Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы по проблеме исследования 14
1.1. Качество жизни при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.. 14
1.2 Физическая реабилитация больных пожилого возраста после эндопротезировании тазобедренного сустава 17
1.3. Анализ комплексного подхода к проблеме реабилитации спецконтингента госпиталя для ветеранов войн 22
1.4. Заключение по главе 25
Глава 2. Методы и организация исследования 27
2.1. Методы исследования и приборы 27
2.2. Организация исследования 39
2.3. Технология физической реабилитации после ЭТС для спецконтингента больных госпиталей для ветеранов войн 43
2.4. Оздоровительные задачи предоперационного периода для реализации методистом ЛФК 46
2.5. Задачи послеоперационного периода и их решение совместными усилиями лечащего врача и методиста ЛФК 47
2.6. Тесты контроля 58
2.7. Завершение госпитального периода реабилитации 61
2.8. Заключение по главе 64
Глава 3. Экспериментальная оценка методик контроля за результатами процесса физической реабилитации после ЭТС 67
3.1. Выявление значимости методов оценки функциональных показателей нижних конечностей больного после ЭТС с помощью современных приборов 67
3.2.1 Температурная асимметрия как показатель напряжения функциональных систем организма в процессе реабилитации больных пожилого возраста после ЭТС 79
3.2.2 Двигательная асимметрия в процессе физической реабилитации у пожилых больных после ЭТС в госпитальном периоде 83
3.2.3 Асимметрия мышечного тонуса з
3.2.4 Асимметрия тактильной чувствительности 88
3.2.5 Асимметрия скорости зрительно-моторной реакции 89
3.2.6 Асимметрия кожно-гальванической реакции 91
3.3. Заключение по главе 92
Глава 4. Эффективность реабилитационных мероприятий после ЭТС 95
4.1. Показатели асимметрии кожной температуры в динамике процесса реабилитации больных основной и контрольной групп 95
4.2. Скорость зрительно-моторной реакции стоп 99
4.3. Показатели динамометрии (асимметрии силы мышц стопы) 101
4.4. Оценка показателя асимметрии мышечного тонуса 103
4.5. Результаты использования контрольных тестов 106
4.6. Внешние признаки утомления у больных после операции ЭТС при выписке из стационара 109
4.7. Оценка влияния госпитального этапа физической реабилитации на улучшение функций тазобедренного сустава после эндопротезирования.. 111
4.8. Оценка показателя качества жизни 113
4.9. Психологическая экспресс-диагностика уровня невротизации и улучшения качества жизни больных после операции ТЭТС 115
4.10. Заключение по главе 118
Список литературы
- Физическая реабилитация больных пожилого возраста после эндопротезировании тазобедренного сустава
- Технология физической реабилитации после ЭТС для спецконтингента больных госпиталей для ветеранов войн
- Температурная асимметрия как показатель напряжения функциональных систем организма в процессе реабилитации больных пожилого возраста после ЭТС
- Оценка показателя асимметрии мышечного тонуса
Физическая реабилитация больных пожилого возраста после эндопротезировании тазобедренного сустава
Качество жизни - это комплексная характеристика физического, психологического и социального состояния человека, основанная на его субъективном восприятии. Итак, качество жизни больного определяет сам пациент. Это понятие отражает три основные составляющие жизнедеятельности человека -физическую, психологическую и социальную[12,26,30,37,104,121]. Исключительно важным в определении является то, что все функции оценивают пациенты, и именно этот способ получения информации о состоянии больных делает эти данные чрезвычайно ценными, но не объективными. Поэтому возникает необходимость в инструментальных методах оценки качества жизни пациентов, чему и посвящена часть нашей работы [14,15,16,25].
