Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 15
1.1 Нейрофизиология боли 15
1.2 Послеоперационная боль как специфическая модальность и ее 22 особенность в онкохирургии
1.3 Оценка и выражение боли
1.3.1 Психофизиологические методы 25
1.3.2 Электрофизиологические методы 28
1.3.3 Косвенные биохимические показатели 3 О
1.4 Роль регионарных методов обезболивания 30
1.5 Методика продленной инфузии МА в операционную рану и ее роль в терапии болевого синдрома 31
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 40
2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных 40
2.2 Методика анестезии и послеоперационного обезболивания 43
2.3. Методы исследования
2.3.1. Общеклинические методы исследования 47
2.3.2. Методы лабораторного исследования 47
2.3.3. Физиологические методы исследования 48
2.3.4. Инструментальные методы исследования
3 2.3.5. Статистическая обработка результатов исследования 52
ГЛАВА III. Результаты использования продленного введения ропивакаина в операционную рану в качестве компонента мультимодальной анальгезии 54
3.1 Динамика интенсивности болевого синдрома по визуально аналоговой шкале 54
3.2Влияние вида обезболивания на потребность в анальгетиках 59
3.3 Влияние метода обезболивания на показатели пульсоксиметрии и газовый состав артериальной крови 62
3.4 Влияние вида обезболивания на динамику уровня лактата и гликемии 65
3.5 Характер гемо динамических показателей в исследуемых группах 66
3.6 Характеристика осложнений и побочных эффектов 69
3.7 Оценка безопасности катетеризации операционной раны и продленного введения ропивакаина 71
3.8 Удовлетворенность пациентов качеством обезболивания 73
3.9 Обсуждение полученных результатов 74
Заключение 80
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы
- Оценка и выражение боли
- Общеклинические методы исследования
- Влияние метода обезболивания на показатели пульсоксиметрии и газовый состав артериальной крови
- Обсуждение полученных результатов
Оценка и выражение боли
Боль - одна из самых распространенных жалоб, заставляющих пациента обратиться за медицинской помощью. Она же является одним из важнейших физиологических феноменов живого организма, обеспечивающая информирование и защиту от различных видов повреждения тканей [Кукушкин М.Л., 2003].
В литературных источниках приводятся несколько десятков определений понятия боль, что обусловлено отсутствием полного и точного описания данного феномена. Наиболее известным является определение международной ассоциации по изучению боли (IASP): «Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения».
Это определение выражает взаимосвязь между объективными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъективными эмоциональными и психологическими компонентами. Так, реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает [Морган Дж. Эдвард, 2000].
Боль может возникать в большинстве органов и тканей. От момента повреждения до восприятия болевого ощущения в организме происходит ряд сложных электрохимических изменений, объединенных общим названием ноцицепция [Ferrante F.M., 1993].
Современные представления о происхождении боли в тканях исходят из того, что это независимое ощущение, со своим собственным специализированным нервным аппаратом, включающим в себя рецепторы, проводящие пути и центры [Шмидт Р., 1996].
С точки зрения физиологии процесс формирования болевого ощущения включает четыре основных этапа: 1. Трансдукция - процесс преобразования повреждающего воздействия в электрическую активность на окончаниях чувствительных нервов; 2. Трансмиссия - проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервов; 3. Модуляция - процесс модификации ноцицептивной трансмиссии под влиянием невральных воздействий; 4. Перцепция - финальный процесс взаимодействия трансдукции, трансмиссии и модуляции с индивидуальными особенностями личности, результатом которого является субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль [Шмидт Р., 1996]. В организме человека и большинства животных присутствуют особые рецепторы в виде свободных нервных окончаний с высоким порогом возбуждения, которые реагируют на чрезмерное воздействие, грозящее повреждением тканей. Такие рецепторы называют ноцицепторами.
Выделяют два основных типа ноцицепторов. Первый тип представлен разветвленными миелинизированными нервными окончаниями (А5-волокна, тип III) со скоростью проведения 2,5-30 м/с, которые располагаются главным образом в коже и суставах. Другой тип представлен полимодальными немиелинизированными афферентами (С-волокна, тип IV) со средней скоростью проведения 1 м/с. Доказано, что за формирование чувства ранней кожной боли отвечают А5-волокна, возбуждающиеся за счет интенсивного механического воздействия, а С-волокна ответственны за позднюю боль [Морган Дж. Эдвард, 2000; Kniffki K.-D., 1986].
