Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследований 25
2.1 Общая характеристика больных 25
2.2 Методы исследований 28
2.3 Методика лапароскопического лечения кист 33
Глава 3. Результаты собственных исследований 39
3.1 Значение УЗИ и КТ в диагностике кист селезенки 41
3.2 Значение УЗИ и КТ в послеоперационном периоде 46
33 Результаты лапароскопической декапсуляции кист 48
Глава 4. Результаты морфологического исследования 54
Заключение 56
Выводы 61
Практические рекомендации 62
Список литературы 63
- Обзор литературы
- Общая характеристика больных
- Значение УЗИ и КТ в диагностике кист селезенки
- Результаты морфологического исследования
Введение к работе
Актуальность темы: Непаразитарные, врождённые и приобретённые кисты селезенки в детском возрасте встречаются в 0,5-1% случаев. В подавляющем большинстве наблюдений они имеют бессимптомное течение и обнаруживаются случайно при УЗИ брюшной полости или в случаях уже развившихся осложнений. Медленный и бессимптомный рост кист приводит к тому, что к моменту их обнаружения, значительная часть паренхимы селезенки бывает замещена кистозной полостью, а сохранившаяся ткань селезенки является функционально несостоятельной. Клинические проявления, которые при этом возникают, бьюают настолько скудными, что заподозрить их причину бывает крайне трудно. И наоборот, возникновение осложнений, таких как, нагноение кисты с прорывом ее в брюшную полость, разрыв ее капсулы с внутрибрюшным кровотечением, сопровождается яркой клинической картиной, характерной для многих других состояний. Этим и определяются трудности диагностики непаразитарных кист селезенки [2, 5, 7, 24, 26,57].
Благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в последние годы, непаразитарные кисты селезенки стали выявляться чаще, ив большинстве случаев на стадии когда паренхима селезенки еще достаточно сохранена [10,13,28,75].
На сегодня накоплен определенный материал по лечению данной патологии, это спленэктомия, спленэктомия с аутотрансплантацией селезеночной паренхимы, парциальная резекция селезенки и кист, фенестрация кист с тампонированием остаточной полости и без нее. Данные манипуляции проводятся как через лапаротомный доступ, так и с применением эндоскопической техники. Наконец предложен пункционный метод лечения жидкостных образований селезенки [3,6,15,22,32,45,59, 70,142].
5 Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении данного заболевания селезенки у детей, в отечественной и зарубежной литературе последних лет продолжают дискутироваться вопросы показаний к удалению уже диагностированной кисты, возможной дооперационной и макроскопической дифференциальной диагностики их этиологии, прогнозирования роста, выбора оперативного лечения. Решению некоторых из вышеперечисленных проблем посвящена данная работа.
Цель исследования: оптимизация показаний и выбор способа хирургического лечения непаразитарных кист селезенки у детей.
Задачи исследования.
Уточнить место и значение ультрасонографии и допплеросонографии в объеме обследования пациентов с кистами селезенки.
Определить дифференцированный подход к хирургической тактике лечения кист селезенки у детей в зависимости от их размера, локализации, макроскопической и ультразвуковой картины.
Детализировать этапы эндохирургической техники, максимально направленной на выполнение органосохраняющих операций при непаразитарных кистах селезенки у детей.
Изучить морфоструктуру непаразитарных кист селезенки.
Разработать алгоритм лечебной тактики при врожденных и приобретенных кистах селезенки в детском возрасте.
Научная новизна.
Впервые в отечественной детской хирургии обобщен значительный опыт клинических наблюдений по лапароскопическому лечению непаразитарных кист селезенки. Установлено, что своевременная диагностика кист позволяет проводить органосохраняющие оперативные вмешательства, даже если оставшаяся часть паренхимы селезенки составляет не более 25 %. Этого объема паренхимы достаточно для нормального функционирования селезенки и предотвращения развития постспленэктомического сепсиса.
Выявлена зависимость уровня содержания онкомаркера С А 19-9 (карбантиген) в сыворотке крови пациента от наличия и вида выстилки кист. Эпителий истинных кист селезенки является источником данного антигена, высокая концентрация антигена в кистозной жидкости способствует повышению его в крови пациента. Концентрация антигена в кистозной жидкости зависит от площади выстилки и от вида кисты, наиболее активно продуцирует данный онкомаркер эндотелий кистознопереродившихся лимфангиом.
