Введение к работе
Актуальность, При закрытой травме живота у детей, среди всех повреждений органов брюшной полости, разрывы селезенки, составляют от 30 до 50 % [Епифанов Н.С., 1992; Розинов В.М, 1994; Баиров ГА, 1997; Дронов А.Ф., 2001]. Необходимость оперативного вмешательства при травме селезенки не вызывает сомнений, однако вопросы хирургической тактики в настоящее время не решаются однозначно. В детской хирургической практике при травматическом повреждении селезенки нередко отдавали предпочтение спленэктомии [Пугачев А.Г. с соавт., 1981; Зубарев П.Н., 1990; Кущ Н.Л. с соавт., 1995; Баиров ГА, 1997], недооценивая функциональное значение селезенки в организме ребенка.
Лечение больных с травмой селезенки - одна из сложных проблем детской хирургии. Несмотря на совершенствование методов лечения повреждений селезенки, самой частой операцией по-прежнему остается спленэктомия. Неблагоприятный прогноз и высокая частота гнойно-септических осложнений у аспленированных больных [Афендулов СА, 1995; Гардовскис ЯЛ., 1995; Фаязов P.P., 2002; Акбулатов НА, 2003; Медведев А.П.; 2004: Тимербулатов М.В., 2004; Sekikawa Т., 1983; Blackwood L, 1988 Demeter J., 1990; Holdsworth R. et al, 1991; Michalski S. et al, 1991 Falco E., 1992], глубокие исследования о роли селезенки в иммунной системе явились причиной поиска новых методов лечения и усовершенствования уже известных. Спленэктомия, выполненная по поводу травмы селезенки у детей, ведет к значительным иммунным нарушениям, снижает сопротивляемость организма к инфекциям, увеличивает число послеоперационных осложнений, вплоть до молниеносного сепсиса, который в 50% случаев может привести к летальному исходу [Епифанов Н.С.,1991; Розинов В.М.,1994; Кущ Н.Л., 1995; Patel J Williams J., 1982]. С учетом этих данных изменилось отношение к селезенке и при ее травматическом повреждении у детей, стали чаще выполняться органосохраняющие операции [Горбунов Н.Ю., 1990; Дронов АФ., 1998, 2001; Пилипенко АП., 1998; Смирнов АН., 2002; Шкильнюк П.Г., 2002;
Урман М.Г., 2003], при этом применяли разнообразные швы, биологические и синтетические материалы [Лимончиков СП., 1994; Дронов А.Ф., 1997; Каганов Б.С., 1997; Литвин АА, 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Цыбуляк Г.Н., 2001], выполняли резекцию органа [Маховский В.З., 2001] и прибегали к спленэктомии только как к вынужденной операции.
В последние годы широкое применение во многих областях
хирургии нашли аллогенные материалы серии "Аплоплант".
Всероссийским центром глазной и пластической хирургии (г. Уфа,
директор Центра - д.м.н., проф. Э.Р.Мудцашев) разработана и
внедрена в медицинскую практику серия пластических материалов -
"Аллотрансплантаты для хирургии" с товарной маркой "Аплоплант",
которая утверждена МЗ РФ (per. удостоверение №
29/10081201/3584-02 от 22.05.2002 г.) . Исследованиями
Э.Р.Муддашева (1974, 1975, 1984, 1993), Р.Т.Нигматуллина (1979,
1986, 1994), АГ.Габбасова (1981, 1992), РАХасанова (1999),
САМуслимова (2000) показано, что восстановление соединительно
тканных структур при пересадке биоматериалов серии "Аплоплант"
происходит за счет стимуляции механизмов репаративной
регенерации по заместительному типу. Анализ клинико-
экспериментальных исследований показал, что коллагенсодержащий
биоматериал "Аплоплант" обладает гемостатическими,
адгезивными, низкими антигенными свойствами, устойчив к инфекции. В этом пластическом материале сочетаются такие положительные качества, как хорошая моделируемость, простота консервации и способность длительной консервации. Указанные литературные данные позволили выбрать биоматериал "Аплоплант" для разработки органосохраняющих операций. Учитывая, что техника оперативных вмешательств при травме селезенки может быть различной в зависимости от характера и объема повреждения органа, мы использовали три вида биоматериала "Аплоплант": 1) биоматериал для замещения объемных дефектов тканей (ТУ 42-2-537-2002); 2) порошкообразный "стимулятор регенерации" (ТУ 42-2-537-2002); 3) аллосухожильные нити (ТУ 9431-001-27701282-2002). В указанных выше технических условиях дается подробная характеристика биопластических свойств данных препаратов.
