Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристика различных видов обезболивания, используемых в хирургии нижних конечностей (обзор литературы) 14
1.1. Характеристика эффективности общей и различных видов регионарной анестезии в хирургии нижних конечностей 15
1.2. Характеристика факторов, влияющих на эффективность проводниковой анестезии 18
1.3. Способы модификации свойств анестезирующих препаратов 22
1.4. Техника проводниковой анестезии в хирургии нижних конечностей 24
1.5. Проблемы системной и тканевой токсичности местных анестетиков 28
1.6. Морфологическая и клиническая оценка изменения нервной ткани под действием местных анестетиков у лабораторных животных 30
1.7. Способы оценки эффективности обезболивания 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика обследованного контингента больных 36
2.2. Характеристика экспериментально - морфологического исследования.. 37
2.2.1. Критерии формирования экспериментальных групп сравнения 39
2.2.2. Техника блокады седалищного нерва крысы 40
2.2.3. Морфологические методы оценки состояния седалищного нерва 41
2.3. Характеристика клинического материала 43
2.3.1. Характеристика методов предоперационного обследования больных 46
2.3.2. Характеристика оперативных вмешательств 47
2.3.3. Техника выполнения проводниковой анестезии на нижней конечности 51
2.4. Методы оценки эффективности проводниковой анестезии 54
2.4.1. Субъективный способ оценки болевых ощущений с помощью визуально-аналоговой шкалы 54
2.4.2. Оценка эффективности анестезии посредством определения динамики уровня лактата и глюкозы крови 55
2.4.3. Собственный способ оценки эффективности блока с помощью определения индекса наполнения пульса и расчета коэффициента регионарного блока 56
2.4.4. Интраоперационные методы оценки качества анестезии и общего состояния пациентов 57
2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 58
2.6. Статистическая обработка данных эксперимента 60
Глава 3. Морфологические изменения седалищного нерва в контроле и при введении анестетиков в эксперименте 61
3.1. Динамика морфологических изменений в различные сроки после воздействия на нерв местными анестетиками 61
3.2. Сравнительная морфометрическая характеристика изменений седалищного нерва крысы после воздействия на него различными группами анестетиков 69
Глава 4. Собственный способ контроля эффективности проводниковой анестезии посредством динамики индекса наполнения пульса 78
Глава 5. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности проводниковой анестезии при использовании различных местных анестетиков 88
5.1. Сравнительная оценка эффективности проводниковой анестезии в основной и контрольных группах 88
5.2. Сравнительная оценка безопасности проводниковой анестезии 93
5.3. Сравнительна оценка продолжительности и эффективности послеоперационной аналгезии 101
Заключение 106
Выводы 114
Практический рекомендации 116
Список литературы
- Способы модификации свойств анестезирующих препаратов
- Критерии формирования экспериментальных групп сравнения
- Сравнительная морфометрическая характеристика изменений седалищного нерва крысы после воздействия на него различными группами анестетиков
- Сравнительная оценка безопасности проводниковой анестезии
Введение к работе
Актуальность исследования. Потребность в выполнении оперативных вмешательств на нижних конечностях ежегодно возрастает. Этому способствует ряд обстоятельств. Наиболее заметное из них связано с различными видами травматических повреждений - техногенных, автодорожных, спортивных, боевых и бытовых. По данным ВОЗ, к началу нового тысячелетия дорожные аварии стали девятой по счету причиной заболеваемости и смертности жителей планеты, на их долю приходилось около 3% общего числа инвалидности в мире. По прогнозам ВОЗ, к 2020 году травматизм в результате дорожных аварий может стать третьей основной причиной гибели или увечий и превратиться в более серьезную проблему для здоровья людей, чем малярия, туберкулез и ВИЧ/СПИД вместе взятые (Кирьянов В.Н., 2007). Пик спортивного травматизма среди любителей и профессионалов приходится на молодых людей в возрасте 20-40 лет. Некоторые виды травм, например до 80% повреждений мениска, обусловлены спортом и спортивным отдыхом.
Заметное число оперативных вмешательств на нижних конечностях связано с необходимостью устранения широкого спектра патологии мягких тканей воспалительной или дегенеративной природы: при диабетической стопе, новообразованиях, заболеваниях артериальных и венозных сосудов, а также при остеомиелите и дегенеративных изменениях крупных суставов.
В настоящее время для устранения этих заболеваний разработано большое количество различных оперативных вмешательств, в том числе с использованием современных высокотехнологичных материалов и конструкций. Большинство этих операций характеризуется высокой сложностью, длительностью, многоэтапностью, значительной травматичностью и кровопотерей (Кустов В.М., 2006).
