Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная концепция органосохранения при травме селезенки у детей (обзор литературы) 10
1.1. История неоперативного лечения травмы селезенки у детей 10
1.2 Ошибки и опасности неоперативного лечения травмы " селезенки у детей 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Роль повреждения селезенки в танатогенезе сочетанной травмы у детей, эффективность неоперативного лечения 40
Глава 4 Травмы селезенки у детей 51
4.1. Результаты лечения травмы селезенки у детей 51
4.2. Критерии выбора неоперативного и хирургического лечения травмы селезенки 61
4.3. Номограмма расчета степени кровопотери при травме селезенки у детей 72
Глава 5 Исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей 76
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- История неоперативного лечения травмы селезенки у детей
- Результаты лечения травмы селезенки у детей
- Критерии выбора неоперативного и хирургического лечения травмы селезенки
- Исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре закрытой травмы живота у детей повреждение селезенки занимает первое место, составляя от 25 % до 66 % [Барская М.А. и др., 2001; Гисак С.Н. и др., 2001; Дронов А.Ф. и др., 2001; Туманова М.В. и др., 2001; Цап Н.А., 2011]. Частота хирургического лечения колеблется от 45 % до 66 % [Пилипенко А.П. и др., 2001; Цап Н.А., 2011], а спленэктомий - от 37 % до 69 % [Котляров А.Н. и др., 2001; Бакланов В.В. и др., 2002; Бастрыгин А.В. и др., 2009; Журило И.П. и др., 2011].
Суждение о том, что «селезенка не является необходимым для жизни органом» [Геллер Л.И., 1964; Барта И., 1967], не может быть верным с позиций современных знаний о структуре и функциях органа. Риск развития генерализованного пост- спленэктомического сепсиса возрастает в 50-200 раз с летальностью 40-70 %, по сравнению с популяцией детей с наличием селезенки [Buntain W.L., 1994]. По определению W.L. Buntain (1994), спленэктомия относится к операциям, которые вызывают ятрогенные заболевания. Фундаментальные исследования убедительно доказывают, что удаление селезенки ведет к развитию послеоперационного гипо- спленизма - патологического состояния, которое в своей основе имеет снижение неспецифической резистентности организма [Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., 2001].
В последние годы за рубежом отмечается тенденция к росту частоты неоперативного лечения травмы селезенки у детей [Clouter D.R., et al., 2004; Cranson S., 2005; Davies D.A., et al., 2009; Martin K., et al., 2011; McDonald L.A., et al., 2012]. Однако в РФ неоперативному лечению травмы селезенки у детей посвящено небольшое число публикаций, в которых частота спленэктомии не превышает 5 % [Розинов В.М. и др., 2001; Щитинин В.Е. и др., 2001; Шапкина А.Н., Шапкин В.В., 2009; Шумливая Т.П. и др., 2011].
Хирургическое лечение остается доминирующим, несмотря на высокую частоту (85-100 %) спонтанного гемостаза в ранние часы после травмы селезенки, регистрируемого при лапароскопии или лапаротомии [Аверин В. и др., 1996; Розинов В.М. и др., 2001; Цап Н.А. и др., 2002; Комиссаров И.А. и др., 2010]. Страх перед продолженным или отсроченным внутрибрюшным кровотечением, передающийся из поколения в поколение хирургов, является одним из основных факторов высокой частоты спленэктомии при травме селезенки [Upadhyaya P., 2003]. Возможно, отсутствие научно обоснованных данных о патогенетических и анатомо-физиологических особенностях травмы селезенки у детей является основной причиной активной хирургической тактики.
Степень разработанности проблемы
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что современная концепция неоперативного лечения травмы селезенки носит эмпирический характер, так как многие ее положения не являются научно обоснованными. Отсутствуют согласованные рекомендации по неоперативному лечению травмы селезенки у детей в зависимости от класса повреждения органа, объема гемопери- тонеума, наличия сочетанных повреждений, гемодинамического статуса пациента.
До настоящего времени нет информации об исходах неоперативного лечения и сроках структурно-функционального восстановления селезенки после травмы. Не исследованы критерии выбора неоперативного и хирургического лечения.
Высокая медико-социальная, научная и практическая значимость рассматриваемой проблемы явились основанием для настоящего исследования.
Цель работы
Улучшить результаты лечения закрытых чрескапсульных повреждений селезенки у детей путем патогенетического обоснования неоперативных методов лечения.
Задачи исследования
-
Оценить роль повреждения селезенки в танатогенезе сочетанной травмы у детей.
-
Изучить патогенетические особенности травмы селезенки у детей, касающиеся механизмов, тяжести повреждения органа и объема гемоперитонеума.
-
Выявить критерии выбора неоперативного и хирургического лечения травмы селезенки у детей, исследовать эффективность консервативного лечения.
-
Исследовать непосредственные и отдаленные исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей.