Морфологическая картина кист отличается многообразием, в большинстве случаев встречаются ложные кисты. Истинные (мезотелиальные) кисты выявлены в наименьшем количестве, при чем дифференцировать их непросто, т.к. под давлением кистозной жидкости происходит островковая атрофия эпителия, что затрудняет их морфологическую верификацию. Чаще чем мезотелиальные кисты, выявляются кистозные лимфангиомы. Некоторые из кист могут рецидивировать, при этом наибольшей вероятностью к рецидивированию обладают именно кистозные лимфангиомы. Установлено, что макроскопическая картина кист и их содержимое схожи для разных видов кист, и не являются диагностически ценными. В связи с этим, в послеоперационном периоде дети нуждаются в пристальном наблюдении, где ведущая роль отводится динамическому ультразвуковому контролю.
Практическая значимость.
Установлено, что основным показанием к оперативному лечению кист является их размер и локализация. В связи с медленным ростом и отсутствием осложнений, кисты до 3 см в диаметре не требуют каких-либо лечебных мероприятий. В этом случае необходимым и достаточным условием является проведение лишь динамического ультразвукового контроля 2 раз в год.
Выявлена ведущая роль ультрасонографии и допплеросонографии в диагностике кист и планировании хода оперативного вмешательства по поводу кист селезенки. Определение тактики лечения больных непаразитарными кистами селезенки на основании клинических проявлений, данных ультразвукового исследования позволяет установить целесообразность или нецелесообразность оперативного лечения, что крайне важно с практической точки зрения. Определение уровня антигена С А 19-9 до оперативного вмешательства в совокупности с данными ультрасонографии позволяют еще до операции с большой вероятностью установить вид кисты, что позволяет прогнозировать темпы ее роста, вероятность рецидивирования заболевания после оперативного лечения. Установлено, что практически все кисты диаметром более 3 см, не зависимо от их расположения могут быть резецированы с использованием эндоскопической техники. Для снижения вероятности рецидива предложены дополнительные методы обработки остаточной полости, которая остается после частичного иссечения капсулы кисты. Предложенная оперативная техника является универсальной для всех видов кист, макроскопическая картина которых не позволяет во время операции достоверно установить тип выстилки кисты.
8 Использование и тщательное соблюдение этапов предложенной нами оперативной техники позволяет проводить органосохраняющие операции без интра - и послеоперационных осложнений и свести вероятность рецидивов до минимума.
Применение лапароскопической техники позволяет произвести необходимый объем вмешательства при одновременном снижении травматичное и времени самой операции, так и послеоперационного периода реабилитации.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику: Детской Городской Клинической Больницы №13 им. Н.Ф. Филатова; ДКБ №38 - ЦЭП; Измайловской ДГКБ №3 (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета МЗ РФ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Апробация работы.
Сформулированные в результате проведенного исследования практические рекомендации были апробированы в клинической практике отделении неотложной и гнойной хирургии
ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва).
Основные положения работы доложены и обсуждены:
На научно-практических конференциях молодых ученых Российского Государственного Медицинского Университета (2001-2002).
На заседании секции детских хирургов Хирургического общества Москвы и Московской области (ноябрь 2003).
3. На 2 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (октябрь 2003).
На 7 Всероссийском конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (февраль 2004).
Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю.Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы « 29 » апреля 2004г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 95 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 рисунками, 6 таблицами, и 2 диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 199 (42 отечественных и 157 зарубежных) источников.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии ФУВ (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Юрий Федорович Исаков) Российского Государственного Медицинского Университета МЗ РФ (ректор- академик РАМН, профессор Владимир Никитич Ярыгин). Исследования проводились на клинической базе кафедры: Детской Городской Клинической Больницы № 13 им Н.Ф. Филатова (главный врач - к.м.н., доцент Владимир Васильевич Попов).
Обзор литературы
Непаразитарные кисты селезенки - редко встречающиеся заболевания. По данным R. Fowler [84] к 1952 г. в мировой литературе опубликовано 256 сообщений о данном заболевании. К 1995 году количество сообщений достигло 700 [11, 42, 46, 53, 167]. В отечественной литературе к 1990 году описано около 70 наблюдений непаразитарных кист селезенки[4, 6, 14, 20, 24, 38]. В детской практике эта статистика еще более скромная, и, как правило, сообщения отдельных авторов ограничены одним или двумя случаями[1, 2, 9,15,17,19,26,28,29,41,44,55t 113,160].
