Введение к работе
Актуальность разрабатываемой проблемы
Тотальное эндопротезирование коленного сустава является единственным эффективным хирургическим способом лечения пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава (гонартрозом) ПІ-IV стадии, позволяющим значительно улучшить качество жизни и избежать инвалидизации (Колесников М.А., 2012; Зайцева Е.М., 2012; Fan Z., 2005). В последние десятилетия наблюдается абсолютное и относительное увеличение количества тотальных эндопротезирований коленного сустава в общей структуре ортопедических операций (Vies-Tuck M.L., 2008; Bang Н., 2010), в дальнейшем прогнозируется рост потребности в эндопротезирований коленного сустава в несколько раз (Зайцева Е.М., 2012; Richette Р., 2010). Тотальное эндопротезирование коленного сустава является высокотравматичным оперативным вмешательством, которое сопровождается выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде (Fischer Н.В., 2008; Carr A.J., 2012). Недостаточная терапия болевого синдрома приводит к активизации симпато-адреналовой системы и стресс-реакции, что на фоне выраженной сопутствующей патологии, может привести к серьезным послеоперационным осложнениям (Гвак Г.В., 2005; Овечкин А.М., 2008; Любошевский П.А., 2012; Корячкин В.А., 2013). В связи с этим, наиболее актуальной и активно обсуждаемой многими специалистами, является, нерешенная проблема проведения эффективной послеоперационной анальгезии (Fischer Н.В., 2008). Регионарные блокады (центральные и периферические) в полной мере обеспечивают антиноцицептивную защиту пациентов во время операции и позволяют продолжить эффективную послеоперационную анальгезию (Овечкин A.M., 2010, 2012; Корячкин В.А., 2013). Альтернативой центральным методам анальгезии, по мнению ряда специалистов, считается продленная блокада бедренного нерва, выполнение которой является технически менее травматичным и сопровождается меньшим риском развития осложнений (Светлов В.А., 2013; Ilfeld В.М., 2010, 2011). Информация о клиническом использовании, влиянии на маркеры стресс-реакции и показатели
гемодинамики продленной односторонней эпидуральной анальгезии после эндопротезирования коленного сустава в отечественных и зарубежных источниках отсутствует. Противоречивость полученных данных о преимуществах и недостатках центральных и периферических регионарных методик анальгезии указывает на их недостаточную изученность, что и определило актуальность темы исследования.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России по инициативному плану (регистрационный номер 0120.1261028).
Тема утверждена Ученым советом ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России в 2012 г. и одобрена локальным Этическим комитетом.
Цель исследования
Обеспечить оптимальное обезболивание и безопасность пациента при проведении регионарных методов анальгезии в послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования коленного сустава.
Задачи исследования
-
Изучить стресс-реакцию в раннем послеоперационном периоде во время продленной блокады бедренного нерва и эпидуральной анальгезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава на основании динамики показателей маркеров эндокринного и метаболического хирургического стресс-ответа.
-
Изучить эффективность обезболивания по визуально-аналоговой шкале в послеоперационном периоде при продленной блокаде бедренного нерва и эпидуральной анальгезии после тотального эндопротезирования коленного сустава.
-
Сравнить характер гемодинамической реакции в послеоперационном периоде при продленной блокаде бедренного нерва и эпидуральной анальгезии после тотального эндопротезирования коленного сустава.
Научная новизна диссертационного исследования
-
Впервые по уровню маркеров метаболического и эндокринного стресс-ответа продемонстрирован сопоставимый анальгетический эффект и однотипная гемодинамическая стресс-реакция в ближайшем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования коленного сустава при продленной блокаде бедренного нерва, односторонней и традиционной эпидуральной анальгезии.
-
Впервые выявлены преимущества применения односторонней эпидуральной анальгезии с использованием 0,2% раствора ропивакаина в сравнении с традиционной эпидуральной анальгезией после тотального эндопротезирования коленного сустава в виде уменьшения расхода местного анестетика и отсутствия моторной блокады контрлатеральной конечности.
-
Впервые выявлено минимальное влияние инфузии 0,2% ропивакаина при продленной блокаде бедренного нерва, односторонней эпидуральной анальгезии и традиционной эпидуральной анальгезии на показатели гемодинамики (АД, ЧСС, RPP) в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов перенесших первичное тотальное одностороннее эндопротезирование коленного сустава.
Практическая значимость диссертационного исследования
-
Разработана и апробирована методика подкожной туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва после эндопротезирования коленного сустава, уменьшающая риск дислокации катетера из периневрального пространства.
-
Разработана и апробирована методика односторонней эпидуральной анальгезии на поясничном уровне путем ротации эпидуральной иглы и введения эпидурального катетера в сторону предполагаемой операции эндопротезирования коленного сустава, уменьшающая риск непреднамеренной блокады контрлатеральной конечности и снижающая расход местного анестетика.
3. Разработан единый алгоритм проведения продленной блокады бедренного нерва, односторонней эпидуральной анальгезии и традиционной эпидуральной анальгезии с использованием 0,2% раствора ропивакаина, улучшающий качество послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших первичное тотальное одностороннее эндопротезирование коленного сустава.
Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту
-
Продленная блокада бедренного нерва и односторонняя эпидуральная анальгезия наравне с традиционной эпидуральной анальгезией эффективно ограничивают эндокринные и метаболические проявления хирургического стресс-ответа после тотального эндолротезирования коленного сустава.
-
Продленная блокада бедренного нерва и односторонняя эпидуральная анальгезия, оказывая сопоставимое с традиционной эпидуральной анальгезией обезболивание после тотального эндопротезирования коленного сустава, сопровождаются меньшим риском развития моторной блокады контрлатеральной конечности.
-
В группе продленной блокады бедренного нерва расход местных анестетиков и опиоидных анальгетиков был сопоставим с группой традиционной эпидуральной анальгезии.
-
Ранний послеоперационный период характеризовался стабильностью показателей АД, ЧСС и RPP при продленной блокаде бедренного нерва, односторонней эпидуральной и традиционной эпидуральной анальгезии с более высокими значениями АДдиаст, АДсР, ЧСС и RPP через 48 часов после операции при традиционной эпидуральной анальгезии.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 18 работ, из которых 8 статей и 10 тезисов, в том числе 5 публикаций в журналах из перечня «ВАК», оформлено 2 заявки на изобретение.
Внедрение результатов исследования в практическую деятельность
Результаты диссертационной работы нашли применение в
ортопедическом отделении Центра косметологии и пластической
хирургии (г. Екатеринбург), Свердловском Областном клиническом
психоневрологическом госпитале для ветеранов войн
(г. Екатеринбург) и МБУ ЦГКБ № 23 (г. Екатеринбург) при
проведении послеоперационного обезболивания при
эндопротезировании коленного сустава. Полученные в работе результаты исследований используются в материалах лекций и практических занятий для врачей, интернов и ординаторов, обучающихся на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета.
Личный вклад автора
Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке программы и плана исследования, самостоятельном сборе материалов исследования, проведении анестезиологических пособий и ведении послеоперационного периода у пациентов после одностороннего тотального эндопротезирования коленного сустава, проведении статистического анализа полученных результатов, в оформлении в соавторстве заявок на изобретения, в написании диссертационной работы.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, 3 выводов, указателя цитируемой литературы, приложения с приоритетными справками на изобретения, актами внедрения результатов исследования в практику здравоохранения. Рукопись диссертации изложена на 138 страницах, включает библиографический список литературы из 234 источников (в том числе 183 зарубежных), 31 рисунок, 1 схему и 13 таблиц.
