Содержание к диссертации
Введение
Глава l Обзор литературы
1.1. Современные концепции этиологии и патогенеза ДЦП 22
1.2. Актуальные аспекты медицинской реабилитации ДЦП 35
1.3. Актуальные аспекты медикаментозной терапии 36
1.4. Актуальные аспекты немедикаментозной медицинской реабилитации..46
1.5. Микротоковая рефлексотерапии в комплексной коррекции двигательных и речевых нарушений 63
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1 Клинико-статистическая характеристика обследованных больных 71
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 74
2.3. Методы программы комплексной медицинской реабилитации 85
2.4. Этапность воздействия и сочетания методик в группах 92
2.5. Математические методы и методы доказательной медицины 94
Глава III. Дифференцированный подход к применению микротоковой рефлексотерапии при ДЦП 98
3.1 Микротоковая рефлексотерапия при гемипаретической форме 109
3.2 Микротоковая рефлексотерапия при диплегической форме 110
3.3 Микротоковая рефлексотерапия при атонико-астатической форме 112
Глава IV. Результаты применения комплексных программ медицинской реабилитации
4.1 Влияние разработанных реабилитационных программ на восстановление двигательных функций верхних и нижних конечностей 114
4.2. Влияние разработанных реабилитационных программ на восстановление психоречевых функций 126
4.3 Эффективность разработанных комплексов по результатам инструментальных методов исследования 137
Глава V. Предикторы эффективности лечения детей с детским церебральным параличом 156
Глава VI. Обсуждение результатов исследования 163
Выводы 196
Практические рекомендации 200
Список литературы 203
Приложение 249
- Актуальные аспекты медицинской реабилитации ДЦП
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Микротоковая рефлексотерапия при диплегической форме
- Влияние разработанных реабилитационных программ на восстановление психоречевых функций
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из приоритетных направлений восстанови-тельной медицины является разработка новых методов медицинской реабилитации больных, основанных преимущественно на применении немедикаментозных техно-логий, которые, в случае необходимости, могут комплексироваться с приемом лекар-ственных препаратов. Этот методологический принцип позволяет с одной стороны реализовать саногенетический потенциал различных функциональных систем орга-низма, а с другой – адресно воздействовать на основные патогенетические процессы (Разумов А.Н. с соавт., 2003-2008).
В особой мере реализация этих принципов актуальна при решении проблемы восстановительной коррекции нарушений различных функций у больных детским церебральным параличом (ДЦП), медицинские и социальные последствия которого в последнее время носят прогрессирующий характер. Несмотря на то, что в последнее время уделяется большое внимание разработке комплексных программ медицинской реабилитации больных, страдающих ДЦП, реальных достижений в решении этой проблемы немного.
Существующие в настоящее время медикаментозные, физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения этого заболевания в большинстве случаев оказываются не достаточно эффективны (Белоусова Е.Д., 2001; Бойцова JI.M., Ерма-кова Г.И. 2002; Кислякова Е.В., 2006; Lannin N. et al., 2006; Delgado M. et al., 2010). Поэтому к 3 годам у детей формируется устойчивый неврологический дефицит, а нарушения мышечного тонуса и задержка формирования двигательных навыков, которые являются прямым следствием поражения мозга, приводят к тому, что подав-ляющее большинство больных детей, страдающих ДЦП, оказываются прикованными к инвалидному креслу. Кроме того, более 65% детей больных ДЦП так же имеют речевые нарушения, в виде задержки речевого развития и явлений псевдобульбарной дизартрии, препятствующие обучению и социальной адаптации (Бронников В.А., Абрамова Н.А., 2004). Комплексное лечение данной патологии требует колоссальных расходов и создает социальную проблему в государстве (Светличная Т. Г., Нестерова И.В., 2007; Зелинская Д.И., 2008).