Разносторонний контингент больных, в особенности отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требует индивидуального подхода к выбору анестезии и объему лечебных мероприятий.
Степень защиты организма от операционной травмы при различных методах анестезии, как и критерий ее эффективности, в настоящее время продолжают оставаться предметом дискуссий (Буров Н.Е., 2003; Овечкин A.M., Федоровский Н.М., 2007). Известно, что хирургическое повреждение тканей во время операции индуцирует каскадные реакции патофизиологических процессов, затрагивающие всю ноцицептивную систему от периферических афферентных рецепторов до корковых нейронов (Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001). Мощная повреждающая стимуляция ноцицептивных структур на различных уровнях ЦНС приводит к сенситизации нейронов, увеличению их спонтанной активности, снижению болевого порога, гиперальгезии, расширению рецепторных полей (Женило В.М. и соавт., 2000; Svensson P. et al., 2003). Неадекватная защита от операционной травмы способствует формированию интенсивных болевых проявлений, которые могут трансформироваться в хронический болевой синдром (Berge D.J. et al., 2004). В исследованиях последних лет было доказано, что суммарная доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает полноценную блокаду прохождения ноцицептивных импульсов на всех уровнях спинного мозга во время операции. Это вызывает в нем возникновение пластических изменений, лежащих в основе формирования послеоперационной гиперальгезии (Овечкин A.M. и соавт., 2000; Раваль Н., 2002; Desborough J., 2000). Опиоидные и психотропные препараты, используемые для общей анестезии, могут вызывать нейрональную дисфункцию (Cunha-Oliveira Т. et al., 2008). Наряду с хирургической помощью, эффективное обезболивание периоперационного периода при травмах и после травматичных оперативных вмешательств рассматривается как важнейший элемент патогенетического лечения (Овечкин A.M., Романова Т.Л., 2006; Дроздов В.Н., 2007; Звартау М.В. и соав., 2007; Mahowald ML. et al., 2005).
Проводниковая анестезия, благодаря своей простоте, безопасности и
экономичности начинает приобретать широкое распространение в хирургии,
травматологии и ортопедии (Кустов В.М., 2006). Этот вид обезболивания
предпочтителен для периоперационного обезболивания оперативных
вмешательств на нижних конечностях. В амбулаторной хирургии
проводниковая анестезия позволяет сократить длительность
периоперационного наблюдения, обеспечивает отличное послеоперационное обезболивание. Изолированное 'выключение' оперируемого сегмента путем регионарной блокады нервных стволов и сплетений, позволяет достичь анестезии и миоплегии без применения психотропных и наркотических средств. Это дает возможность уменьшить количество осложнений, таких как депрессия дыхания, нарушение центральной и периферической гемодинамики, связанных с применением этих препаратов. Использование регионарных методов обезболивания повышает безопасность анестезиологического пособия, что особенно важно у пациентов с отягощенным соматическим статусом. Существующие виды обезболивания общее, спинальное, эпидуральное и проводниковое имеют различные преимущества и недостатки. Проблема выбора оптимального вида обезболивания хирургического вмешательства достаточно сложна. В задачи анестезиологического обеспечения в настоящее время включено и качественное обезболивание раннего послеоперационного периода. Это может быть реализовано различными вариантами продленной проводниковой анестезии. Вместе с тем наличие не в полной мере решенных проблем ограничивает использование данного вида анестезиологического пособия.
Наиболее широко применяемые для регионарной анестезии местные анестетики - бупивакаин, ропивакаин, лидокаин - не в полной мере отвечают предъявляемым к ним требованиям. А именно, не позволяют добиться необходимого сочетания эффектов: максимально короткого латентного периода (время от момента введения до начала действия), максимально высокой мощности действия и максимальной продолжительности обезболивания
(Рафмелл Д.П. и соавт., 2007). Максимально короткий латентный период действия имеет лидокаин. Однако продолжительность действия будет дольше у бупивакаина (маркаина) и ропивакаина (наропина) (Малрой М., 2005). Одним из необходимых условий успешного выполнения проводниковой анестезии является соблюдение правила: «на блокаду каждого нерва необходимо введение достаточного объема и концентрации анестетика» (Пащук А.Ю., 1987). При необходимости блокады нескольких крупных нервов данное условие не может быть выполнено из-за суммарного превышения максимально допустимой дозировки препарата или ухудшения качества анестезии. Так для операции на коленном суставе требуется блокада бедренного, запирательного, седалищного и наружного кожного нервов. Объем анестетика, необходимый для успешного блока должен составить 40-50 миллилитров, в пересчете на 0,5% бупивакаин (маркаин) - 200 - 250 мг, что близко к максимально допустимой дозировке. Алкалинизация и комбинация местных анестетиков позволяет повысить их эффективность. Однако безопасные дозировки и комбинации таких препаратов нуждаются в уточнении. Известные морфологические исследования не в полной мере характеризуют изменения нервной ткани, вызванные введением различных препаратов и их комбинации, используемых для регионарной анестезии.
