Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Общее представление о детском церебральном параличе 11
1.2. Основные физиотерапевтические методы воздействия при детском церебральном параличе 18
1.3. Применение методов, основанных на коррекции афферентного
потока, в реабилитации детей с ДЦП 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Контингент и организация исследования 47
2.2. Методы оценки функционального состояния организма детей со спастическими формами ДЦП 51
2.2.1. Исследование функционального состояния кардиореспираторной системы и вегетативной нервной системы у детей со спастическими формами ДЦП .51
2.2.2. Методы изучения психических познавательных процессов у детей
со спастическими формами ДЦП 53
2.2.3. Методы изучения центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата у детей со спастическими формами ДЦП .56
2.2.4. Методы определения развития подвижности суставов у детей со спастическими формами ДЦП 57
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 59
ГЛАВА 3. Результаты исследований 60
3.1. Влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на кардиореспираторную систему и вегетативную нервную систему у детейсо спастическими формами ДЦП 60
3.2. Влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на психические познавательные процессы у детей со спастическими формами ДЦП
3.3. Влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на функциональное состояние центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата организма детей со спастическими формами ДЦП 69
3.4. Влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на развитие подвижности суставов у детей со спастическими формами ДЦП 76
Глава 4. Обсуждение результатов 80
Выводы 108
Практические рекомендации 111
Библиографический список используемой
Литературы
- Основные физиотерапевтические методы воздействия при детском церебральном параличе
- Методы оценки функционального состояния организма детей со спастическими формами ДЦП
- Влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на психические познавательные процессы у детей со спастическими формами ДЦП
- Влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на развитие подвижности суставов у детей со спастическими формами ДЦП
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема ДЦП актуальна в связи с ростом заболевания во всем мире (К.А.Семенова, 1990, Hagberg B. et al., 1996). В России, количество пациентов с этим диагнозом исчисляется сотнями тысяч человек, а врожденные пороки развития ЦНС, затрагивающие не только физические данные, но и эмоциональную сферу и интеллект инвалидизируют организм, значительно суживают аспекты приспособления больного к условиям среды. В настоящее время изучение ДЦП в области восстановительной медицины связано с реабилитационным направлением (Г.И. Белова и др., 1984; Е.Г. Сологубов, 1992; О.Н. Породенко, О.Ф. Пугачева, 1995; Hanna D.L. et al., 1994; Flett P.G. et al., 1995; McCoy et al., 1995; Mounzouris N., 1995; Gaffney G. et al., 1995; Krageloh-Mann I. et al., 1995; В.Ю. Белоусов, 2010; Д.В. Рыжиков, 2011). В этой связи разработка методов профилактики и медицинской реабилитации, основанных на коррекции функционального состояния и повышения резервных и адаптивных возможностей организма является одной из актуальных задач, определяющих приоритетное направление научных исследований в области восстановительной медицины (MacPhail H.E., Kramer J.F., 1995; Carlsson G., 1997; А.П. Симбирев, 2005; Р.Р. Амерханов, А.В. Гулин, 2006).
В общем комплексе медико-биологических средств восстановления нарушенных функций ЦНС у детей с различными формами ДЦП по своей эффективности особое место занимают различные виды массажа и лечебной гимнастики, как естественные, общедоступные и эффективные методы психофизиологического воздействия на организм человека. В последние годы в реабилитационную практику внедряются новые, нетрадиционные методы, ускоряющие восстановление нарушенных функций и наряду с известными средствами восстановления и профилактики фиксационный массаж c онтогенетической гимнастикой находят применение, прежде всего вследствие своей результативности влияния на организм ребенка с ДЦП (Е.Ю. Быковская и др., 2007). Однако влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на состояние основных функциональных систем организма детей со спастическими формами ДЦП до настоящего времени ещё не достаточно изучено. Всё вышеизложенное позволяет сделать вывод об актуальности и целесообразности изучения этого метода воздействия на организм детей с ДЦП.
Цель исследования: изучение влияния фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на состояние основных физиологических систем и функциональных возможностей организма детей с ДЦП.
В соответствии с этой целью были определены следующие задачи:
1. Апробировать и адаптировать методики фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой, и методы его проведения с определением оптимального времени процедурного курса у детей младшего школьного возраста со спастическими формами ДЦП.