Однако, несмотря на выраженные морфологические изменения в различных структурах головного мозга существует возможность развития новых двигательных и речевых функций, а так же навыков самообслуживания (Пономаренко Г.Н., 2006; Громада Н.Е., 2007). Этот оптимизм обусловлен возможностью восстановительной коррекции некоторых патологических процессов путем применения методов рефлек-сотерапии, механизмы лечебного действия которых связаны с реабилитацией нару-шенных функций нервной системы и активизацией компенсаторных процессов, существенно облегчающих и ускоряющих реабилитационный процесс неврологичес-ких больных (Панкратова Н.А., 2003; Бубашвили А.И., 2004; Доценко В.И., 2004; Табеева Д.М., 2006; Новикова Е.Е., Дементьева Е.В., 2012).
Вместе с тем применение традиционных методов рефлексотерапии у детей с ДЦП затруднено в связи с инвазивным характером воздействия, что в значительной степени тормозит широкое применение этой немедикаментозной технологии из арсенала восстановительной медицины. С другой стороны, в последнее время в неврологической практике все более широкое распространение получает микрото-ковая рефлексотерапия (Гаврилова Н.А., Резаев К.А., Левин А.В., 2010; Поддубнова Е.В. Гришина И.Г. 2012), однако при лечении ДЦП эта методика до настоящего времени не применялась.
Учитывая сложный, полисистемный характер патологических изменений, особый интерес представляет комплексный подход при проведении реабилитационных мероприятий у больных с ДЦП и наиболее перспективным представляется технология применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с массажем, ЛФК, логопедическим массажем и ноотропами. Такой подход имеет ряд очевидных преимуществ. Во-первых, под влиянием афферентной импульсации при проведении неинвазивной рефлексотерапии может происходить перестройка и реорганизация синапсо-архитектоники, которая лежит в основе компенсации нарушенных функций мозга (Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. 2003; Priori А., 2003; Oxley Т. at all., 2004;). Во-вторых, комплексное воздействие как на периферическое так и на центральное звено патогенеза двигательных нарушений может корректировать рефлекторную деятельность срединно-стволовых структур и тонус мышц опорно-двигательного аппарата, что может способствовать развитию новых двигательных навыков. В-третьих, дополнение рефлексотерапии логопедическим массажем, купирующим проявления псевдобульбарного синдрома, может существенно повысить функциональную активность речевых центров Брока и Вернике головного мозга и одновременно стабилизировать тонус артикуляционной мускулатуры (Дьякова Е. А., 2003; Мастюкова Е.М., 2003; Архипова Е.Ф., 2006; Семенова К.А., 2008). В-четвертых, использование в комплексном лечении ноотропов позволит не только улучшить нейрометаболические процессы в структурах головного мозга, но так же может повысить потенциальную активность нервных клеток коры головного мозга и их функциональный ответ на электрическую стимуляцию биологически активных точек. Однако эти методологические подходы до настоящего времени не нашли применения при медицинской реабилитации различных форм ДЦП с учетом характерных двигательных и психо-речевых нарушений.
В связи с этим, целью исследований явилась разработка и научно-методи-ческое обоснование программ комплексной медицинской реабилитации пациентов с детским церебральным параличом в дошкольном возрасте с учетом двигательных и речевых расстройств на основе дифференцированного применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с логопедическим массажем и нейротропными препаратами..
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-неврологические особенности двигательных и психо-речевых нарушений у детей дошкольного возраста с ДЦП в зависимости от уровня и характера поражения центральной нервной системы.
-
Разработать методики применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с применением ноотропных препаратов для пациентов с различными формами ДЦП.
-
Оценить влияние разработанных методов лечения на состояние различных функциональных систем у детей с гемипаретической, диплегической и атонико-аста-тической формой ДЦП.
-
Провести сравнительный анализ клинической эффективности восстанови-тельного лечения детей с различными формами ДЦП.
-
Исследовать механизмы лечебного действия микротоковой рефлексотера-пии и ее сочетанного применения с ноотропными препаратами на основные патогенетические звенья ДЦП.
-
Изучить отдаленные результаты разработанных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП.
-
Проанализировать предикторы эффективности медицинской реабилитации детей с ДЦП
-
Разработать клинические показания и противопоказания к применению разрабатываемых лечебных комплексов и обосновать принципы их дифференциро-ванного применения с учетом формы ДЦП и нарушений двигательных, речевых и когнитивных функций.