Научная новизна
Выявлены ранее неизвестные аспекты патогенеза закрытой травмы селезенки у детей. В частности, установлено, что в группе детей с сочетанной летальной травмой повреждение селезенки встречается более чем в 2 раза чаще травмы печени (p < 0,00001). Объем гемоперитонеума при травме печени выше, чем при травме селезенки (846,1 ± 753,8 против 311 ± 270,3 мл;p < 0,002). По данным результатов судебно-медицинской экспертизы, травма селезенки у детей не ассоциируется с массивным внутрибрюшным кровотечением и высокой степенью кровопотери: у 92,8 % пострадавших кровопотеря не превышала 10 % ОЦК, у 7,2 % кровопоте- ря не превышала 28 % ОЦК (p < 0,03). Поэтому относительный риск смерти от внутрибрюшного кровотечения оказался низким (ОШ = 0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; p < 0,04). Установлено, что дети с сочетанной травмой селезенки погибают на месте происшествия в случаях отрыва органа от сосудов, что встречается с частотой не более 1 %. Объем гемоторакса в группе пострадавших с сочетанным повреждением селезенки значительно превышал объем гемоперитонеума (977 ± 866,9 против 311 ± 270,3; p < 0,0003) и увеличивал риск смерти в связи с геморрагическим шоком.
Существенной патогенетической особенностью повреждения селезенки у детей оказалось отсутствие закономерной связи между механизмом травмы и степенью повреждения органа (r = 0,17; p < 0,37), а также между степенью повреждения селезенки и объемом гемоперитонеума (r = 0,1; p < 0,5).
Ведущими причинами смерти детей с сочетанной травмой селезенки являются повреждение органов грудной клетки с массивным гемотораксом (ОШ = 7,46; 95% ДИ 1,04-53,5; p < 0,00001) и черепно-мозговая травма (ОШ = 4,8; 95% ДИ 1,16-26,8; p < 0,08).
Неоперативное лечение может быть успешным у 91,4 % детей с изолированной и сочетанной травмой селезенки.
Основным и единственным критерием хирургического лечения детей с травмой селезенки является нестабильная гемодинамика при поступлении в клинику или на этапе наблюдения в палате интенсивной терапии (ОШ = 20; 95% ДИ 2,66-149,9;p < 0,007).
С помощью методов лучевой диагностики выявлены признаки восстановления структуры и функции селезенки в отдаленные сроки после неоперативного лечения. Катамнестические наблюдения за детьми с неоперативным лечением травмы селезенки на протяжении 10 лет свидетельствуют об отсутствии у них спаечной кишечной непроходимости.
Серийная ультрасонография брюшной полости показала, что сроки исчезновения эхосонографических признаков гемоперитонеума исчисляются двумя неделями.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы определяется научным обоснованием возможности неоперативного лечения травмы селезенки и профилактики постспле- нэктомического гипоспленизма у детей.
Неоперативное лечение детей с повреждением селезенки бывает безопасным и успешным независимо от возраста, степени тяжести травмы органа, объема гемоперитонеума, наличия сочетанной травмы.
Разработана номограмма расчета степени кровопотери в зависимости от возраста ребенка и объема внутрибрюшного кровотечения, которая облегчает выбор тактики лечения и оценку гемодинамического статуса.
Разработан алгоритм лечения травмы селезенки, основанный на оценке гемо- динамического статуса.
С помощью методов лучевой диагностики доказано восстановление структуры и функции селезенки в отдаленные сроки после травмы и неоперативного лечения.
Установлено, что эхосонографические признаки гемоперитонеума исчезают в сроки до 2 недель, и кровь не является фактором риска развития спаечной кишечной непроходимости.
Определена информативность критериев выбора способа лечения травмы селезенки по наиболее значимым клинико-эпидемиологическим показателям.
Основные положения, выносимые на защиту
Повреждение селезенки при множественной и сочетанной травме живота у детей не ассоциируется с массивным внутрибрюшным кровотечением и высоким риском смерти от геморрагического шока.
Неоперативное лечение травмы селезенки у детей является эффективным ор- ганосохраняющим методом независимо от механизма, класса повреждения органа, объема гемоперитонеума и сочетанных повреждений. Единственным достоверным критерием выбора хирургического лечения является нестабильная гемодинамика.
Неоперативное лечение травмы селезенки у детей обосновано благоприятными исходами, связанными с документированным отсутствием интраабдоминальных осложнений и первичной профилактикой гипоспленизма.
Апробация основных положений работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Общества детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 30 марта 2012 г), Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 22-25 апреля 2012 г), Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых (79-я итоговая научно-практическая конференция НОМУС им. И.И. Мечникова ИГМУ) (Иркутск, 24-26 апреля 2012 г), III научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федерального округа (Иркутск, 5 октября 2012 г), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 23-25 октября 2012 г.).
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования нашли применение в работе отделения интенсивной терапии и реанимации, отделения экстренной хирургии МАУЗ «Ивано-Матренинская городская детская клиническая больница» г. Иркутска, а также используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет». Материалы диссертационного исследования вошли в учебное пособие для студентов «Хирургические болезни у детей» (2012).
Личный вклад автора
Изложенные в диссертации результаты исследования, касающиеся патогенетических особенностей травмы селезенки и риска смерти, выполнены лично автором. Доля участия автора в сборе и анализе материала составляет 100 %. Автор лично принимал участие в оказании помощи детям с травмой селезенки и исследовал непосредственные и отдаленные исходы неоперативного лечения. Самостоятельно выполнен статистический анализ полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 17 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 165 источников, из них 61 отечественный и 104 - зарубежных.
История неоперативного лечения травмы селезенки у детей
До 1960 года в большинстве стран мира лечение закрытых повреждений селезенки у детей заключалось в спленэктомии. Сторонники активного хирургического лечения ссылались на опасность отсроченного кровотечения, формирования псевдокист селезенки, организации и инфицирования внутриор-ганных гематом и абдоминального спленоза в качестве возможных неблагоприятных последствий консервативного лечения (Davies D.A. et al., 2009).