Каждый пациент хотел бы, чтобы при планировании и проведении его лечения врач учитывал не только диагноз заболевания, но и весь спектр его индивидуальных проблем в физиологической, психологической, эмоциональной и социальных сферах [1,3,4,9,10,23,25,32,46,88]. К сожалению, так происходит не всегда. Введение в клиническую практику понятия "качество жизни больного" многое должно изменить, так как с помощью исследования качества жизни пациента врач получает возможность оценить специфику изменений в физиологическом, психологическом, эмоциональном и социальном состоянии больного, вызванных болезнью, а также оценить успешность назначенного им лечения [112,116,119,121].
Показатели качества жизни больного могут быть оценены объективно, при помощи измерений. Для этого существуют не очень сложные методы, в виде опросников и тестов [10,12,38]. В результате подобного измерения врач получает цифровые значения, которые несут важную информацию о больном.
Данные многочисленных исследований, проведенных у пациентов различными заболеваниями в нашей стране и за рубежом, указывают на то, что оценка качества жизни, сделанная самим пациентом, часто не совпадает с оценкой качества жизни, выполненной врачом. Именно данные о различных аспектах качества жизни, полученные с помощью самого больного, являются ценным и надежным показателем его общего состояния[38,39].
Таким образом, информацию о качестве жизни пациента врач получает в результате активного сотрудничества и доверительного общения с больным. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную картину болезни, осуществлять наблюдение за состоянием больного и комплексно оценивать эффективность проведенного лечения [70,98].
Данная методика позволяет дать оценку и определить, как и насколько данное патологическое состояние ограничивает физическое здоровье, угнетает эмоциональный фон, социально-экономические возможности, а также снижает позитивное восприятие жизни у больных. Оценка качества жизни в госпитальный период реабилитации выявляет неоднозначность сдвигов. Обобщая практический опыт коллег, по восстановлению физической работоспособности [100,104,119,123,128,150,200] можно считать, что при достаточно высокой и адекватной эффективности используемых методов физической реабилитации, кардинально улучшивших самочувствие больных, увеличивших их физическую работоспособность, возможно значительное улучшение качества жизни.
Определяющее влияние на качество жизни оказывает ряд факторов. Прежде всего стресс - как ситуационно обусловленная неспецифическая реакция организма, требующая большей или меньшей функциональной перестройки органов и систем и соответствующей адаптации [66,70,183]. Тревога, обозначаемая как:
Основным фактором стресса является боль. Основными же клиническими проявлениями остеоартроза также являются боль и постепенное снижение функции пораженного сустава.
Имеются данные о том, что уменьшение продолжительности жизни у пожилых людей в большей степени зависит от интенсивности боли чем от наличия или отсутствия жизнеугрожающих заболеваний (например, ИБС, артериальная гипертензия и др.) [32,125,126, 127,146,166,192,197,220,246].
Страх перед операцией испытывают многие. Большую роль играет воображение, больному нужно научиться управлять этим страхом, а не взращивать его до огромных пределов, рисуя в своем воображении картины о всевозможных осложнениях или летальном исходе. В этом случае, как бы не было трудно и страшно, важно переключаться с негативных образов на позитивные [16]. Психотерапевтическое воздействие на начальном этапе лечения играет ключевую роль в деле купирования негативных реакций, а как следствие, способствует улучшению качества жизни. В беседе с лечащим врачем, а при необходимости с психотерапевтом больного нужно убедить в благополучном исходе операции. Научить представлять его, как операция проходит успешно. Как он после операции станет чувствовать себя с каждым днем все лучше и лучше [39,107]. Другими авторами рекомендуется программировать подсознание пациента на успех, что увеличивает шансы на выздоровление в несколько раз [30] Рекомендуется, если верующий человек, то сходить в церковь, или попросить близких, чтоб они попросили за исцеление. Так же можно и дома или в больнице читать молитвы. Это успокаивает и внушает веру в исцеление. Могут помочь преодолеть страх перед операцией и формулы самовнушения. Рекомендовано проговаривать их постоянно и не давать мыслям - страхам заселиться в сознании [107].