Научная новизна.
Впервые установлено что клинико-неврологические и психо-речевые наруше-ния зависят не только от формы детского церебрального паралича, но и уровня, характера и объема поражения центральной нервной системы. Так, у пациентов с гемипаретической формой при наличии порэнцефалической кисты (57,3%) психо-речевое развитие задерживалось незначительно, однако была выявлена максимальная степень двигательного дефекта со стороны верхней конечности, при асимметричных атрофических и кистозных изменениях коры и белого вещества (42,7%), напротив, нарушения двигательной функции верхней конечности были незначительными, однако псевдобульбарный синдром был выражен грубо. У пациентов с диплегической формой ДЦП от выраженности заместительной гидроцефалии, выявленной в 63,5%, зависела степень нарушения двигательных функций, а так же степень задержки психо-речевого развития и псевдобульбарного синдрома. При наличии признаков травмы шейного отдела позвоночника (32,1 %), в клинической картине преобладали двигательные нарушения со стороны нижних конечностей, а степень речевых нару-шений была минимальна. У пациентов с атонико-астатической формой при органи-ческом поражении лобных долей головного мозга (32,4%), преобладала астазия, аба-зия с выраженной задержкой психо-речевого развития, а при органи-ческом пораже-нии мозжечка (30,3%) отмечалась ярко выраженная статическая и динамическая атаксия с явлениями анартрии, при натальной травме шейного отдела позвоночника (27,3%) статическая и динамическая атаксия были выражены умеренно, а так же отмечались признаки скандированности в речи.
Впервые научно обоснована и разработана новая система медицинской реаби-литации ДЦП, которая позволила существенно (на 20-22%) повысить эффективность медицинской реабилитации пациентов, в хронически-резидуальной стадии заболева-ния ДЦП с учетом формы и клинических проявлений заболевания. Доказана возмож-ность корригирующего воздействия микротоковой рефлексотерапии на ключевые звенья патогенеза ДЦП – патологический мышечный тонус опорно-двигательного и речевого аппарата, патологическую активность срединно-стволовых структур, за-медление темпов развития биоэлектрической активности головного мозга.
Патогенетически обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами для коррекции двигательных и речевых нарушений, за счет восстановления постнатальных процессов нейроонтогенеза и миелинизации.
Установлено, что применение микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским массажем и ЛФК приводит к повышению функциональных возможностей организма с дальнейшим ускорением выработки новых двигательных навыков за счет стабилизации патологической активности срединно-стволовых структур, восстановления корково-подкорковых взаимоотношений, повышения функциональной активности мозжечка, коррекции тонуса мышц-антагонистов, участвующих в патологических установках конечностей, а так же активации стресс-лимитирующих механизмов.
Впервые установлено, что добавление к микротоковой рефлексотерапии логопедического массажа с логопедическими занятиями способствует улучшению психо-речевых функций за счет развития корковой ритмики c одновременной стабилизацией тонуса артикуляционной мускулатуры.
Впервые показана предикторная значимость возрастных, клинико-неврологи-ческих переменных (локализации и выраженности органического поражения головного мозга, степени повышения мышечного тонуса, уровня недоразвития речи) электрофизиологических переменных в реализации лечебного потенциала микротоковой рефлексотерапии при ДЦП.
Практическая значимость. Разработаны научно обоснованные комплексные методы медицинской реабилитации на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским и логопедическим массажем, ЛФК и ноотропами, которые существенно (на 20-22%) повышают эффективность медицинской реабилитации боль-ых, страдающих ДЦП, способствуют развитию двигательных и речевых навыков при практически полном отсутствии побочных эффектов. Разработанные технологии применяются в системе центров реабилитации для детей, страдающих ДЦП в различных регионах России. Изданы методические рекомендации для врачей-рефлексотерапевтов «Электропунктурная диагностика и терапия заболеваний нервной системы и расстройств психологического развития у детей» (Самара, 2008), «Сочетанное применение микротоковой рефлексотерапии и препарата «Кортексин» для восстановления двигательных и речевых функций у пациентов, страдающих детским церебральным параличом» (Самара, 2011).
