Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1.Введение 11
1.2. Краткая история обезболивания при операциях на легких 12
1.3.Внутривенная анестезия в торакальной хирургии 15
1,4.Эпидуральная анестезия при операциях на легких 22
1,5. Высокая эпидуральная анестезия у пациентов с сопутствующей коронарной патологией 24
1.6.Преимуществаэпидуральной анестезии в хирургии легких 27
1.7 Гем о динамические эффекты высокой эпидуральной блокады 28
1.8,Развитие фармакологического обеспечения регионарного обезболивания.. 30
1.9. Больные раком легкого как проблема в анестезиологии 34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 .Организация и структура исследования 38
2.2. Характер и стик а обследованных групп 38
2.3 .Подготовка к операции и анестезии 48
2.4. Подготовка к комбинированной эгшдуральной анестезии 49
2,5,Под готовка к внутривенной анестезии 51
2.6,Характеристика методов исследования 54
2.7.Статистическая обработка результатов 58
2,8.Физиологические нормы, использованные в исследовании 58
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты исследования, полученные у пациентов 1-й группы 59
3.2. Результаты исследования, полученные у пациентов 2-й группы 65
3.3. Результаты исследования, полученные у пациентов 3-й группы 71
3.4. Результаты исследования, полученные у пациентов 4-й группы 80
3.5. Результаты исследования, полученные у пациентов 5-й группы 89
3.6, Результаты исследования, полученные у пациентов 6-й группы 98
Глава 4. Экономическая эффективность лечения в исследуемых группах 107
Глава 5. Осуяедение результатов исследования - 112
Заключение 125
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы , 130
- Краткая история обезболивания при операциях на легких
- Высокая эпидуральная анестезия у пациентов с сопутствующей коронарной патологией
- Подготовка к комбинированной эгшдуральной анестезии
- Результаты исследования, полученные у пациентов 4-й группы
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность темы исследования обусловлена сохраняющейся необходимостью разработки и дальнейшего усовершеЕіствования способов адекватного анестезиологического обеспечения высокотравматичных операций на легких, в том числе, в онкологической практике (Бунятян А.А., 1981; Дарбииян Т.М., 1973;РябовГ.А., 1981).
По настоящее время отсутствует какая-либо методика
анестезиологического обеспечения операций на легких, которая отвечала бы
всем требованиям и могла служить стандартом.( Горобец Е.С., Карманов И.Е.,
Буйденок Ю.В., 2003; Малмквнст Дж.,1994). Остается днекутабельным вопрос
о целесообразности использования ингаляционных анестетиков при этом виде
анестезии. Несмотря на широкое внедрение в анестезиологическую практику
современных препаратов этого ряда, до сих пор сохраняется возможность
загрязнения воздуха операционной и неблагоприятного воздействия их на
медицинский персонал, риск злокачественной гипертермин,
послеоперационной тошноты и рвоты. Риск развития токсических гепатитов, хотя и не так высок, как при использовании фторотана, тем не менее, в литературе есть данные об отдельных случаях его развития при использовании дезфлурана, энфлурана, изофлурана (J. L. Martin, D. J. Plevak, К, D. Flannery, M. Charlton et al., 1995; Cartwright D.P.,1989; BrownB.R,,I991; Raftery S., Sherry E. 1992).
Таким образом, одним из наиболее перспективных направлений при анестезиологическом обеспечении операций на легких в онкологии следует считать внутривенную анестезию (Бунятян А,А., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев К.М., 1989; Малмквнст Дж.,1994). Появление нового способа точной дозировки внутривенного анестетика днпривана по целевой концентрации в плазме крови делает актуальной проблему углубленного исследования возможности его применения в торакальной хирургии.
Другой вид анестезии, требующий детального изучения в связи с разнонаправленными оценками многих авторов, и в тоже время широко применяЕощинся в современной анестезиологии — это эпндуральная анестезия. С одной стороны, многие авторы рекомендуют регионарную анестезию в качестве методики выбора при операциях на легких (Страшнов В.И., 1936; Сидоренко В.И.,1995; Малмквнст Дж,,1994; ttsenkraft J.B., Cohen П.,1989; Kaplan J.A.,1991. и др.). Другие авторы подвергают сомнению ее применение из-за выраженных гемодинамических эффектов (Лебединский К.М., 2000; Bonnet F-, 1990; Bromage P., 1984 н др.). Появление новых местных анестетиков, обладающих меньшей кардно- и нейротокспчностью, требует дальнейшего изучения их как компонента эпидуральнои анестезин в чистом виде, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками. Кроме того, представляется актуальным изучение возможности применения высокой эпидуральнои анестезин на фоне ішфузии днпрітана но целевой концентрации в плазме, поскольку научное обоснование такой комбинации до настоящего времени не разработано.