Традиционная методика проводниковой анестезии, основанная на получении парестезии, повышает вероятность повреждения нерва и развития неврологических осложнений. Известные приемы контроля за эффективностью достигнутого нервного блока отличаются существенным субъективизмом, а методика, основанная на изменении температуры кожных покровов и реовазографии блокированной конечности (Бутенко В.И. и соавт., 2002), предполагает высокую вероятность погрешности измерений.
Таким образом, представленные материалы отчетливо демонстрируют необходимость дополнительной разработки и совершенствования методики проводниковой анестезии, повышающей ее эффективность и безопасность. Оптимизация свойств местных анестетиков посредством комбинирования
сниженных дозировок и их алкалинизации и внедрение этой методики в повседневную хирургическую, анестезиологическую практику, являются высоко актуальными для современной медицины и позволяют существенно повысить эффективность хирургического лечения больных.
Цель исследования
Повышение эффективности и безопасности проводниковой анестезии нижней конечности на основе разработанного способа мониторинга эффективности блока и использования предложенной новой комбинации малых доз алкалинизированных местных анестетиков.
Задачи исследования
Изучить возможность эффективного использования измерения величины индекса наполнения пульса для оценки качества анестезии и продолжительности послеоперационной аналгезии нижних конечностей.
Разработать новый инструментальный способ мониторинга адекватности проводниковой анестезии.
Обосновать оптимальную комбинацию местных анестетиков, позволяющую уменьшить их дозировку для проводниковой анестезии при операциях на нижних конечностях.
Дать морфологическую и морфометрическую характеристику изменений нервной ткани под действием комбинации растворов 0,5% бупивакаина (маркаина) и 2% лидокаина, алкалинизированных 3% раствором гидрокарбоната натрия в сравнении с официнальными препаратами для проводниковой анестезии - 0,5% бупивакаином (маркаином) и 0,75% ропивакаином (наропином).
Изучить клиническую эффективность и дать сравнительную оценку качества и безопасности проводниковой анестезии выполненной
предложенной комбинацией препаратов в сравнении с официнальными местными анестетиками.
Научная новизна
На основании комплексной оценки клинических данных и исследования динамики индекса наполнения пульса разработана математическая модель, позволяющая оценить эффективность регионарного блока и прогнозировать продолжительность послеоперационного обезболивания. Разработан новый способ мониторинга проводниковой анестезии, основанный на сравнительной оценке индекса наполнения пульса на анестезированной и интактной конечностях (приоритетная справка на изобретение Федерального института промышленной собственности №2008102674 от 23.01.08. Положительное решение на выдачу патента от 9.01.09).
Впервые предложена новая комбинация 2% лидокаина и 0,5% бупивакаина (маркаина), алкалинизированная 3% раствором гидрокарбоната натрия, которая позволила в четыре раза сократить дозировку бупивакаина (маркаина) и получить эффективную проводниковую анестезию оперативных вмешательств, выполненных на коленном суставе. На основании морфометрических данных в эксперименте были изучены особенности изменения нервной ткани седалищного нерва крысы под действием предложенной комбинации препаратов и дана сравнительная оценка с 0,5% бупивакаином (маркаином) и 0,75% ропивакаином (наропином), и двумя группами контроля после введения физиологического раствора и этилового спирта.
Положения, выносимые на защиту
1. Характеристики индекса наполнения пульса при отсутствии заболеваний сосудов конечностей полноценно характеризуют эффективность
проводниковой анестезии, позволяют прогнозировать ее
продолжительность в послеоперационном периоде и планировать программу послеоперационного обезболивания.
Использование комбинации алкалинизированных местных анестетиков вызывает минимальное и обратимое повреждение нервных структур.
