренирования брюшной полости при данном хирургическом пособии, который исключает реинфицирование и реакцию окружающих тканей на инородное тело (дренаж).
В данной группе в 3 раза снизилось количество пиемических процессов со стороны лапаротомной раны. Спаечная непроходимость кишечника не наблюдалась. Количество инфильтратов подпеченочного пространства сократилось в 3 раза, нагноение в области дренажей не наблюдалось.
Э позднем послеоперационном периоде нас, прежде всего, интересовал вопрос о клинических проявлениях гипоспленизма, т.е. функционировал ли трансплантат селезеночной ткани, помещенный в рану печени.
Катамнез проводился через Змесяца, 6 месяцев, 1 год и более с момента операции. В указанные сроки анализировались те же параметры, что и после операции без аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени. Естественно, морфологическую полноценность спленоида в печени в клинических условиях определить невозможно.
Вряд ли кто-нибудь из родителей наших пациентов согласился бы на пункционную биопсию при удовлетворительном состоянии ребенка.
Следовательно, ответ на вопрос о функционировании трансплантата селезеночной ткани в рану печени могут дать иммунологические исследования в позднем послеоперационном периоде (табл.19).
Разница между второй и третьей группами статистически достоверна, Р 0,05. Разница между первой и третьей группами статистически недостоверна Р 0,1. Приведенные данные при исследовании на 60-е сутки и в более поздние сроки убедительно свидетельствуют, что показатели клеточного иммунитета у больных с повреждениями печени и селезенки, оперированных по разработанной методике практически не отличаются от группы здоровых лиц. Аналогичные данные получены при исследовании гуморального иммунитета у детей с повреждениями печени и селезенки, оперированных по разработанной методике: уровень Ig G не имел статистически достоверной разницы со здоровыми (9,51±0,96 г/л - у здоровых детей, 9,44±7,5 г/л - у оперированных детей). К 60-м суткам так же приближался к возрастной норме уровень Ig A, Ig М и ЦИК.
Таким образом, исследование основных факторов иммунитета у больных, оперированных по разработанной методике, убедительно свидетельствуют о нормализации клеточного и гуморального иммунитета, начиная с 60-х суток с момента операции. Аналогичные данные получены при исследовании цитокинового статуса в позднем послеоперационном периоде (табл. 20).
Достоверных различий между показателями первой и третьей групп не выявлено, Р 0,1.
Таким образом, исследование основных факторов иммунитета в позднем послеоперационном периоде убедительно свидетельствуют о нормализации уровня противовоспалительных цитокинов.
Данные иммунных исследований объективно нашли свое клиническое отражение в уровне заболеваемости в послеоперационном периоде (табл. 21). Следует отметить, что в отдаленные сроки после перенесенной операции в группе спленэктомированных больных без аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени только 3 пациента (5,4%) не предъявляли жалоб и при клиническом обследовании были практически здоровыми. Остальные 94,6%, без сомнения, имели клинические проявления послеоперационного гипоспленизма. В группе пациентов, которым была произведена аутотрансплантация селезеночной ткани в рану печени, клинические проявления гипоспленизма выявлены только у 7 пациентов (18,9%) .
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости у детей с повреждениями печени и селезенки, оперированных по разработанной методике, значительно ниже, чем в контрольной группе. Клиническая эффективность разработанного способа операции подтверждается иммунологическими исследованиями.
