Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы лечения детей с острыми вывихами надколенника (обзор литературы) 11
1.1. Эмбриогенез бедренно - надколенникового сочленения 11
1.2. Анатомия бедренно - надколенникового сочленения 13
1.3 Биомеханика бедренно - надколенникового сочленения 16
1.4 Анатомические предпосылки развития нестабильности надколенника 22
1.5. Механогенез возникновения острого вывиха надколенника 28
1.6. Эпидемиология острых вывихов надколенника у детей 30
1.7. Клиника, диагностика и лечение острых вывихов надколенника 31
ГЛАВА 2. Клиника и диагностика острого вывиха надколенника у детей 49
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 49
2.2. Клиническая картина острого вывиха надколенника 54
2.2.1. Клиника вывиха надколенника в остром периоде травмы 54
2.2.2. Клиническая картина нестабильности надколенника 57
2.3. Специальные методы обследования 61
2.3.1. Рентгенологическое обследование 61
2.3.1.1. Рентгенологическое обследование детей с острым вывихом надколенника 64
2.3.1.2. Рентгенологическое обследование детей с нестабильностью надколенника 70
2.3.2. Компьютерная томография 72
2.3.2.1. Компьютерная томография при остром вывихе надколенника 75
2.3.2.2. Компьютерная томография при нестабильности надколенника 77
2.3.3. Ультразвуковая диагностика 84
2.3.3.1. Ультразвуковая диагностика при остром вывихе надколенника 86
2.3.3.2. Ультразвуковая диагностика при нестабильности надколенника 87
2.3.4 Диагностическая артроскопия 88
2.3.4.1 Диагностическая артроскопия при остром вывихе надколенника 89
2.3.4.2. Диагностическая артроскопия при нестабильности надколенника 97
ГЛАВА 3. Лечение острого вывиха надколенника у детей... 103 ]
3.1. Консервативное лечение острого вывиха надколенника 103
3.2. Оперативное артроскопическое лечение острого вывиха надколенника у детей 105
ГЛАВА 4. Результаты лечения острого вывиха надколенника у детей 119
4.1. Ближайшие результаты лечения острого вывиха надколенника у детей... 120
4.1.1. Ближайшие результаты консервативного лечения острого вывиха надколенника у детей 120
4.1.2. Ближайшие результаты артроскопического лечения острого вывиха надколенника у детей 122
4.2. Отдаленные результаты лечения острого вывиха надколенника у детей... 123
4.2.1. Отдаленные результаты консервативного лечения острого вывиха надколенника у детей 126
4.2.2. Отдаленные результаты артроскопического лечения острого вывиха надколенника 128
4.2.3. Результаты артроскопического лечения нестабильности надколенника у детей 132
4.3. Сравнительный анализ отдалённых результатов лечения острого вывиха
надколенника и нестабильности надколенника у детей 136
Заключение 139
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список литературы 158
- Анатомия бедренно - надколенникового сочленения
- Клиника вывиха надколенника в остром периоде травмы
- Оперативное артроскопическое лечение острого вывиха надколенника у детей
- Ближайшие результаты артроскопического лечения острого вывиха надколенника у детей
Введение к работе
Актуальность темы. Острый вывих надколенника (ОВН) является одним из наиболее частых повреждений коленного сустава у детей и составляет, по данным различных авторов, 15% - 20% от всех внутренних травм коленного сустава [3, 4, 6, 9, 17, 18, 21, 38, 84, 85, 100, НО, 113, 153, 154, 158, 180, 183, 196, 203, 215, 216, 218, 249, 258]. ОВН относится к числу тяжелых повреждений коленного сустава и часто сочетается с массивными травмами суставного хряща надколенника и мыщелков бедра, а также с внутрисуставными остеохондральными переломами, которые могут вести к стойкой нестабильности надколенника и выраженному нарушению функции бедренно -надколенникового сочленения (БНС) [97, ПО, 116, 130, 157, 194, 202, 219, 236].