2. Изучить влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой в сравнении с классическим массажем и лечебной гимнастикой на функциональные резервы организма детей со спастическими формами ДЦП с помощью показателей:
- кардиореспираторной системы;
- вегетативной нервной системы;
- психически-познавательных процессов;
- центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата;
- подвижности суставов.
3. Научно обосновать эффективность применения фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой для повышения адаптационных возможностей организма детей со спастическими формами ДЦП и разработать рекомендации по их применению.
Научная новизна работы: впервые апробированы и адаптированы методики проведения приёмов фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой у детей со спастической диплегией и спастической двойной гемиплегией ДЦП. Новым в работе является научно-обоснованное применение фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой у детей со спастическими формами ДЦП младшего школьного возраста и его эффективность в сравнении с приёмами классического массажа и лечебной гимнастики. Представлены ранее неизвестные данные о влиянии метода фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на основные функциональные системы организма у детей с ДЦП. Установлено активирующее влияние приёмов фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на систему внешнего дыхания организма детей с ДЦП, направленное на увеличение его резервных возможностей, показана его эффективность при восстановлении артериального давления и ритма сердечных сокращений после физической нагрузки в различные периоды реституции, а также оптимизирующее влияние на баланс вегетативной нервной системы. Впервые установлено, что приёмы фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой увеличивают подвижность нервных процессов в ЦНС, вызывают позитивное влияние на функцию голеностопного и локтевого суставов, в связи с чем раскрываются возможности использования этого метода с целью совершенствования системы коррекции двигательных нарушений и уменьшения проявлений патологических синкинезий, а также применение его в реабилитационной практике для устранения патологического напряжения нервно-мышечного аппарата. Установлено, что приёмы фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой позитивно влияют на познавательные психические процессы – восприятие и мышление. Показана высокая эффективность приемов фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой и показано их преимущество по сравнению с классическим массажем и лечебной гимнастикой. Впервые научно обоснованы и разработаны практические рекомендации по применению фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой для реабилитации больных со спастическими формами ДЦП.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные о влиянии фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на физиологические функции организма детей младшего школьного возраста с ДЦП, расширяют современные представления о резервных возможностях человека, их реализации при восстановлении нарушенных функций. Дополняют современные представления о регуляторных механизмах, участвующих в поддержании мышечного тонуса и формировании целенаправленной двигательной активности, что соотносится с теорией Бернштейна о многоуровневой системе регуляции произвольных и непроизвольных движений. Результаты проведенного исследования уточняют сведения о психофизиологических изменениях, возникающих при проведении реабилитационных мероприятий, и указывают на возможность использования фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой в медицинской практике. Полученные в результате исследований данные имеют значение для физиологии детей и подростков и восстановительной медицины.
Практическая значимость работы заключается в том, что полученные данные являются основанием для применения фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой в качестве нового способа оздоровительно-профилактического воздействия, положительно влияющих на состояние физиологических систем и функциональных возможностей организма детей со спастическими формами ДЦП. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать фиксационный массаж с онтогенетической гимнастикой в качестве восстановительного и корригирующего средства для реабилитации больных детей со спастическими формами ДЦП.
Внедрение в практику. Практическое значение работы состоит в том, что впервые апробированы и адаптированы методики фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой у детей со спастическими формами ДЦП, разработаны практические рекомендации: «Влияние фиксационного массажа и онтогенетической гимнастики на основные физиологические функции организма детей, страдающих ДЦП», которые внедрены в работу ГУЗ «Детская областная больница восстановительного лечения» (Акт внедрения от 1 декабря 2010); в работу ОАУ СКО «Центр дистанционного образования детей-инвалидов Липецкой области» (Акт внедрения от 5 сентября 2011). Результаты научных исследований используются в учебном процессе в ФГБОУ ВПО «Липецкий государственный педагогический университет» (Акт внедрения от 7 сентября 2011), и представляют практический интерес для физиологов, врачей, методистов и инструкторов по лечебной физкультуре, массажистов, специалистов, работающих во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях.
Положения выносимые на защиту.
-
Фиксационный массаж с онтогенетической гимнастикой – новый способ оздоровительно-профилактического воздействия на организм человека значительно расширяющий арсенал корригирующих и восстанавливающих средств, эффективно влияет на состояние физиологических систем и повышает функциональные резервы организма детей с детским церебральным параличом.