Таким обра_зом: углубленное исследование комбинированной анестезии, включающей в себя эпидуральную анестезию с использованием современных местных анестетиков и их комбинацией с наркотическим анальгетиком в сочетании с ннфузней дипрнвана по целевой концентрации, представляется актуальной задачей. Выявление отрицательных и положительных сторон исследуемых методов анестезиологического пособия позволит сформулировать показания и противопоказания к применению данных методик.
Цель исследования: изучить возможность использования в составе анестезиологического обеспечения операций по поводу рака легкого различных способов внутривенной анестезии на основе дипривана и комбинированных методов эпидуральнои анестезии с использованием местных анестетиков и наркотического анальгетика фентанила.
Задачи исследован и л:
Исследовать и сопоставить эффективность и особенности использования внутривенной анестезии диприваном по традиционной методике с фентанилом в сравнении с инфузией по целевой концентрации в плазме крови.
Исследовать и сопоставить эффективность и особенности применения наропина и маркаина для эпидуральной анестезии в торакальной хирургии,
Исследовать и сопоставить эффективность и особенности применения наропина и маркаина в комбинации с фентанилом для эпидуральной анестезии при операциях на легких.
Определить влияние исследуемых методик на основные жизненно-важные системы организма: сердечно-сосудистую, центральную нервную систему, гипотапамо-гигюфизарно-адреналовую систему.
Изучить экономическую эффективность исследуемых методик анестезиологического обеспечения операций при раке легкого.
Научная новизна
Впервые исследовано клиническое течение внутривенной анестезии диприваном по целевой концентрации в плазме крови с фентанилом при обширных хирургических вмешательствах по поводу злокачественных новообразований бронхо-легочного аппарата.
Впервые выполнено комплексное сравнительное исследование нового препарата наропина, примененного для эпидуральной анестезии по поводу рака легкого.
Проведено сравнительное изучение методов эпидуральной анестезии маркаином и наропином в чистом виде и с фентанилом тта фоне инфузии дштрнвана по целевой концентрации с внутривенной анестезией диприваном и фентанилом в онкологической практике.
Впервые проведено исследование влияния изучавшихся методик анестезии на характер течения раннего послеоперационного периода.
Впервые изучена экономическая эффективность исследуемых методов интраоперационного обезболивания.
Практическая значимость работы
Использование положительных свойств исследуемых методик будет способствовать их более широкому, но в тоже время селективному к целенаправленному применению. Таким образом, это позволит повысить эффективность анестезиологического обеспечения торакальных операций в онкологии и одновременно увеличит безопасность пациентов во время таких вмешательств,
Основные положения, выносимые на защиту
К Внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации в плазме крови в комбинации с фентанилом является эффективным, безопасным и управляемым способом интраоперационного обезболивания и может использоваться при проведении хирургических вмешательств на легких в онкологии.
Эпидуралыюе применение местных анестетиков как маркаина, так и наропина должно быть ограничено у пациентов при проведении левосторонних торакотомий, поскольку гемодинамическое влияние данных методик усиливается механическим ограничением сердечного выброса в ходе операции, что может привести к фатальному исходу.
Эпидуральное применение комбинации местных анестетиков с фентанилом на фоне инфузии дипривана по целевой концентрации гем оди нам и чески более безопасно, чем комбинированная апидуральная
9 анестезия местными, анестетиками в чистом виде при операциях на легких в онкологии, 4. Экономические затраты иа анестезиологическое обеспечение операций на легких в онкологии зависят не только от стоимости анестетиков, но и от характера течения анестезиологнческої о пособия.
Апробация работы
Результаты работы доложены на проблемной комиссии хирургического факультета СПб МАПО, на заседании научного общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Публикации:
Кузнецова О.Ю. Гемодинамические особенности анестезиологического обеспечения операций на легких в онкологической практике при использовании высокой эпидуральной анестезии / Кузнецова О.Ю.» Мордовии В.В., Халиков А.Д., Манихас Г.М.// Вестник хирургии им. И,И. Грекова.- 2004.- Т. 163, №4.- С.67-69,
Мордовии В.В. Мониторинг сердечного выброса при анестезиологическом обеспечении операций на легких в онкологии // Современные технологии медицины. Техника, фармация и д иа гностик а-2002,-№3,-СЛ 1-12.