ОВН возникает в большинстве случаев в результате непрямого воздействия травмирующей силы и наблюдается чаще у девочек. В патогенезе ОВН, по мнению многих исследователей, важную, если не решающую роль, играют диспластические поражения надколенника и его разгибательного аппарата, которые определяют нестабильность надколенника на определённом этапе роста и развития детского организма [1, 6, 12, 13, 28, 33, 36, 41, 50, 52, 53, 60, 61, 71, 72, 73, 80, 86, 89, 92, 107, 108, ПО, 118, 141, 153, 157, 158, 207]. Некоторые авторы указывают на возможность истинно травматических вывихов надколенника, когда полностью отсутствуют признаки его диспластической трансформации [3, 21, 23, 24, 118, 142, 180, 193, 199]. Однако значимость различных предрасполагающих факторов в патогенезе первого
6 эпизода ОВН и в формировании рецидивирующего вывиха надколенника
изучена недостаточно [3, 24, 37, 62, 73, 172, 199, 200, 232].
В связи с тем, что в преобладающем большинстве случаев происходит самопроизвольное вправление вывиха в первые минуты после травмы, стандартные методы клинической и рентгенологической диагностики ОВН не всегда оказываются эффективными, так как возникшая нестабильность в БНС маскируется клинической картиной массивного кровоизлияния в полость коленного сустава. Разрывы капсулы сустава и поддерживающих связок ведут к дисбалансу разгибательного аппарата и нарушению равновесия надколенника. ОВН нередко сочетается с внутрисуставными остеохондральными переломами и другими повреждениями покровного суставного хряща, в результате которых образуются хрящевые дефекты или свободные костно - хрящевые фрагменты, определяющие в свою очередь, дисконгруэнтность суставных поверхностей и дестабилизацию БНС [20, 46, 92, 113, 121, 154, 199, 247, 257, 259].
Большинство детских хирургов и травматологов являются сторонниками консервативной лечебной тактики, обеспечивающей полную стабилизацию надколенника и восстановление функций сустава в 47% - 85% наблюдений [ПО, 130, 157, 194, 219, 236]. Однако, по данным тех же авторов, привычный вывих надколенника развивается у 13% - 52% больных. В последние десятилетия появились работы, авторы которых являются сторонниками оперативного лечения ОВН, в том числе с использованием артроскопических технологий [14, 23, 37, 42, 46, 56, 53, ПО, 116, 121, 143, 157, 159, 162, 172, 188,
201, 236]. Однако они констатируют, что удельный вес рецидивов вывиха после первичного оперативного лечения достигает 17% [154, 199, 221, 259].
Таким образом, совершенствование приемов ранней диагностики ОВН, своевременное выявление патогенетических факторов, ведущих к его нестабильности, а также разработка рациональных способов лечения на основе применения эндоскопической техники оперативной стабилизации надколенника являются актуальной задачей при лечении повреждений коленного сустава у детей.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения острого вывиха надколенника у детей.
Задачи работы.
1. Выявить особенности возникновения и течения ОВН в детском возрасте.
Определить наиболее эффективные методы распознавания патологии, включая патогенетические факторы, предрасполагающие к нестабильности надколенника у детей.
Изучить клинико - рентгенологическую, ультрасонографическую и артроскопическую симптоматологию ОВН у детей.
Внедрить в каждодневную клиническую практику эндоскопические способы оперативного лечения вывиха надколенника у детей в остром периоде травмы, а также нестабильности надколенника и дисфункции БНС в поздние сроки после травмы.
5. Провести анализ результатов консервативного и оперативного артроскопического лечения ОВН у детей.
