Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Классификация мышечных релаксантов 10
1.2. Механизм действия мышечных релаксантов 11
1.3. Влияние различных факторов на миоплегию 13
1.4. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики мышечных релаксантов у детей 16
1.5. Нежелательные эффекты, связанные с использованием мышечных релаксантов 17
1.6. Мониторинг нейромышечной проводимости 20
1.7. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики рокурония 24
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.1.1. Распределение больных 33
2.2. Схема проведения общей анестезии 37
2.2.1. Общий план проведения анестезии 37
2.2.2. Схема анестезии в группе S (сукцинилхолин) 38
2.2.3. Схема анестезии в группе RI (рокурония бромид) 38
2.2.4. Схема анестезии в группе RII (рокурония бромид) 39
2.2.5. Схема анестезии в группе RIII (рокурония бромид) 39
2.3. Характеристика методов исследования 40
Глава 3. Оценка эффективности различных доз рокурония у детей 46
3.1. Сравнительная оценка скорости начала действия различных нагрузочных доз рокурония у детей 47
3.2. Сравнительная оценка условий интубации при использовании различных нагрузочных доз рокурония у детей 49
3.3. Сравнительная оценка длительности действия различных нагрузочных доз рокурония у детей 50
3.4. Сравнительная оценка продолжительности эффективного нейромышечного блока при использовании поддерживающих доз рокурония у детей 53
3.5. Сравнительная оценка восстановления нейромышечной проводимости при использовании различных доз рокурония у детей 54
3.6. Резюме 58
Глава 4. Сравнительный анализ использования различных доз рокурония и сукцинилхолина при интубации трахеи у детей 59
Глава 5. Сравнительный анализ нейромышечного профиля рокурония при использовании ингаляционных и внутривенных анестетиков у детей 64
Глава 6. Клинические аспекты использования различных дозрокурония у детей 68
6.1. Влияние различных доз рокурония на гемодинамику у детей 68
6.2. Неблагоприятные реакции при использовании различных доз рокурония у детей 75
Заключение 77
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы
- Влияние различных факторов на миоплегию
- Схема проведения общей анестезии
- Сравнительная оценка длительности действия различных нагрузочных доз рокурония у детей
- Неблагоприятные реакции при использовании различных доз рокурония у детей
Введение к работе
Актуальность темы
Одним из основополагающих этапов развития анестезиологии было внедрение в 1942 году в клиническую практику мышечных релаксантов. Появление мышечных релаксантов облегчило проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, позволило отказаться от опасно глубокого уровня анестезии и перейти к комбинированной многокомпонентной анестезии. За более чем полувековую историю было синтезировано большое количество миорелаксантов.
При выборе мышечного релаксанта для вводного наркоза одной из главных характеристик препарата является скорость начала действия. Общеизвестно, что промежуток времени между подавлением защитных рефлексов гортани после вводного наркоза и достижением удовлетворительных условий для интубации трахеи является наиболее опасным. Регургитация и аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути чаще всего происходит именно в этот период, поэтому его стремятся свести к минимуму. Соответственно, мышечный релаксант, используемый для индукции, должен иметь быстрое начало действия. В этом отношении непревзойденным остается сукцинилхолин (листенон), но его применение ограничивают многочисленные побочные эффекты, связанные с деполяризующим механизмом действия.
В современной практике для проведения индукции и поддержания миорелаксации чаще используют недеполяризующие миорелаксанты, которые имеют значительно меньше побочных эффектов, но характеризуются медленным наступлением начала действия.
Одним из последних достижений фармацевтической промышленности является появление нового недеполяризующего аминостероидного мышечного релаксанта рокурония (Эсмерона), который обеспечивает быстрое наступление миоплегии, сравнимое с
сукцинилхолином, но лишен недостатков последнего. Однако в отечественной литературе практически нет публикаций, содержащих исчерпывающие комплексные исследования по применению данного препарата у детей.
Цель исследования - оптимизация анестезиологического пособия при проведении операций у детей с использованием недеполяризующих мышечных релаксантов.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования:
Оценить эффективность и особенности развития нейромышечного блока при применении различных доз рокурония во время анестезий у детей различного возраста.
Провести сравнительный анализ скорости развития нейромышечного блока и условий интубации трахеи при использовании рокурония и сукцинилхолина у детей.
Сравнить нейромышечный профиль рокурония на фоне использования ингаляционных (галотан) и внутривенных (пропофол) анестетиков у детей.
Исследовать влияние используемых доз рокурония на гемодинамику и развитие побочных эффектов.
Научная новизна исследования
На основании проведённых нами исследований впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка эффективности и безопасности анестезии с использованием различных доз рокурония у детей. Изучено развитие нейромышечного блока при применении трех различных доз рокурония у детей с использованием акселерометрии. Обоснованы приоритеты в использовании рокурония на различных этапах анестезии.
Показано, что Рокуроний в дозах 0,6 и 0,9 мг/кг при сопоставимом времени начала действия обеспечивает лучшие, чем сукцинилхолин
условия интубации трахеи и может успешно применяться для быстрой интубации трахеи у детей.
Доказано, что использование низких концентраций галотана в схеме анестезии не приводит к изменению нейромышечного профиля рокурония по сравнению с анестезией на основе пропофола.
Практическое значение
Уточнены оптимальные дозы рокурония для проведения успешной плановой и срочной интубации трахеи у детей.
Разработаны рекомендации по применению различных доз рокурония во время анестезиологического обеспечения плановых хирургических вмешательств различной продолжительности у детей.
Разработаны рекомендации по применению рокурония в зависимости от схемы анестезии.
Обоснована целесообразность использования мониторинга НМП в рутинной практике при проведении анестезий с применением мышечных релаксантов у детей.
В результате проведенной работы ожидается получение экономической прибыли за счёт уменьшения затрат на лечение развивающихся нежелательных эффектов опасных для жизни больного в ходе оказания анестезиологического пособия.
Внедрение результатов работы
Практические рекомендации по применению рокурония у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в отделениях анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова, Российской детской клинической больницы (Москва).
Материалы диссертации доложены: на семинаре «Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии у детей» (Москва, 2006) и IV
Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007).
По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 17 научных работ, в том числе 6 работ опубликовано в центральной печати (в журналах: «Детская хирургия» (№ 5,2007 и №6,2007), «Анестезиология и реаниматология» (№1,2007; №1,2008), «Общая реаниматология» (2009, V, 4),).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 164 источника (из них 25 отечественных и 139 зарубежных работ). Текст диссертации содержит 17 таблиц и 16 рисунков.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Мышечная релаксация как компонент сбалансированного анестезиологического обеспечения
Современная анестезиология характеризуется применением управляемых средств анестезии избирательного и целенаправленного действия. Основными компонентами анестезии являются седация, анальгезия, нейро-вегетативное торможение имиорелаксация.
Использование мышечных релаксантов значительно облегчает проведение интубации трахеи и искусственной ветиляции легких, позволяет отказаться от опасно глубокого уровня анестезии. Также отмечено, что мышечные релаксанты во время вводной анестезии предотвращают развитие мышечной ригидности в ответ на введение, опиоидов; вызывая полную миоплегию, снижают потребление организмом кислорода, уменьшают патологическую стимуляцию, идущую от мышц в центральную нервную систему, предотвращают развитие мышечной дрожи [32].