Предложенная комбинация препаратов позволяет при четырехкратном сокращении дозировки 0,5% бупивакаина (маркаина) добиться полноценного обезболивания хирургического вмешательства на нижних конечностях и раннего послеоперационного периода и уменьшить вероятность возникновения общетоксических эффектов использования местных анестетиков.
Практическая значимость
Доказано соответствие интенсивности и времени возникновения медикаментозной блокады чувствительных и симпатических волокон при выполнении проводниковой анестезии. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оценки адекватности проводниковой анестезии, основанный на определении выраженности симпатического блока посредством одномоментной платизмографии блокированной и интактной конечностей с последующим расчетом коэффициента регионарного блока (КРБ). Разработанная математическая модель позволяет с высокой точностью прогнозировать продолжительность послеоперационной аналгезии.
Предложена новая комбинация препаратов для проводниковой анестезии в хирургии нижних конечностей, которая дала возможность сократить дозировку 0,5% бупивакаина (маркаина) и повысить безопасность и эффективность анестезиологического пособия во время выполнения оперативных вмешательств на коленном суставе.
Определенное соотношение алкалинизированных местных анестетиков позволило значительно сократить латентный период действия препаратов,
повысить мощность и эффективность регионарного блока, а также уменьшить частоту осложнений общетоксического характера.
Доказано преимущество предложенной комбинации препаратов в сравнении с наиболее популярными официнальными растворами местных анестетиков.
Представленный комплекс мероприятий позволил существенно повысить безопасность и эффективность проводниковой анестезии в анестезиологической практике.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу анестезиологического, хирургического, травматолого-ортопедического отделений Челябинской областной клинической больницы. Результаты исследования внедрены в педагогическую практику кафедры хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии Челябинской государаственной медицинской академии и включены в лекционный курс раздела анестезиология и реаниматология.
Апробация работы и публикации
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Заседаниях научно-практического общества травматологов-ортопедов Челябинска и Челябинской области (Челябинск, 2006,2007);
Региональной научно-практической конференции «Регионарная анестезия, современные возможности. Лечение острой и хронической боли» Челябинск. (2008);
IV Межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (22-23 мая Тюмень 2008);
Заседании кафедры госпитальной хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии (Челябинск, 2008);
Межкафедральном заседании Челябинской государственной медицинской академии - 2009 г.;
Областной конференции по регионарной анестезии « Теоретические и практические основы безопасного применения наропина» (Челябинск 2009);
Заседании объединенной проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии УГМА (Екатеринбург 2009).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе две в рецензируемых журналах «Медицинская наука и образование Урала» (№5 2008), «Морфологические ведомости» (№ 3-4 2008), рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций. Получена приоритетная справка на изобретение Федерального института промышленной собственности №2008102674 от 23.01.08. Положительное решение на выдачу патента от 9.01.09.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы экпериментального исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 65 отечественных и 85 зарубежных источника. Работа представлена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунками, 20 таблицами.
Способы модификации свойств анестезирующих препаратов
1) Концентрация местноанестезирующего вещества ускоряет развитие анестезии, напротив, снижение концентрации задерживает время начала анестезии. Так, медленное начало действия 0,25% бупивакаина может быть ускорено повышением его концентрации до 0,75% (Truba М., 1990). Однако увеличение концентрации местного анестетика ведет к увеличению его дозировки и повышает риск токсического действия.
2) Целесообразность использования адьювантов в регионарной анестезии продолжает обсуждаться (Малрой М., 2005; Рафмелл Д.П. и соавт., 2007).
Вместе с тем отсутствие полной удовлетворенности качеством и безопасностью анестезии в практической работе объясняет частое применение различных добавок к официнальным местным анестетикам. Добавление вазоконстрикторов к местному анестетику уменьшает кровоснабжение тканей и снижает поглощение препарата (Кустов В.М., 2006). Одним из наиболее часто применяемых вазоконстрикторов является адреналин, используемый в концентрации 1:200000 (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000). Добавление адреналина к лидокаину удваивает продолжительность действия. Стимуляция адреналином альфа адренорецепторов также усиливает анальгетический эффект (Chiu A.A. et al.5 1995; Niemi G., Brevic H., 2002). Комбинация анестетиков и короткодействующих опиоидов - фентанила или сульфентанила увеличивает продолжительность и выраженность спинномозговой блокады (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000; Liu S. et al., 1995). Кроме того, опиаты влияют на рецепторы задних рогов спинного мозга и С-волокна, блокируя ноцицептивную афферентную импульсацию (Hamber Е.А., Viscomi СМ., 1999).
