Введение к работе
Актуальность проблемы
Развитие хирургии и возрастающая хирургическая активность требуют дальнейшего совершенствования анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у самых разнообразных категорий больных.
В последние годы в травматологии и ортопедии значительно возрос интерес к использованию регионарных методов обезболивания [Пасько В.Г. и др., 2004, Куштан Ю. И., 2005, Кустов В.М., 2006]. Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) является высокая травматичность, которая определяет высокие требования к качеству анестезиологического обеспечения [Мамаева Е.Г., 2002, Кустов В.М., 2006].
В настоящее время для обезболивания операций эндопротезирования ТБС используют как общую, так и регионарную анестезию. Регионарная анестезия является методом выбора, так как ее применение сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной аналгезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноцицептивной афферентации, а многокомпонентная общая анестезия (МОА) не обеспечивает адекватной защиты структур ЦНС от интраоперационного стресса [Страшнов В.И. и др., 2004].
К настоящему времени детально изучены особенности применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) при сосудистых, акушерско-гинекологических операциях, оперативных вмешательствах в области верхнего этажа брюшной полости [Галлангер Э.Ю. и др., 1999, Семенихин А.А., Ким Ен Дин, .2002, Ловчев А.Ю., 2005, Корячкин В.А., 2005, Rawal. N., 2005].
Однако многие вопросы, связанные с применением КСЭА при эндопротезировании ТБС либо не отражены, либо не нашли должного освещения в научной литературе: не исследованы особенности ее клинического течения, не выявлена анестезиологическая адекватность обеспечения операционного периода, не исследовано влияние метода на показатели гемостаза и развитие тромбоэмболических осложнений, дискутабельным остается вопрос возможности использования нормоволемической гемодилюции. Кроме того, при эндопротезировании ТБС не исследованы клинико-экономические аспекты комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Таким образом, клиническая оценка КСЭА при эндопротезировании ТБС представляется весьма важной и актуальной.
Цель исследования – улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных путем использования комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Задачи исследования.
-
Провести сравнительную оценку эффективности анестезиологического обеспечения методами спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при протезировании тазобедренного сустава.
-
Обосновать целесообразность и безопасность аутогемотрансфузии при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
-
Изучить влияние анестезии, используемой при операциях протезирования тазобедренного сустав, на динамику изменений системы гемостаза.
-
Провести клинико-экономический анализ комбинированной спинально–эпидуральной анестезии у больных, оперированных по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна. Впервые показано, что КСЭА высоко эффективный и безопасный метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при операциях эндопротезирования ТБС, надежно устраняющий стрессогенные факторы, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Впервые показано, что в предоперационном периоде у пациентов с выраженной патологией тазобедренного сустава развивается гиперкоагуляционный синдром. Проведена клинико-экономическая оценка комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при эндопротезировании ТБС, убедительно доказывающая экономические преимущества предложенного метода анестезиологического обеспечения.
Практическая значимость исследования заключается в обосновании показаний для применения КСЭА, позволяющей уменьшить объем кровопотери, снизить частоту гемотрансфузий во время операции и в раннем послеоперационном периоде, а также уменьшить частоту развития венозных тромбозов при оперативных вмешательствах эндопротезирования ТБС. Доказано, что для диагностики венозных тромбозов в послеоперационном периоде целесообразно использовать исследование уровня Д-димеров.
Положения, выносимые на защиту.
-
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – адекватный метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, который на всех этапах операции устраняет стрессогенные факторы, ведущие к гемодинамическим, нейровегетативным, гормональным и другим нарушениям.
-
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия сопровождается существенно меньшим объемом кровопотери как в интра-, так и послеоперационном периоде, а также уменьшением объема и частоты гемотрансфузий, по сравнению с многокомпонентной общей анестезией.
-
Пациенты, которым выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава, являются группой высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений, которые развиваются в связи с гиперкоагуляционной направленностью гемостатических реакций организма.
-
Комплексный клинико-экономический анализ может быть использован в анестезиологии для сравнения эффективности используемых методов анестезиологического обеспечения.
Апробация и публикация результатов работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на Республиканской межвузовский научно-практической конференции (Великий Новгород, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (СПб, 2006), Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, том числе одна работа опубликована в издании, рекомендованном ВАК Российской Федерации.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии МУЗ «Новгородская областная клиническая больница» (г. Великий Новгород), ГУЗ ГБ № 26 (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.
Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Библиографический список включает 165 источников, из них 84 отечественных и 81 зарубежных авторов. Диссертация содержит 25 таблиц и 4 рисунка.