Технология физической реабилитации после ЭТС для спецконтингента больных госпиталей для ветеранов войн
Если больной неуверен в своих силах, то лучше ходить в сопровождении инструктора по ЛФК или мед. персонала и при помощи опорной рамы, как более надежной опоры. Если вдруг больной теряет равновесие и падение неизбежно, следует помнить, что предпочтительнее падать на здоровую сторону или вперед. При этом максимально щадить оперированную ногу. В положении сидя угол в оперированном тазобедренном суставе не должен быть меньше 90 градусов.
Передвижение в инвалидном кресле рекомендовано выполнять следующим образом - больная нога расположена поверх здоровой и выпрямлена. Спина больного плотно опирается на спинку кресла. Угол сгибания в оперированном тазобедренном суставе в этом случае больше 90 градусов.
ЛФК назначают после операции также с 1-2 дня в виде активных движений для суставов не оперированной ноги и верхних конечностей. Показаны легкие сгибания и разгибания в голеностопном суставе и мелких суставах стопы оперированной ноги. Больного обучают изометрической гимнастике. Рекомендовано напряжение мышц длительностью 1-3-5 сек (ягодичных мышц, мышц бедра и голени), без активных движений в суставах. Изометрические сокращения мышц бедра и ягодицы начинают сначала на здоровой ноге. А затем, с 2-3 дня - на оперированной стороне. После стихания болей в операционной ране начинают применять пассивные, а затем уже и активные движения в тазобедренном и коленном суставах оперированной конечности. С 3-го дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы, либо обеспечивают пассивный перевод его в сидячие положение путем приподымания головного конца функциональной кровати. При удовлетворительном самочувствии в этом положении на второй -третий день после операции с помощью инструктора (или медперсонала) больного усаживают на кровати с опущенными ногами для тренировки периферического кровообращения (до сгибания конечности в тазобедренном и коленном суставах около 140 - 160), обучают разгибанию в коленных суставах с удержанием голеней в таком положении в течение 5 сек (10 - 20упражнений 5-6 раз в день).
Обучение ходьбе пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, после операции обычно производится на 3-4 день. Больной должен усвоить «правило треугольника». Здоровая нога ни при каких обстоятельствах не находится на одной линии с костылями, она либо позади либо впереди них. Такое положение обеспечивает три точки опоры, а следовательно, устойчивое равновесие. Некоторым пациентам, особенно пожилого возраста, после операции эндопротезирования тазобедренного сустава, необходима ходьба с дополнительной опорой на костыли или опорную раму так называемым «приставным шагом».
В послеоперационном периоде приходится чаще менять белье, так как у больных отмечается выраженное потто отделение. Чтобы квалифицированно сменить простыню больного поворачивают на здоровый бок и придвигают к краю кровати. Свободную половину простыни скатывают к спине больного. Чистую простынь застилают на освободившуюся часть матраца. Больного обратно переворачивают на спину и кладут на чистую простыню. После уборки грязной простыни чистую расправляют без образования складок. Последовательность смены белья следующая. Вначале осторожно стягивают заднюю часть рубашки со спины и через голову перекидывают ее на грудь. Затем снимают рукава. Одевают рубашку в обратной последовательности. Вначале рукава одевают на руки, а затем через голову и натягивают на спину. Стараются тщательно расправлять складки.
В более тяжелых случаях, с целью профилактики пролежней, особенно в крестцовой области, больного можно укладывать на специальный противопролежневый матрас или надувной резиновый круг, обернутый простыней. Больного сверху накрывают одеялом. Не следует слишком тепло укутывать его. Желательно, чтобы около таких тяжелых послеоперационных больных был установлен индивидуальный сестринский пост.
Ранние активные движения являются хорошим средством профилактики запора, которыми часто страдают пожилые больные. При необходимости можно прибегнуть к клизьмам. С целью стимуляции кишечника, пища должна содержать большое количество клетчатки. Обладать послабляющим эффектом. Рекомендуются следующие продукты: кефир, простокваша, фрукты.