Первое сообщение о неоперативном лечении закрытой травмы селезенки у детей было сделано P. Upadhyaya et al. в 1968 г. Авторы представили убедительные доводы в пользу консервативного лечения травмы селезенки у детей, основанные на анализе 52 пациентов. Было предсказано, что «нынешняя политика рутинной спленэктомии при травме селезенки будет в будущем пересмотрена в пользу консервативного лечения» (Upadhyaya Р.,2003). Менее чем за 10 лет после этого сообщения лечебная тактика при травме селезенки у детей решительно изменилась в сторону сохранения поврежденной селезенки. Т. Santulli (1981) в своем обращении к членам Американской ассоциации детских хирургов, в качестве президента ассоциации, сказал: «...сохранение поврежденной селезенки стало одним из значительных успехов, которыми питается детская хирургия в процессе ее совершенствования»
Эпоха неоперативного лечения начиналась с анализа 52 детей с травмой селезенки, которых авторы разделили на 3 группы. Первая группа (п = 30) состояла из пациентов с изолированной травмой селезенки, которым выполнена спленэктомия. Вторая группа (л = 10) включала умерших детей с сочетанны-ми повреждениями селезенки. Третья группа (п = 12) была представлена пациентами, поступившими с диагнозом «травма селезенки» и неоперативным лечением. Опыт лечения указанных групп детей с травмой селезенки позволил авторам сделать следующие выводы: 1. летальность в группе сочетанной травмы не связана со степенью повреждения селезенки, а обусловлена тяжестью повреждения других органов; 2. изолированные повреждения селезенки у детей протекают благоприятно; 3. имеются доказательства спонтанного заживления селезенки у неоперированных детей; 4. в большинстве случаев кровотечение из селезенки останавливается во время лапаротомии.
Одновременно в эти годы в Детском Госпитале г. Торонто (Канада) велись работы по обоснованию неоперативного лечения травмы селезенки у детей докторами G.J. Douglas, J.S. Simpson (1971). Первый опыт неоперативного лечения позволил опубликовать серию статей (Pearl R.H. et al., 1989).
Авторы сообщали о 32 пациентах с травмой селезенки, из которых 25 лечились консервативно, внутривенными инфузиями растворов. Срок пребывания в стационаре составил 16 суток и ни у одного ребенка не было осложнений. Из-за недостаточного опыта консервативного лечения они рекомендовали этот вид лечения ограничить для отдельных пациентов при тщательном наблюдении в стационаре. Они даже обозначили некоторые возможные проблемы, связанные с неоперативным лечением: опасность пропущенных соче-танных интраабдоминальных повреждений, возможность отсроченного разрыва селезенки и кровотечения.
В 1976 г. В. Shandling доказал снижение выработки антител после травматический спленэктомии у детей и задался вопросом: «...Почему клинически стабильные пациенты с травмой селезенки должны подвергаться лапаротомии с последующим удалением одной четвертой части всей лимфатической системы ребенка» (цит. по Buntain W.L., 1994).
С накоплением опыта результаты неоперативного лечения показывали отсутствие или минимальное число осложнений, очень редкую частоту отсроченного кровотечения и отсутствие летальности (PerryF., 1988). Однако все к хирурги рекомендовали консервативное лечение при условии стабильного клинического статуса ребенка при первичном осмотре или после переливания растворов и препаратов крови (Rouse Т.М., 1992). Оперативное лечение рекомендовалось, если имелись доказательства острого или отсроченного кровотечения или необходимость в инфузионной терапии в объеме 40 мл/кг массы тела ребенка (Rouse Т.М., 1992).
В 1987 г. D.D. Muehrcke et al. впервые сформулировали критерии успешного неоперативного лечения травмы селезенки у детей. Они наблюдали 24 детей с травмой селезенки, из которых 18 лечились консервативно, 6 -подверглись операции. Было показано, что неоперативное лечение успешно у детей младшего возраста, с незначительной сочетанной травмой, с минимальным объемом гемотрансфузии и с легкими механизмами травмы селезенки. Оперированные дети были старше по возрасту, имели более тяжелые сочетан-ные повреждения, нуждались в больших объемах переливания крови и имели травму, вызванную автодорожными происшествиями.
D.A. Davies et al. (2009) провели ретроспективный анализ неоперативного лечения травмы селезенки у детей за последние 50 лет по следующим периодам: с 1956 по 1965 гг.; с 1972 по 1977 гг.; с 1981 по 1986 гг.; с 1992 по 2006 гг. Частота изолированной травмы по периодам колебалась от 48 % до 60 %. С каждым анализируемым периодом увеличивалось число пациентов с неоперативным лечением: с 30% до 100%, а частота сохранения селезенки при изолированной травме выросла с 40 % до 100 %. Летальность снизилась с 10 % до 0 % при изолированной травме селезенки и с 20 % до 5 % - при сочетанной травме. Существенно снизилось число дней госпитализации - с 16 суток до 4 суток, а частота гемотрансфузии при изолированной травме селезенки снизилась с 60 % до 0 %. В 1980-е годы сообщаемая в литературе частота неоперативного лечения составляла 80% (Rouse Т.М., 1992). При этом наличие крови в брюшной полости и степень повреждения селезенки не являлись противопоказаниями к неоперативному лечению. Однако, у 14% детей с «большим» гемоперитонеумом выполнялось хирургическое лечение.