1.1. Классификация мышечных релаксантов
За более чем 60-летнюю историю было синтезировано большое количество миорелаксантов, которые делятся:
1. по механизму действия на:
деполяризующие и
недеполяризующие (или конкурентные);
2. по длительности вызываемого ими мышечного блока на:
ультракороткого (менее 5-7 минут),
короткого (менее 20 минут),
средней продолжительности (менее 40 минут) и
- длительного действия (более 40 минут);
3. по происхождению на:
натуральные производные - алкалоиды кураре и их, производные (например тубокурарин),
стероидные производные (такие как панкурониум;. векурониум, рокурониум),
бензилизохинолиновые производные (атракуриум, цисатракуриум^ мивакуриум, доксакуриум) и
- другие (галламин) [23, 32].
В клинической практике, наиболее удобна классификация»
миорелаксантов по^ механизму действия и продолжительности
миоплегического эффекта; предложенная Savarese J:J., в 1970 г. (табл. 1)-
[160].
Таблица 1.
Классификация мышечных релаксантов по механизму и продолжительности действия [по,Savarese J.J., Kitz R.J.,,1970],
1.2. Механизм действия мышечных релаксантов
Мышечные релаксанты действуют на уровне постсинаптическои-мембраны. Механизм действия миорелаксантов> основан на прерывании
рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе, что достигается двумя путями:
1.удлинение фазы деполяризации от нескольких миллисекунд до 5-6 мин и более (деполяризующие миорелаксанты);
2.предупреждение возникновения фазы деполяризации
(недеполяризующие миорелаксанты) [1, 4, 25].
Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминают ацетилхолин и взаимодействуют с н-холинорецепторами подобно ацетилхолину, вызывая деполяризацию постсинаптической* мембраны и стимуляцию мышечного волокна. Но, в отличие от ацетилхолина, они не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, поэтому их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, вызывая более длительную деполяризацию концевой пластины, но недостаточную для сохранения мышцы в сокращенном состоянии, что и приводит к миорелаксации (I фаза блока). В дальнейшем они подвергаются гидролизу псевдохолинэстеразой сыворотки, соответственно, они не имеют антидотов, кроме свежей крови [2, 14].
В некоторых случаях I фаза* блока (деполяризация) постепенно сливается со II фазой (реполяризация), характеристики которой- схожи с таковыми для недеполяризующего блока НМЛ [1, 32]. Объяснение развития II фазы блока все еще остается эмпирическим. Переходу во II фазу могут способствовать десенситизация рецепторов, блок ионного канала, стимуляция натриевого канала, активация нейрональных никотиновых рецепторов [32]. II фаза может в последующем устраняться-антихолинэстеразными препаратами, а также и усугубляться недеполяризующими мышечными релаксантами [7].
Недеполяризующие миорелаксанты имеют сродство к холинергическим рецепторам постсинаптической мембраны мышечного волокна, соответственно они конкурируют с ацетилхолином [2, 22, 32]. В-результате взаимодействия миорелаксанта с рецептором не возникает
структурная конформация1 последнего, приводящая к открытию ионного канала, таким образом предотвращается деполяризация. [32]. Если количество оккупированных таким образом холинорецепторов превысит 75-80%, возникает блокада НМЛ [32].
Недеполяризующие миорелаксанты имеют продолжительную длительность действия, так как они не- гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При; недеполяризующем блоке восстановление нейромьішечнойї проводимости обусловлено перераспределением миорелаксанта по градиенту концентрации, частичной метаболической деградацией и- экскрецией, или может быть вызвано- воздействием специфических антидотов - ингибиторов* ацетилхолинэстеразы (неостигмин, прозерин) [2, 4, 23].
При использовании антихолинэстеразных препаратов нарушается обычный процесс биодеградации ацетилхолина^ концентрация его в синапсе возрастает, и в- итоге он конкурентно вытесняет релаксант из его связи- с рецептором. Время действия антихолинэстеразных препаратов ограничено, и; если конец действия наступает до разрушения и- выведения мышечного релаксанта, возможно повторное развитие нейромышечного блока (рекураризация) [23].
1.3. Влияние различных факторов на миоплегию
Известно что возраст, состояние пациента,, сопутствующие заболевания, используемые дополнительные фармакологические препараты, особенности оперативного вмешательства могут изменять характеристики нейромышечного блока, вызванного миорелаксантами.
Наибольший. интерес вызывает взаимодействие между миорелаксантами и препаратами для> анестезии. В* исследованиях было доказано, что общие анестетики меняют исходный уровень возбудимости альфа-мотонейронов, что приводит к потенцированию миоплегии.
Считается, что использование галотана вызывает удлинение блока приблизительно на 20%, изофлюрана - на 30% [9]. Чем выше дефицит эфферентных влияний, создаваемый общими анестетиками и транквилизаторами, тем глубже и длительнее НМБ и медленнее восстановление НМП [3]. При глубоком торможении мотонейронной возбудимости за счет ингаляционных анестетиков достаточны небольшие дозы релаксантов. И, наоборот, для поддержания релаксации требуется большее количество нейромышечных блокаторов при поверхностной анестезии (так как спинальные мотонейроны активно реализуют центробежные влияния). В других исследованиях ингаляционные анестетики не увеличивают выраженность нейромышечной блокады [56], или отмечается лишь тенденция к удлинению блока [28,125,160]. Это объясняется относительно непродолжительным воздействием анестетика перед введением мышечного релаксанта. Доказано, что даже предварительная искусственная вентиляция легких ингаляционным анестетиком в течение 40 мин недостаточна для того, чтобы парциальное давление анестетика в мышцах сравнялось с таковым в дыхательном контуре.
Все наркотические анальгетики (фентанил, морфин и др.) повышают мотонейронную возбудимость, что приводит к повышению мышечного тонуса [3]. В связи с этим, введение миорелаксантов во время вводной анестезии предупреждает развитие мышечной ригидности.
Существенное влияние на характеристики НМП оказывает изменение температуры тела. Так гипотермия значительно увеличивает длительность блока, вызванного миорелаксантами, что обусловлено снижением синтеза ацетилхолина и мышечной сократимости, уменьшением кровотока в мышцах. Особенно это касается искусственной гипотермии, при проведении которой дозировки релаксантов рекомендуют снижать в 2 и более раз. И наоборот, гипертермия уменьшает длительность НМБ [143].
Длительность НМБ так же зависит от: уровня электролитов, КОС
крови, функции печени, почек. Суммарные данные о влиянии различных
факторов на длительность НМБ представлены в таблице 2 [15].
Таблица 2
Влияние различных факторов на эффект миорелаксантов
(L.Booij and coll., 1992)
Примечание:
| - увеличивает,
І - уменьшает,
х - не влияет,
? - не известно,
* - исключение Атракуриум и Цисатракуриум
1.4. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики мышечных релаксантов у детей
Сведения, касающиеся фармакокинетики и фармакодинамики миорелаксантов у младенцев и детей, немногочисленны и противоречивы.
Известно, что воздействие медикаментов на детский организм отлично от взрослых. Факторы вызывающие эти отличия можно разделить на фармакокинетические (абсорбция, распределение и элиминация) и фармакодинамические (взаимодействие в цепи «препарат-рецептор»).
С рождения до подросткового возраста в организме происходят многочисленные физиологические изменения. Структурное и функциональное развитие нервно-мышечного синапса незавершено. По мере созревания мионеврального синапса время перехода возбуждения с нерва на мышцу укорачивается в 8 - 10 раз и к 7-8 годам становится таким же, как и у взрослых. Число аксонов в нерве с возрастом остается постоянным, однако, в результате их созревания (миелинизации), возбудимость и скорость проведения возбуждения увеличивается и достигает такого же уровня как у взрослых к 5-9 годам. Кроме того, считается, что новорожденные и дети до 1 года имеют относительно меньше рецепторов, в результате чего чувствительность к миорелаксантам повышается [21, 37].