Научная новизна. Определена роль современных методов клинической, рентгенологической (включая компьютерную томографию), ультразвуковой и артроскопической диагностики ОВН у детей. Выявлены клинико -рентгенологические, ультрасонографические и артроскопические симптомы ОВН, установлены прогностически значимые патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию нестабильности надколенника у детей. Обоснованы показания к применению различных способов эндоскопической стабилизации надколенника в различные сроки после травмы. Разработана оригинальная система оценки результатов лечения ОВН у детей.
Практическая значимость работы. Установленные количественные параметры анатомического строения надколенника и эпифиза бедренной кости позволяют выявить группу детей с высоким риском развития нестабильности надколенника, у которых при незначительной травме может наступить его вывих. Определена высокая информативная ценность компьютерной томографии для выявления патогенетических факторов, предрасполагающих к нестабильности надколенника. Артроскопия позволяет провести точную топическую диагностику всех внутренних повреждений коленного сустава в условиях посттравматического гемартроза. Определены показания и техника различных способов эндоскопической оперативной стабилизации
надколенника, обеспечивающие оптимальные анатомические, функциональные и косметические результаты лечения ОВН у детей.
Материалы и методы исследования. Настоящая работа выполнена по результатам обследования 94 детей в возрасте от 11 до 15 лет, перенесших ОВН и лечившихся в ДГКБ Св. Владимира с 1997 по 2003 г.г. В соответствии с целью исследования больные были разделены на группы: I группа (36 человек) - дети, пролеченные традиционным консервативным методом, II группа (58 человек) - дети, получавшие оперативное лечение с применением эндоскопических методик. Результаты лечения изучены у больных в сроки от 1 до 3 лет (в среднем 2 года).
Материалом для клинического исследования послужили данные историй болезни, рентгенограммы, выполненные как при первичном обследовании, так и при динамическом наблюдении, данные ультразвуковой диагностики, компьютерные томограммы коленных суставов, видеозаписи артроскопических операций. Сведения заносились в разработанную карту обследования ребенка и в последующем обрабатывались на персональном компьютере.
В работе применялись клинический, рентгенологический,
ультрасонографический и артроскопический методы.
Апробация и реализация результатов работы. Материалы исследования были доложены на Втором Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (15 - 17 октября 2003г.), на Научно -практической конференции детских травматологов - ортопедов Москвы и
Московской области, посвященной 50-летию отделения травматологии, ортопедии и микрохирургии ДГКБ Св. Владимира (28 октября 2003г.). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения травматологии, ортопедии и микрохирургии ДГКБ Св. Владимира (г. Москва). Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре детской хирургии РМАПО МЗ РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 53 рисунка и 13 таблиц. Указатель литературы включает 265 источников, из них 87 отечественных и 178 иностранных авторов.
Анатомия бедренно - надколенникового сочленения
Бедренная кость участвует в БНС своими внутренним и наружным мыщелками, разделенными межмыщелковой вырезкой. Каждый мыщелок бедренной кости при осмотре со стороны имеет эксцентрическую форму. В нижней части степень искривления мыщелков меньше, в задней - кривизна мыщелков резко увеличивается. В сагиттальной плоскости кривизна медиального мыщелка меньше, чем латерального. Во фронтальной плоскости медиальный мыщелок уже, чем латеральный. В горизонтальной плоскости медиальный мыщелок бедра расположен ниже латерального [7, 57, 69]. Такое положение компенсирует - снаружи, сверху вниз и медиально - направление диафиза бедра и в результате суставная щель располагается строго горизонтально. Передняя поверхность мыщелков бедренной кости слегка вогнута там, где происходит сочленение с надколенником и покрыта гиалиновым суставным хрящом. Сзади хрящевые поверхности не сливаются [7, 57].