-
Фиксационный массаж с онтогенетической гимнастикой по сравнению с классическим массажем и лечебной гимнастикой более результативен и эффективен по качеству воздействия на кардиореспираторную систему, функциональное состояние вегетативной и центральной нервной системы, а также нервно-мышечный аппарат организма детей со спастическими формами детского церебрального паралича.
-
Фиксационный массаж с онтогенетической гимнастикой - эффективное средство восстановления психически-познавательных процессов у детей со спастическими формами детского церебрального паралича.
Апробация. Материалы диссертационной работы доложены на 10-м Международном конгрессе: «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: инновационные технологии в биологии и медицине (Москва, 2009); на XVIII Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием» (Ставрополь, 2010); на Международной научно-практической конференции: «Психолого-педагогические проблемы личности и социального взаимодействия» (Пенза, 2010); на 2-й Всероссийской научно-практической конференции: «Физиология адаптации» (Волгоград, 2010); на региональной научно-практической конференции для студентов, аспирантов и соискателей: «Актуальные вопросы оздоровительной и адаптивной физической культуры» (Липецк, 2010); на Международной заочной научно-практической конференции: «Немедикаментозная оптимизация состояния человека» (Тамбов, 2010); на III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 2010); на Международной заочной научно - практической конференции «Актуальные проблемы естественных наук» (Тамбов, 2011); на III Международной научно-практической конференции «Здоровье для всех» (Пинск, Республика Беларусь, 2011). Результаты исследования обсуждались на заседаниях Ученого совета факультета педагогики и психологии ЛГПУ; совместных заседаниях кафедр физиологии, адаптивной физической культуры, медико-биологических дисциплин и лаборатории медико-социальных проблем ФПиП ЛГПУ.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 5 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждение результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Материал изложен на 135 страницах, включает в себя 9 таблиц и 11 рисунков. Библиографический список состоит из 148 отечественных и 68 иностранных источников.
Основные физиотерапевтические методы воздействия при детском церебральном параличе
Необходимо отметить, что характерной особенностью ДЦП, по данным отечественных и зарубежных исследователей, является нарушение моторного развития ребенка, обусловленное аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений (Л.О. Бадалян, 1984). При этом, двигательные нарушения часто сочетаются с чувствительными и вегетативными расстройствами (К.А.Семенова, 1976; Г.И.Белова и др., 1984 ; Л.О. Бадалян и др., 1988; Eliasson et al., 1995 ). В 70 % случаев наблюдается задержка развития речи (А.З. Ляндрес и др., 1977; Г.И. Белова, В.Т. Дворников, 1984; Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова, 1985; Neilson, O Dwyer, 1984); снижение интеллекта, вплоть до грубых форм, особенно при тяжелых формах ДЦП (З.А. Ляндрес и др., 1977; Н.В. Петрищенко и др., 1980; И.В. Демина, 1984; Э.К. Дударев, 1984; И.И. Николаева, 1984; Е.Г. Сологубов, 1992; Bowser, Solis, 1985). Различная степень нарушения высших психических функций у больных ДЦП зависит от латерализации поражения мозга (И.Г. Преображенская и др., 1997). У больных правосторонним гемипарезом нарушается вербальная память, у больных левосторонним гемипарезом и спастической диплегией - образная память и конструктивное мышление. Важная роль в патогенезе высших психических функций при ДЦП отводится недостаточности кинестетического восприятия.
Причиной нарушений являются локальные микро- и макроструктурные изменения в определенных отделах головного мозга, системные нарушения функции, выражающиеся в изменении взаимоотношений между нервными процессами, а также вторичные изменения в нервно-мышечном аппарате (Е.П. Меженина, 1966; Л.О. Бадалян, 1984; Rose et al., 1994; Ito et al., 1996).