Большинство афферентов, идущих от внутренних органов, немиелизированы. На сегодняшний день не доказано, какие из них ответственны за висцеральные рефлексы, а какие за висцеральную боль [Шмидт Р., 1996]. Окончания С-волокон реагируют как на механические так и на химические и температурные раздражители, активируются химическими веществами, возникающими при повреждении тканей, являясь одновременно и хеморецепторами, и тканеповреждающими рецепторами. Установлено, что однократное раздражение А5-волокон вызывает ощущение покалывания, а повторное раздражение - чувство боли. Возбуждение С-волокон вызывает чувство интенсивной и длительной боли [Price D.D., 1977].
Передача ноцицептивного импульса в синапсах осуществляется с участием ряда трансмиттеров, включающих нейропептиды и аминокислоты. Подавляющее большинство нейронов содержит несколько трансмиттеров, которые освобождаются одновременно. Важнейшим из них является субстанция Р, пептид, ассоциированный с геном кальцитонина, и глутаминовая кислота [Nicholls D.G., 1992].
Болевые ощущения проводятся через трехнейронные пути. Тела первых нейронов расположены в спинномозговых ганглиях. Ноцицептивная информация в составе заднего корешка поступает в задний рог спинного мозга и заканчивается синапсом на клетках вторых нейронов. Аксон второго нейрона, тело которого лежит в заднем роге, направляется на противоположную сторону спинного мозга через переднюю спайку и входит в боковой канатик, где включается в состав спиноталамического пути. Второй нейрон заканчивается синапсом на клетках таламуса, где лежит тело третьего нейрона, отросток которого проходит через внутреннюю капсулу и в составе лучистого венца достигает постцентральной извилины коры головного мозга [Морган Дж. Эдвард, 2000]. Модуляция боли происходит на периферии в ноцицепторах, в спинном мозге, и в супраспинальных структурах. Модуляция может приводить как к подавлению, так и к усилению боли.
Периферическая модуляция обеспечивается сенситизацией, то есть увеличением чувствительности ноцицепторов при повторной стимуляции за счет снижения порога возбуждения на фоне активации алгогенов (первичная гиперальгезия).
К алгогенам относят гистамин, серотонин, брадикинин, метаболиты фосфолипазы и арахидоновой кислоты. Параллельно этому в тканях может происходить неирогенное воспаление, называемое также вторичной гиперальгезией, которая обусловлена главным образом высвобождением субстанции Р [Морган Дж. Эдвард, 2000]
На уровне спинного мозга существует несколько механизмов центральной сенситизации, приводящих к расширению рецепторных полей и так называемому «феномену взвинчивания». Ключевая роль при этом принадлежит активации М-метил-О-аспартат рецепторов (NMDA) и последующему каскаду реакций высвобождения оксида азота, метаболизма фосфатидилхолина до простагландинов, а также фосфатидилинозитола-4,5-бифосфата до инозитолтрифосфата и диацилглицерола, которые являются вторичными мессенджерами. Простагландины и оксид азота облегчают высвобождение «возбудительных аминокислот» [Морган Дж. Эдвард, 2000].
Общеклинические методы исследования
Противоположные результаты опубликованы de Almeida МС et al. (2007), показывающие превосходство по эффективности контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии в сравнении с контролируемой пациентом инфузии ропивакаина в операционную рану. Автор отмечает, что лучшее обезболивание в группе катетеризации раны наблюдалось при более глубоком размещении катетера.
По мнению большинства исследователей этого метода послеоперационного обезболивания, катетер необходимо устанавливать субфасциально или предбрюшинно [Basu S. et al., 2004; Beaussier M. et al. (2007)]. Через установленный катетер некоторые авторы перед ушиванием раны выполняют болюсное введение 10-20 мл анестетика [Beaussier М. et al, 2007; Carvalho В. et al, 2010]. Наиболее часто применяется 0,5-0,25% бупивакаин и 0,375-0,2% ропивакаин. Скорость инфузии варьирует от 2 до 10 мл/час. Введение раствора в большинстве исследований осуществлялось эластомерной помпой, что является наиболее удобным вариантом, так как позволяет не ограничивать пациента в движениях и облегчает нагрузку персонала.