Очень важна личная гигиена больного. Лечащий врач должен уведомить пациента о сроках первой помывки под душем и приёма ванны, которые индивидуальны и зависят от темпов заживления операционного шва. При помывке больного необходимо избегать механических воздействий на место операционного шва, исключать воздействие горячих температур. Для борьбы с сухостью кожи и расчёсами специалистами-дерматологами рекомендуется крем после бриться с витамином F.
В период с 5 по 10 сутки нужно научить больного удерживать конечность на весу, а также отводить ее. Пациента следует предупредить о недопустимости внутренней ротации ноги и форсированного ее приведения из-за возможности вывиха головки эндопротеза.
Имитацию ходьбы (сидя на постели) рекомендуют для укрепления мышечного тонуса разгибателей и сгибателей голени. Назначаются упражнения для стоп. По 5-10 повторов на протяжении дня. Для укрепления разгибателей бедра больному предлагают согнуть не оперированную ногу в коленном суставе с опорой на стопу (оперированная нога должна быть выпрямлена), медленно приподнять таз как можно выше, удерживая его в течение 5 сек, а затем медленно опустить его (5-10 упражнений 6-8 раз в день).
Степень ограничения нагрузки на оперированную ногу определяется выраженностью болевых ощущений в области оперированного тазобедренного сустава, особенностями состояния кости и пароартикулярных образований, а также типом эндопротеза. Врач-реабилитолог, инструктор ЛФК должны особое внимание обратить на запрещенные виды движений во избежание вывиха эндопротеза из-за слабости мышц вследствие их послеоперационной травмы, в ряде случаев изменения мест их фиксации.
В ранний реабилитационный период больному противопоказано: одновременное сгибание бедра в ТЭТС до угла более 90 с внутренней ротацией и приведение его; полная осевая нагрузка на оперированную ногу; сидеть на низком стуле; спать на здоровой ноге (так как во сне может наступить сгибание, приведение и внутренняя ротация оперированной ноги); осуществлять форсированные движения в оперированном суставе, как при выполнении упражнений, так и при самообслуживании (допустимо легкое чувство дискомфорта от растяжения мышц, проходящее через 2-3 мин);
Температурная асимметрия как показатель напряжения функциональных систем организма в процессе реабилитации больных пожилого возраста после ЭТС
Рассматривая вопрос о двигательной асимметрии следует говорить о совокупности признаков неравенства функций конечностей, половин туловища и лица в формировании общего двигательного поведения и его выраженности.
Н.Н. Брагина и Т.А. Доброхотова предложили классификацию функциональных асимметрий [29]. Неодинаковость двигательной активности правой и левой половин тела в ней рассматривается как моторная асимметрия. Её показатели отражают не только функциональное состояние мышечной системы, но и состояние всех функций организма. Именно двигательная асимметрия является следствием межполушарной асимметрии. Наиболее часто исследуется двигательная асимметрия верхних конечностей. Однако в данном случае двигательная асимметрия рассматривается как исходно-генетическая категория, а оцениваются сдвиги, которые образуются в результате болезненного процесса, операционного вмешательства и процесса реабилитации.
Теоретический и практический аспекты применения полученных результатов асимметрий функций парных органов человека заключаются в возможности анализа сдвигов в двигательной сфере под воздействием как процесса оздоровления, так и сбивающих факторов стрессового характера. Являющимися необходимыми для учета при решении физиологических и практических вопросов реабилитационного периода после операционного вмешательства. Усиление индивидуального профиля асимметрии происходит в случае нарушения адаптационного равновесия и приводит к декомпенсации со стороны мышечной системы организма. Поэтому в условиях реабилитации необходимо влиять именно на показатели мышечной асимметрии с целью нормализации адаптационной реакции организма, для обеспечения большей успешности реабилитационных и восстановительных мероприятий. При этом величина и характер девиаций отражают особенности структурирования мышечного тонуса и позволяют судить о наличии асимметрии.
