Введение к работе
Актуальность проблемы.
Доброкачественные объемные образования селезенки – достаточно редко встречающаяся патология, не имеющая патогномоничную клиническую картину (R.H.Fowler 1953). Отличительной особенностью заболевания является медленный рост образований, что может обусловливать длительное, бессимптомное течение болезни. Первые признаки заболевания появляются лишь тогда, когда кисты достигают больших размеров. С этого момента больные начинают испытывать боли и чувство тяжести в левом подреберье [Н.И. Батвинков и соавт., 1989., А.Л. Виноградов и соавт., 1981., Н.Н.Волобуев и соавт., 1990].
В настоящее время проблема выбора методов оптимальной диагностики и лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей остается актуальной. Неспецифичность клинических проявлений и несвоевременная диагностика обусловливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение и нагноение [П.Н. Гребнев, 1997., Е.Г. Григорева, 2001, А.Г. Гринцов, 1996., Cabano F et al., 1992]. Это приводит к тому, что зачастую больные поступают в хирургический стационар уже с осложнениями, сопровождающимися яркой клинической картиной, сходной со многими другими тяжелыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. С другой стороны, медленный и бессимптомный рост кист приводит к тому, что к моменту их обнаружения значительная часть паренхимы селезенки замещается кистозной полостью, а сохранившаяся ткань является функционально несостоятельной. Этим определяются трудности диагностики непаразитарных кист селезенки [Р.М. Гланц и соавт., 1973., А.Г. Маннанов, 2004].
В последнее время широкое внедрение в клинической практике получили такие методы диагностики, как ультразвуковое исследование с доплерографией (УЗИ, УЗДГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Это позволяет выявить непаразитарные кисты селезенки и гемангиомы на ранних стадиях заболевания [А.И.Дергачев, 2002]. В силу этого, актуальной стала проблема выбора оптимального метода хирургического лечения непаразитарных кист и гемангиом селезенки в зависимости от размеров и локализации образования.
Для лечения непаразитарных кист селезенки у детей в настоящее время используются следующие методы лечения: парциальная резекция селезенки, фенестрация кист с тампонированием остаточной полости и без него. Данные операции проводятся как через лапаротомний доступ, так и с применением эндоскопической техники [А.С. Балалыкин, 1996, А.В. Габай, 1969, П.Н. Гребнев, 1997].
Альтернативой традиционным оперативным вмешательствам может являться чрескожно-пункционный метод лечения кистозных образований селезенки c введением склерозирующих веществ [C.Blondel et al., 1999, R.J. Williams et al., 1993, H. Yokomizo et al., 2002]. Для лечения гемангиом селезенки более перспективным и малотравматичным методом является эндоваскулярная окклюзия (ЭО) [P.M. Wallach et al., 1991, C.C. Yavorski et al., 1998, K.Velkova et al., 1997].
Несмотря на все перечисленное, сообщения об опыте лечения детей с доброкачественными объемными образованиями селезенки редки и недостаточно систематизированы. Нет общепринятого алгоритма диагностики и лечения данных патологий, не определены четкие показания для применения чрескожно-пункционного метода лечения и ЭО. Анализируя литературу, мы не встретили данных об изучении цитологического и антигенного состава кистозной жидкости с целью выявления характера кист (врожденные, приобретенные).
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей посредством оптимизации выбора хирургической тактики и определения показаний к более широкому использованию малоинвазивных методик.
Задачи исследования.
-
Уточнить частоту встречаемости, возрастной контингент пациентов, локализацию солитарных кист и гемангиом селезенки у детей.
-
Разработать диагностический и лечебный алгоритмы выбора того или иного метода лечения в зависимости от топографо-анатомической локализации доброкачественных объемных образований селезенки.
-
Провести сравнительный анализ лечения солитарных непаразитарных кист селезенки в зависимости от метода оперативного лечения и лечебной тактики.
-
Обосновать дифференцированный подход к применению малоинвазивных методов лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей.
-
Провести комплексную оценку результатов лечения солитарных непаразитарных кист селезенки у детей с применением малоинвазивных методов лечения.
Научная новизна.
Впервые в отечественной детской хирургии обобщен опыт применения чрескожно-пункционного метода лечения с использованием для обработки полости кисты 96% этилового спирта, охлажденного до -25С у детей с непаразитарными кистами селезенки. Определен уровень содержания онкомаркера СА 19-9 (карбантиген) в сыворотке крови пациента в зависимости от вида выстилки кист.
Нами использован модифицированный метод суперселективной эндоваскулярной окклюзии гемангиом селезенки у детей.
Практическая ценность.
Клинический опыт, полученный нами в процессе работы, позволяет с уверенностью утверждать, что чрескожная пункция под контролем УЗИ с последующим проведением склерозирующей терапии является наиболее доступным, безопасным и экономически выгодным методом лечения больных с непаразитарными кистами селезенки. При использовании по определенным показаниям данная методика не уступает в эффективности другим способам лечения. Нами разработан алгоритм диагностики и лечения, позволяющий определить оптимальный способ лечения объемных образований селезенки.
Предложенный нами чрескожно-пункционный метод лечения непаразитарных кист селезенки позволил снизить количество интра- и послеоперационных осложнений и свести к минимуму вероятность возникновения рецидивов. Применение этого метода ускоряет процесс реабилитации в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Российской Детской Клинической Больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета им Н.И. Пирогова для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также при подготовке ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей.
Публикации.
Опубликовано 6 научных работ по теме диссертации, в том числе 1 в центральной печати.
Оформлена заявка на получение патента «Способ хирургического лечения непаразитарных кист селезенки у детей».
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно–практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова от 10 ноября 2009г.
Материалы диссертации доложены на: VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 22 октября 2008; объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф.Исакова, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, 18 ноября 2008; на заседании секции детской хирургии хирургического общества г. Москвы и московской области, 24 сентября 2009 г; на обществе интервенционной радиологии г. Москвы, 29сентября 2009.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.В. Гераськин) Российского Государственного Медицинского Университета (ректор - академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Володин).
Исследование проведено в отделении абдоминальной хирургии (заведующий отделением – к.м.н., доцент А.Э. Степанов) и в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (заведующий отделением – д.м.н., профессор Ю.А. Поляев) ГУ «Российская Детская Клиническая Больница» (главный врач – д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов).
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками, 8 таблицами и 1 схемой. Указатель литературы содержит ссылки на 219 (48 отечественных и 171 зарубежных) источников.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