Наше внимание привлекли работы, в которых оценивалась эффективность послеоперационной анальгезии с помощью катетеризации операционной раны и продленной инфузии местных анестетиков при гинекологических операциях. Leong et al. (2002) опубликовали результаты исследования, включавшее 52 пациентки, подвергшихся абдоминальной гистерэктомии. В исследуемой группе (п=26) в течение 48 часов проводилась инфузия 0,5% бупивакаина в рану со скоростью 2 мл/час в сочетании с внутривенной аутоанальгезией морфином. В контрольной группе (п=26) анальгезия была только системной. Авторы не выявили различий между группами ни по уровню боли, ни по расходу морфина.
Мы считаем, что скорость инфузии местного анестетика в приведенном исследовании была недостаточной. Это подтверждают и результаты исследования Gupta et al: в рандомизировнное контролируемое исследование было включено 100 пациенток после гистерэктомии. Катетер укладывали перед ушиванием операционной раны под прямую мышцу живота. Пациенткам проводилась инфузия 0,25% бупивакаина 10 мл/час в сочетании с системным введением НПВП и наркотических анальгетиков. Показаны статистически значимые различия уменьшения интенсивности боли в группе бупивакаина, а также меньший расход опиоидов и соответственно снижение частоты диспептических расстройств.
По мнению Gomez Rios et al. (2009) послеоперационная боль эффективно купируется введением местного анестетика в операционную рану после гистерэктомии, обеспечивая удовлетворенность пациенток качеством обезболивания и сокращение потребления наркотических анальгетиков.
Из девяти опубликованных исследований по применению инфузии местных анестетиков в операционную рану после кесарева сечения восемь были рандомизироваными, двойными слепыми, плацебо-контролируемыми [Fredman В. et al.,2012; Givens VA et al, 2003]. Во всех случаях был выполнен разрез по Пфанненштилю. В трех исследованиях введение местных анестетиков снижало расход опиоидов в послеоперационном периоде и улучшало комфорт пациента по сравнению с плацебо. [Ranta РО et al.,2010; Stewart A et al.,2004]. При использовании для продленной анальгезии раны 0,25% раствора бупивакаина обезболивание было настолько эффективным, что внутривенное добавление диклофенака (75 мг каждые 8 часов) не оказывало никакого влияния на его качество [Zohar Е. et al, 2001].
В исследовании Ranta РО et al. (2010), включающем 40 пациенток после кесарева сечения, показано, что эпидуральная анальгезия 0,125% левобупивакаином сходна по эффективности с внутрираневой анальгезией 0,25% левобупивакаином в режиме болюсного введения по 10 мл. Авторы отмечают, что введение местных анестетиков в операционную рану может быть отличной альтернативой более инвазивной методике эпидуральной анальгезии. В исследовании O Neill P. et al. (2012) доказана эффективность инфузии 0,2% ропивакаина 5 мл/час через предбрюшинный катетер в течении 24 часов после операции кесарева сечения в сравнении с эпидуральной анальгезией морфином, при этом в группе ропивакаина зарегистрирована меньшая интенсивность боли и достоверно меньшая частота диспептического синдрома и кожного зуда. Заостряется внимание на целесообразности установки катетера субфасциально, а также важности болюсного введения более концентрированного раствора местного анестетика в операционную рану перед началом продленной инфузии.
Напротив, Kainu JP et al. (2012) считает, что продленная инфузия местного анестетика в операционную рану после операции кесарева сечения не может обеспечить адекватное обезболивание без опиоидов.
Нахождение катетера в операционной ране порой может вызвать опасения в отношении ее микробной контаминации. В ряде клинических и экспериментальных работ были доказаны антимикробные свойства у большинства местных анестетиков как к облигатной, так и к патогенной микрофлоре [Johnson SM et al., 2008].
Влияние метода обезболивания на показатели пульсоксиметрии и газовый состав артериальной крови
Несмотря на то, что метод внутрираневой анальгезии в комплексе мультимодального обезболивания с помощью эластомерной помпы предназначен для оптимизации послеоперационной терапии больных в условиях хирургиечских отделений без мониторинга параметров дыхания и кровообращения, в интересах исследования все больные после пангистерэктомии в течение 48 часов наблюдались в условиях ОРИТ. В этот период проводился непрерывный мониторинг Sp02, спустя 3-5 часов непрерывной оксигенотерапии через лицевую маску после стабилизации состояния больных использовалась прерывистая оксигенотерапия. Периоды кратковременного снижения уровня Sp02 ниже 92% наблюдались в период усиления болей, откашливания, смены положения в постели у 16 (53%) больных в группе с системной анальгезией, у 7 (23%) пациенток группы внутрираневой анальгезии и у 4 (13%) в группе с ЭА. После усиления анальгезии и сеанса оксигенотерапии кризы гипоксемии быстро устранялись.