Распределение препаратов у новорожденных происходит быстрее, что обусловленного, прежде всего более высокой скоростью кровотока [21]. Это объясняет более раннее начало действия нейромышечных блокаторов у детей (обычно на 1 - 2 минуты раньше), чем у взрослых. [123].
Объем межклеточной жидкости, максимальный у новорожденных (40% веса тела), постепенно уменьшается с возрастом (20% у взрослых). Таким образом, распределение миоплегиков в большом объеме у новорожденных снижает их плазменную концентрацию [24].
Новорожденные и младенцы имеют относительно меньше рецепторов; что увеличивает чувствительность к миорелаксантам; (при* применении препарата из расчета?мг/кг) [ ГО* 7 V,9Щ.
Многие исследователи? считают, что большая; чувствительность к; миорелаксантам^ у новорожденных компенсируется? большим; объемом: распределения,. в& связи с чем; доза, миорелаксанта* у новорожденного должна бытьтакойїже:как и у взрослых;[10^ 32^ 37, 102* 123;, 129J136] 1
Элиминация; препаратов? у новорожденных происходит более медленно из-за большего объема5 распределениящїсниженношклубочковош фильтрации; что;; обуславливает повышенный: риск; передозировки, лекарственных! препаратові У детеш средней^ возрастнош группы»; увеличение клиренса* приводит к; укороченню? периода полувыведениях и* среднего шремени удержания; терапевтической концентрации?.рГ,Л22,. 123].
Активность холинэстеразььплазмы у= новорождённых;иімладенцев до? 6> месяцев, снижена* по; сравнению*с: взрослыми; днако; этот, вопрос по данным*различных.авторов»остаётся!дискуссионным [2Г,. 32,,, 160]; Иногда; младенцы, (особенно недоношенные)) могут иметь сравнительно? низкую активность^ фермента^ при* рождении; но> нормальный; уровень в* течение первых-2-х; месяцев [ 160];
1;5;.Нежелательные эффекты, связанные с использованием
мышечных релаксантов*
Проявление нежелательных эффектов*, приї использовании* миорелаксантов? продолжает; оставаться; одной из і самых< актуальных-проблемі доі настоящего? времени? [ 160];
Развитие этих реакций* часто? связано> с особенностями* типа? блока; Единственным, представителем/ деполяризующих миорелаксантов; синтезированными Bbvet в; 1949 году и применяемым» bj клинической! практике до> настоящего? времени;, является; сукцинилхолиш Его>
популярность обусловлена быстрым! началом действия (30-60 сек) и кратковременностью эффекта, как правило менее 10 минут. Однако этот единственный-ультракороткодействующий миорелаксант вызывает целый ряд побочных эффектов [17, 18].
Судорожные подёргивания (фибриляции) - проявляются в виде непроизвольных сокращений мышечных волокон. Этот феномен, связан с одновременной-деполяризацией большей части нейромышечных синапсов [4, 32]. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий. Одним из неудобств является послеоперационная миалгия, Уменьшение этого эффекта можно добиться прекураризацией недеполяризующими миорелаксантами [19, 22]. Из-за фасцикуляции мышц, брюшной стенки повышается давление в желудке и увеличивается риск аспирации. У детей, сила фасцикулляций* и мышечных болей выражена меньше, чем- у взрослых [21]. Опасно высвобождение ионов калия из активно сокращающихся мышечных волокон, в количестве, достаточном; для. увеличения его концентрации в сыворотке на 0,5 мэкв/л, при некоторых состояниях (ожоги, обширная травма, почечная недостаточность и др.) это может привести к гиперкалиемии и последующей остановке сердца [15]. Рабдомиолиз (острый некроз скелетных мышц) также связан, с индуцированной сукцинилхолином гиперкалиемией [32].
Повышение внутричерепного давления, активация» ЭЭГ, умеренное увеличение мозгового кровотока могут быть следствием применения г сукцинилхолина [32]. Повышение внутриглазного давления ограничивает применение сукцинилхолина в офтальмологии, особенно у больных с глаукомой, а у больных с проникающим ранением глаза его применение вообще.не рекомендуется:
Введение сукцинилхолина может спровоцировать развитие узловой брадикардии, желудочкового эктопического ритма и гипотензии; вплоть до остановки сердца, за счёт выраженного мускаринового эффекта и
ганглиоблокирующего действия этого препарата [74]. У детей, брадикардия чаще может возникнуть после второй внутривенно введённой дозы миорелаксанта, но в 40 - 60 % случаев может встречаться и после первой дозы в зависимости от используемого анестетика [17].
Многие исследователи развитие синдрома злокачественной
гипертермии (ЗГ) - гиперметаболического заболевания скелетных мышц у предрасположенных к нему детей - связывают с применением сукцинилхолина [54, 132]. Необходимо добавить, что у педиатрических больных эпизоды злокачественной гипертермии наблюдаются чаще чем у взрослых (1:15000 у детей к 1:100000 у взрослых) [24].
Гистаминвысвобождающий эффект сукцинилхолина клинически проявляется в виде: покраснения кожи, генерализованной крапивницы, отёка лица и шеи, отёка надгортанника, бронхоспазма и гипотонии [94].
Поэтому, показанием к применению сукцинилхолина остаются лишь экстренные случаи и заведомо трудные интубации [104, 150].
Использование недеполяризующих релаксантов так же сопровождается развитием ряда нежелательных реакций. Известно, что миорелаксанты занимают первое место среди всех препаратов, назначемых во время анестезии, по риску развития анафилактических реакций [160]. Возникновение реакций обусловлено наличием в молекуле миорелаксантов четвертичной группы аммония г>Ґ(СНз)з, которая также присутствует в дезинфицирующих средствах и компонентах косметики [70]. Аллергические реакции, вызванные мышечными релаксантами, возникают как правило за счет реакции гиперчувсвительности первого типа. Клинические проявления аллергических реакций могут быть различными - гипотензия, тахикардия, бронхоспазм, отек верхних дыхательных путей, генерализованная эритема [89]. У детей риск развития анафилактических реакций невысок из-за незрелости иммунной системы и малого числа аллергенов в контакт с которыми вступал ребёнок [160].
Одним из недостатков препаратов этой группы является кумулирование после повторных введений.
Также к недостаткам относится зависимость характеристик нейромышечного блока от функции печени и почек. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и, особенно, восстановление могут значительно увеличиваться.
Продленный нейромышечный блок, по данным многих авторов, часто является единственной причиной удлинения послеоперационной ИВ Л [5, 6,32,160].
Гемодинамические изменения (изменения частоты сердечных сокращений, сердечного ритма и артериального давления) при назначении миорелаксантов могут быть следствием взаимодействия этих препаратов с Н- или М-холинорецепторами в различных звеньях вегетативной нервной системы [92, 160].
Несомненно все эти нежелательные эффекты стимулируют интерес к разработке новых мышечных релаксантов обладающих более гибкими клиническими свойствами и меньшим числом побочных эффектов.
1.6. Мониторинг нейромышечной проводимости
Распространение потенциала действия по нервным и мышечным волокнам является электрическим процессом. Соответственно электрический ток, являясь наиболее физиологически адекватным раздражителем нервов и мышц, широко используется для изучения НМЛ [3, 103]
Электроды размещают над проекцией нервного ствола, иннервирующего мышцу. Поскольку нервные стволы содержат чувствительные и двигательные волокна, силу раздражения завышают на 10-20% (супрамаксимальный стимул) по отношению к той, при которой обнаруживается максимальный ответ. Супрамаксимальные стимулы
позволяют вовлечь в проведение электрического импульса всю массу нервных волоки, составляющих стимулируемый нерв [3, 5, 6].