Морфологические изменения в нервной системе при ДЦП многообразны, различны по степени тяжести, характеру и локализации и в большей мере зависят от времени действия патогенных факторов. Многие авторы отмечают, что около 30% детей, больных ДЦП, обнаруживают аномалии в развитии мозга в виде микрополигирии, пахигирии, гетеротопии, агирии, порэнцефалии, кист, дисплазии и гипоплазии мозжечка, моста, продолговатого мозга (К.А.Семенова, 1971; А.Е. Штеренгерц, И.В. Галина, 1977; О.В. Борисенко и др., 1984; Fujimoto et al.,1994; Krageloh-Mann et al, 1995). По данным О.П. Лаидель и др.(1977) в 53,8 % случаев наблюдаются сопутствующие заболевания: микроцефалия, эпилепсия, гидроцефалия, атрофия зрительного нерва (Shenk-Rootlieb et al., 1994; Campistol-Plana et al., 1996). Отмечается недоразвитие полушарий головного мозга, особенно лобных долей, расширение желудочков, в отдельных случаях - очаговый гранулярный эпендиматит в области боковых желудочков, дна IV желудочка, субарахноидальных пространств (К.А.Семенова и др., 1983; Flanneri, Liederman, 1995). Дистрофические нарушения в коре больших полушарий проявляются глиозом, недоразвитием сосудистой системы: склерозом стенок мелких сосудов, уменьшением количества мелких артериальных ветвей, "оголенности" артериальных стволов (К.А. Семенова и др., 1983), задержкой дифференцировки нейронов, архитектоническими изменениями в виде уменьшения ширины слоев коры, отсутствием подразделения слоя 3 на подслои. При тяжелых случаях ДЦП отмечается "выпадение" слоев - II и IV или III и V (Г.Н. Кривицкая и др., 1984; Л.О. Бадалян и др., 1988).
В результате острой или хронической гипоксии может развиться парез сосудов, в том числе микроциркуляторного русла, очаговый, затем диффузный отек мозга, сосудистая дистония, субарахноидальные кровоизлияния в височные, теменные доли мозга, мозжечок и мозговые желудочки (К.А.Семенова, 1971; Л.О.Бадалян, 1984; Yamada et al., 1995). В ЗО % случаев при ДЦП обнаружен глиоз (Rorke,1982) и в 6,6 % - некроз белого вещества (перивентрикулярный некроз белого вещества лежит в основе спастической диплегии) (Banker, Larroche,1962). Впервые при ДЦП В.С.Кесаревым и др. (1984) обнаружено "линейное выпадение" отдельных участков слоев коры больших полушарий.
Таким образом, многообразие проявлений повреждения мозга у детей можно разделить на две группы: недоразвитие структур мозга и их деструкция. Недоразвитие одних структур и зон может сочетаться с неправильным развитием других и разрушением третьих (Л.О. Бадалян и др., 1988). Разнообразие симптомов в клинике ДЦП не всегда можно соотнести с определенной зоной поражения. Однако в ряде случаев локализация поражения типична для той или иной формы ДЦП (Т.А.Томберг и др., 1989;М.С.Синяяидр., 1991).
Для спастической диплегии характерно поражение желудочков мозга: расширение, истончение прилегающего вещества больших полушарий. У 50% детей выявляется нарушение ликвородинамики (Г.И. Белова и др.,1984; Е.Н. Белинская, В.В. Боровик, 1995). Сопутствующими синдромами у 30-40 % детей является патология черепномозговых нервов (сходящееся косоглазие, атрофия зрительных нервов, нарушение слуха), у 20-25 % -эпилептические припадки, 70-80% - нарушения речи и 30-40 % - снижение интеллекта (О.П.Зайдель и др., 1977; А.З.Ляндрес и др., 1977; Л.О.Бадалян и др., 1988). Симптомы широко варьируют в зависимости от степени тяжести и клинической картины заболевания. Степень и протяженность повреждения мозга можно определить методом компьютерной томографии (О.Н. Породенко,1994; lai et. al., 1994). У детей с задержкой психического развития и двигательными нарушениями средней тяжести в 49 % случаев обнаруживается расширение боковых желудочков мозга с вариантами сохраненного интеллекта, но тяжелыми двигательными расстройствами -реже с легкой степенью двигательных нарушений (Г.И. Белова и др., 1984).
Гемипаретическая форма нередко связана с порэнцефалией в зоне, снабжаемой средней мозговой артерией (Л.О.Бадалян и др., 1988), и гемиатрофией мозга на противоположной парезу стороне (Г.И. Белова, Т.Г. Шамарин,1984). Процент грубых структурных патологических изменений по данным компьютерной томографии выше при наличии расстройств речи (89% ), при выраженных двигательных нарушениях и у детей с правосторонним гемипарезом (Е.Н. Белинская, В.В. Боровик, 1995). В исследованиях Г.И. Беловой и др. (1984) на стороне гемиатрофии обнаруживается значительное расширение субарахноидальных пространств и боковых желудочков мозга.