Мордовии В.В. Предоперационная подготовка и современные методы анестезии в оикохирургии легких в практике семейного врача // Российский семейный врач.- 2004.- T.S, №1.- С. 19-21.
Кузнецова О.Ю. Экономическая эффективность различных вариантов анестезиологического обеспечения операций на легких в онкологии / Кузнецова О-Ю., Мордовии В,В,, Халиков А.Д., Манихас Г.М, // Эфферентная терапия,- 2004,-№4.- С.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб МАЛО.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 146 страниц машинописного текста, включает в себя 64 таблицы и 11 рисунков. Список литературы содержи! 213 источников (64 отечественных и 149 зарубежных).
Краткая история обезболивания при операциях на легких
В начале прошлого столетия обезболивание при операциях на легких стало развиваться в двух направлениях. За рубежом предпочтеїше было отдано общему обезболиванию. Для борьбы с пневмотораксом, предупреждения спадения легкого при вскрытой плевральной полости строились специальные камеры с пониженным давлением. С другой стороны, создавались специальные аппараты с повышенным давлением вводимой в легкое газовой смеси. Их внедрение стало прообразом для разработки и усовершенствования применяемого в настоящее время интубацпошгого ЭЕщотрахеалыгого наркоза, решившего проблему анестезиологического обеспечения внутрнгрудных хирургических вмешательств. Именно под ннтубационным наркозом американский хирург Graham в 1933 году произвел первую успешную пневмонэктомню, положившую начало разшшпо хирургического лечения рака легкого,
В СССР обезболивание при раке легкого связанно с именем А.В. Вишневского, который разрабатывал метод местного обезболивания при торакальных операциях. В 1937 году А.В. Вишневский произвел первую плевмолэктомню при раке под местной анестезией.
Дальнейшее развитие хирургического лечения рака легкого получило после Великой Отечественной воины. Уже 30 сентября 1946 года А.Н.Бакулев с успехом произвел плевмонэктомиго под местной анестезией, во многом предопределив дальнейшее развитие легочной хирургии вообще и при раке легкого в частности [7]. Необходимо отметить, что вплоть до 60-х годов в отечественной хирургии легких предпочтение отдавали местной инфнльтрационной анестезии. Однако появление новых общих анестетиков постепенно вытеснило этот метод, и господствующие познини заняли ингаляционные и комбинированные методики наркоза [22],
Основным анестетиком до 1978 г, в СССР был фторотан, который по ряду эффектов считался лучшим при операциях на легких. Однако были получены данные о вредном влиянии фторотана па здоровье пациентов и персонала операционных, что способствовало внедрению в практическую анестезиологию внутривенных методов анестезии. Внутривенные методики анестезии были более предпочтительны при проведении некоторых диагностических процедур, таких как ларингоскопия и бронхоскопия в легочной хирургии, когда трудно или невозможно применить ингаляционную анестезию [61,157]. Аргументами против использования фторотана являлись; загрязнение окружающей среды [200] и неблагоприятное воздействие ингаляционных анестетиков на медицинский персонал [54]. Фторотан мог провоцировать развитие токсических гепатитов [83]. Ингаляционных анестетиков необходимо было избегать у пациентов с риском развития злокачественной гипертермии [86]. Послеоперационные рвота и тошнота более часты после ингаляционной анестезии, чем после тотальной внутривенной анестезин, особенно при использовании днпрнвана [170].
