Введение к работе
Актуальность исследования.
Медицинская реабилитация (МР) как научное направление находится в стадии формирования. Медицинская реабилитация в современном представлении - перманентный или этапный процесс, опирающийся на стимуляцию сохранных резервов организма (Р.М. Войтенко, 2007; Э.А. Вальчук, 2010; Arthur H.M., 2010) и применение преимущественно методов нелекарственного воздействия (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2007; В.А. Епифанов, 2007). Реабилитация это важнейшая обязательная функция каждого практического врача, медицинского работника и большинства учреждений здравоохранения (Л.М. Клячкин, 2000; Э.А. Вальчук, 2010). Но приоритет в этом вопросе сохраняется за профильными учреждениями медицинской реабилитации. Основной принцип МР - обращение к тем ресурсам организма, которые оказались не затронутыми болезнью (Р.М Баевский, А.П. Берсенева, 1997). И оценка этих резервов должна опираться на современные и объективные методы диагностики.
Развитие научно-практического направления этапной реабилитации больных эндокринными заболеваниями предусматривает лечение, при котором используются факторы, одновременно воздействующие на механизмы патогенеза различных заболеваний и, при правильном назначении, активирующие механизмы саногенеза, стимулируя адаптационные возможности организма. Санаторно-курортный этап реабилитации имеет большое значение для вторичной профилактики и сохранения трудоспособности пациентов (И.П. Бобровницкий, 2000; Р.П. Бадретдинов, 2007). Использование нелекарственных методов позволяет активировать адаптационные механизмы, задействовать функциональные резервы организма (Ф.З. Меерсон, 1981; Н.А. Агаджанян и др., 2000, 2006; В.К. Фролков, И.П. Бобровницкий, 2007). Исследования, посвященные изучению состояния механизмов адаптации пациентов с другими эндокринными заболеваниями, свидетельствует, что этот механизм необходимо учитывать, как в патогенетическом аспекте, так и в прогнозировании течения и исходов заболевания (И.А. Курникова, 2007, 2008). Реабилитация больных с заболеваниями щитовидной железы в условиях санатория проводится на общих основаниях, абсолютно не учитывается активность аутоиммунного процесса, влияние этого показателя на эффективность реабилитации. Не разработаны методики медицинской реабилитации, направленные на элиминацию антитиреоидных антител. Все эти нерешенные проблемы послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение качества медицинской реабилитации больных аутоиммунными органоспецифическими заболеваниями на модели аутоиммунного тиреоидита посредством оценки состояния адаптационных возможностей организма и степени тяжести аутоиммунного процесса и включением в реабилитационный комплекс методов стимуляции лимфатического дренажа.
Задачи исследования:
-
Изучить сохранность функциональных резервов организма с аутоиммунными органоспецифическими заболеваниями на модели аутоиммунного тиреоидита с функциональной недостаточностью щитовидной железы в различных возрастных группах и возможность их использования как прогностических и динамических критериев на этапе восстановительного лечения.
-
Оценить связь между показателями остаточной секреции щитовидной железы, активности аутоиммунного процесса, состоянием иммунорегуляторных механизмов и функциональных резервов организма.
-
Разработать количественные критерии оценки тяжести аутоиммунного процесса у больных гипотиреозом на фоне аутоиммунного тиреоидита и проанализировать влияние этого показателя на эффективность реабилитации.
-
Оценить эффективность методов стимуляции лимфатического дренажа и интерстициального гуморального транспорта в реабилитации больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы с использованием методов экспертно-реабилитационной диагностики и выявить предикторы эффективности восстановительного лечения.
Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые проведена клинико-экспертная оценка резервов адаптации с использованием оценки показателя адаптационного соответствия (ПАС) у больных аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Доказано значительное влияние на течение аутоиммунного процесса, формирование функциональной недостаточности щитовидной железы и эффективность реабилитации сохранности функциональных резервов организма. Выявлены предикторы эффективности реабилитации, к числу которых относятся качество компенсации гипотиреоза, высокий уровень функциональных резервов организма (ПАС0), активность аутоиммунного процесса. Показано, что у больных с исходно низким реабилитационным потенциалом (ПАС0,3) наблюдается более тяжелое течение заболевания (28 %), чаще развиваются осложнения (37 %) и сопутствующая патология (41 %).
Впервые в комплекс восстановительной терапии больных аутоиммунным тиреоидитом с функциональной недостаточностью щитовидной железы в условиях санатория был включен комплекс немедикаментозных и составленных на основе растительного сырья средств стимуляции лимфатического дренажа и интерстициально-гуморального транспорта и изучена эффективность медицинской реабилитации.