В качестве адьювантов для эпидуральной и спинномозговой анестезии и блокады периферических нервов предложено использование препаратов группы альфа2-агонистов - клофеллин, клонидин (Bonnet F. et al., 1990; Casati A. et al., 2000). Клофелин, действуя синергично с лидокаином до трех часов, удлиняет хирургическую блокаду с сохранением послеоперационного обезболивания в течение пяти - шести часов (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000). При добавлении к мепивакаину в дозе 0,5 мкг/кг клофелин увеличивает длительность анестезии на 50% по сравнению с плацебо (Рафмелл Д.П. и соавт., 2007). Вместе с тем применение клофелина в больших дозах ограничено такими системными побочными эффектами, как гипотония и брадикардия (Малрой М., 2005).
3) Большинство анестетиков представляют собой слабые основания, почти не растворимые в воде. Их растворимость увеличивают соединением с соляной кислотой и образованием гидрохлоридов. Приготовленные в виде солей угольной кислоты местные анестетики действуют быстрее, что обусловлено улучшением распределения внутри клетки ионизированной фракции. (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000). Добавление бикарбоната натрия в соотношении 1.0 мл 8,4% раствора на 10 мл 1% лидокаина ускоряет начало действия и улучшает качество регионарной блокады вследствие повышения концентрации неионизированной фракции (Малрой М., 2005; Ririe D.G. et al., 2000). Алкалинизация официнальных растворов анестетиков проводится до величины рН 6,5-7,5, близкой к константе диссоциации, что увеличивает неионизированные формы местного анестетика. Эта форма более способна к диффузии и быстрее проникает через клеточные мембраны нервов, что укорачивает латентный период (Capogna G. et al., 1995). Превышение допустимого уровня бикарбоната натрия может вызвать преципитацию препарата (Малрой М., 2005). Для лидокаина и мепивакаина эффект алкалинизации проявляется в большей степени, чем для бупивакаина (Capogna G. et al., 1995; Ririe D.G., et al., 2000).
Для адекватного обезболивания операции на коленном суставе необходима блокада четырех нервов: седалищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра.
Седалищный нерв - самый большой нерв, размерами 1 - 2 см в ширину и 0,3-0,9 см в поперечнике в месте его прохождения между большим вертелом и седалищным бугром. Он отходит от крестцового сплетения S1-S3 и выходит из малого таза через большое седалищное отверстие вместе с задним кожным нервом бедра в щели под грушевидной мышцей. Уровень деления седалищного нерва часто варьирует, что является доводом в пользу наиболее проксимального выполнения блокады (Тецлаф Д.Е., 1998). Стандартная методика блокады седалищного нерва из заднего доступа выполняется в положении больного на животе или противоположном боку (Рис. 2).
Критерии формирования экспериментальных групп сравнения
Для изучения влияния анализируемых местных анестетиков на нервную ткань были смоделированы условия, эквивалентные клинической работе, на лабораторных, беспородных, половозрелых особях крысах-самцах. Эксперимент выполнен на 42 беспородных, половозрелых крысах-самцах массой 150-200г. Биопсию нерва и последующие морфологические исследования выполняли через сутки и через семь дней после введения официнальных местных анестетиков, предложенной комбинации препаратов и двух групп контроля физиологического раствора и 96 % спирта.
У всех животных субневральные инъекции осуществляли в состоянии масочного эфирного наркоза.
Первой группе животных субневрально вводили местный анестетик 0,75% ропивакаин (наропин) 0,2 мл (1,5мг) (п=10), второй - 0,5% бупивакаин (маркаин) 0,2 мл (1,0 мг) (п=10), третьей - предложенную нами оригинальную смесь, 2%лидокаин 0,05 мл (1,0 мг), 0,5% бупивакаин (маркаин) 0,05 мл (0,25 мг), алкалинизированную 3% раствором гидрокарбоната натрия 0,01 мл (0,3 мг) и физиологический раствор 0,09мл (п=10).
Контролем служили две группы животных, в одной из которых в объеме идентичном объему использованных анестетиков вводили изотонический раствор хлорида натрия (п=6), что позволяло морфологически характеризовать минимальные изменения нервной ткани - позитивный контроль, в другой - 96% спирт (п=6), введение которого сопровождалось максимально выраженной деструкцией нервных волокон - негативный контроль.
Место блокады седалищного нерва крысы было определено во время топографоанатомического исследования его расположения в ягодичной области и уточнено при последующем заборе фрагментов седалищного нерва для морфологического исследования.