Другим существенным обстоятельством, диктовавшим необходимость создания новых методик анестезин, явилась разработка хирургических вмешательств на трахее, ее бифуркации и бронхах. С 1963 по 80-е годы в СССР при операциях на легких, в том числе и онкологических, использовались в основном следующие методики анестезии: 1) барбитураты в сочетании с хлороформом или фторотаном в потоке закиси азота с кислородом; 2) нейролептоаналгезия. в сочетании с фторотаном или без него в потоке закиси азота с кислородом; 3) сбалансированная анестезия с использованием седуксена, дроперидола, фентанила и других наркотических анальгетиков в сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом с добавлением или без добавления паров фторотана; 4) внутривенная анестезия с использованием в качестве основного гипнотнка этомидата либо анестетика кетамнна, в качестве транквилизатора седуксена, нейролептика дроперидола и мощных анальгетиков - фентанила или лексира в сочетании с ИВЛ 100% кислородом с добавлением или без добавления паров фторотана [17,26]. Также использовались методики НЛА в сочетании с оксибутиратом натрия, эпидуральная анестезия в сочетании с оксибутиратом натрия [17,26]-15 В 70-е- 80-е годы были сформулированы требования, предъявляемые к
общим анестетикам и другим анестезиологическим средствам, используемым в хирургии легких. Они должны
Высокая эпидуральная анестезия у пациентов с сопутствующей коронарной патологией
Использование торакальной эпидуралыюй анестезії» как превентивной методики в торакальной хирургии все еще остается спорным [95,197],
Из отрицательных аргументов следует отмстить прежде всего гемодинамическне эффекты высокой. эпидуралыюй анестезии [13,24,36,75,80,131,154,173,176,187,190,192,203], а также отсутствие блокады центробежных и центростремительных волокон блуждающего нерва, остутствие блокады диафрагиальных нервов, что по мнению некоторых авторов считается основанием не рассматривать высокую ЭА как «абсолютный ноцнцептивнын блок» [36].
Однако наиболее очевидны преимущества высокой (Т ) ЭА в снижении интенсивности стрессового ответа у пациентов, оперированных на органах грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости [158].
По мере развития эппдуральной анестезин как меюда штраоперацнонного обезболивания, появления нового инструментария для введения местных анестетиков в эпидуралыюе пространство, возможности их продленного применения возникли новые вопросы, которые заслуживали детального обсуждения. Одной из наиболее дискутабельньтх проблем стала проблема возможности использования эпидуралыюй анестезии у пациентов с ишемн теской болезнью сердца (ИБС). Поскольку сопутствующая коронарная патология достаточно распространена, влияние эпндуральнон анестезии на высоком уровне на коронарный кровоток вызвало бурную дискуссию в отечественной и зарубежной литературе.
Тенденции выглядели следующим образом. В конце 80-х, начале 90-х годов появилось множество работ доказывающих преимущества высокой эпидуралыюй анестезии у пациентов с ИБС [75,77,100,115,137,174,181 и др.].
Так, в известной работе Blomberg S. и его коллег было показано, что высокая эпндуральная анестезия у пациентов с сопутствующей коронарной патологией способствовала увеличению диаметра степозпрованных эпикардиальных коронарных артерии. Диаметр нестеноз и рованиых сегментов при этом не менялся, что было выявлено при коронарной ангиографии [77].
В ряде других работ, посвященных действию высокой эшщуралыюн анестезии на центральную гемодинамику и коронарный кровоток, утверждалось, что в результате действия местных анестетиков на верх негру дные сегменты достигается селективная блокада сердечных симпатических эфферентов, приводящая к незначительному снижению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и АД, а также снижению потребности миокарда в кислороде [75,181].
В экспериментальных и клинических исследованиях было доказано, что высокая эшщуральная анестезия улучшает кровообращение в зонах ишемии и регионарное распределение крови за счет увеличения эыдокарднального кровотока по отношению к эникардиальному при неизмененном в целом коронарном кровотоке [115,137,174,202].
Улучшение доставки кислорода миокарду достигается при высокой эппдуралыюй блокаде за счет блокады как а-, так и р-адренершческнх симпатических стимулов. Блокада ct-адренорецспторов позволяет увеличить кровоток даже по стеноз про ванным коронарным артериям [164]. Возросшие на фоне симпатической блокады парасимпатические влияния предотвращают ар итмо ген но с действие ишемии [62].
В целом можно сказать, что высокая ЭА оптимизирует соотношение доставки и потребления кислорода в ишемнзировашюм миокарде. При высокой ЭА отмечена тенденция к некоторому уменьшению МОК за счет снижения ЧСС с одновременным улучшением контрактильнон функции миокарда, что свидетельствует о более экономичной работе сердца [33]. Ишемическая болезнь сердца не служит противопоказанием для эпидуральпого введения местного анестетика в грудном отделе позвоночника. В действительности отрицательное инотропное действие в сочетании со стабильным сосудистым сопротивлением снижает потребность миокарда в кислороде [75,76,78,98],
Blomberg с сотрудниками [76] изучали возможности эпидуралыюй анестезии в верхнегрудном отделе на 9 больных с нестабильной стенокардией. В периоде пшемнческого приступа анестезия способствовала уменьшению боли, снижению артериального давления, ЧСС, давления в легочной артерии и ДЗЛА. Показатели сердечного выброса и перфузионпое давление в коронарных сосудах при этом не снижались. Все приведенные данные позволяли заключить, что эпидуральная анестезия в грудном отделе может благоприятно влиять на соотношение обеспеченне/погребленпе кислорода у больных с ИБС.