Надколенник является сесамовидной костью сухожилия четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ), которая своим сухожилием окаймляет надколенник, срастается с его краями и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости посредством собственной связки надколенника. Он имеет треугольную форму с проксимальным широким основанием и верхушкой, расположенной дистально. Длина его составляет около 5 см, ширина около 4 см и толщина 2-3 см. Суставная поверхность покрыта гиалиновым хрящом, в середине которого имеется центральный гребень, делящий суставную поверхность на две фасетки - наружную, большую, и внутреннюю, меньшую [5, 30, 35, 59, 69]. Латеральная фасетка вогнута в обеих плоскостях и имеет хорошую конгруэнтность с наружным мыщелком бедра. Медиальная фасетка надколенника выпуклая и соприкасается с поверхностью медиального мыщелка бедра лишь незначительной суставной частью своей поверхности [30]. На медиальной фасетке надколенника имеется еще один гребень, который делит медиальную фасетку на парамедианную и граничную зоны. Этот гребень состоит только из хряща и не виден на рентгенограммах. Специфическая форма надколенника формируется под воздействием функциональной нагрузки (это обстоятельство надо иметь в виду, когда дисплазия описывается как врожденное состояние) [30]. В зависимости от выраженности и взаимоотношений суставных фасеток G.Wiberg (1941) и F.Baumgartl (1966) различали 6 типов строения надколенника (рис.1).
Среди них тип 1 и 2 рассматривались как нормальные, тип 2/3 - как переходный, а типы 3 и 4 с небольшой выпуклой медиальной фасеткой и тип 5 (шляпа охотника), не имевший центрального гребня и медиальной фасетки, относили к диспластичным формам надколенника [99, 262]. Суставной хрящ надколенника способен выдерживать большие компрессирующие нагрузки, его толщина является наибольшей в человеческом теле и составляет около 3 мм [21]. ЧГМБ, являясь важной структурой для всех функций коленного сустава, включает в себя разгибатели, которые оказывают комбинированную угловую девиацию приблизительно в 10 - 15 в их движении к надколеннику [34]. ЧГМБ состоит из нескольких головок: m.vastus medialis, m.vastus intermedins, m.vastus lateralis и m.rectus femoris. M.vastus medialis имеет тонкое фасциальное покрытие и разделяется на две мышцы - m.vastus medialis longus и m.vastus medialis obliqus. Выравнивание надколенника является важной функцией m.vastus medialis obliqus, она противодействует натяжению m.vastus lateralis. Эти мышцы, образуя retinaculum patellae medialis и retinaculum patellae lateralis, формируют прочный retinaculum patellae, который вместе с собственной связкой надколенника, составленной из волокон m.rectus femoris, является дистальным разгибателем четырехглавого комплекса. Разгибательная слабость коленного сустава обуславливается генерализованной дисфункцией всей ЧГМБ, а не какого-то одного ее компонента [7, 34, 57].
Многокомпонентное стабилизирующих структур БНС обуславливает весьма сложную с точки зрения биомеханики траекторию скольжения надколенника относительно мыщелков бедренной кости.
Клиника вывиха надколенника в остром периоде травмы
Как правило, больные жаловались на умеренные боли в области травмированного коленного сустава, припухлость, а в ряде случаев говорили о болезненности движений в суставе и их ограничение. Выраженное увеличение коленного сустава в объёме, чувство напряжения и лёгкая спонтанная болезненность появлялась у большинства детей через 6-8 часов после травмы.
При осмотре видно, что сустав в той или иной мере увеличен в объёме, передние завороты его выбухают. Конечность часто находится в вынужденном, разогнутом положении. При пальпации удаётся ощутить, что в суставе находится значительное количество жидкости. При давлении на надколенник хорошо определяется соударение суставных поверхностей надколенника и мыщелков бедра (симптом «баллотирования» надколенника). В течение первых 10-12 часов после травмы можно выявить локальную болезненность при пальпации в разных отделах области коленного сустава. В более поздние сроки (конец первых и начало вторых суток после травмы) пальпация болезненна во всех отделах. Активные движения в суставе ограничены из-за болевого синдрома. Пассивные движения, если их выполнять в медленном темпе, возможны в полном объёме. Таким образом, в клинической картине ОВН превалирует синдром гемартроза коленного сустава. Тем не менее, о вывихе надколенника могут свидетельствовать некоторые макро- и, что особенно важно, микросимптомы.