В настоящее время применяют разные виды нейромышечной стимуляции [6]:
- одиночная стимуляция (ST - single-twitch stimulation) с частотой 1
Гц и ОД Гц, шириной импульса 200 или 300 мкс. Амплитуда мышечного
сокращения (twitch tension -TW) TWi сопоставляется с контрольной
величиной (TWC), полученной до введения миорелаксанта и принятой за 100% (используется в начале операции до достижения оптимальных условий интубации трахеи, и при работе с деполяризующими релаксантами);
- четырехразрядная стимуляция (train-of-four stimulation - TOF) -
производится 4 супрамаксимальных импульса каждые 10 сек при частоте 2
Гц. Уровень НМП оценивается как процентное отношение амплитуды
четвертого отклика (Т4) к амплитуде первого (Ті) (ТОР%-отношение). При
записи отклика до введения пациенту миорелаксанта отношение
Т4/Ті=100%; в процессе наступления или уменьшения блока НМП Т4/Т1
будет изменяться в пределах от 0 до 100%. Если для миоплегии
применяется деполяризующий миорелаксант то все четыре ответа будут
иметь одну величину Ті=Т4, постепенно одинаково снижаясь по мере
углубления блока НМП или возрастая по мере уменьшения его
выраженности. TOF - универсальна и может использоваться для
недеполяризующих миорелаксантов на этапах индукции, поддержания,
восстановления);
- тетаническая стимуляция (tetanic stimulation) - стимуляция с
частотой от 50 до 200 Гц каждые 5 сек, обычно применяется при глубокой
релаксации для определения времени начала выхода из глубокого
нейромышечного блока;
- посттетанический счет (post-tetanic count - РТС) - это количество
мышечных сокращений в ответ на стимуляцию импульсами 1 Гц в течение
15 сек, проводимую через 3 сек после 5-секундного периода стимуляции с частотой 50 Гц. Уменьшение выраженности НМБ проявляется увеличением количества ответов к посттетаническои стимуляции (применяется для определения» глубины блока в- условиях интенсивного НМБ);
- двойная разрядная стимуляция (double burst stimulation - DBS)>-состоит из двух коротких серий разрядов тетанической сстимуляции частотой 50 Гц, с интервалом 750 мсек, принтом каждая серия состоит из трех импульсов длительностью 0,2 мсек (DBS33). Этод способ стимуляции
используют для профилактики осложнений в периоде пробуждения. Отсутствие визуального различия в силе сокращения («увядания») в ответ на DBS позволяет исключить остаточньиъблок.
Регистрацию мышечного ответа на электростимуляцию осуществляют с помощью механомиографии, электромиографии и акселерографии.
Механомиография (ММГ) - измерение вызванных механических мышечных ответов. Используется стимуляция m. adductor pollicis, которая предварительно нагружается грузом массой 200-300 г. В ответ на стимуляцию локтевого нерва сокращается приводящая мышца большого пальца руки, большой палец двигается и действует на датчик «сила-движение». Сила мышечного сокращения, преобразуется в электрический сигнал, который обсчитывается и выводится на дисплей [6]. Это один из наиболее старых методов записи мышечного ответа, оборудование для его проведения слишком громоздко и очень чувствительно к помехам, что ограничивает использование данного метода при рутинных операциях.
Электромиография (ЭМГ)- измерение вызванных электрических мышечных ответов. Этот метод отражает изменения электрической активности мышцы в ответ на супрамаксимальную стимуляцию периферического нерва. Процесс развития и ликвидации блока НМЛ определяют относительно исходной величины ответа, которую регистрируют до введения миорелаксанта (100%) [3]. Это один из
наиболее информативных методов; однако использование дополнительного оборудования в операционной (например электрокоагулятора) искажает информацию.
Акселерометрия* - измерение ускорения, возникающего-в результате
сокращения мышцы в ответ на стимуляцию периферического
1 двигательного нерва. Метод основан на втором-законе Ньютона, согласно
которому сила равна массе, умноженной на ускорение (F=Mxa).
Соответственно, если масса» неизменна, то ускорение прямо
пропорционально силе. Для* измерения ускорения используется* миниатюрный пьезоэлектрический датчик давления с грузиком. В ответ на стимуляцию происходит сокращение мышцы, датчик получает ускорение, в результате чего грузик давит на тензоэлемент с силой, пропорциональной ускорению движения пальца. Полученный электрический сигнал обрабатывается анализатором- и измеряется. Этот метод прост в клиническом применении и достаточно точен.
До сих пор в оценке состояния нейромышечной передачи
анестезиологи полагаются на собственный опыт и клинические критерии.
Однако, учитывая то, что клинические критерии являются»
субъективными, а действие миорелаксантов у каждого больного под
влиянием различных факторов индивидуально, существует необходимость
мониторного контроля нейромышечной функции. Контроль состояния
НМЛ позволяет анестезиологу определить оптимальное время для
проведения интубации трахеи, оценить степень глубины миоплегии,
определить время для' назначения поддерживающих доз миорелаксантов,
определить время для назначения антихолинэстеразных препаратов и
экстубации трахеи, исключить остаточную миоплегию.
Интраоперационная оценка НМЛ желательна во всех случаях, когда используются^ миорелаксанты, но особенно актуальна у пациентов [32, 103]:
- с нарушением функции печени и почек;
с нарушениями электролитного и кислотно-основного баланса;
с нервно-мышечными, расстройствами, имеющими атипичный или-сниженный уровень плазменной холинэстеразы;
- с данными- в. анамнезе о повышенной чувствительности к
миорелаксантам;
находящихся в гипотермическом состоянии;
с противопоказаниями к введению антихолинэстеразных препаратов;
получающих лекарственные средства, которые влияют на основной эффект миорелаксантов;
при длительности вмешательства более'2 ч, требующего повторных поддерживающих доз миорелаксанта или его постоянной инфузии.
Однако, несмотря на достаточное количество аргументов в пользу данного вида мониторного наблюдения за пациентом, он остается скорее исключением; чем правилом.
1.7. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики
рокурония
Фармакологически - рокурония бромид (рокуроний, Эсмерон) -2морфолино-3-гидрокси-16-аллил-пирролидин, производное векурониума [91, 79]. Важным отличием в химической структуре рокурония (Эсмерона) является отсутствие ацетилхолиноподобного фрагмента в кольце А (рис. 1), который имеется в стероидном, ядре векурония. Подобный фрагмент присоединен к. кольцу D; именно он повышает сродство к рецепторам нервно-мышечного синапса и представлен у всех миорелаксантов, имеющих высокую активность. Замена метальной группы в химической структуре рокурония. на аллильную позволила снизить активность миорелаксанта и повысить скорость наступления блока НМЛ' (в^ исследованиях подтверждена обратно пропорциональная зависимость
между мощностью миорелаксанта и быстротой наступления миоплегии) [7, 8,44, 115,149].
Рис.1. Химическая структура векурониума и рокурония.
Рокуроний - единственный недеполяризующий миорелаксант скорость развития блока НМП после назначения которого сравнима с сукцинилхолином [54, 74]. Однако продолжительность действия этого миорелаксанта значительно больше, чем у сукцинилхолина [94].