Динамика основных параметров газового состава артериальной крови и кислотно-щелочное равновесия представлена в таблице 11.
Исходные значения показателей парциального напряжения кислорода (ра02) не имели отличий между группой внутрираневой и ЭА. На момент экстубации ра02 статистически незначимо выше в группе ЭА в сравнении со второй группой, что вероятно обусловлено лучшим качеством анальгезии и эффективностью дыхания.
При анализе динамики показателей кислотно-щелочного равновесия выявлена тенденция во всех трех группах к респираторному ацидозу. Показатели уровня напряжения углекислого газа (раС02) на момент экстубации не отличались между всеми тремя группами. На момент 12 и 24 часов после экстубации отмечается статистически незначимое увеличение раС02 в группе системной анальгезии в сравнении с группами внутрираневой и эпидуральной анальгезии, что возможно было обусловлено гиповентиляцией на фоне большей дозы морфина
Таким образом, согласно полученным данным можно судить о положительном влиянии регионарных методов обезболивания на функцию дыхания, которое в сравнении с группой системной анальгезии вероятнее всего в основном было обусловлено уменьшением потребности в наркотических анальгетиках и более высоким качеством обезболивания.
Несомненно, послеоперационная боль является мощным стрессовым фактором, приводящим к изменениям в функционировании многих органов и систем. В реализации нейроэндокринных реакций на ноцицептивные раздражители выделяют ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники и симпато-адреналовую систему. В результате активации этих структур и выброса контринсулярных гормонов может повышаться уровень глюкозы, как одного из маркеров нейроэндокринного стресс-ответа. Недостаточная перфузия тканей на фоне увеличения продукции катехоламинов приводит к анаэробному гликолизу и накоплению лактата. Динамика уровня этих метаболитов отражена в таблицах 12 и 13.
На протяжении первых суток послеоперационного периода отмечалась умеренная гипергликемия во всех трех группах. Повышение гликемии объясняется травматичностью оперативного вмешательства и снижением утилизации экзогенной глюкозы. Не выявлено статистически значимой разницы между группами по уровню гликемии. Коррекция гликемии инсулином не проводилась ни у одной из пациенток
Поддержание адекватной системной гемодинамики является одним из важнейших принципов ведения послеоперационного периода. Показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений представлены в таблицах 14 и 15 соответственно. Гемо динамические характеристики не отличались в первой и второй группах.
На момент экстубации во всех трех группах отмечалась умеренная тахикардия, обусловленная реакцией сердечно-сосудистой системы на операционную травму. Исследуемые группы на этом этапе не отличались по ЧСС. В дальнейшем отмечалась положительная динамика в виде урежения ЧСС, достоверно более выраженная у больных в группе с ПЭА в сравнении с первой и второй группами.
В группе эпидуральной анальгезии АД и ЧСС на протяжении большей части исследуемого периода были достоверно меньше, чем в первой и второй группах, что обусловлено блокадой симпатической иннервации и вазодилятации в зоне действия эпидуральной блокады. Через 24 часа разница по диастолическому давлению между второй и третьей группой практически нивелировалалсь.
При снижении среднего АД менее 60 мм. рт. ст. в группе ЭА производилась корректировка скорости введения ропивакаина в ЭП по усмотрению лечащего врача и увеличение объема инфузионной терапии. Группы достоверно не отличались по объему послеоперационной инфузионной терапии.
Обсуждение полученных результатов
В группе послеоперационного обезболивания методом внутрираневой перфузии 0,2% ропивакаина со скоростью 10 мл/час количество побочных эффектов и осложнений было минимальным и составило 7 случаев ПОТР и у 2 больных отмечена седация до 2-3 баллов по Ramsay, т.е. у 9 (30%) больных.
При изучении вероятности местновоспалительных раневых осложнений в ответ на ВРА мы не зарегистрировали ни одного случая воспаления операционной раны при установке в нее катетера и 48-часовой перфузии местных анестетиков. Сроки заживления операционной раны первичным натяжением и снятия кожных швов на 10 сутки были одинаковыми во всех группах.
Оценка качества послеоперационной анальгезии изучалась на 10-е сутки послеоперационного периода путем опроса удовлетворенности больных по трехбальной шкале. Выявлено, что все больные первой и третьей групп отметили качество обеболивания как хорошее и удовлетворительное. Во второй группе 6 больных оценили качество послеоперационной анальгезии в первые сутки как неудовлетворительное, преимущественно из-за высокой частоты ПОТР как побочного эффекта морфина.