Методы оценки функционального состояния организма детей со спастическими формами ДЦП
До надевания ЛК рекомендуется расслабление мышц путем покачивания в «позе эмбриона» по методике К. et В. Bobath, а у детей старшего возраста и подростков - на боку. После надевания ЛК проводится поэтапная работа по обучению передвижению ползком и на четвереньках, вставанию, коррекции позы туловища и нижних конечностей, тренировке движений в суставах конечностей и отработке элементов ходьбы. Преодоление патологических тонических рефлексов, ослабление спастичности и гиперкинезов позволяет также улучшить произносительный компонент речи. Для достижения стойких результатов необходимо проведение 5-8 курсов лечения методом ДПК (К.А.Семенова, 1999).
О.В. Богданов и соавторы (2000) отмечают эффективность функционального биоуправления в комплексной реабилитации детей больных ДЦП. В.В. Котляров (1997) приводит клинико-нейрофизиологическое обоснование применения метода биологически обратной связи в комплексном курортном лечении больных ДЦП. Тренировка ослабленных мышечных групп, релаксация спастичных мышц, улучшение манипуляционной функции паретичных рук и становление нормального стереотипа ходьбы у больных ДЦП старше 5 лет с сохраненным интеллектом облегчаются при использовании метода биологической обратной связи (Г.Р.ТабееваДООО; H.C.Dienner,1997). Биопотенциалы тренируемых мышц по параметрам электромиограммы (ЭМГ-БОС) усиливаются, преобразуются в зрительные и/или слуховые сигналы и выводятся на экран монитора, на котором можно сравнивать нормы объема и времени выполнения разрабатываемых движений с реальными их величинами в ходе восстановительного лечения. В педиатрической практике особенно перспективно использование биокомпьютерного игрового тренажера «Био-Битман», состоящего из игровой приставки «Денди», «Сега» или «Битман» и аппарата ЭМГ-БОС «Мио-тоник-03». Биопотенциалы тренируемой мышцы после преобразования в этом аппарате изменяют игровую ситуацию на мониторе, перемещая транспортные средства со скоростью, зависящей от объема и качества выполняемого движения. Такие занятия значительно повышают мотивацию двигательной тренировки пациентов. Во время каждого занятия тренируется от 2 до 6 мышц, каждая по 15-20 мин. Длительность занятия постепенно увеличивается от 30 до 90 мин. Занятия проводятся 2-3 раза в неделю, курс восстановительного обучения методом ЭМГ-БОС состоит из 20-30 процедур (Ю.В.Гольдблат,2006).
А. К. Вартанова (2002) показывает эффективность комплексного лечения детей с церебральными параличами с применением метода стабилографии по принципу биологически обратной связи. При данном воздействии отмечается изменение нейродинамнки на сегментарном и супрасегментарном уровнях кинестетического аппарата, что ускоряет образование новых функциональных связей, лежащих в основе формирования двигательных навыков.
Боголюбов В.М. (2007) отмечает, что занятия перед зеркалом помогают изучению схемы тела, всего хода движения с включением проприорецепторов, тактильных, зрительных, вестибулярных рефлексов. И рекомендует включать в комплекс ЛФК метод лечения положением, который подразумевает разнообразные укладки, щиты, тележки, уменьшающие спастичность, синергии, синкинезии.
С.А. Соломин, И.Р. Шмидт (2001), Е.Э. Блюм и соавторы (2004) отмечают эффективность при коррекции патобиомеханических нарушений у больных ДЦП с помощью приемов мануальной терапии. В.И. Козявкиным с соавторами разработана система интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП (В.И. Козявкин 1996, 1999, Г.Л.Лунь, 2001; К.А. Семенова с соавт., 2001; Н.В. Козявкина, 2002). В основу системы лечения ДЦП по методу В.И. Козявкина (1996) положена методика биомеханической коррекции позвоночника и крупных суставов, направленная на устранение функциональных блокад позвоночно-двигательных сегментов и нормализацию биомеханики движений.
В.И. Доценко (1997, 2004) рассматривает перспективы использования компьютерной вестибулометрии при формировании функции опоры стопы больных ДЦП, и в оценке эффективности реабилитационного процесса.
Ш.А. Булекбаева (2002) описывает хорошие результаты у детей, занимавшихся с использованием опорных рам, крепежных жилетов, надувных мячей, шарового бассейна, позиционеров, кресел, ходунков. Они применялись не только для становления установочных рефлексов и произвольной моторики, но и для активной коррекции патологического двигательного стереотипа, патологических поз. Особое место занимает использование механотерапии на специальных аппаратах и приспособлениях. Занятия на батуте, качелях, вращение в кресле «Барани», тренируют вестибулярный аппарат больных ДЦП (А.В. Руцкий, Г.Г. Шанько, 1998; Fee J. W, 1997).