ED9o (доза, необходимая для подавления на 90% сократительной реакции мышцы большого пальца на стимуляцию локтевого нерва) при внутривенной общей анестезии составляет приблизительно 0,3 мг/кг веса тела [131].
Клинические исследования показали, что после введения 0,6 мг/кг рокурония (2xED9o) хорошие или отличные условия для интубации трахеи возникают в течение 1 мин [53, 66, ПО]. Клиническая продолжительность действия (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 25% контрольного уровня) при этой дозе составляет 30-40 минут. Индекс восстановления (среднее время спонтанного восстановления сократительной способности от 25 до 75%
контрольного уровня) после разовой дозы 0,6 мг/кг равен 14 минутам [26, 27,31,65].
При более низких дозировках 0,3 мг/кг (lxED9o) эффект наступает позже (приемлимые условия для интубации создаются через 90 сек), а клиническая продолжительность действия миорелаксанта составляет всего 13-22 мин [35, 96, 130,131].
При дозе 3xED9o (0,9 мг/кг) условия интубации несколько улучшаются (время до наступления полной миоплегии уменьшается до 45 сек), однако длительность действия препарата увеличивается [29, 51, 60, 61].
Таким образом продолжительность клинической миоплегии при использовании рокурония пропорциональна его дозе [43, 63, 72].
В ходе операции рекомендуется поддерживать миоплегию введением поддерживающей дозы рокурония 0,15 мг/кг при восстановлении амплитуды ответа до 25 % от исходного значения [62, 103]. Каждая поддерживающая доза продлевает эффективный нейромышечный блок на 13 мин при внутривенной анестезии [88, 154, 157] и на 20 мин при энфлурановом и изофлурановом наркозе [67, 87, 97]. Продолжительность действия поддерживающих доз рокурония постоянна и не зависит от их числа, что указывает на отсутствие кумуляции [86, 159]. Продолжительность действия каждой поддерживающей дозы зависит от ее величины, что позволяет гибко управлять миоплегией [82].
При длительных оперативных вмешательствах рокуроний можно вводить методом постоянной инфузии. Рекомендуемая скорость введения составляет 0,3-0,6 мг/кг/ч. Надежнее всего регулировать скорость инфузии таким образом, чтобы поддерживать амплитуду ответа на уровне 10% от исходного [62, 103]. Оптимальная скорость введения рокурония варьирует у отдельных больных, однако она представляет собой постоянную величину у конкретного пациента [ 99, 142, 145].
Индекс восстановления после однократной дозы, поддерживающих доз или длительной внутривенной инфузии по данным клинических исследований практически одинаков и колеблется в пределах 8-17 мин [40,68,126,133,135].
Рокуроний имеет следующие фармакокинетические свойства. Время полувыведения у здоровых взрослых составляет 73 (66 - 80) мин, кажущийся объем распределения в равновесных условиях составляет 203 (193 - 214) мл/кг, клиренс плазмы происходит со скоростью 3,7 (3,5 - 3,9) мл/кг/мин[30, 38, 71, 128, 153, 163].
У новорожденных и грудных детей объем распределения увеличен, а клиренс плазмы не меняется. Это приводит к увеличению периода полувыведения и среднего времени удержания терапевтической концентрации [37, 102, 123, 129, 136].
У детей средней возрастной группы объем распределения не изменяется, при этом клиренс увеличивается, что приводит к укорочению периода полувыведения и среднего времени удержания терапевтической дозы [101, 108, 113, 139, 156, 164].
В целом у детей рокуроний начинает и заканчивает действовать быстрее чем у взрослых. У детей средней возрастной группы продолжительность клинической миоплегии несколько короче, чем у младенцев [73, 77, 95, 107, 112, 141, 148].
После внутривенного введения 25% рокурония связывается с белками плазмы [162]. Элиминация рокурония главным образом (40 - 50%) осуществляется с желчью в неизмененном виде. Меньшая часть миорелаксанта биотрансформируется в печени с образованием 17-дезацетил-рокурониума. Около 30% миорелаксанта выводится в течение 24 ч с мочой. Незначительная часть рокурония обнаружена в желудочном соке [84, 111].
Факторы, приводящие к увеличению времени циркуляции и объема распределения рокурония (сердечно-сосудистые заболевания, печеночная
и почечная патология) могут способствовать, более позднему началу действия этого препарата [14].
Поскольку элиминация-рокурониума-зависит в основном от состояния гепатобилиарной системы, патология печени может существенно влиять на его фармакодинамику и фармакокинетику [41]. Однако первые исследования' не выявили, клинически- значимых, различий* в*, клиренсе препарата из плазмы и периоде полувыведения<рокурония:Отметили лишь замедленное наступление блока НМП у больных с циррозом* печени; что связали с увеличением объема распределения [81].
Результаты более поздних исследований: показали, что нарушения функции; печени приводят к. существенному снижению' плазменного клиренса препарата и- увеличению периода полувыведения. (в среднем до 225 мин) [140]. Установили,, что нарушения функцииt печешг приводят к более длительному блоку НМЛ? [143]. Вместе-с тем, время- наступления' блока, которое представляет собой. очень важную характеристику рокурония; у этих пациентов не изменялось,[47, 93].
Фармакодинамические и фармакокинетические параметры, рокурония В1 определенной? степени изменяются и при патологии6 почек. В ряде работ отмечено, что' почечная недостаточность, не оказывает значительного влияния на фармакокинетику этого1 миорелаксанта [39, 146]. Другие исследования^ показали> снижение плазменного клиренса, рокурония на" 33%, более высокую.концентрацию миорелаксанта в плазме и увеличение времени восстановления»НМП на,27%, при этом* время наступления НМБ-не меняется [55; 64, 83,Л47].
Рокуроний, как и другие миорелаксанты обладает определенными м-холиноблокирующими свойствами^, которые* могут вызвать изменения гемодинамики [137]. Bv единичных наблюдениях использование рокурониума сопровождалось, гипотензией и требовало» применения вазопрессоров [138]. Другие авторы показали, что миорелаксант не оказывает существенного влияния на. ЧСС и АД даже в достаточно-
высокой дозировке (1,2 мг/кг) [33, 75, 92, 100]. Отсутствие клинически значимого влияния рокурония на сердечно-сосудистую систему на этапе индукции миоплегии отмечено у кардиохирургических больных [57]. Так у пациентов с ишемической болезнью сердца и низкой фракцией изгнания левого желудочка (< 40%) после введения 0,6 или 0,9 мг/кг рокурония в комбинации с высокой дозой фентанила значимых изменений гемодинамики авторы не выявили [49]. Время наступления блока НМЛ у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда более чем в 1,5 раза длиннее, чем у больных без сердечной недостаточности [96]. Для проведения интубации трахеи в течение 1 мин у кардиохирургических пациентов рекомендуют назначать индукционную дозу рокурония не менее 0,9 мг/кг [119, 159].
Благодаря высокой избирательности действия на никотиновые холинергические рецепторы скелетных мышц и недеполяризующему механизму действия, применение рокурония очень редко сопровождается побочными реакциями [46, 137].
Рядом исследователей показано, что рокуроний обладает низкой способностью к высвобождению гистамина [80, 98]. Средний уровень гистамина в плазме до и после введения рокурония был практически одинаковым, не изменялся с течением времени и не зависел от дозы миорелаксанта [90, 117]. Вместе с тем, некоторые исследователи отметили аллергические реакции, связанные с использованием рокурония. Симптомы таких реакций проявлялись в виде кожной эритемы, артериальной гипотензии, тахикардии, крайне редко - бронхоспазма [69, 70].