Седалищный нерв у всех животных выходит из полости таза несколько медиальнее и проходит у основания седалищного бугра строго по середине его. Он легко обнаруживался непосредственно под ягодичной мышцей после ее отделения.
Таким образом, для определения места блокады пальпаторно определяли положение седалищного бугра и у его основания осуществляли пункцию кожи и мягких тканей до соприкосновения иглы с костью.
Правильность положения иглы в непосредственной близости от седалищного нерва подтверждали с помощью электронейростимулятора и игл «Stimuplex» фирмы «BRAUN» (Германия), длинной 50 мм, 22G. Критерием адекватного положения иглы являлось появление ритмичной тыльной и подошвенной флексии лапы крысы, полученной при силе тока 1мА и частоте 2Гц. После снижения силы тока электронейростимуляции до 0,5 мА при той же частоте продолжающиеся движения лапы крысы служили дополнительным критерием, подтверждающим адекватное положение иглы. Таким образом, уровень блока седалищного нерва был стандартизован у всех экспериментальных животных. После этого вводили указанные выше анализируемые препараты. Животных выводили из эксперимента через сутки и через семь суток после введения анестетиков и в контроле (по 21 особи на каждом сроке). Для выведения крыс из эксперимента использовали передозировку эфирного наркоза.
Иссеченные участки седалищного нерва длиной 15-20 мм фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 часов. Далее кусочки нерва обезвоживали, обезжиривали и подвергали заливке в парафин. Серийные, плоскопараллельные тканевые срезы в количестве (3-6),толщиной 5-7 мкм помещали на предметных стеклах. После депарафинирования гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике.
Для идентификации миелиновых оболочек по Шпильмейеру отрезки нерва подвергали фиксации в 10% формалине в течение пяти суток, после чего из них готовили замороженные срезы, которые окрашивали гематоксилином Гейденгайна. Миелин в составе нервного волокна окрашивался в черный цвет.
Объемное содержание миелиновых волокон, зон демиелинизации определяли методом точечного счета с использованием окулярных сеток. Подсчитывали не менее 1000 точек при увеличении х400 на 5-10 случайно отобранных полях зрения для каждого наблюдения. Количество нейролеммоцитов подсчитывали в единице площади, равной 0,003 мм при увеличении хЮОО. Определение толщины миелиновых волокон осуществляли при помощи лицензионной программы анализа изображения микрообъектов «Motic Images Plus 2».
Сравнительная морфометрическая характеристика изменений седалищного нерва крысы после воздействия на него различными группами анестетиков
Анализ представленных таблиц сопряженности степени выраженности отека тканей в первые и седьмые сутки после введения анализируемых препаратов не показал достоверных различий при введении анестетиков, анализируемой смеси препаратов и раствора натрия хлорида. Признаки отека, обусловленные воздействием на нерв бупивакаина (маркаина), исследуемой смеси анестетиков и физиологического раствора, полностью разрешались через семь суток и сохранялись только после введения ропивакаина (наропина) у двух (р 0,05) и инъекции спирта у всех экспериментальных животных.
Таким образом, выявленные в проведенном исследовании изменения нервного волокна могут быть следствием сдавления нервных волокон введенным раствором или ишемией нерва в результате химического повреждения сосудов, питающих нерв, либо непосредственным умеренным нейротоксическим действием введенных препаратов. При этом считается, что повреждение нервно-тканевого барьера зависит от проникающей способности и экспозиции влияющего фактора (Солнышкова Т.Г. и соавт., 2003).
Данные проведенного комплексного морфологического исследования показали, что процессы альтерации в седалищном нерве имели место после субневрального введения всех использованных препаратов. Их проявлением в 1-е сутки после воздействия стали отек стромы нерва, набухание миелиновых оболочек с увеличением диаметра, а, следовательно, и объемной доли мякотных волокон, что согласуется с литературными данными (Солнышкова Т.Г. и соавт., 2003). К седьмым суткам нарастание повреждения миелоархитектоники нерва и развитие экссудативной фазы воспаления выявлено только в группе крыс, которым вводили спирт. В контрольной группе и у животных после введения растворов официнальных анестетиков и предложенной смеси препаратов восстановление структуры нервного ствола происходило к концу первой недели. Отек, появление скудной лейкоцитарной инфильтрации эндоневрия на седьмые сутки после анестезии ропивакаином (наропином), вероятно, обусловлены его физико-химическими свойствами, а именно, плохой растворимостью в воде. Возможно, это приводит к замедленной утилизации и всасываемости препарата в зоне инъекции по сравнению с маркаином и физиологическим раствором. Во всех группах к седьмым суткам наряду с увеличением зон демиелинизации нарастало количество шванновских клеток. Это демонстрирует активность репаративных процессах в нервных волокнах, обусловленных пролиферацией клеток-сателлитов нейронов (Архипова С.С. и соавт., 2007).