Об ОВН нужно думать во всех случаях, когда пациент сообщает о возникновении чувства неустойчивости, «подвывихивания» в коленном суставе. Бесспорным признаком является видимое смещение надколенника в сочетании с вынужденным положением конечности. В течение первых 6-8 часов после травмы при тщательном и нетравматичном ощупывании у некоторых больных удаётся пальпировать дефект в медиальном отделе суставной капсулы, ближе к внутреннему краю надколенника. Таковы достаточно достоверные макросимптомы ОВН.
Кроме того, ОВН можно заподозрить при наличии ряда микросимптомов. К концу первых суток после травмы при пальпации определяется выраженная болезненность в передне - внутренней зоне сустава, особенно резкая по внутреннему краю надколенника. При достаточно обширном разрыве капсулы определяется заметная отёчность и пастозность параартикулярных тканей вследствие имбибиции их кровью. При давлении на надколенник в направлении изнутри кнаружи болевой синдром усиливается. При этом у ряда больных можно заметить большее по сравнению со здоровой стороной смещение наколенника кнаружи (наружная гипермобильность надколенника). При осмотре больного после удаления крови из полости коленного сустава при проверке симптома «баллотирования» надколенника у некоторых детей удаётся легкую крепитацию при движении надколенника относительно наружного мыщелка бедра, что может указывать на повреждение суставного хряща.
Частота симптомов ОВН у наблюдавшихся больных была следующей (табл. 3).
После пункции сустава определяли Q - угол, который представляет собой угловое соотношение линий, соединяющих центр надколенника с передней верхней остью подвздошной кости и бугристостью болыпеберцовой кости. В норме величина угла составляет около 160. При выраженной латерализации надколенника Q - угол увеличивается и стремится к 180, а при вальгусной установке голени, что, по литературным данным, может способствовать возникновению ОВН, уменьшается. Угол измеряли на обеих конечностях, что позволяло объективизировать его изменения на стороне поражения. Q - угол измерен у 73 больных. Увеличение угла до 170 ± 3 на поврежденной ноге было выявлено нами у 3 детей. У остальных детей Q-угол колебался в пределах 160 - 165 (в среднем 160 ± 1).
Пример. Больная В., 13 лет, и/б 2103, обратилась в приемное отделение с жалобами на боли в области левого коленного сустава. Травму получила за сутки до обращения - во время занятий танцами резко повернулась на левой ноге, спустя 3 часа сустав увеличился в объеме. При осмотре - контуры сустава сглажены, флюктуация, надколенник баллотирует, разлитая болезненность. После традиционного рентгенологического обследования в передне - задней и боковой проекциях выполнена пункция сустава (эвакуировано 65 мл. крови) и сустав иммобилизован гипсовой лонгетой. На 2-е сутки после пункции произведено повторное обследование сустава. Контуры сглажены, пальпация переднего отдела сустава болезненна, наибольшая болезненность отмечалась по медиальному краю надколенника, нагрузка БНС болезненна, крепитации нет, при сгибании в суставе свыше 30 отмечалось усиление болезненности в области медиального края надколенника. Данные клинического обследования позволили предположить, что причиной гемартроза был ОВН.
Результаты клинического обследования, свидетельствующие об ОВН, как о причине гемартроза коленного сустава, служили основанием для применения специальных методов обследования.
Оперативное артроскопическое лечение острого вывиха надколенника у детей
Консервативное лечение ОВН проведено 36 больным. Как указывалось выше, поступление больного с клинически видимым вывихом надколенника является большой редкостью. В таком случае, ещё в приёмном отделении, желательно, при соблюдении максимальной осторожности, провести рентгенологическое обследование с целью документальной регистрации патологии. Вправление вывиха надколенника не представляет никакой сложности и не требует обезболивания. При лёгком нажатии на надколенник в направлении снаружи внутрь и разгибании голени он сразу занимает анатомическое положение. В дальнейшем, как и у больных, поступивших с клинической картиной гемартроза при подозрении на ОВН, лечебные мероприятия направлены на устранение гемартроза и иммобилизацию конечности.