Впервые разработан и предложен к использованию способ прогнозирования течения аутоиммунного процесса у больных первичным гипотиреозом с аутоиммунным поражением щитовидной железы с использованием метода количественной оценки степени тяжести аутоиммунного процесса (патент № 2471411 от 10.01.13). В процессе исследования было установлено, что имеется связь между показателем адаптационного соответствия (ПАС) и степенью тяжести аутоиммунного процесса по критерию КАП (КАП – коэффициент активности процесса).
Практическая значимость работы. В практику здравоохранения внедрены методы количественной оценки состояния резервов адаптации у больных с патологией щитовидной железы (показатель адаптационного соответствия).
Предложен алгоритм реабилитации больных аутоиммунными органоспецифическими заболеваниями на модели аутоиммунного тиреоидита с функциональной недостаточностью щитовидной железы. Разработаны и внедрен метод элиминации антитиреоидных антител с использованием стимуляции лимфатического дренажа на этапе восстановительного лечения.
Для прогнозирования тяжести течения аутоиммунного процесса и контроля качества медицинской реабилитации у больных гипотиреозом с аутоиммунным поражением щитовидной железы впервые предложен количественный критерий оценки - КАП - коэффициент активности процесса.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сохранность функциональных ресурсов организма является одним из определяющих факторов эффективности на этапах медицинской реабилитации пациентов с органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями. Нарушения адаптации носят стадийный характер и зависят от возраста пациентов: в возрасте пациентов от 18 до 40 лет, преобладают нарушения вегетативного характера; в возрастной группе от 40 до 50 лет на первое место выходят нарушение со стороны иммунного ответа и появляются нарушения метаболизма. В возрасте 50 до 60 лет появляются дополнительные признаки истощения резервов адаптации в виде комплексных нейро-гуморально-иммунных нарушений.
-
У больных с низкими функциональными резервами ответная реакция на медицинскую реабилитацию проявляется позднее, чем у пациентов с высоким реабилитационным потенциалом или не достигает достаточного уровня из-за слабости функционирования сердечно-сосудистой системы. Эти пациенты составляют группу риска сердечно-сосудистых осложнений и требуют на этапе восстановительного лечения назначения щадяще-тренирующего режима, при котором двигательная активность пациента умеренно ограничивается, а при назначении природных и преформированных лечебных факторов ограничивается количество видов процедур общего действия.
-
Медицинская реабилитация с использованием немедикаментозных методов стимуляции лимфатического дренажа и интерстициального гуморального транспорта приводит к уменьшению уровня аутоиммунных антител, повышает адаптационные возможности пациентов, улучшает реабилитационный прогноз.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы специалистов по медицинской реабилитации в санатории «Металлург» (Удмуртская республика, Ижевск); ЛПУ «Санаторий «Дорохово» (Московская область, Рузский район); врачей Республиканского эндокринологического центра, эндокринологического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УP» (Удмуртская республика, Ижевск); БУЗ УР «Республиканский госпиталь для ветеранов войн МЗ УP» (Удмуртская республика, Ижевск); БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР»; (Удмуртская республика, Ижевск); ООО «Медицинский центр «НЕБОЛИТ»» (Московская область, Мытищи); эндокринологического отделения реабилитационного центра при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ» (Москва); МБУЗ «Городская больница №2» (Удмуртская республика, г. Воткинск).
Основные положения диссертационного исследования используются в практике преподавания вопросов медицинской реабилитации на кафедрах: факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии лечебного факультета; врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ (Ижевск); кафедры эндокринологии ФПК МР РУДН (Москва).
Издано информационное письмо «Медицинская реабилитация больных первичным гипотиреозом», утвержденное МЗ Удмуртской Республики (2011г.). Получен патент на изобретение «Способ определения степени тяжести аутоиммунного процесса у больных гипотиреозом» № 2471411 от 10.01.13.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины» (Ижевск, 2009); на XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009); на IX межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009); на VII межрегиональном медико-социальном форуме «Диабет. Человек. Общество», посвященном 75-летию ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» (Ижевск, 2009); на XVII Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2010); на международной научно-практической конференции «Эндокринная патология в возрастном аспекте. Проблемы и вопросы» (Харьков, 2011); на совместном заседании кафедры факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии, кафедры госпитальной терапии, кафедры врача общей практики с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП, кафедры факультетской хирургии, кафедры поликлинической терапии и клинической фармакологии ФПК и ПП, кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздравсоцразвития РФ, кафедры эндокринологии ФПК МР РУДН.
Публикации. Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 16 научных публикациях, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК, 1 – учебно-методическое пособие, 1 – монография, 1 – информационное письмо. Получен патент на изобретение «Способ определения степени тяжести аутоиммунного процесса у больных гипотиреозом» № 2471411 от 10.01.13 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного набора, состоит из введения, шести глав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 12 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 227 источника (152 отечественных и 90 иностранных авторов).
Личный вклад автора. Доля личного участия в проведении исследования составила 90 %, в обобщении и анализе полученных данных – 100 %