В 1989 г. R.H.Pearl et al. опубликовали статью, в которой обозначили показания к консервативному лечению детей с травмой селезенки. Неоперативное лечение было успешным у 62 (87 %) из 72 детей с травмой селезенки. Оперативное лечение было выполнено у 13 детей с сочетанными повреждениями и кровопотерей, превышающей 40 мл/кг массы тела ребенка. На основании собственного опыта были сделаны следующие выводы: 1. большинство детей с травмой селезенки могут успешно и безопасно лечиться консервативно; 2. гемодинамически стабильные дети не требуют госпитализации в палату ИТАР; 3. общее число дней госпитализации может быть ограничено 7 сутками; 4. лапаротомия показана только для детей с установленной кровопотерей 40 мл/кг. Автор отмечает, что ни у одного пациента не было случаев отсроченного кровотечения и не было выполнено хирургического лечения у детей со сроком более 5 часов после получения травмы.
В последующие годы показаны существенные различия в результатах оказания помощи детям с травмой селезенки между детскими и взрослыми хирургами (Keller M.S., 1995). В частности, на основании национального регистра детской травмы было доказано, что из 817 детей с травмой селезенки 21 % были оперированы детскими хирургами и 52 % - «взрослыми» хирургами (р 0,05). Эти различия сохранялись при анализе частоты хирургического лечения в зависимости от степени повреждения селезенки и возраста ребенка. Частота спленэктомий была выше среди «взрослых» хирургов, по сравнению с детскими хирургами (24 % vs 13 %; р 0,05). Независимо от степени тяжести травмы по шкале ISS, частота оперативного лечения была значительно выше среди взрослых хирургов. Так, при тяжести травмы по шкале ISS равной 1-9 баллов частота хирургического лечения детей с травмой селезенки взрослыми хирургами составляла 25 % против 6 % (р 0,001). При тяжести травмы равной 10-19 баллов хирургическое лечение взрослыми хирургами выполнялось у 79 % детей, тогда как детскими хирургами - у 19 % (р 0,0001), а при сумме баллов по шкале 1SS равной 20-75 баллов - дети оперировались взрослыми хирургами в 93 % случаев против 48 % (р 0,0001). Аналогичная ситуация сохраняется во всех клиниках, где оказание помощи детям с травмой селезенки оказывают взрослые хирурги (Keller M.S., 1995; Stylianos S., 1995; Hall J.R., 1996; Frumiento С et al., 2000; Feigin E. et al., 2009; Lynn K.N. et al., 2009; McDonald L.A. et al., 2012).
В 90-е годы неоперативное лечение стало широко применяться в Европе. Ретроспективное исследование, выполненное A. Sjovall, К. Hirsh (1997), которое включало 203 детей с абдоминальной травмой, показало, что консервативное лечение травмы селезенки было успешным у 95 % детей. Гемотранс-фузии потребовались у 14 % детей, при этом их объем колебался от 14 мл/кг массы тела до 25 мл/кг массы тела. По данным ультрасонографии, была показана высокая заживляющая способность селезенки при консервативном лечении. Посттравматические кисты наблюдались у трех пациентов с последующим их спонтанным исчезновением. Продолжительность госпитализации детей составляла от 2 до 14 суток.
Результаты лечения травмы селезенки у детей
Развитие современной концепции неоперативного лечения повреждений селезенки можно рассматривать как значимое достижение в детской хирургии и поворотный пункт в истории изучения органа.
В нашей клинике неоперативному лечению травмы селезенки предшествовал период минимально инвазивного лечения, который состоял в проведении лечебно-диагностической лапароскопии всем пациентам с абдоминальной травмой. Поэтому в настоящей главе будут представлены результаты ко-гортного ретроспективного и когортного проспективного исследований, касающиеся эффективности лечения детей с травмой селезенки. В когортное ретроспективное исследование включены 44 пациента, которым выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия за период 1997 по февраль 2002 года (ранний период). Когортное проспективное исследование выполнено у 69 детей, которым планировалось консервативное лечение и оценка его исходов за период с марта 2002 по август 2012 гг. (поздний период).
Проведен сравнительный анализ двух когорт пациентов по критериям клинической эффективности лечения. Когорты были максимально идентичными по основным клинико-эпидемиологическим характеристикам за исключением способа лечения.
При проведении консервативной тактики лечения мы исходили из того, что наиболее значимым прогностическим фактором, определяющим исход лечения, является состояние гемодинамики. Поэтому соблюдался следующий лечебно-диагностический алгоритм (протокол), по которому лечились пациенты с травмой селезенки (рис. 4.1).
Всем пациентам с травмой селезенки при поступлении в клинику проводилось УЗИ брюшной полости для оценки характера повреждения органа и объема гемоперитонеума. Неоперативное лечение получали пациенты со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков продолжающегося внутри-брюшинного кровотечения. Консервативное лечение включало госпитализацию в палату интенсивной терапии и реанимации, где осуществлялся клинико-лабораторный мониторинг, УЗИ брюшной полости в интервалы 2-3 часа, инфузию глюкозо-солевых растворов в объеме 2Q-40 мл/кг в сутки.
В когортах анализировались следующие клинико-эпидемиологические характеристики пациентов: возраст, пол, механизм травмы, сочетанность травмы, характер повреждения селезенки, локализация и объем гемоперитонеума, по данным УЗИ и лапароскопии, время от момента травмы до госпитализации, тяжесть травмы. Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов представлены в таблице 4.1.