После первичного клинико - рентгенологического обследования определяли показания к выполнению пункции поврежденного сустава. Если от момента травмы прошло 24 часа и более, то пункцию коленного сустава с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой от в/3 бедра до н/3 голени осуществляли при поступлении. В случаях, когда от момента травмы прошло менее 24 часов, осуществляли гипсовую иммобилизацию поврежденного сустава пункцию выполняли по истечении 24 часов. Пункцию проводили с диагностической и лечебной целью. Удаляя скопившуюся жидкость, устраняли давление на капсулу сустава, что приводит к уменьшению боли. В зависимости от характера жидкости проводили диагностику между гемартрозом и синовиитом.
Техника операции: наиболее часто использовали доступ книзу от верхней части надколенника с латеральной стороны на уровне границы между средней и верхней частями надколенника (верхнє - латеральный доступ). При проведении пункции больной лежит на спине с выпрямленными коленными суставами. Одной рукой надколенник смещали в медиальную сторону, а другой пальпировали щель между надколенником и бедренной костью. Инъекцию делали после обработки кожи антисептиком, направляя иглу под надколенник и несколько вверх.
Сроки выполнения пункции (24 часа после травмы) обусловлены тем, что к этому времени прекращается кровотечение из всех тканей и не развивается асептический реактивный синовиит.
Исключением являлись случаи, когда пациент поступал с явлениями напряженного гемартроза, вызывающего выраженный болевой синдром. Этим детям пункцию выполняли по экстренным показаниям, независимо от срока после травмы.
После иммобилизации осуществляли динамическое наблюдение на предмет повторного накопления крови и определения показаний к повторной пункции. При отсутствии таковых, на 3 - 4 сутки глубокую заднюю гипсовую лонгету переводили в тутор и больному разрешали вставать. Ребёнка выписывали из стационара на 5-6 сутки и направляли на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжить иммобилизацию до 3 недель после травмы.
После завершения этапа диагностической артроскопии и определения объема и характера внутрисуставных повреждений выполнялся ряд артроскопических оперативных пособий, направленных на устранение последствий ОВН и, при необходимости, создание условий для предотвращения рецидивов вывиха и скорейшего восстановления функции сустава, т.е. артроскопия приобретала характер лечебной. Лечебно-диагностическая артроскопия была произведена 69 больным, у 58 из которых был ОВН, а у 11 детей установлена клиника нестабильности надколенника. Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: 1. Артроскопический шов внутренней поддерживающей связки надколенника по Yamamoto. 2. Формирование дубликатуры на медиальной поддерживающей связке надколенника под артроскопическим контролем при ее застарелых разрывах. 3. Сочетание шва или дубликатуры медиальной поддерживающей связки надколенника с артроскопически контролируемым латеральным релизом надколенника. 4. Удаление свободно лежащих костно - хрящевых фрагментов при их отрывах. 5. Санация дефекта суставного хряща. Артроскопический шов медиальной поддерживающей связки надколенника по Yamamoto.
Ближайшие результаты артроскопического лечения острого вывиха надколенника у детей
Реабилитационные мероприятия у оперированных детей были идентичны таковым при консервативном лечении. С прекращением иммобилизации с той же целью восстановления тонуса мышц, стабилизирующих коленный сустав, и объема движений всем детям проводили курс лечебной физкультуры и массажа. Сроки восстановления полного объема пассивных и активных движений колебались от 4 недель до 14 недель (в среднем 6 недель ± 2 недели).
Реактивный посттравматический синовиит наблюдали у 9 детей, одному из которых была произведена однократная пункция коленного сустава. После курса УВЧ - терапии накопление выпота в полости сустава было купировано.