Симметрия или асимметрия ног может меняться под воздействием различных факторов, в том числе процесса физической реабилитации, что обнаруживается только в момент исследования. Величина этого изменения как у здорового взрослого человека, так и у больного изменчива, подвижна. Может повышаться или понижаться. Повышается, например, когда деятельность проистекает в стрессовой ситуации.
Пробы на точность и скорость движений будут существенно различаться из-за того, в каком состоянии испытуемый их выполняет. В состоянии покоя или в состоянии напряжения.
Известно довольно большое количество тестов на двигательную асимметрию рук, из которых наиболее широко известны два ниже изложенных. І.Тест на аплодирование. При проведении этого теста более подвижна и более активна ведущая (чаще правая) рука. Которая совершает ударные движения о поверхность ладони не ведущей (чаще левой) руки. Данный тест, по мнению А.П. Чуприкова и соавт. [167], имеет большую информационную ценность. 2.Тест на заводку часов. В этом тесте ведущая рука выполняет точно дозируемые, активны движения. С помощью которых осуществляется сама заводка часов. Не ведущей рукой удерживают лишь часы.
По координации и точности движений и по тому, как субъект эти движения воспринимает и осознает той и другой конечностью, ноги тоже неравны. Критерии асимметрии ног должны отражать их неравенство по координации и точности, по силе и скорости движений. Степени их опорной функции, длине шага, осознаваемости, а также роли каждой из нижних конечностей в поддержании человека в вертикальной позе. Учитываются также такие факторы, как: -какая нога у обследуемого является маховой, а какая толчковой; -как испытуемый «ощущает» каждую из своих нижних конечностей и осознает совершаемые ими движения -имеются ли очевидные различия в размерах стоп и голеней, о чем можно судить, в частности, по тому, на какой ноге обувь теснее, а на какой - свободние.
Ноги не отличаются такой узкой специализированностью, как руки. У них нет такого разделения труда как на верхних конечностях.
На основании собственных экспериментальных данных А.П. Чуприков и соавт. [167], выявили следующую закономерность: в большинстве взрослые мужчины при прыжках отталкиваются по преимуществу левой ногой; обувь сидит плотнее на одной, чем на другой, ноге: левая нога "относительно чаще крупнее, чем правая". При этом выявлено, что в процентном соотношении преобладание левой ноги над правой меньше, в отличии преобладания правой руки над левой. Где это соотношение составляет 50-60%. Асимметрия нижних конечностей может определяется разной сложности тестами, а также экспериментальными методами. Чаще всего используются не требующие специальных приспособлений легкодоступные тесты Леутин В.П., Николаева Е. И. [94,95]: -Вставание на стуле на колени и схождение со стула. Шаг вперед и шаг назад. Подпрыгивание на одной ноге. Нога, которая совершает эти движение первой во всех вышеуказанных действиях и будет ведущей. -Считается, что при закидывании ноги на ногу, сверху чаще оказывается преобладающая в функциональном отношении нога. -При выполнении теста «скакалка», испытуемому предлагают совершить несколько скачков через скакалку. При этом поднимается первой ведущая нога и устанавливается вперед не ведущей. -Тесты с мячом направлены на выявление преобладания одной из ног в точности и координации движений и для программирования усилий на их осуществление. Так, в одном таком тесте пациенту предлагается попасть мячом в цель. Используя удары по мячу левой и правой ногой. В другом, исследуемый должен подбросить мяч в руки экспериментатора одной из ног. -Тест направленный на измерение длины шага. Должно проводить таким образом, чтобы остались следы от подошвы обуви на правой и левой ногах. По ним замеряют длину 5 или 10 шагов от каждой из ног. А потом вычисляют среднеарифметическую величину для каждой ноги. Этот тест основан на том, что шаг у ведущей ноги окажется длиннее, чем у противоположной. -При выполнении теста «пишущих движений» исследуемому в положении сидя, согнув ногу, предлагают осуществить раздельно, последовательно левой и правой ногой движения, необходимые для написания букв или слов. Аналогично, в положении стоя, при этом вытянув ногу вперед, отведя ее назад и кнаружи. Интересно, что «пишет» правая нога точнее и «легче», по аналогии с правой рукой.
