Введение к работе
Актуальность исследования
По данным отечественной и зарубежной литературы, повреждение селезенки при травме живота у детей является наиболее частым и достигает 20 - 99,8% от общего числа закрытых повреждений органов брюшной полости (Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г., 2005; Шапкин В.В., 2004; Hodgson N.F., Stewart T.C., Girotti M.J., 2000; Terrell T.R., 2002). Высокая степень кровенаполнения селезенки, тонкая соединительнотканная капсула, фиксированное расположение в ограниченном поддиафрагмальном пространстве – могут приводить к разрывам капсулы и паренхимы даже при незначительной травме (Шапкин Ю.Г., Киричук В.Ф., Масляков В.В., 2006). Основными причинами травматизма являются дорожно-транспортные происшествия, уличная и спортивная травма, падение с высоты, прямой удар в живот (Афаунов М.В., 2001).
На сегодняшний день убедительно доказана защитная роль селезенки против факторов микробной агрессии, а так же ее значение в регуляции иммунного статуса организма (Hansen K., Singer D.B., 2001; Wesson D.E., Filler R.M., Ein S.H., et al., 1981). Современные публикации, посвященные изучению селезенки как иммунокомпетентного периферического органа, и детальное исследование изменений в иммунном статусе организма у пациентов с удаленной селезенкой привели к увеличению органосохраняющих операций, проводимых при травме (Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007; Lane P.A., 1995).
В современной медицине изменилась диагностика повреждений селезенки. Хорошее техническое оснащение стационаров позволяет проводить ультразвуковое исследование и компьютерную томографию, которые обладают высокой достоверностью и помогают выбрать правильную тактику лечения (Sinha S., Raja S.V., Lewis V.H.,2008; Visrutaratna P., Na-Chiangmai W., 2008). В результате этого сужаются показания к хирургическому лечению и гемотрансфузии (Shawn D., Scott J., 2008; Bala M., Edden Y., Mintz Y., Kisselgoff D., et al., 2007). Однако по-прежнему основным методом лечения пациентов является спленэктомия. Консервативное лечение применяется редко, а его результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах не изучены в достаточной степени.
Решению этих проблем, на основании большого клинического материала и использовании современных методов исследования, посвящена настоящая диссертационная работа.
Цель работы – определить наиболее оптимальные методы исследования и лечения при закрытых изолированных повреждениях селезенки у детей.
Задачи исследования:
-
Уточнить клиническую картину, гемодинамические показатели и лабораторные признаки при повреждении селезенки у детей.
-
Оценить и сравнить диагностические возможности различных методов исследования (рентгенография, лапароцентез, лапароскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография).
-
Обосновать возможность и необходимость консервативного лечения при повреждениях селезенки у детей.
-
Оценить результаты консервативной терапии закрытых изолированных повреждений селезенки у детей.
Научная новизна:
-
Впервые проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов обследования и лечения пациентов с закрытыми изолированными повреждениями селезенки в различные временные периоды.
-
Доказано возникновение спонтанного гемостаза в большинстве случаев разрывов селезенки у детей, что позволило проводить успешное консервативное лечение.
-
Доказана безопасность и эффективность консервативного лечения закрытых изолированных повреждений селезенки у детей и изучены его результаты.
Практическая значимость:
-
Разработана система диагностических мероприятий, направленных на выявление характера и степени повреждений селезенки у детей.
-
Определены наиболее достоверные методы обследования пациентов с изолированными повреждениями селезенки.
-
Определены показания к различным вариантам лечения изолированных повреждений селезенки у детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При повреждении селезенки у детей преобладает стертая клиническая картина. Даже тяжелое повреждение данного органа может протекать без явлений геморрагического шока. Поэтому в большинстве случаев определение лечебной тактики не может быть основано только на клинических данных.
-
Широкое использование лапароцентеза и лапароскопии является не оправданным, так как лапароцентез не позволяет выявить источник кровотечения, определить его характер (продолжающееся или остановившееся) и степень повреждения органа. При лапароскопии не всегда удается надежно остановить кровотечение, а так же нельзя исключить возобновление последнего, в результате отрыва тромба во время процедуры.
-
Использование УЗИ дает важную информацию при травматической патологии селезенки, являясь наиболее доступным диагностическим методом. Однако наиболее информативным неинвазивным методом диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости является многослойная спиральная компьютерная томография с использованием внутривенного контрастирования, которая позволяет не только точно поставить диагноз, но и определить продолжается кровотечение или остановилось.
-
Успешное применение консервативного лечения травматических повреждений селезенки у детей возможно при подтвержденном разрыве паренхимы и капсулы органа у большинства пациентов со стабильной гемодинамикой.
Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанные в диссертации тактические и технические решения при лечении пациентов с изолированными закрытыми повреждениями селезенки внедрены в клиническую практику детских хирургических отделений клинической больницы ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава». Материалы работы включены в программу обучения и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов на кафедре хирургических болезней детского возраста Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. По данной теме опубликованы методические рекомендации для студентов, аспирантов, клинических ординаторов.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на заседании хирургического общества им. Н.И. Пирогова (секция хирургических болезней детского возраста, 2007), на научно-практической конференции посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМА «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении».
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста и иллюстрирована 25 рисунками, 21 таблицей. Список литературы включает 157 источников, из них 61 отечественных и 96 иностранных авторов.