Непаразитарные кисты селезенки составляют 0,5- 2% от всех её заболеваний[1, 5, 20, 24, 35, 60, 74, 91, 117, 137, 161]. Кисты чаще встречаются у взрослых, по полу — различия противоречивы, некоторые авторы дают сведения, что у мужчин они встречаются в 4 раза чаще[35,80], другие описывают это соотношение как 1,0:1,1 [24,209]. Локализация кист следующая: в нижнем полюсе встречается примерно 26% кист, на латеральной поверхности 18%, на медиальной 18%, в воротах 4%, на передней поверхности 12% и по задней поверхности располагается 3% кист[8,11,13,16,88,143]. Из существующих классификаций наиболее приемлема классификация предложенная Fowler(1924), по которой различают два вида кист - первичные (истинные) и вторичные (ложные). Соединительно-тканная оболочка истинных кист выстлана эндотелием или эпителием, а ложных - не имеет выстилки. Среди истинных кист выделяют-дилятационные (вследствие расширения сосудов); врожденные, образующиеся вследствие отшнуровки зародышевого эндотелия брюшины и погружения его в ткань развивающейся селезенки [102]; кисты опухолевого гене за (кистознопереродившиеся лимфангиомы или гемангиомы) [100,136,191]; дермоидные и эпидермоидные кисты [5, 8, 10,15,25,53,60,61,99,102,135,141,142].
Истинные кисты составляют четверть всех непаразитарных кист селезенки, при этом на долю дермоидных приходится 10% [1,9,15,91,135]. Самой большой редкостью являются эпидермоидные кисты, выстилка которых содержит участки представленные многослойным плоским эпителием, но лишена придатков кожи и других производных эктодермы [43,44,52,55,60,69,74,78, 86,92,95,96,109,120,124,137,164]. Одни авторы полагают, что эпидермоидные кисты сосудистого происхождения, эндотелий в них постепенно подвергается эпидермизации [76, 141, 148]. Другие придерживаются мнения об их целомическом генезе с метаплазией мезотелия в многослойный плоский эпителий [80,142,125,132,155].
Причиной образования ложных кист может явиться травма с образованием крупной гематомы, которая подвергается аутолитическому распаду, вследствие чего образуется фиброзная капсула. При этом псевдокисты чаще возникают из внутри селезеночных, а не из субкапсулярных гематом, которые легко прорываются в брюшную полость [30, 36, 59, 137, 155, 163, 165]. Среди псевдокист также различают воспалительные (развившиеся вследствие малярии, туберкулеза и лейшманиоза) и дегенеративные, образующиеся вторично вследствие нарушения кровообращения, например при инфарктах, эмболии селезенки[1,5,6,7,8,10].
Однако, как правильно указывают Holub с соавт. (1961), в истинных кистах иногда может отсутствовать выстилка (например, при атрофии от давления содержимым кисты). Одновременно с этим утверждением есть данные о наличии эпителиальной выстилки полости посттравматических кист селезенки [24].
Общая характеристика больных
Клинические наблюдения проводились с 1993 по 2003 гг. на базе детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, главный врач _ к.м.н., доцент В. В. Попов.
Основу работы составили 30 пациентов с непаразитарными кистами селезенки, которые находились на стационарном лечении в отделении неотложной, гнойной и абдоминальной хирургии. Нами изучались истории болезней и поликлинические карты данных больных. Результаты обследования и лечения фиксировались в специальной карте, которая оформлялась на каждого больного. Материал анализировался с помощью электронных таблиц. В карту исследуемого больного включены основные методы исследования, необходимые, на наш взгляд, для диагностики кист селезенки и анализа эффективности проведенного лечения.
В исследуемой нами группе девочек было 13, мальчиков 17. Таким образом, соотношение полов составило 1:1,3 (43,3% и 56,7% соответственно). Возраст детей был от 4 до 15 лет (таб.1).
Ознакомившись с указанными материалами, можно заметить, что основной контингент больных (63,3 %), составляют дети старшей возрастной группы. Часть пациентов (14 человек, что составило 46,7%) жаловались на боли в животе. По характеру она была тупая, ноющая или распирающая; у одних - периодическая, у других постоянная. Не предъявляли каких-либо жалоб 16 детей (53,3%), у которых кисты были обнаружены случайно во время ультразвукового исследования. Характер и частота жалоб у наблюдаемых нами больных в процентном соотношении представлены ниже (рис. 1).