Оценка показателя асимметрии мышечного тонуса
Опросник включает в себя 17 вопросов. (Приложение 9). Заполняется самим больным или с помощью интервью. Время затраченное на заполнение составляет 5-7 мин. При этом оценивается отношение самого испытуемого к изменениям в жизни в связи с болезнями. Включая такие важные сферы, как необходимость ограничивать трудовую деятельность, умственную и физическую работу. Изменениям подвергаются взаимоотношения с близкими и друзьями, характер и регулярность питания, а так же ограничения в проведения досуга и др.
Как отмечает А.А. Азолов [8,9], улучшение общего качества жизни отмечено даже после минимально инвазивного эндопротезирования у больных с последствиями травм и заболеваний тазобедренного сустава. Общее заключение всех авторов, занимавшихся данным вопросом, в том, что улучшение качества жизни является отдельным, самостоятельным критерием эффективности хирургического вмешательства и реабилитационного процесса после него у пожилых больных.
Так, в исследованиях В.В. Церябиной [165] на примере восстановления физической работоспособности после ЧМТ больничный этап реабилитации не отразился на оценке качества жизни пациентов. Однако в результате применения реабилитационных средств на втором - домашнем этапе реадаптации в основной группе отмечено улучшение интегрального показателя качества жизни.
По её мнению, эти сдвиги стали возможны из-за высокой эффективности применяемых методов реабилитации. Существенно улучшивших у больных самочувствие, повысивших их физическую работоспособность и явились базой существенного улучшения качества жизни. Психологическая экспресс-диагностика уровня невротизации и улучшения качества жизни больных после операции ТЭТС В клинической практике широко применяется также шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН). В частности оценка уровня невротизации по Л. И. Вассерману [107].
Полученные данные о качестве жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную картину болезни, осуществлять наблюдение за состоянием больного и комплексно оценивать эффективность лечения.
У 31 больного основной группы и 34 контрольной группы, до операции эндопротезирования тазобедренного сустава и перед выпиской из стационара после операции (13-15 день), проведено анкетирование с использованием анкет КЖ и оценивался уровень невротизации по Вассерману.
Определение уровня невротизации по методике Вассермана дало следующие результаты - количество положительных ответов, которое было до операции (31,12 +2,34), перед выпиской из стационара изменилось в сторону снижения у основной группы (19,45+2,9), что на 37,5% лучше. В контрольной группе отмечались несущественные изменения в сторону уменьшения уровня невротизации. При этом различия показателей между группами были достоверны (р 0,05).
Это свидетельствует о росте эмоциональной устойчивости и снижении уровня невротизации в процессе курса послеоперационной реабилитации; о более положительном фоне переживаний (спокойствие, оптимизм), наступившем под воздействием последствий успешной операции. В то же время снизились негативные переживания (тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность, гнев).
Исходя из вышеперечисленного, отмечается существенное понижение уровня невротизации, возрастание эмоциональной устойчивости на фоне более положительных переживаний.
В ходе исследования выявлены достоверные доказательства улучшения интегрального показателя качества жизни, который в основной группе составил 32,2%, в то время как в контрольной всего лишь 4,7%, Разница показателей в группах на 27,5% указывает на эффективность проведенного оперативного вмешательства и разработанной системы реабилитационных мероприятий. Полученные данные отражены ниже (табл.24).
Таким образом, предложенные мероприятия, в рамках первого (послеоперационного) реабилитационного периода, способствовали наиболее эффективному и быстрому купированию основных клинических проявлений посттравматического синдрома (симпато-адреналового воздействия), на фоне улучшению жизненного тонуса и повышения качества жизни. Подтвердились оздоровительные возможности разработанной системы и программы постоперационной реабилитации пожилых больных при методическом руководстве со стороны лечащего врача и инструктора ЛФК.