Статистически значимые различия выявлены по возрасту, механизму травмы (падение с высоты), степени повреждения селезенки, частоте лапароскопии, лапаротомий и спленэктомий. В анализируемых периодах существенно вырос механизм травмы, связанный с падением с высоты (45,5 % против 56,5 %,р 0,03). Частота лапаротомий и спленэктомий сократилась более чем в три раза (29,5 % против 8,7 %, р 0,008 и 27,3 % против 7,2 %, р 0,008 соответственно).
Нами исследованы факторы риска спленэктомий у пациентов, которые получили лапароскопическое лечение. Для этого когорта детей с лапароскопическим лечением была стратифицирована на две подгруппы: первая (п = 12) состояла из пациентов, которым была удалена селезенка, вторая (п = 32) включала детей с сохраненной селезенкой (табл. 4.2).
Автодорожная травма наблюдалась у 20 (45,5 %) пациентов, падение с высоты - 20 (45,5 %) и травма селезенки вследствие удара в живот у 4-х (9 %). Частота изолированной травмы составила 66 % (и = 29), сочетанной - 34 % (и = 15). Количество крови в брюшной полости, по данным лапароскопии, в обеих группах соответствовало «среднему» гемоперитонеуму или кровопоте-ре от 7,7 до 25,8 мл/кг массы тела. У всех пациентов наблюдалась стабильная гемодинамика. Во второй группе преобладали пациенты с I - II степенями повреждения селезенки {п = 24). Однако было примерно одинаковое в обеих группах число случаев травмы селезенки с III - IV степенями (9 и 8 соответственно). У 35 (79,5 %) детей во время лапароскопии отмечено, что селезенка была окутана сальником, при этом наиболее часто у детей второй группы (п = 28; 87,5 %; р 0,05). Продолжающееся кровотечение из селезенки было установлено у 11 (25 %) детей со значительным превышением в частоте в первой группе (66,7 % против 9,4 %; р 0,0003). Конверсия в лапаротомию выполнена у 13 пациентов (29,5 %), из которых у 12 - выполнена спленэктомия. Частота спленэктомий в анализируемой группе составила 27,3 %.
В таблице 4.3 представлены значения рисков (ОШ) спленэктомий у детей с травмой селезенки при лапароскопии.
Исследование факторов риска спленэктомий показало, что его наиболее высокие значения были для продолжающегося кровотечения (0111=19.3; 95 % ДИ 3,4-110,3; р 0,0003). Однако мы полагаем, что к данному фактору риска следует относиться с осторожностью. Продолжающееся кровотечение во время лапароскопии может быть обусловлено интраабдоминальным вмешательством и попыткой ревизии селезенки (ОШ= 15,5; 95 % ДИ 1,4-170,2; р 0,01), что способно спровоцировать повторное массивное кровотечение. По мнению A. Felis et al. (2006), любое вмешательство в брюшную полость при травме селезенки может сопровождаться высоким риском развития неконтролируемого кровотечения из селезенки, что может стать причиной ее удаления. Накапливающийся опыт применения лапароскопии при травме селезенки у детей убедительно показывает, что феномен продолжающегося кровотечения у детей встречается крайне редко, с частотой не более 2,7 % (Рози-новВ.М. и др., 2001). Фиксация сальника к месту повреждения селезенки, которая встречается с частотой от 80 % до 90 % (Смирнов А.Н. и др., 2002), является одним из значимых факторов спонтанного гемостаза и сохранения селезенки (ОШ = 0,2; 95 % ДИ 0,04-0,9; р 0,04). Попытка отделения сальника от селезенки всегда сопровождается рецидивом кровотечения, которое рассматривается как продолжающееся и обусловливает необходимость конверсии в лапаротомию и спленэктомию (ОШ = 15,5; 95 % ДИ 1,4-170,2; р 0,01). Установлена сильная связь между IV степенью повреждения селезенки и ее удалением при лапароскопии (ОШ= 15,0; 95 % ДИ 2,3-98,4; р 0,02), тогда как I—III степени показывают отсутствие или слабую связь между фактором риска и спленэктомией. Статистически значимая связь выявлена между гемо-перитонеумом и спленэктомией (ОШ = 6,6; 95% ДИ 1,4-31,1; р 0,01). Совершенно очевидно, что риск спленэктомии будет увеличиваться с объемом гемоперитонеума.
Мы полагаем, что на определенном этапе развития детской хирургии активное применение лапароскопии при абдоминальной травме оказало существенное влияние на улучшение результатов лечения детей с травмой селезенки. В частности, произошло снижение частоты спленэктомии и необоснованных лапаротомий. Принципиально значимым достижением явилось осознание возможности неоперативного лечения травмы селезенки у детей вследствие высокой частоты спонтанного гемостаза.
Наши данные свидетельствуют об отсутствии закономерности в частоте случаев травмы селезенки в детской популяции. Максимальное количество детей с травмой селезенки в год составляло 11, минимальное - 4. Соотношение пациентов с неоперативным и хирургическим лечением резко различалось по анализируемым годам и составляло в разные годы от 43 % до 100 % (рис. 4.2).