Полученные нами морфометрические результаты демонстрируют отсутствие значительных различий в изменениях морфологической структуры седалищного нерва крысы, которые регистрировались в виде изменения объемного содержания и толщины миелиновых волокон, зон димелинизации миелиновых волокон и содержания нейролеммоцитов при использовании в качестве анестетика предложенной смеси по сравнению с контрольной группой и растворами официнальных анестетиков. Объемная плотность демиелинизированных зон мякотного волокна на любом сроке увеличивалась только у животных, которым инъецировали спирт. Толщина миелиновых волокон в первые и седьмые сутки статистически значимо меньше после введения анестетиков, чем при введении 96% спирта. Статистически значимые различия обнаружены между контрольной группой и животными, подвергшихся анестезии ропивакаином (наропином) (9,0±0,2 мкм и 9,9±0,1 мкм в первые сутки и 8,9±0,1 мкм и 9,8±0,1 мкм соответственно; р 0,05). Соотношение случаев со слабой нейтрофильной инфильтрацией стромы в группах после введения разных анестетиков и предложенной смеси препаратов статистически значимо не различалось в первые и седьмые сутки. Вместе с тем, лейкоциты в эндоневрии седалищного нерва на седьмые сутки обнаружены только у крыс, которым инъецировали ропивакаин (наропин). Нарастание воспалительно-клеточной инфильтрации нервного ствола и периневрия регистрировалось на седьмые сутки после введения спирта (р 0,05).
Таким образом, экспериментальная апробация влияния на периневральные ткани предложенной смеси анестетиков показало кратковременное и слабо выраженное повреждение нервной ткани, сопоставимое с последствиями инъекции физиологического раствора и исследуемых официнальных анестетиков. Морфофункциональное восстановление нерва после инъекции предложенной смеси препаратов завершалось к седьмым суткам после инъекции, структура его не отличалась от таковой после введения физиологического раствора и официнального раствора 0,5% бупивакаина (маркаина). Отмеченная более заметная воспалительная инфильтрация тканей связанная с введением 0,75% ропивакаина (наропина), предполагает необходимость тщательного клинического наблюдения за неврологическим статусом пациентов после использования этого препарата. Полученные эксперементальные данные демонстрируют возможность безопасного клинического использования для проводниковой анестезии предложенной комбинации анестетиков.
Объективизация определения интенсивности болевого синдрома на основании отдельных лабораторных показателей, изменяющихся в результате ноцицептивной стимуляции, индуцированной хирургическим стрессом, отчасти позволяет оценивать выраженность болевого синдрома. Вместе с тем на сегодняшний момент нет четких лабораторных критериев, позволяющих достоверно судить об адекватности хирургической анестезии (Marines A.J., et al.,2003; Eisenach, J.C., et al., 2004; Kalso E., 2004).
Данные реовазографии (РВГ) могут быть использованы для оценки эффективности анестезиологической защиты. Так, при выраженном болевом синдроме на РВГ регистрируется уплощение вершины и снижение амплитуды реоволн. После купирования боли амплитуда РВГ увеличивается, уменьшается длительность анакротической фазы (Рачков Б.М., 2002).
Для оценки адекватности блока и прогнозирования его эффективности нами был разработан и использован новый способ, основанный на определении индекса наполнения пульса (ИНП), регистрируемого мониторами
Сравнительная оценка безопасности проводниковой анестезии
Для оценки эффективности защиты от хирургической травмы разных вариантов проводниковой анестезии проведено определение динамики уровня лактата и глюкозы крови у пациентов в группах сравнения, косвенно отражающее активность симпато - адреналовой системы и выраженность операционного стресса. Оценка изменений уровней лактата и глюкозы крови до и после окончания оперативного вмешательства проводилась у пациентов с клинически эффективными блоками что позволило провести корректное сравнение метаболического ответа на стресс индуцированный хирургической травмой во трех группах сравнения.
Изменение содержания лактата сыворотки крови от исходных значений, перед выполнением проводиковой анестезии до значений после окончания оперативного вмешательства оперативного вмешательства представлено в таблице 15.