Данные литературы о влиянии метода анестезии на нейромышечный профиль рокурония противоречивы. Одни исследователи указывают, что при использовании галогенсодержащих ингаляционных анестетиков рокуроний может начинать действовать быстрее и продолжительность его действия может быть больше, чем на фоне внутривенной анестезии [34,
125, 134, 142]. Потенцирующее действие изофлюрана и энфлюрана возникает в результате ингибирующего влияния последних на пре- и постсинаптическую мембрану [34, 125, 142]. В связи с этим при ингаляционной анестезии рекомендуют снижать поддерживающую дозу рокурония в среднем на 40% [134].
В других исследованиях ингаляционные анестетики не увеличивали выраженность нейромышечной блокады после введения рокурония [56, 82, 124, 151]. Последние исследования показали, что даже предварительная' искусственная вентиляция легких ингаляционным анестетиком в течение 40 мин недостаточна для того, чтобы парциальное давление анестетика в мышцах сравнялось с таковым в дыхательном контуре. В этих исследованиях также лишь наметилась тенденция к удлинению действия рокурония на фоне наркоза в следующей последовательности (в порядке убывания): энфлуран и изофлуран > галотан > препараты для внутривенной анестезии [28, 125, 160].
Исследования показали, что стандартные дозы фентанила, пропофола, дроперидола, мидазолама, тиопентала не оказывают клинически значимого влияния на действие рокурония [36, 56, 76, 120]. Взаимодействие с другими препаратами аналогично большинству недеполяризующих релаксантов [52, 109, 114, 121, 144].
Декураризация после миоплегии рокурониумом может быть успешно
выполнена с помощью антагонистов холинэстеразы, таких как неостигмин
Использование неостигмина на заключительном этапе
анестезиологического пособия позволяет сократить время восстановления 25% - 75% НМЛ практически в 3 раза [50, 59, 152]. Поскольку этот антагонист обратимо связывается с ацетшгхолинэстеразой, его эффект считается более длительным и надежным при остаточном блоке НМЛ [116, 130, 155].
Не маловажным является то, что рокуроний может храниться при комнатной температуре (8 - 30С) в течение 12 недель, что очень удобно в практическом применении [20].
Влияние различных факторов на миоплегию
Известно что возраст, состояние пациента,, сопутствующие заболевания, используемые дополнительные фармакологические препараты, особенности оперативного вмешательства могут изменять характеристики нейромышечного блока, вызванного миорелаксантами.
Наибольший. интерес вызывает взаимодействие между миорелаксантами и препаратами для анестезии. В исследованиях было доказано, что общие анестетики меняют исходный уровень возбудимости альфа-мотонейронов, что приводит к потенцированию миоплегии. Считается, что использование галотана вызывает удлинение блока приблизительно на 20%, изофлюрана - на 30% [9]. Чем выше дефицит эфферентных влияний, создаваемый общими анестетиками и транквилизаторами, тем глубже и длительнее НМБ и медленнее восстановление НМП [3]. При глубоком торможении мотонейронной возбудимости за счет ингаляционных анестетиков достаточны небольшие дозы релаксантов. И, наоборот, для поддержания релаксации требуется большее количество нейромышечных блокаторов при поверхностной анестезии (так как спинальные мотонейроны активно реализуют центробежные влияния). В других исследованиях ингаляционные анестетики не увеличивают выраженность нейромышечной блокады [56], или отмечается лишь тенденция к удлинению блока [28,125,160]. Это объясняется относительно непродолжительным воздействием анестетика перед введением мышечного релаксанта. Доказано, что даже предварительная искусственная вентиляция легких ингаляционным анестетиком в течение 40 мин недостаточна для того, чтобы парциальное давление анестетика в мышцах сравнялось с таковым в дыхательном контуре.
Все наркотические анальгетики (фентанил, морфин и др.) повышают мотонейронную возбудимость, что приводит к повышению мышечного тонуса [3]. В связи с этим, введение миорелаксантов во время вводной анестезии предупреждает развитие мышечной ригидности.
Существенное влияние на характеристики НМП оказывает изменение температуры тела. Так гипотермия значительно увеличивает длительность блока, вызванного миорелаксантами, что обусловлено снижением синтеза ацетилхолина и мышечной сократимости, уменьшением кровотока в мышцах. Особенно это касается искусственной гипотермии, при проведении которой дозировки релаксантов рекомендуют снижать в 2 и более раз. И наоборот, гипертермия уменьшает длительность НМБ [143].
Сведения, касающиеся фармакокинетики и фармакодинамики миорелаксантов у младенцев и детей, немногочисленны и противоречивы.
Известно, что воздействие медикаментов на детский организм отлично от взрослых. Факторы вызывающие эти отличия можно разделить на фармакокинетические (абсорбция, распределение и элиминация) и фармакодинамические (взаимодействие в цепи «препарат-рецептор»).
С рождения до подросткового возраста в организме происходят многочисленные физиологические изменения. Структурное и функциональное развитие нервно-мышечного синапса незавершено. По мере созревания мионеврального синапса время перехода возбуждения с нерва на мышцу укорачивается в 8 - 10 раз и к 7-8 годам становится таким же, как и у взрослых. Число аксонов в нерве с возрастом остается постоянным, однако, в результате их созревания (миелинизации), возбудимость и скорость проведения возбуждения увеличивается и достигает такого же уровня как у взрослых к 5-9 годам. Кроме того, считается, что новорожденные и дети до 1 года имеют относительно меньше рецепторов, в результате чего чувствительность к миорелаксантам повышается [21, 37].
Распределение препаратов у новорожденных происходит быстрее, что обусловленного, прежде всего более высокой скоростью кровотока [21]. Это объясняет более раннее начало действия нейромышечных блокаторов у детей (обычно на 1 - 2 минуты раньше), чем у взрослых. [123].
Объем межклеточной жидкости, максимальный у новорожденных (40% веса тела), постепенно уменьшается с возрастом (20% у взрослых). Таким образом, распределение миоплегиков в большом объеме у новорожденных снижает их плазменную концентрацию [24]. Новорожденные и младенцы имеют относительно меньше рецепторов; что увеличивает чувствительность к миорелаксантам; (при применении препарата из расчета?мг/кг) [ ГО 7 V,9Щ.
Многие исследователи? считают, что большая; чувствительность к; миорелаксантам у новорожденных компенсируется? большим; объемом: распределения,. в& связи с чем; доза, миорелаксанта у новорожденного должна бытьтакойїже:как и у взрослых;[10 32 37, 102 123;, 129J136]
Элиминация; препаратов? у новорожденных происходит более медленно из-за большего объема5 распределениящїсниженношклубочковош фильтрации; что;; обуславливает повышенный: риск; передозировки, лекарственных! препаратові У детеш средней возрастнош группы»; увеличение клиренса приводит к; укороченню? периода полувыведениях и среднего шремени удержания; терапевтической концентрации?.рГ,Л22,. 123].
Активность холинэстеразььплазмы у= новорождённых;ИІмладенцев до? 6 месяцев, снижена по; сравнению с: взрослыми; днако; этот, вопрос по данным различных.авторов»остаётся!дискуссионным [2Г,. 32,,, 160]; Иногда; младенцы, (особенно недоношенные)) могут иметь сравнительно? низкую активность фермента при рождении; но нормальный; уровень в течение первых-2-х; месяцев [ 160];
Схема проведения общей анестезии
Индукция в анестезию у пациентов из этой группы (п=25) осуществлялась ингаляционным способом по схеме N20:02=2:1 + галотан до 2,5 об.%. Далее в/в вводился фентанил (2 мкг/кг), а затем -сукцинилхолин в дозе 2 мг/кг в/в (нагрузочная доза) и выполнялась интубация трахеи. Схема поддержания общей анестезии включала в себя ингаляцию газонаркотической смеси N20:02=2:1 + галотан 0,8 об.% и повторные инъекций фентанила (до 5 мкг/кг/час) по показаниям.