Метод ТАНДО - терапии, описанный В.В. Певченковым (1998), заключается в том, что больного принуждают повторять циклы естественных движений, которые передаются через механическую связь от соответствующей части тела обучающего здорового человека - ТАНДО-терапевта (инструктора). Освоение двигательных действий осуществляется путем тренировки с принудительным выполнением движений. Он объединяет способы обучения с помощью кинезотерапевта (когда больного держат за руки и подталкиванием стимулируют движение, контролируя постановку ноги и помогая удерживать равновесие) и с помощью подвешивания в "воротниках" и корсетах различных конструкций. Тандем также способствует умственному развитию ребенка. Т.Н. Симонова с соавторами (1999) в комплексе лечения ДЦП предлагают метод постуралыюй терапии с использованием специальных ортезов - «скорлупа» в виде сидения и устройства для удержания вертикального положения туловища вертикализатора, начиная с возраста 12-14 месяцев.
Влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на психические познавательные процессы у детей со спастическими формами ДЦП
Определение максимальной силы кисти (кг). Кистевую динамометрию правой и левой руки осуществляли с помощью детского ручного динамометра. Исследуемый захватывал динамометр между пальцами и ладонью у основания большого пальца, отводя руку в сторону и прилагая максимальное усилие при сжатии динамометра. Из двух попыток фиксировали лучший результат.
Определение латентного времени двигательной реакции (ЛВДР) (мс). ЛВДР измеряли на свет и звук универсальным миорефлексометром. Предварительно приучали участвующих в эксперименте к его условиям. Исследуемого усаживали на стул к прибору, пытались сосредоточить его внимание на сигнале и обучали держать клавишу большим и указательным пальцами правой, а затем левой руки, а также нажимать на кнопку, услышав звонок или увидев свет. Проводили пять проб, рассчитывали среднюю арифметическую величину ЛВДР.
Критерием функционального состояния нервной системы служила максимальная частота произвольных движений (теппинг-тест). Как известно, темп движения обусловлен особенностями деятельности в первую очередь корковых отделов двигательного анализатора и, в частности, быстротой смены тормозно-возбудительных фаз (М.М. Круглый, 1984). Для оценки точности и скорости движений кистью проводили теппинг-тест в измененной модификации (И.В. Акулик, 1977). Исследуемый в течение 10 с. в максимально-возможном для него темпе постукивал карандашом по бумаге. Подсчитывали количество точек, нанесенных левой и правой рукой.
У многих детей с ДЦП сильно выражена ограниченная подвижность суставов, вызванная в большинстве случаев контрактурой суставных мышц.
Исследовали влияние фиксационного массажа и онтогенетической гимнастики на подвижность суставов у детей с ДЦП. Подвижность суставов оценивали по величине максимально достигаемого угла разгибания сустава. Главное внимание было уделено локтевому и голеностопному суставам, так как при спастических формах церебрального паралича наиболее сильные нарушения подвижности проявляется именно для этих суставов. При этом, уменьшенный диапазон сгибания голеностопного сустава обычно вызван повышенным тонусом и укорочением икроножных мышц, а также относительной слабостью малоберцовых мышц. Уменьшенный диапазон разгибания локтевого сустава обычно вызван повышенным тонусом и укорочением двуглавой и плечелучевои мышц предплечья, а также относительной слабостью трехглавой мышцы плеча (ЕЮ. Быковская, 2006).
Угол разгибания или сгибания сустава конечности измеряли угломером, состоящим из двух бранш и окружности с нанесенными на ней делениями (от 0 до 360 градусов). Угломер размещали таким образом, чтобы его ось проходила через ось сгибания сустава, а бранши располагались параллельно продольным осям соответствующих разгибаемых сегментов конечности. Подвижность сз става оценивали по шкале угломера при максимально возможном его активном разгибании. В локтевом суставе движения совершаются в направлении сгибания и разгибания. Амплитуду этих движений измеряли при среднем положении предплечья между пронацией и супинацией (большой палец направлен вперед). Угломер устанавливали на наружной поверхности руки в плоскости движений предплечья в локтевом суставе так, что шарнир его располагался у суставной щели (чуть ниже легко прощупываемого наружного надмыщелка плеча). Одна бранша угломера идет по оси плеча, другая - по оси предплечья.