Значение УЗИ и КТ в диагностике кист селезенки
Анализ клинической картины и результаты исследования крови представлены в предыдущей главе. В этой главе мы проанализируем диагностические возможности УЗИ и КТ при кистах селезенки, сопоставим данные, полученные при этих исследованиях с интраоперационными находками. Всем детям проводилось УЗ-исследование до, и после операции. Задачи, которые ставивились перед ультрасонографией в дооперационном периоде, были следующие:
1 .Определить наличие кисты, размеры и ее локализацию.
2.Характеристика содержимого кисты.
3.Детально оценить стенки кисты, их толщину, выявить свободную от паренхимы часть капсулы кисты, предварительно наметить доступ к кисте во время оперативного вмешательства.
В послеоперационном периоде УЗ-исследование проводилось на 2е и 7-Ю сутки перед выпиской из стационара, и позже по показаниям. При этом в динамике, оценивались размеры остаточной полости и ее содержимое. Ультрасонография является высокоинформативным методом диагностики кист селезенки и других паренхиматозных органов. Даже мелкие (менее 1 см) кисты визуализируются при УЗИ. Под нашим наблюдением находилось несколько детей с кистами селезенки до 3 см в диаметре, которым регулярно (каждые 6 мес.) проводилось ультразвуковое исследование с целью оценки роста кисты. Дети, которым проведено оперативное вмешательство, имели кисты более 3 см. Всем им до операции в клинике проводилось УЗИ по отработанной методике, наличие кист было выявлено у 30 (100%) больных, размеры от 3 до 10 см в диаметре. Более подробная характеристика кист по размерам приведена в предыдущей главе. С помощью ультразвукового сканирования достаточно точно можно определить локализацию кист (распределение кист в селезенке см. выше). Допплеровское исследование позволяет визуализировать сосудистую ножку селезенки и оценить взаимоотношение кист, расположенных в воротах селезенки, с ее сосудистой Рисунок 13. Непаразитарная киста верхнего полюса селезенки. «ножкой» (рис.13).
Результаты морфологического исследования
Проведено морфологическое исследование биоптатов, полученных при иссечении 30 кист селезенки. Исследование проводилось в отделении патологической анатомии ДГКБ № 13 им Н.Ф.Филатова и на кафедре патологической анатомии РГМУ (зав. кафедрой, проф. А. Г. Талалаев). Использовали гистохимические окраски Ван-Гизон, Гематоксилин и Эозин. На основе морфологических исследований появляется возможность окончательно дать заключение о характере кист, и их этиологии. Выявить признаки воспаления и атрофии селезеночной паренхимы. В результате исследований общая морфологическая картина непаразитарных кист селезенки среди данных больных выглядит следующим образом: истинные кисты выявлены в 5 случаях, ложные в 17, кистозные лимфангиомы в 8 случаях (рис. 43). Более половины кист представлены ложными (простыми) кистами, без эпителиальной выстилки. Этот показатель соответствует данным мировой литературы. Стенка кист представлена волокнистой соединительной тканью. В некоторых препаратах наблюдается лимфоцитарно-гистиоцитарная инфильтрация подлежащих тканей, что является признаком воспаления. В случае нагноившейся кисты, так же было получено заключение о ложной кисте.
Среди истинных кист в четырех случаях отмечалась эндотелиальная выстилка, с расположением клеток выстилки в один ряд. В одном из этих четырех случаев эндотелиальная выстилка располагалась в виде редких островков и была выявлена лишь на нескольких срезах микропрепарата, что возможно связано с атрофией выстилки под давлением кистозной жидкости. При этом уровень содержания антигена СА 19-9 в кистозной жидкости у этого пациента был невысоким относительно других случаев истинных кист.
В одном случае выстилка первичной кисты была представлена многослойным эпителием. Кистозные лимфангиомы были диагностированы в 8 случаях. Возникают вследствие нарушения оттока лимфы из аномально расположенных лимфатических сосудов, при этом кисты, как правило, имеют сообщение с системой этих сосудов. И в этом случае основным приемом, позволяющим исключить рецидив заболевания, является наложение широкого перитонеального «окна» в стенке кисты. Характерным признаком лимфангиомы селезенки является наличие большого количества лимфатических сосудов, заполненных прозрачным содержимым, в удаленной части стенки кисты.