Несмотря на то, что повреждения селезенки у детей встречаются довольно часто, многие вопросы хирургического лечения до настоящего времени остаются не решенными. Это касается техники органосохраняющих операций, показаний к применению того или иного вмешательства. Недостаточно освещены морфологические изменения в оперированном органе, не нашли отражения непосредственные и отдаленные результаты органосохраняющих операций в плане оценки анатомического и функционального состояния оперированного органа. В этой связи актуальной задачей является разработка новых методов органосохраняющих операций при травматических повреждениях селезенки у детей. Цель исследования.
Экспериментальное и клиническое обоснование
органос охраняющей операции при травматических повреждениях селезенки у детей с применением аллопластических материалов. Задачи исследования.
1) Изучить в эксперименте процесс восстановления
кровообращения, динамику морфологических изменений и
регенеративных процессов в травмированном участке селезенки
при применении аллопластических материалов серии
"Аллоплант" в различные сроки.
2) На основе экспериментальных исследований разработать метод
восстановления целостности поврежденной селезенки с
применением аллопластических материалов, доказать его
преимущества перед традиционными способами
органосохраняющих операций при травме селезенки.
3) Внедрить в клиническую практику разработанный метод и
доказать его эффективность при лечении больных с
травматическими повреждениями селезенки.
Научная новизна.'
В эксперименте на животных исследована возможность моделирования травматического разрыва селезенки, проведено динамическое наблюдение за морфологическими изменениями, регенеративными процессами, происходящими в тканях органа в
ответ на травму и применение аллопластических материалов серии "Аллоплант".
Впервые в эксперименте доказано, что использование препаратов "Аллоплант" при травматических повреждениях селезенки ускоряет процессы регенерации в поврежденном органе. Впервые в эксперименте изучены гемостатические и пластические свойства препаратов серии "Аллоплант" при травматических повреждениях селезенки.
Впервые в детской хирургической практике с целью восстановления целостности поврежденной селезенки при органосохраняющих операциях применены рассасывающиеся биоматериалы серии "Аллоплант" производства лаборатории трансплантатов Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г.Уфа).
Разработан оригинальный надежный способ гемостаза и восстановления целостности селезенки при ее травматических повреждениях с использованием аллопластических материалов серии "Аллоплант" (Удостоверения на рац. предложение № 2107 от 16.09.99 г.; № 2108 от 16.09.99 г.; № 2691 от 25.11.2003 г.; приоритетная справка Российского агентства по патентам и товарным знакам о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2004104574/14 от 16.02.2004г.).
На основе применения современных методов диагностики (УЗИ, КТ) и проведения динамического наблюдения за процессом заживления ран селезенки доказана высокая эффективность применения аллопластических материалов "Аллоплант" у оперированных больных.
На основе проведенных экспериментально-клинических исследований нами разработан лечебно-диагностический алгоритм при травматических повреждениях селезенки. Практическая значимость.
Разработан в эксперименте и внедрен в клиническую практику новый эффективный способ органосохраняюгцей операции у больных при повреждении селезенки с применением аллопластических материалов "Аллоплант". Доказано, что оптимальным способом гемостаза при ушивании разрывов
селезенки является использование аллопластических материалов серии "Аплоплант", которые обеспечивают надежный гемостаз и прочное удержание краев раны селезенки до полного ее заживления, а так же стимуляцию регенеративных процессов. Применение аллопластических материалов расширяет показания к применению органосохраняющих операций и может быть использован в клинической практике как при изолированных, так и при множественных глубоких повреждениях селезенки. Разработаны показания и противопоказания к органосохраняющим операциям при травматических повреждениях селезенки у детей.
Основные положения, выносимые на защиту
Операцией выбора при травматических повреждениях селезенки у детей является органосохраняющая операция.
Использование аллопластических материалов "Аплоплант" с целью восстановления целостности травмированной селезенки способствует более быстрому заживлению и восстановлению структуры органа, а также снижает риск послеоперационных осложнений.
Разработанный в эксперименте и внедренный в клиническую практику способ восстановления целостности поврежденной селезенки является эффективным вмешательством, о чем свидетельствует уменьшение числа послеоперационных осложнений и сокращение сроков стационарного лечения.
Внедрение результатов работы в практику. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета (№ 2 от 19.09.2001 г.) Разработанные методы внедрены в клиническую практику и используются в работе детских хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы, городской детской клинической больницы № 17 г. Уфы. Основные положения работы диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Башкирского государственного медицинского института.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции, посвященной 30-
летию кафедры детской хирургии МГМИ (Минск, 1999), на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2000), на Юбилейной конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии (Уфа, 2000), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2001), на VI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Уфа. 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, имеются три рационализаторских предложения, одно изобретение.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 13 таблиц, 31 рисунок. Библиографический указатель включает 223 источника, в том числе 124 отечественных и 99 иностранных авторов.