Индукция в анестезию у пациентов из этой группы (п=30) осуществлялась ингаляционным способом по схеме N20:02=2:1 + галотан до 2,5 об.%. Далее в/в вводился фентанил (2 мкг/кг), а затем - рокуроний в дозе 0,3 мг/кг (нагрузочная доза) и выполнялась интубация трахеи. Поддержание миорелаксации достигалось повторными в/в болюсными введениями рокурония по 0,15 мг/кг (поддерживающая доза). Схема поддержания общей анестезии включала в себя ингаляцию газонаркотической смеси N 0:02=2:1 + галотан 0,8 об.% и повторные инъекций фентанила (до 5 мкг/кг/час) по показаниям.
Подгруппа с галотаном ("+hal"). Индукция в анестезию у пациентов из этой группы (п=30) осуществлялась ингаляционным способом по схеме N20:02=2:l + галотан до 2,5 об.%. Далее в/в вводился фентанил (2 мкг/кг), а затем - рокуроний в дозе 0,6 мг/кг в/в (нагрузочная доза) и выполнялась интубация трахеи. Поддержание миорелаксации достигалось повторными болюсными введениями рокурония по 0,15 мг/кг в/в (поддерживающая доза). Схема поддержания общей анестезии включала в себя ингаляцию газонаркотической смеси N20:02=2:l + галотан 0,8 об.% и повторные инъекций фентанила (до 5 мкг/кг/час) по показаниям.
Подгруппа без галотана ("-hal"). В эту подгруппу (п=30) вошли пациенты, индукция в общую анестезию у которых проводилась внутривенным введением пропофола (2-2,5 мг/кг) с последующей ингаляцией закисно-кислородной смеси в соотношении N20:02=2:l, без галотана. Затем, через 1-2 мин после введения фентанила (2 мкг/кг) производилась инъекция рокурония в дозе 0,6 мг/кг в/в (нагрузочная доза) и выполнялась интубация трахеи. Поддержание анестезии осуществлялось по схеме постоянная внутривенная инфузия пропофола (4-8 мг/кг/ч) + N20:02=2:1 + фентанил (до 5 мкг/кг/час) по показаниям, без использования галотана. Поддержание НМБ достигалось повторными болюсными введениями рокурония по 0,15 мг/кг в/в (поддерживающая доза).
Индукция в анестезию у пациентов из этой группы (п=30) осуществлялась ингаляционным способом по схеме N20:02=2:l + галотан до 2,5 об.%. Далее в/в вводился фентанил (2 мкг/кг), а затем - рокуроний в дозе 0,9 мг/кг в/в (нагрузочная доза) и выполнялась интубация трахеи. Поддержание миорелаксации достигалось повторными болюсными введениями рокурония по 0,15 мг/кг в/в (поддерживающая доза). Схема поддержания общей анестезии включала в себя ингаляцию газонаркотической смеси №0:02=2:1 +галотан 0,8 об.% и повторные инъекций фентанила (до 5 мкг/кг/час) по показаниям.
Анестезиологическое пособие проводилось с использованием наркозных аппаратов «Ohmeda Excel 2100» (Ohmeda, США), «Fabius» (Dragerwerk AG, Германия).
Показатели гемодинамики (ЧСС по данным ЭКГ и пульсоксиметрии; неинвазивное АД (систолическое: Адсист, диастолическое: АДциаст, среднее: АДср), а также насыщение гемоглобина кислородом (Sa02)) отслеживали с использованием мониторов «HEWLETT PACKARD» (США) и Philips М3046А (Германия). Мониторинг ударного и минутного объема сердца (УО и МОС) выполняли с помощью неинвазивного компьютера сердечного выброса NCCOM3 (Bomed, США). Расчет общего периферического сопротивления (ОПС) производили по формуле: ОПС = (АДср х 80)/МОС, где АДср — среднее артериальное давление, МОС - минутный объем сердца (сердечный выброс), 80 - коэффициент пересчета. Показатели фиксировали за 1 мин до введения нагрузочной дозы миорелаксанта, каждую минуту в течение 5 мин после его введения, а затем через каждые 10 мин
Параметры вентиляции легких, концентрация кислорода и ингаляционных анестетиков в контуре, парциальное давление углекислого газа на выдохе (PetC02) регистрировали при помощи монитора респираторных функций «HEWLETT PACKARD» (США) с 10-минутным интервалом.
Сравнительная оценка длительности действия различных нагрузочных доз рокурония у детей
Как известно, управляемость и предсказуемость миоплегии определяется скоростью спонтанного восстановления нейромышечной передачи.
В нашем исследовании восстановление нейромышечной передачи после введения последнего болюса рокурония во всех случаях происходило спонтанно и не требовало введения антихолинэстеразных средств.
Динамика восстановления нейромышечной передачи при использовании различных однократных доз рокурония и поддерживающей дозы представлена в таблице 12.
Согласно представленным данным, период восстановления во всех группах практически не отличался. Индекс восстановления (время от 25% до 75% восстановления Ті) составил в среднем у детей старшего возраста в группе RI (0,3 мг/кг) 10,0 ± 1,7 мин, в группе БШ"+паГ(0,6 мг/кг) - 11,1 ± 1,5 мин, в группе RIII (0,9 мг/кг) - 14,0 ±1,8 мин, и при использовании поддерживающей дозы миорелаксанта 0,15 мг/кг- 10,1 ± 1,8 мин (р 0,05). У детей среднего возраста различия индекса восстановления по группам так же не достигли уровня статистической значимости (средние значения 11,2 ± 1,9, 12,3 ± 1,7, 13,2 ± 1,4 и 10,6 ± 1,2 мин соответственно) (р 0,05). При сравнении данного показателя в идентичных группах между детьми старшего и среднего возраста нами не выявлено значимых различий (р 0,05).
Анализируя частные случаи внутри каждой группы, мы выявили, что восстановление нейромышечной передачи во всех случаях происходило стабильно, диапазон между максимальным и минимальным значением не превысил 8 мин (рис. 6.) и, соответственно, можно говорить о предсказуемости восстановления НМП при использовании рокурония.
Также, хочется, отметить, что у всех пациентов был достигнут уровень, восстановления TOF 70%. Показательно, что клинически восстановление самостоятельного дыхания и мышечного тонуса было оценено как быстрое и стабильное у всех исследуемых. В заключение приводим несколько клинических примеров. Клинический пример 1.