Критерии выбора неоперативного и хирургического лечения травмы селезенки
Исследованы предикторные свойства следующих клинико-эпидемиологических факторов, способных оказать влияние на тактику лечения детей с травмой селезенки: возраст, механизм травмы, тяжесть травмы, сочетанный характер травмы, время от момента травмы до поступления в стационар, объем гемоперитонеума, по данным УЗИ, при поступлении, состояние гемодинамического статуса (табл. 4.6).
Возраст
Детский возраст можно рассматривать как благоприятный прогностический фактор неоперативного лечения повреждений селезенки. Данные литературы свидетельствуют об успешном неоперативном лечении повреждений селезенки у детей периода новорожденности (Алексеев B.C., 2007; Bicker S. et al., 2000). Анализ клинико-эпидемиологических данных за 50 лет показывает, что средний возраст детей с неоперативным лечением составляет 6-10 лет (Davies D.A. et al., 2009).
Если частота неудач при неоперативном лечении травмы селезенки у детей составляет менее 5 %, то у взрослых пациентов она достигает 15 % (Clout-ier D.R. et al., 2004). Основываясь на максимальной частоте переходов к оперативному лечению в возрастной группе пациентов старше 55 лет, достигающей 91 %, большинство авторов рекомендуют воздерживаться от консервативной тактики у этих пациентов. Последние сообщения содержат информацию о 35%-ом отказе от консервативного ведения пациентов в возрасте 55 лет и старше, что существенно чаще, чем среди пострадавших более молодого возраста (10 %;р 0,05) (Krause K.R. et al., 2000).
MA. Morse et al. (1994) полагают, что неоперативное лечение травмы селезенки у детей более эффективно, чем у взрослых из-за различий в физиологических реакций на повреждение и механизмах травмы. Частота безуспешного консервативного лечения травмы селезенки у взрослых коррелирует с возрастом, что объясняется существенными отличиями в морфологии сосудов селезенки, особенностями строения капсулы и сократительной способности сосудов селезенки, способных к спонтанному гемостазу. Механизм травмы
Неоперативное лечение травмы селезенки у детей бывает успешным независимо от механизма повреждения. Даже в случаях автодорожных происшествий, которые относятся к наиболее тяжелым механизмам травмы и составляют до 91 %, неоперативное лечение было успешным у 98 % детей (Crauyson S., 2005).
Сочетанные повреждения и тяжесть травмы
Изолированные повреждения селезенки у детей не ассоциируются с тяжелой степенью травмы. В соответствии с PTS, у наших пациентов сумма баллов составила 11,7 ± 0,5 для изолированной травмы и 9,6 ±1,7- для соче-танной травмы. Травма считается тяжелой при сумме баллов 8 и ниже. Сочетанные повреждения селезенки не являются противопоказанием к неоперативному лечению. Разница между пациентами с изолированной и сочетанной травмой селезенки заключается в исходах неоперативного лечения. У детей с сочетанной травмой селезенки средняя продолжительность госпитализации составляет 6,9 ± 9,0 дней в сравнении с 2,0 ± 1,2 днями у детей с изолированной травмой (р 0,001). Необходимость в гемотрансфузии у детей с сочетанной травмой возникает в 30,8 % всех случаев, по сравнению с 10,8 % у детей с изолированной травмой селезенки. В госпитализации в палате ИТАР нуждаются 30,8 % детей с сочетанной травмой и только 17,7 % (р = 0,09) с изолированной травмой селезенки (Peter S.D. et al., 2011).
О 100%-ом успехе неоперативного лечения 40 детей с сочетанными экстра- и интраабдоминальными повреждениями селезенки сообщают G. Fruimento et al. (2000).
M.A.Morse et al. (1994) описывают успешное неоперативное лечение травмы селезенки у 98,2% (ПО из 112) пациентов, среди которых 49,2 % (п = 59) имели сочетанные повреждения. Наиболее часто наблюдалась экстраабдоминальная сочетанная травма (40,8 %), в структуре которой преобладают костно-мышечные повреждения (2,0 %), черепно-мозговая травма (20,8 %) и торакальная травма (20,0 %). Интраабдоминальная сочетанная травма регистрировалась у 18,3 % с наиболее частыми сочетанными повреждениями почек (12,5 %) и печени (4,2 %).
Степень повреждения селезенки
J.C. Yang et al. (2008) представили опыт успешного неоперативного лечения 72 детей с 4 и 5 степенями повреждения печени (п = 30) и селезенки {п = 44). Из них, 43 % (п = 31) детей имели сочетанные экстраабдоминальные повреждения. Только у одного (2,4 %) пациента с 4 степенью травмы селезенки наблюдалось осложнение, обусловленное левосторонним плевритом. У 17,9% (п = 5) детей с травмой печени и неоперативным лечением развились осложнения в виде бил омы. Авторы делают вывод о том, что дети с высокой степенью повреждения селезенки, по сравнению с повреждениями печени имеют более короткий период выздоровления и меньше осложнений.
По данным M.R. McVay et al. (2008), изолированные повреждения печени и селезенки у детей могут лечиться неоперативно, не обращая внимания на степень повреждения органа. Степень повреждения селезенки, основанная на результатах КТ исследования, не является надежным предиктором неоперативного лечения. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, требующих хирургического лечения, интраоперационные данные относительно степени повреждения органа слабо коррелируют с данными КТ-исследования (Peter S.D. et al.,2008).