В порядке обсуждения полученных результатов можно сказать следующее. Ориентируясь на хорошие результаты внутрираневой анальгезии, которые получили в своих исследованиях Basu et al. 2004, Beausier et al. 2007 , Carvalho et al. 2010, Gupta et al. 2005 мы избрали доказавшую свою эффективность методику ВРА перфузией 0,2% ропивакаина со скоростью 10 мл/час после предварительного болюсного введения 0,5% ропивакаина в дозе 20 мл.
Большинство исследователей наряду с ВРА, учитывая её направленность на соматический компонент боли, использовали мультимодальный подход к формированию послеоперационной анальгезии с помощью НПВП и перфалганом, что позволяет контролировать висцеральный компонент боли. Мы также считаем, что такой подход позволяет создать хороший уровень анальгезии после гистерэктомии, т.к. спустя 3 часа после операции уровень анальгезии удавалось поддерживать по ВАШ на уровне 30 мм и ниже. По-видимому, такая комбинация средств периферических анальгетиков позволяет достигнуть эффективной анальгезии и значительно снизить потребность в дополнительном применении опиоидов, как было отмечено в нашем исследовании.
Можно считать, что не только наши данные, но и многочисленные исследования других авторов (Fredman В. et al 2012, Beaussier М. et al. 2007) позволяют утверждать, что субфасциальный подапоневротический метод укладки фенестрированных катетеров создает оптимальные условия для успешной внутрираневой анальгезии, а применение эластомерных помп для перфузии анестетика в рану облегчает труд персонала и позволяет осуществлять ВРА в условиях общих отделений.
Несмотря на небольшой опыт наших наблюдений (30 больных), можно подтвердить результаты других авторов, что катетеризационная анальгезия не вызывала каких-либо клинически значимых осложнений или побочных эффектов, местных и системных инфекционных осложнений [(Fredman В. et al 2012], мы также не отметили случаев развитии токсичности [(Fredman В. et al 2012, Ranta P.O. et al. 2010] и увеличения случаев послеоперационной тошноты и рвоты в сравнении с другими группами.
Наглядным показателем эффективности различных методик обезболивания является потребность в опиоидах. Внутрираневая анальгезия обеспечивает значительный опиоидсберегающий эффект. Уменьшение суточной потребности морфина достигает 70% по сравнению с группой системной анальгезии. В результате уменьшения потребности в наркотических анальгетиках уменьшается частота диспептических нарушений а также отмечается положительное влияние на газовый состав артериальной крови, в частности, улучшается оксигенация и достоверно уменьшается парциальное напряжение углекислого газа,по-видимому, за счет меньшей депрессии дыхательного центра. Статистически значимое снижение потребности в морфине обусловлено внутрираневой анальгезией, что свидетельствует об ее значимой эффективности. Как уже отмечалось выше, аналогичные данные получены и другими авторами (М.А. Gomez Rios, S. Gupta идр.), которые подтверждают полученные нами данные, что введение местных анестетиков в рану позволяет не только повысить качество послеоперационной анальгезии после экстирпации матки, но и существенно снизить потребление наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде.
Эпидуральная анальгезия имеет ряд преимуществ по сравнению с продленной инфильтрацией операционной раны, однако имеется ряд отрицательных моментов. Во-первых, катетеризация эпидурального пространства - инвазивная процедура, ассоциированная с рядом серьезных осложнений. Во-вторых, необходим мониторинг витальных показателей; согласно полученным нами данным у 20% пациентов с течением времени возникает необходимость уменьшения дозы вводимого МА в связи с нарастанием гипотензии. Обеспечение адекватного мониторинга в условиях профильного хирургического отделения затруднительно. В-третьих, возникающий моторный блок может препятствовать активизации пациенток в послеоперационном периоде.
Полученные нами данные о безопасности катетеризации операционной раны и отсутствие системного действия вводимого ропивакаина совпадают с приведенными нами зарубежными литературными данными. Таким образом, продленная внутрираневая анальгезия 0,2% ропивакаином, вводимым с помощью эластомерной помпы со скоростью Юмл/час, которая начинается после болюсного ведения 20 мл 0,5% ропивакаина, обеспечивает удовлетворительное обезболивание на фоне мультимодального подхода к формированию послеоперационной анальгезии и повышает удовлетворенность качеством обезболивания пациенток после абдоминальной гистерэктомии.