Подвижность локтевых суставов оценивали по величине угла разгибания сустава, а подвижность голеностопных суставов - по общему объему сгибания и разгибания в суставе, который в норме равняется 60-70 градусов. Нормальный угол разгибания локтевого сустава - около 170 градусов.
Для оценки физиологического резерва соответствующего производимого движения нами рассчитывался дефицит амплитуды активного разгибания стопы (ДАРС). Угломером определялись амплитуды активного и пассивного разгибания стоп (АРС и ПРС) в голеностопном суставе в положении лежа на спине при выпрямленной нижней конечности и рассчитывался ДАРС по формуле: ДАРС = АРС - ПРС - 5 (в градусах) Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются объемами движений в суставах и компенсаторными приспособлениями соседних отделов. Исследование величины амплитуды АРС и ПРС проводилась с помощью стандартного угломера.
Исходное положение пациента лежа на спине с выпрямленными нижними конечностями, со стопами находящимися за пределами кушетки. При измерении амплитуды движений или фиксированного положения стопы угломер устанавливали в сагиттальной плоскости, по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагали у внутренней лодыжки. При этом одна бранша располагалась вдоль оси голени, другая - по линии, соединяющей переднюю и заднюю точки опоры стопы. При этом увеличение амплитуды движения характеризуется уменьшением соответствующих абсолютных значений. Погрешность измерений составила 5 градусов. После курса восстановительного лечения проводилось повторное исследование амплитуды активного и пассивного разгибания стопы. Значимым считался прирост величины амплитуды на 10 градусов и более (М. Вейс, А. Зембатый, 1986).
По данным литературы алгебраическая разница между значениями амплитуды АРС и ПРС в норме составляет около 5 градусов (М. Вейс, А. Зембатый, 1986).
X Методы статистической обработки результатов исследования Статистическая обработка результатов проводилась с помощью ПО Statistica v.6.0 для Windows. Определяли среднее значение показателя в выборке (М) и стандартное отклонение (S). Значимость различий между показателями отдельных этапов обследования проверялись с использованием t-критерия Сты-одента.
Влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на развитие подвижности суставов у детей со спастическими формами ДЦП
Совершенствование реанимационной помощи новорожденным обуславливает выживание глубоко недоношенных детей и детей, ранее считавшихся некурабельными. Вследствие этого, в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению количества детей с различными нарушениями психомоторного развития, в том числе и ДЦП (Aicardi J., 1998; Ю.И. Барашнев,2001). Распространенность ДЦП остается достаточно высокой в популяции детей до 15 лет и составляет 2-5 на 1000 новорожденных детей (Hagberg Н., 2000; Volpe J J., 2001; Thorogood С. et al., 2005). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на 2010 год, в России насчитывалось свыше 85 тысяч детей, больных ДЦП.
Проблема ДЦП не решена. Для этого вида поражения ЦНС характерно многообразие морфологических и функциональных нарушений в условиях сочетания незрелости самой нервной системы и патологического процесса в ней. Это требует проведения раннего, длительного, комплексного лечения с соблюдением онтогенетического подхода, этапности, преемственности, единства терапии двигательных расстройств и коррекции работы в связи с психической, эмоциональной и речевой недостаточностью (К.А. Семенова, 1999; Т.Н. Серганова, 1995).
Актуальность реабилитации детей с ДЦП, начиная с самого раннего возраста, обусловлена тем, что чем раньше начато лечение, тем оно результативнее в отношении улучшения двигательных функций. Исход перинатальных повреждений, характер и объем потерь к возрасту 9-12 месяцев становятся очевидными (М. J. Levene, D. Tudehope, J. Thearle, 1987; Ю.И. Барашнев, 1999). Детские церебральные параличи сопровождаются не только грубыми двигательными расстройствами, приводящими ребенка к инвалидности, но и извращением всей программы нормального развития движений (И.А. Скворцов, 1995). Представляя мышечную синергию как своеобразную цепь, где нескоординированное действие различных групп мышц (антагонистов и агонистов) не позволяют ребенку, страдающему ДЦП, выполнить целенаправленные движения, следует учитывать, что в патологический процесс, включаются как спазмированные агонисты, так и ослабленные мышцы-антагонисты (Т.В. Коротаева, И.В. Пашкова, 2004).