Наш опыт свидетельствует о возможности успешного неоперативного лечения травмы селезенки у детей без предварительного компьютерного подтверждения степени повреждения органа. Мы полагаем, что выбор тактики лечения должен определяться не анатомическим вариантом и степенью повреждения селезенки, а исключительно, физиологической реакцией ребенка на интраабдоминальное кровотечение. Время от момента поступления в стационар до хирургического лечения.
Исследования с созданием экспериментальной модели чрескапсульного разрыва селезенки у обезьян показали, что кровотечение из органа останавливается спонтанно в течение 5,5 часов (Upadhyaya Р., 2003). По данным R.H. Pearl et al. (1989), из 75 детей с травмой селезенки были оперированы 10 (13 %) в сроки не позднее 5,4 часа после поступления, за исключением новорожденного ребенка с родовой травмой селезенки, который был оперирован через 2 дня после рождения. Среднее время от поступления в стационар до хирургического лечения составило 2,7 часа. Для детей, которые лечились неоперативно, среднее время от поступления до первой гемотрансфузии составляло 4,1 часа. Решение о выборе консервативного лечения необходимо принять в течение первых 4-6 часов от момента поступления пациента в клинику. На протяжении этого времени уточняются состояние гемодинамики, необходимость в проведении инфузионной терапии, наличие сопутствующих повреждений. Данные литературы подтверждают указанные сроки, отмечая отсутствие пациентов, нуждающихся в лапаротомии после 6 часов после поступления в стационар (Gandhi R.R. et al., 1999).
Гемоперитонеум
Наиболее значимым фактором выбора лечения травмы селезенки является наличие и объем гемоперитонеума, который ассоциируется с тяжестью кровопотери и гемодинамическим статусом. Наличие, локализация и количество крови в брюшной полости являются показанием к хирургическому лечению пациентов с травмой селезенки во взрослой хирургии (Keller M.S., 2004). Среди детских хирургов существует дифференцированная тактика лечения основанная на объеме гемоперитонеума. В.М. Розинов и др. (2001) неоперативное лечение травмы селезенки рекомендуют при «малом» гемоперитоне-уме. «Средний» и «большой» гемоперитонеум при стабильной гемодинамике ребенка является показанием к лапароскопическому лечению и «большой» гемоперитонеум при нестабильной гемодинамике требует хирургического лечения. По данным Т.М. Rouse (1995), только 14 % детей с наличием крови в полости брюшины нуждаются в лапаротомии, которая наиболее часто выполняется у детей с большим количеством интраперитонеальной жидкости. В.В. Шапкин и др. (2004) полагают, что неоперативное лечение травмы селезенки у детей возможно только в том случае, если объем свободной жидкости в брюшной полости не превышал 233,3 ± 120,5 мл.
По данным G. Taylor et al. (1995), риск хирургического лечения при травме паренхиматозных органов значительно выше у детей с «большим» гемопе-ритонеумом, однако только у 23 % пострадавших лапаротомия носила лечебный эффект, а у 77 % пациентов с «большим» гемоперитонеумом лапаротомия не имела терапевтического эффекта. Поэтому значение интраабдоминальной жидкости в качестве фактора хирургического лечения детей с травмой селезенки должно быть ограничено.
Исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей
В настоящей главе представлены результаты исследования исходов орга-носохраняющего лечения травмы селезенки у детей.
Исследование исходов неоперативного лечения травмы селезенки было выполнено у 63 детей в возрасте от 1 года 7 мес до 17 лет, которые лечились в Ивано-Матренинской детской клинической больнице г. Иркутска. В разные сроки после травмы (от 1 мес до 7 лет) обследованы все 63 пациента.
Комплексное обследование в катамнезе включало общеклиническое (л = 63), ультразвуковое исследование селезенки в сроки до 6 мес после травмы с интервалом в один месяц (п = 60), компьютерную томографию селезенки (и = 4), гаммасцинтиграфию селезенки (п = 5).
Краткосрочные и отдаленные исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей исследованы по следующим критериям: сроки исчезновения крови из брюшной полости, наличие болей в животе, наличие клинических признаков спаечной кишечной непроходимости, сроки заживления разрывов селезенки, наличие посттравматических кист и сроки их исчезновения, струк-турно-функционно-функциональное состояние ткани селезенки.
Результаты исследования показали, что при клиническом обследовании детей жалоб, которые можно отнести к проявлениям посттравматического, гипоспленизма выявлено не было. Не отмечено признаков снижения резистентности к инфекционным заболеваниям - достоверного повышения в посттравматическом периоде частоты острых респираторно-вирусных, кишечных инфекций, гнойно-воспалительных поражений и т.д. При этом тенденция к хронизации заболеваний либо к их рецидивирующему течению констатировано не было.
Септических осложнений текущих заболеваний и травм у обследованных больных не наблюдалось. Рассмотрим исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей по отдельным, наиболее значимым критериям оценки эффективности лечения.
Исследований, посвященных срокам резорбции крови из брюшной полости, нами в отечественной и зарубежной литературе не найдено. Указанный критерий эффективности консервативного лечения травмы селезенки может иметь клиническое значение с позиций потенциальной опасности крови в брюшной полости в качестве причины спайкообразования.
Серийная ультрасонография брюшной полости у пациентов с чрескап-сульными повреждениями селезенки позволила выявить следующие сроки резорбции крови из брюшной полости (рис. 5.1).