Davis с сотрудниками [98] проводили временную окклюзию левой передней нисходящей ветви венечной артерии у собак, подвергшихся ЭА в грудном отделе. На фоне этой анестезии уменьшалась ЧСС и величина сердечного выброса, правда, изменения сегмента ST на ЭКГ it работа левого желудочка были менее зпачтельнымн, чем у собак вне периода ЭА. Эндокард нал ьный регионарный кровоток усиливался во время ЭА в грудном отделе, а зона инфаркта после длительного пережатия передней нисходящей ветви венечной артерии была меньше, чем у собак контрольной группы.
Blomberg и Rickelsen [79] также изучали влияние торакальной ЭА на результаты перевязки венечной артерии у крыс. Смертность животных в обеих группах (с анестезией и контрольной) составила 10%, однако фибрилляция и тахикардия на фоне ЭА развивалась достоверно реже (20%), чем в контрольной группе (53%). В другом исследовании на крысах при перевязке левой венечной артерии было продемонстрировано, что элидуральпая анестезия местными анестетиками в среднегрудном отделе оказывает такое же благоприятное действие, как и однократная инъекция метопролола [79].
Подготовка к комбинированной эгшдуральной анестезии
При использовании в составе анестезиологического пособия внутривенной методики анестезии диприваи применялся по следующим схемам; 1. Целевая концентрация дипривана для индукции у пациентов до 55 лет, составила- 5-7 мкг/мл. У пациентов 56-65 лет- 3-4 мкг/мл, с увеличением на 1 мкг/мл каждую минуту, в среднем 5 мкг/мл. Целевая концентрация дипривана для поддержания анестезин составила 4-6 мкг/мл. 2. При применении в виде икфузии. Доза для индукции составила у пациентов до 55 лет 2-3,5 мг/кг массы тела, у более старших пациентов 1,5-2 мг/кг. Время индукции; 1-2 мин. Поддерживающий темп инфузии: в течение первых 30 минут операции: 6-12 мг/кг- час, следующие полчаса: 4,5-6 мг/кг- час, затем: 4,5-3 мг/кг- час. Инфузия дипривана проводилась инфузионным шприцевым насосом Perfusor ftrij фирмы BBraun Melsungen AG, Аналитический компонент внутривенной анестезии осуществлялся фентанилом в следуюших дозах: для индукции- 200мкг, Поддерживаюшие дозы: при разрезе кожи- 200 мкг, разведении ребер- 100 мкг, мобилизации корня легкого- 100-200 мкг, после удаления легкого или его части 100-200 мкг. Интервал между введениями фентанила был менее 15-20 мин. Продолжительность операций составила в среднем 40-УО мин, Схемы внутривенной анестезии на основе дипривана отражены в табл. 9. Во всех случаях тотальная миоплстия осуществлялась цисатракуриумом бесил атом (ннмбекс). Доза для интубации трахеи составила 0,15 мг/кг. Поддерживающая доза 0,03 мг/кг каждые 20-30 минут.