Пациент Х.Владимир, 10 лет, вес 30 кг, поступил в 3 х/о с диагнозом хронический аппендицит (И.Б.№ 7254) 05.07.06г. для проведения лапароскопической аппендэктомии в плановом порядке. Состояние ребенка удовлетворительное. Лабораторно обследован. Аллергоанамнез без особенностей. У специалистов не наблюдается. Риск анестезии по ASA 1. Ребенок через 30 мин после премедикации мидазоламом 0,5% - 1,2 мл. и атропином 0,1% - 0,3 мл. доставлен в операционную. 9ч.30мин Вводный наркоз: ингаляция- 0:( (2:1) + галотан до 2 5 об.% , пункция периферической вены иглой - катетром, в 9 ч 45мин внутривенно струйно - фентанил 0,05% - 1,2 мл (2 мкг/кг), в 9 ч 46 мин - рокуроний 1% - 1,8 мл (0,6 мг/кг). Через 65 сек показатель TOF 0, интубация трахеи трубкой № 5,5 с манжетой, без технических трудностей. Условия интубации трахеи оценены анестезиологом как отличные Поддержание анестезии: ИВЛ газонаркотической смесью Ог + галотан до 0,8 об.% , ДО - 240 мл, ЧД - 20 в ин, Pin - 18 mbar., соотношение вдох:выдох (І:Е)=1:2. В 9ч.50мин на начало операции в/в, струйно введен фентанил 1,2 мл. Инфузия солевых растворов се скоростью 10 мл/кг/ч. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная. ЧЄС 100 - 105 уд/мин, АД 105/50 - 110/50 мм.рт.ст., Sa02 98 - 100%, PetCC«2 35-40 мм Hg. В110ч. ЮминЗ Осек (через 24мин30сек после введения рокурония) показатель нейромышечной проводимости на аппарате «TOF-Guard» достиг Ті 25%. В 10ч.21мин (через 35мин после введения нагрузочной дозы рокурония) - Ті 75%, таким образом, индекс восстановления (Ті 25 -75%) составил ЮминЗОсек Отмечается адекватное самостоятельное дыхание. В 10ч.26мин (через 40 мин после введения нагрузочной дозььрокурония) показатель на аппарате «TOF-Guard» достиг TOF 70%. Отмечаются самостоятельные движения конечностями и головой, кашлевой рефлекс, ребенок экстубирован. Дыхание адекватное. Переведен в палату в 10ч.40мин
Клинический пример 2.
Пациенх З.Михаил, 14 лет, вес 60 кг, поступил в 3 х/о с диагнозом варикоцеле слева (И.Б.№ 7271) 05.07.06г. для лапароскопического лечения варикоцеле в плановом порядке. Состояние ребенка удовлетворительное. Лабораторно обследован. Аллергоанамнез без особенностей. У специалистов не наблюдается. Риск анестезии по ASA 1. Ребенок через 30 мин после премедикации мидазоламом 0,5% - 2,4 мл. и атропином 0,1% - 0,6 мл. доставлен в операционную. Ич.ООмин Вводный наркоз: ингаляция N20:02 (2:1) + галотан до 2,5 об.% , пункция периферической вены иглой
- катетром, в 11ч.15мин внутривенно струйно - фентанил 0,05% - 2,4 мл (2 мкг/кг), в Пч.ібмин - рокуроний 1% - 1,8 мл (0,3 мг/кг). Через 90 сек показатель TOF 0, интубация трахеи трубкой № 8 с манжетой, без технических трудностей. Условия интубации трахеи оценены анестезиологом как отличные Поддержание анестезии: ИВЛ газонаркотической смесью Ог + галотан до 0,8 об.% , ДО - 500 мл, ЧД - 16 в мин, Pin
- 18 mbar., соотношение вдох:выдох (І:Е)=1:2. В 11ч.20мин на начало операции в/в, струйно введен фентанил 2,4 мл. Инфузия солевых растворов со скоростью 10 мл/кг/ч. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная. ЧСС 75 — 79 уд/мин, АД 115/60 - 120/60 мм.рт.ст., Sa02 98 - 100%, PetC02 35-40 мм Hg. В 11ч.28мин30сек (через 12мин30сек после введения рокурония) показатель нейромышечной проводимости на аппарате «TOF-Guard» достиг Ті 25%, в 11ч.29мин в/в струйно введен рокуроний 0,9 мл (0,15 мг/кг), TOF 0 через 40 сек. В 11ч.37мин15сек (через 8мин15сек после введения повторной дозы рокурония) - Т] 25%. В 11 ч.47мин30сек (через 18мин30 сек после введения последей дозы рокурония) - Ті 75%, таким образом, индекс восстановления (Ті 25 -75%) составил 10мин15сек. Отмечается адекватное самостоятельное дыхание. В 11 ч 51 мин (через 22 мин после последнего введения рокурония) показатель на аппарате «TOF-Guard» достиг TOF 70%. Отмечаются самостоятельные движения конечностями и головой, ребенок экстубирован. Дыхание адекватное. Переведен в палату.
Неблагоприятные реакции при использовании различных доз рокурония у детей
Важнейшим аспектом, определяющим безопасность применения миорелаксанта в анестезиологической практике является выраженность и частота неблагоприятных реакций.
В нашем исследовании во всех случаях после применения рокурония не было отмечено косвенных признаков высвобождения гистамина, таких как эритема, крапивница, гипотензия, тахикардия, бронхоспазм. Следует подчеркнуть, что все обследуемые больные не имели аллергических реакций в анамнезе и, по условиям протокола, им не были включены в премедикацию Hi- и Н2-блокаторы.
Как известно, гипотензивное действие недеполяризующих миорелаксантов связывают с их способностью высвобождать гистамин, а также с ганглиоблокирующими свойствами. Выявленная стабильность системной гемодинамики также позволяет косвенно подтвердить отсутствие влияния рокурония на выделение гистамина.
Поскольку в нашем исследовании у 120 пациентов мы не наблюдали ни одного случая проявления анафилаксии можно утверждать, что рокуроний является безопасным миорелаксантом даже при использовании высоких доз, что совпадает с мнением других авторов [80, 98, 117].
Еще одним осложнением, встречающимся при использовании миорелаксантов является продленный нейромышечный блок, затрудняющий раннюю активизацию пациентов. В нашей работе мы не наблюдали подобных случаев. Восстановление нейромышечной проводимости после прекращения введения миорелаксанта происходило во всех случаях спонтанно и не требовало введения антихолинэстеразных средств. Состояние всех пациентов через 24 часа после операции соответствовало тяжести перенесенного оперативного вмешательства.
Таким образом, на основании проведенных исследований рокурония, включавших оценку изменений параметров гемодинамики, а также частоты и выраженности неблагоприятных проявлений, можно утверждать, что рокуроний является безопасным мышечным релаксантом.
Настоящая работа является результатом проведенных сравнительных исследований в отделении анестезиологии и реанимации ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова по клинической и электрофизиологической оценке эффективности и безопасности нового недеполяризующего миорелаксанта рокурония у детей.
Несмотря на использование мышечных релаксантов на протяжении нескольких десятилетий, клинические аспекты их применения продолжают интересовать анестезиологов. Качество вводной анестезии во многом обусловлено быстротой наступления тотальной миоплегии, позволяющей провести интубацию трахеи. Успехи современной фармакологии привели к появлению новых миорелаксантов с улучшенными фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами, одним из которых является рокуроний - недеполяризующий аминостероидный миорелаксант с быстрым началом и средней продолжительностью действия. Вопросы применения данного релаксанта у детей, такие как эффективные начальная и поддерживающая дозы, длительность, предсказуемость и управляемость нейромышечного блока, а так же безопасность его применения изучены недостаточно, практически нет публикаций в нашей стране, содержащих исчерпывающие комплексные исследования по этой проблеме.
Это определило актуальность темы и явилось аргументированным основанием для проведения настоящей работы, которая предполагала изучение эффективности, управляемости и безопасности различных доз современного недеполяризующего миорелаксанта рокурония (рокурониума бромида) у детей. В задачи исследования также входило проведение сравнительной оценки использования рокурония и сукцинилхолина для интубации трахеи у детей.