Положения, выносимые на защиту:
-
У детей с различными формами ДЦП присутствует целый спектр специфичных двигательных, координаторных и психоречевых нарушений с характерными изменениями биоэлектрической активности головного мозга и с преобладанием гипер- и гипотонуса в определенных группах мышц опорно-двигательного аппарата, у пациентов с гемипаретической, диплегической и атонико-астатической формами ДЦП. Описанные различные клинико-неврологические нарушения требуют дифференцированного подхода к выбору программы реабилитации с воздействием на периферическое и центральное звено патогенеза двигательных и психо-речевых нарушений, для повышения эффективности восстановительно-коррегирующих воздействий.
-
В основе механизма действия изученных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП лежит способность стабилизировать нейровегетативные и нейрогуморальные отклонения и дисфункции, за счет «вытормаживания» патологических доминант, приводящая к нормализации функциональной деятельности нервной системы — подкорковых и стволовых структур головного мозга, а так же улучшающая нейродинамические процессы в коре головного мозга, с развитием возрастной корковой ритмики. Коррегирующее воздействие микротоковой рефлексотерапии оказывает положительное влияние на гемодинамические и ликвородинамические нарушения, за счет рефлекторной стабилизации тонуса церебральных сосудов артериального и венозного русла, а так же стабилизирует тонус мышц опорно-двигательного и артикуляционного аппарата. Совокупность выявленных эффектов способствует существенному расширению адаптивных процессов в центральной нервной системе c развитием миелинизации и дендритного синаптогенеза, что существенно ускоряет реабилитационный процесс с развитием новых навыков.
-
Корригирующее воздействие комплексного использования микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами реализуется за счет повышения биоэлектрической активности нервных клеток коры головного мозга и их функционального ответа на электрическую стимуляцию БАТ. При этом максимальный эффект наблюдается при применении в комплексном лечении ноотропа кортексин при гемипаретической и диплегической форме ДЦП, и при применении ноотропа актовегин при атонико-астатической форме.
-
Предикторной значимостью в отношении эффективности использования разработанных комплексных реабилитационных технологий у пациентов с ДЦП обладают следующие критерии: возрастной показатель, уровень поражения центральной нервной системы, степень повышения мышечного тонуса опорно-двигательного аппарата, уровень недоразвития речи, а так же электрофизиологические показатели активности головного мозга: билатерально-синхронная медленно-волновая активность, наличие предшественников альфа- и бета-ритма.
Внедрение в практику. По результатам исследований для практического здра-воохранения разработаны медицинские технологии, утвержденные на федеральном уровне: «Микротоковая рефлексотерапия в восстановительном лечении пациентов с резидуально-органическим поражением головного мозга и детским церебральным параличом» (разрешение на применение новой медицинской технологии выдано 18 мая 2010 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, № ФС 2010/183).
Разработанные технологии внедрены в практику центров реабилитации в раз-личных регионах РФ: в г. Самаре, Тольятти, Казани, Саратове, Набережных Челнах, Оренбурге, Ижевске, Волгограде, Астрахани.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Республиканской конференции «Метод микротоковой рефлексотерапии в реабилитации детей с орга-ническим поражением головного мозга» (Удмуртия, 2009); Закамской региональной научно-практической конференции «Перинатальные повреждения ЦНС и методы реабилитации детей» (Республика Татарстан, 2011); Ежегодной научно-практической конференции «Наука и образование медицина» (Самара, 2011); Республиканской научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье — здоровье будущего поколения» (Удмуртия, 2012); Городской научно-практической конференции (Толь-ятти, 2012), заседании научно-методического совета в ФГБУ РНЦ МРиК.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 научных работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций, а так же получены 3 патента РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает источников (197 отечественных и 135 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 10 рисунками.