Введение мпорслаксанта заканчивалось за 15-20 минут до предполагаемого окончания хирургического вмешательства. Объем кровопотери определялся гравиметрическим методом. Инфуыюннан терапия во время операции проводилась с учетом патологических потерь (кровотечение) и состаштла: -при пневмонэктомнях на 30% больше объема кровопотери, то есть около 700-900 мл, при объеме кровопотери 500-700 мл. Из них трансфузировалась одна доіа эритроцитарной массы (около 250-300 мл), одна доза свежезаморожершоп плазмы (около 200 мл) или 200 мл коллоидов (раствор ґидроксюіил крахмал а), 250-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Гемотраисфузня осуществлялась только с учетом показателе и красной крови (концентрация гемоглобина 90 г/л, гематокрит 30%); -при лобэктомнях 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Так как объем кровопотери редко превышал 3-5 мл/кг, и показатели красной крови были Б пределах нормальных значений, гемотрансфузия обычно не проводилась; -при билобэктомиях в зависимости от объема кровопотери, который составлял 5- 7 мл/кг. При гемаюкрите 30% препараты крови не переливались, Инфузия ограничивалась введением 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При большей величине кровопотери- 10мл/кг и величине гематокрита 30% переливалась одна доза эритроцитарной массы (250 мл), одна доза свежезамороженной плазмы (около 200 мл) или 200 мл коллоидных растворов (раствор гидроксиэтилкрахмала), 250-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, С учетом предоперационной подготовки, общий объем инфузионной терапии составил: при пневмонэктомиях около 1700-1900 мл, при лобжгомиях 1500-1700 мл, при билобэктомиях 1500-1900 мл,
Результаты исследования, полученные у пациентов 4-й группы
После введения основной дозы маркаина сенсорный блок развивался в среднем через 11,74=0,30 минут и был ограничен дерматомами с Th2-3 по Th8-9. Развития моторного блока, как и в 3-й группе, не дожидались в связи с опасностью ги по вентиляции и субъективными неприятными ощущениями пациента. Гемодинамика на этапах анестезии и хирургического вмешательства,
Эпидуральная анестезия маркаином на фоне введения дипрнвана по целевой концентрации характеризовалась выраженным депрессивным действием на гемодннамические показатели. Данные отражены в табл. 36
Необходимо отметить, что эпидуральное сведение местного анестетика маркаина, как и в случае с наропином, приводило к снижению минутной производительности сердца, урежению частоты сердечных сокращений и снижению САД. Ударный индекс и индекс общего периферического сопротивления сосудов уменьшался недостоверно. В целом изменение исследованных показателей центральной гемодинамики аналогично их динамике в 3-й группе. Следует, однако, отметить, что все эти изменения были в пределах физиологической нормы. Данные отражены в табл. 37 Внутривенное введение дипривана по целевой концентрации приводило к дальнейшему снижению всех исследуемых параметров центральной гемодинамики (табл. 38).
Максимальное снижение параметров гемодинамики наблюдалось на этапе мобилизации препарата, что связано с дополнительным механическим воздействием на сердце пациента со стороны хирургов, хотя надо отметить, что оно было минимальным в сравнении с левосторонними торакотоминми. Данные отражены в таблице 39. Также важно подчеркнуть, что кроме сердечного индекса, средние значения показателей не опускались ниже границ нормы. Снижение сердечного индекса составило 0,71% от нижней границы нормы. На восстановительном этапе и этапе зашивания кожи происходил рост вышеуказанных величин, однако, не достигающий до операционного уровня.
Как видно из таблицы, концентрация кортизола не выходила за пределы нормальных значений (150-660 нмоль/л), что указывало на адекватность аитипоци центивной защиты.
Пробуждение остальных большинства (20 пациентов) 4-й группы происходило в условиях операционной з среднем через 6,6i0,35 минуты после окончания зашивания кожи. При возможности вербального контакта с пациентом проводилась попытка перевода на самостоятельное дыхание. Во всех случаях такие попытки были успешными. Экстубация осуществлялась на фоне тетрады ГеЙла через 11,7±0,44 минут после окончания операции. Уровень боли оценивался сразу же по шкале вербальных оценок и составил у 11 пациентов 0 баллов, у 9 пациентов 1 балл.
Послеоперационный период. Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии после операций на легком при использовании в качестве анестезиологии ее кот обеспечения комбинированной эпидуральной анестезии маркаином составило у 20 пациентов 2-Й группы одни сутки. 9 пациентов находились в реанимации двое суток (особенности течения послеоперационного периода у них описаны ниже). Инфекционных осложнений ни в первые, ни в последующие сутки, ни у кого не наблюдалось. Проводился контроль гемодинамики в послеоперациоішом периоде (табл. 41). Анальгезия з послеоперационном периоде осуществлялась продленной эпидуральной инфузией 0,25% раствора маркаина со скоростью 5-6 мл/час. Интенсивность болевых ощущений составила у 14 пациентов на высоте физических усилий (кашель, повороты в постели) 1 балл. У этих пациентов дополнительно потребовалось введение ненаркотического анальгетика кетонала в дозе 100 мг 1-2 раза, чтобы полностью купировать боль. У 6 пациентои с низким порогом болевых ощущений аналогичная нагрузка вызывала боль, оцениваемая в 2 балла. Эти пациенты дополнительно получали двукратные инъекции 2% промсдола в объеме І мл внутримышечно через б-S и 14-16 часов после окончания операции, так как назначение у них кетонала в дозе 100 мг внутримышечно не прерывало полностью ощущение боли (2-3 балла).
Объем потери по дренажам (кровь с экссудатом) у пациентов 4-й группы в зависимости от объема хирургического вмешательства составил от 50 до 900 мл. Подробные данные отражены в табл. 42.