Изучая реабилитацию детей со спастическими формами ДЦП, заметим, что в современном представлении, спастичность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур, которые могут быть повреждены внутри головного мозга - поражение самих базальных ганглиев или приходящих (либо исходящих) от них путей, а также внутри спинного мозга - поражение нисходящих волокон (N.M. Mayer, 1997). Значимы и так называемые облегчающие зоны, которые могут оказывать свое возбуждающее действие как прямо на спинной мозг по нисходящим путям (вестибуло-спинальный и рубро - спинальный тракты), так и латеральный ретикуло-спинальный тракт, через который от мезэнцефалической локомоторной зоны передается активация «шагательного генератора» (М.М. Одинак и др., 2003). Все супрессорные зоны действуют не прямо на спинной мозг, а только через нейроны медиальной ретикулярной формации - главный источник супраспинального торможения сегментарных мотонейронов. Устранение нисходящего торможения приводит к дисбалансу управляющей системы, когда эффект облегчающих импульсов больше не компенсируется конкурирующими тормозными импульсами. Следствием этой несбалансированности является спастическая ригидность, с характерными симптомами: гиперактивность фазных и тонических рефлексов на растяжение, и клонус (А.Л. Зефиров, В.И. Алатырев, 2002). Рефлексы, идущие от периферии к коре больших полушарий и гипоталамусу, формируются с обязательным участием ретикулярной формации (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 2001).
В структуре патогенетической цепочки ДЦП существует «порочный круг» - поступление в ЦНС искаженной сенсорной информации с патологически измененного скелетно-мышечного и зрительного аппарата способствует недоразвитию ассоциативных отделов мозга, определяющих формирование патологических асимметрий у больных церебральным параличом, и снижения как интеллектуальных функций, так и вертикальной устойчивости по причине нарушения синтеза «схемы тела» (Г.О. Преображенская с соавторами, 1997).
Для ДЦП характерны признаки дисфункции неспецифических регулирующих структур мозга различной степени, которые указывают на нарушения межкортикальных взаимодействий, с вовлечением в патологический процесс системы лимбико-ретикулярного комплекса (Shankaran S., 2000; Monastra V., LubarJ.F., LindenM., 2001; GulSerdaroglu, 2004; И.Е. Сологубова, 2005).
Согласно исследованиям О.Г. Шейнкман (2003), общая оценка функционального состояния мозга при ДЦП свидетельствует о значительной незрелости коры, снижении ее функциональной активности (особенно сенсомоторных областей и левого полушария), что препятствует формированию адекватного эфферентного потока в нижележащие структуры, о регуляторных нарушениях за счет детерминирования электрической активности структур подкоркового и стволового уровня. В целом описанная гамма изменений у больных с ДЦП свидетельствует о системном дизнейроонтогенезе, преимущественно срединных структур, сочетающемся с их локальным поражением, а в функциональном плане - о наличии внутрисистемной и межсистемной форм дезинтеграции. Такая дезинтеграция снижает адаптационные возможности и «реабилитационный потенциал» больных ДЦП (В.А. Бронников, Ю.И. Кравцов, 2005).
С ростом ребенка, имеющим поражение нервной системы, тяжесть состояния закономерно увеличивается. Это объясняется не только ограничением "пластичных" возможностей нервной системы с возрастом ребенка и увеличивающимися социальными требованиями к индивиду и окружающей среде, при задержке формирования тех навыков, которые соответствуют данному возрасту, но и отсутствием единого эффективного подхода к восстановительному лечению детей (М.В. Бархатов, 2003).
В механизмы саморегуляции вовлекается ряд специализированных систем организма, в том числе гуморальных, а выделяемые ими гормоны, по типу обратной связи, оказывают специфическое воздействие на центральные нервные регуляторные механизмы, формируя единый нейро-эндокринно-гуморальный ответ (В.Н. Айвазов, 1999). Информация об этом ответе поступает в ЦНС, где происходит оценка адекватности реакции эффекторных приборов и корреляция идет до тех пор, пока не сформируется приспособительный эффект (Л.О. Бадалян, И. А. Скворцов, 1986). Наивысшими уровнями нейроэндокринных механизмов регуляции физиологических функций являются гипоталамический, таламический, уровень ретикулярной формации (лимбико-ретикулярный комплекс и новая кора), обеспечивающие интегративные функции мозга. Нейроэндокринная система регулирует как внешнее управление через механизмы адаптации к средовым факторам, так и внутреннее гомеостазирование через цепи отрицательной обратной связи.