Гипотетически механизм резорбции крови из брюшной полости можно объяснить процессом внесосудистого гемолиза и фибринолиза. В первые сутки после травмы селезенки, кровь, излившаяся в брюшную полость, представляет эхонегативную или гипоэхогенную зону. В эти сроки происходит гемолиз, который проявляется наличием эхонегативных включений различной формы и величины. Начиная со вторых суток, можно предположить, что начинается стадия фибринолиза, которая заканчивается к 14 суткам. Эхографически этот процесспроявляется наличием негомогенных с эхонегативными включениями зон. Серийные УЗИ брюшной полости позволяют утверждать, что у детей преобладают процессы лизиса излившейся крови и резорбции жидкой ее части, без организации внутрибрюшных гематом.
Общеклиническое обследование детей в разные сроки после неоперативного лечения травмы селезенки показало отсутствие болевого абдоминального синдрома, связанного с повреждением селезенки.
По данным K.W. Kristoffersen et al. (2007), 15 % детей с травмой селезенки первой степени, 7 % - со второй степенью, 4 % - с третьей степенью и 11 % — с четвертой степенью жаловались на боли в животе в сроки после 4-х недель после травмы. Однако только у 2-х пациентов в результате ультрасоно-графии селезенки было обнаружено неполное заживление разрывов селезенки. Менее чем у 1 % детей боль в животе была обусловлена травмой селезенки. Отсутствие болей в животе после консервативного лечения травмы селезенки у детей подтверждается исследованиями Т. Pranikoff et al. (1994), J.M. Lynch et al. (1997), K.H. Emery et al. (1999).
Катамнестические наблюдения за пациентами с неоперативным лечением травмы селезенки на протяжении 10 лет свидетельствуют об отсутствии у них спаечной кишечной непроходимости. Данный факт подтверждается многочисленными исследованиями исходов неоперативного лечения детей с повреждениями селезенки (Crankson S., 2005; Dobremez Е. et al., 2006; Feigin E. et al., 2009; Davies D.A. et al, 2009; Lynn K.N. et al., 2009; Peter S.D. et al., 2011). Отсутствие спаечного процесса в брюшной полости после неоперативного лечения чрескапсульных разрывов селезенки становится понятным, если обратиться к физиологическим механизмам формирования спаек и фибрино-лиза. Известно, что образование спаек в брюшной полости инициируется хирургической травмой, нарушением целостности брюшины и формированием фибринового матрикса, который в классическом варианте встречается в процессе свертывания крови (Miyano G. et al., 2006). Уже на третий день после операции можно обнаружить спайки, которые состоят из различных клеточных элементов, упакованных в стабильную фибриновую сеть, которая скрепляет и поддерживает клеточные элементы. Сформировавшийся фибриновый матрикс постепенно вымещается васкулязированной соединительной тканью. На пятый день фибриновая сеть в большей своей части организуется и содержит отчетливо выраженные скопления коллагена, фибропластов и тучных клеток (Miyano G. et al., 2006). Описанный процесс спайкообразования возможен только при условии повреждения брюшины, что исключается у детей с неоперативным лечением травмы селезенки.
Считается общепризнанным, что остаточная кровь в брюшной полости является источником большого числа фибринозных спаек (Filston Н.С., 1994). Можно предположить, что спаечный процесс вследствие скопления фибрино-вых сгустков, отсутствует по причине физиологического асептического фиб-ринолиза. Известно, что фибринолиз играет большую физиологическую роль в качестве защитной реакции организма, при состояниях, угрожающих развитием тромбоэмболических осложнений (Зильбер А.П., 1984). Более того, фиб-ринолитическая система вовлечена в многочисленные физиологические и патологические процессы. Например, с известными процессами растворения фибринового сгустка, установлена ее функция активации металлопротеиназ, которые расщепляют поврежденный экстрацеллюлярный матрикс и стимулируют миграцию клеток в области повреждения (Кулаков В.И. и др., 2001; Ма-кацария А.Д. и др., 2002). Широкое распространение факторов фибринолитической системы во всех органах и тканях свидетельствуют о ее важной роли в функционировании организма и, прежде всего, в проявлении ее защитных функций (Зильбер А.П.,1984).
Фибринолитическая система представляет собой совокупность содержащихся в крови и тканях веществ (плазминоген, плазмин, активаторов плазминогена), обеспечивающая растворение фибринового сгустка. Плазминоген относится к бета-глобулинам с молекулярной массой 81000 дальтон. Циркулирует в плазме, где его концентрация составляет от 10 до 20 мг/дл. Он также широко распространен во всех биологических жидкостях организма (Макара-ция А.Д. и др., 2002; Серов В.Н. и др., 2003). Активируется плазминоген веществами, вырабатываемыми тканями, которые содержатся во всех органах и высвобождаются в большом количестве при их повреждении (Зильбер А.П., 1984).
Плазмин - мощный протеолитический фермент широкого спектра действия. Он разрушает связь оргинин-лизин у большого количества веществ, включая фибриноген, фибрин, фактор VIII и различные компоненты комплекса (Серов В.Н. и др., 2003). Плазмин формируется из плазминогена при участии активаторов плазминогена, представителями которых являются тканевый эндотелиальный плазминогеновый активатор (ТПА), урокиназа, а также активаторы, выделенные из клеток крови (моноцитов, лейкоцитов и др.) (Макара-ция А.Д. и др., 2002). Активаторы плазминогена также локализованы в лизо-сомах многих клеток и содержатся во всех органах (Зильбер А.П., 1984).
![Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200426.png "Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс] Горчаков Сергей Александрович")