Как видно из представленных в таблице данных исходный уровень лактата в сыворотке крови в всех группах исследования не отличался. У пациентов основной группы и группы «бупивакаина» (маркаина) достоверных различий между исходным уровнем лактата и уровнем лактата после окончания оперативного вмешательства не было (р 0,05). В группе «ропивакаина» (наропина) увеличение с 1,39 до 1,59 ммоль/литр было статистически значимо (р 0,05). Различия уровня лактата крови после операции между основной группой и группами «бупивакаина» (маркаина) и «ропивакаина» (наропина) были достоверными (р 0,05).
Таким образом, достоверное снижение уровня лактата в основной группе после завершения операции косвенно демонстрирует большую эффективность антистрессовой защиты проводниковой анестезии, выполненной предложенной комбинацией алкалинизированных анестетиков по сравнению с обеими контрольными группами.
Из представленных в таблице данных видно, что исходный уровень глюкозы сыворотки крови у пациентов в группах исследования также не отличался ( 0,05). У пациентов основной группы после завершения оперативного вмешательства отмечено статистически недостоверное (р 0,05). повышение глюкозы до 4,6 ммоль/л (ДИ 4,5-4,7), по сравнению с исходным 4,5 ммоль/л (ДИ 4,4-4,6). У пациентов контрольных групп отмечено достоверное (р 0,05) повышение уровня глюкозы крови до 5,3 ммоль/л (ДИ 5,2-5,4) в группе «бупивакаина» (маркаина) и до 5,1 ммоль/л (ДИ 4,9-5,2) в группе «ропивакаина» (наропина). Так же, как и уровень лактата у пациентов получавших бупивакаин (маркаин) и ропивакаин (наропин), уровень глюкозы после завершения операции оказался статистически достоверно выше, чем у пациентов основной группы (р 0,05).
Таким образом, достоверная разница уровня лактата и глюкозы крови после окончания операции у пациентов основной группы показывает тенденцию к уменьшению по сравнению с контрольными группами активации адреналовои системы во время операции и подтверждает лучшую защиту пациентов основной группы от хирургической травмы. Вместе с тем, показатели уровня лактата и глюкозы крови во всех группах иледования находились в границах нормы, что демонстрирует адекватный уровень обезболивания во всех группах сравнения.
Для оценки резорбтивного действия местных анестетиков оценивали гемодинамические показатели ЧСС, систолическое и диастолическое АД исходно и на 30 минуте после выполнения проводниковой анестезии. Результаты оценки изменения ЧСС во время выполнения оперативного вмешательства в группах исследования представлены в таблице 17.
Исходная величина ЧСС у пациентов в группах сравнения не отличалась (р 0,05). На 30 минуте оперативного вмешательства во всех группах зарегистрировано статистически значимое в сравнении с исходным увеличение ЧСС (р 0,05) в основной группе и (р 0,001) в группах "бупивакаина» (маркаина) и «ропивакаина» (наропина). Однако в основной группе увеличение ЧСС составило 10 (ДИ 9,2-11,2) уд/мин, что может быть расценено как клинически незначимые гемодинамические изменения. В группе «бупивакаина» (маркаина) средняя разница увеличения ЧСС составила 26 (ДИ 24,7-27,2) уд/мин, а в группе «ропивакаина» (наропина) - 23 (ДИ 21,6-24,4) уд/мин. Увеличение ЧСС к 30 минуте выполнения оперативного вмешательства в основной группе было достоверно меньше, чем при использовании других местных анестетиков.
Из представленных в таблице данных видно, что исходный уровень систолического и диастолического АД во всех сравниваемых группах статистически не различался ( 0,05). На 30 минуте проведения оперативного вмешательства во всех группах исследования отмечено статистически значимое увеличение систолического и диастолического АД (р 0,05). Вместе с тем, если в основной группе систолическое АД увеличивалось в среднем на 4,7 (ДИ 4,3-5,5) мм.рт.ст., а диастолическое - на 3,2 (ДИ 2,7-3,8) мм.рт.ст., что может быть расценено как клинически незначимое, то в группе «бупивакаина» (маркаина) систолическое АД увеличивалось на 19,8 (ДИ 18,0-20,3) мм.рт.ст. а диастолическое - на 9,1 (ДИ 8,2-10,2) мм рт.ст. У пациентов, которым регионарная блокада была выполнена ропивакаином (наропином) увеличение систолического АД составило 9,8 (ДИ 10,0-14,1) мм рт.ст., диастолического -5,9 (ДИ 5,3-7,7) мм рт.ст.