После прекращения иммобилизации обращала на себя внимание отечность периартикулярных тканей в переднем отделе коленного сустава, проявляющаяся сглаженностью контуров сустава. Исчезновение отека наступало через 4-12 недель (в среднем 5 недель ± 1 неделя).
Согласно системе качественной оценки ближайших результатов лечения острого вывиха надколенника, распределение детей получавших артроскопическое лечение, было следующим (рис. 42).
Как видно из диаграммы, после артроскопического лечения ОВН в первые 6 месяцев отличные и хорошие результаты были достигнуты у 54 детей из 58. У 4 детей удовлетворительная оценка была обусловлена наличием болезненности в области надколенника. Болевой синдром мы связывали с повреждением в момент травмы суставного хряща надколенника. И у этой группы больных не было отмечено признаков нестабильности надколенника и рецидивов вывиха.
Отдаленные результаты лечения острого вывиха надколенника у детей.
Отдаленные результаты мы оценивали уже не только с позиций восстановления функции сустава и качества жизни, но и с позиции продолжительности достигнутого положительного эффекта.
Для этого была разработана схема количественной (балльной) оценки результатов лечения детей, перенесших ОВН. В основу её легла методика оценки результаты лечения внутрисуставных повреждений, предложенная Г.М.Тер-Егиазаровым (1969). Критериальные параметры количественной оценки отдалённых результатов лечения больных с острым вывихом надколенника и его нестабильностью представлены в табл. 12.
Из таблицы видно, что в качестве критериальных параметров, объективно отражающих функцию БНС, были взяты такие показатели, как стабильность сустава, бедренно - надколенниковый болевой синдром, отражающий степень повреждения суставного хряща, и толерантность ребёнка к физическим нагрузкам. Средне - арифметический балл позволял отнести больного к одной из 4 групп, выделенных по степени нарушения функции БНС. Характеристики каждой группы представлены в табл. 13.
Корреляция между ближайшими и отдаленными результатами была еле дующая: ] группа - отлично, 2 группа - хорошо, 3 группа - удовлетворительно, 4 группа - неудовлетворительно.
После консервативного лечения ОВН в сроки от 6 месяцев и более нами было обследовано 36 больных, находившихся на стационарном лечении в ДГКБ Св. Владимира. Сроки наблюдения составили от 6 мес. до 3 лет (рис 43).
Рис.43. Распределение больных с ОВН, лечившихся Как видно из диаграммы, отличные и хорошие (1 и 2 группы) результаты лечения наблюдали лишь у 19 (52,7%) детей. У 6 (16,7%) больных проявления нестабильности надколенника и выраженный бедренно - надколенниковый болевой синдром вели к ограничению физических нагрузок - 3 группа. У 11 (30,6%) детей выраженная нестабильность связочного аппарата надколенника и бедренно - надколенниковый болевой синдром существенно влияли на качество жизни, вынуждая ограничивать повседневные нагрузки - 4 группа. Повторный вывих надколенника возник у 1 ребёнка.
При сравнении ближайших и отдалённых результатов лечения видно, что в отдалённые сроки удельный вес больных с отличными и хорошими результатами (1 и 2 группы) заметно снижен. Выражена тенденция к увеличению удельного веса больных с удовлетворительными результатами (3 группа). Резко возрастает численное соотношение детей с неудовлетворительными результатами лечения (4 группа). У 17 из 36 детей положительный эффект консервативного лечения оказался нестойким. Выраженные признаки нестабильности надколенника и нарушения функции БНС выявлены у них в сроки 12-24 месяца после травмы. Эти нарушения влияли на качество жизни детей, вынуждая ограничивать физическую активность. В последующем 11 больным была выполнена артроскопическая стабилизация надколенника.
Похожие диссертации на Клиника, диагностика и эндоскопические методы лечения острого вывиха надколенника у детей