Актуальные аспекты медицинской реабилитации ДЦП
В последние годы на территории РФ применяется широкий спектр различных методов медицинской реабилитации, среди которых клиницисту часто бывает затруднительно подобрать оптимальное сочетание методик для реализации двигательного и речевого потенциала ребенка, страдающего ДЦП. Одним из приоритетных научных направлений реабилитологии является разработка принципов и программ сочетанного использования современных немедикаментозных и лекарственных средств в восстановительном лечении и реабилитации больных различными заболеваниями (Хан М.А., Балаболкин Н.И., Быкова М.В., 1995; Разумов А.Н., 2007; Горбунов Ф.Е., 2003; Steultjens Е., 2004; Harvey А., 2008; Imms, С, 2008; Nieuwenhuijsen С, Donkervoort М, Nieuwstraten W., 2009). Основными задачами медицинской реабилитации пациентов с ДЦП являются: - восстановление нейрофизиологического развития ребенка, с усвоением новых двигательных и речевых навыков; - уменьшение выраженности патологических тонических рефлексов; - купирование патологических установок конечностей с целью предупреждение развитие контрактур. Для обеспечения которых требуется комплексная работа с четкой функциональной взаимосвязью специалистов медицинского и педагогического звена: неврологов, рефлексотерапевтов, массажистов, специалистов ЛФК, физиотерапевтов, логопедов и психологов.
Во многом успех проводимого реабилитационного лечения в хронически-резидуальной стадии ДЦП зависит от выраженности морфологических изменений головного мозга, возраста ребенка и системности применения реабилитационных мероприятий. Для преодоления стойких двигательных и речевых нарушений необходимо комплексное воздействие с сочетанием физических, рефлексотерапевтических, педагогических и медикаментозных факторов на центральное и периферическое звено патогенеза. При этом различные формы ДЦП требуют дифференцированного подхода при выборе методов реабилитации для комплексного лечения, с учетом их клинико-патогенетических особенностей.
В нашей стране в медицинской реабилитации пациентов, страдающих ДЦП, общепринятым является использование фармакологических препаратов, ноотропного ряда, улучшающих функциональное состояние головного мозга, сосудистых препаратов для улучшения кровоснабжения, препаратов, снижающих мышечный тонус у пациентов со спастикой либо ригидностью, а также применение дегидратационной терапии при наличии внутричерепной гипертензии и противоэпилептической терапии при наличии судорожного синдрома. Для улучшения функций головного мозга в настоящее время в РФ активно применяются различные препараты ноотропного ряда, обладающие следующим спектром биологических свойств: повышают степень утилизации кислорода и глюкозы тканями мозга, улучшают кровоснабжение головного мозга, активизируют энергетические процессы. Так, среди препаратов группы ГАМК-ергических средств в детской неврологической практике отдается предпочтение пантогаму, так как в отличии от пирацетама и аминалона он не повышает нервнорефлекторную возбудимость и не противопоказан детям с судорожной готовностью (Семенева К.А., 2007). Спектр действия пантогама связан с наличием в его структуре гамма-аминобутировой кислоты (GABA). Механизм действия обусловлен прямым влиянием пантогама на GABA-рецептор-канальный комплекс. Препарат повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, обладает противосудорожным действием. Применение фармакологических препаратов на основе аминокислот является общепринятой неврологической практикой, в их числе глицин, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота (Грабер М. А., Лантернер М. Л., 2002; Menkes J., Sarnat Н., Maria В., 2006; Behrman R., Kliegman R., Jenson H., 2004). Аминокислоты, являясь предшественниками нейромедиаторов, способствуют адекватной реализации функций макро-, микроэлементов и витаминов. Ярким представителем аминокислотных препаратов с доказанным ноотропным действием является когитум - раствор ацетиламиноянтарной кислоты, представляющая собой синтетический аналог аспарагиновой кислоты, соответствующей ей по механизмам биологического действия в организме. Аспарагиновая кислота является эндогенным биоспецифичическим соединением, содержащимся в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в головном мозге (Rozman М., 2007; Trevino S., Scholtz J., Расе С, 2007), механизмы действия которого характеризуются мультивариабельной направленностью. Аспарагиновая кислота участвует в синтезе дезоксирибонуклеиновой и рибонуклеиновой кислот — основных носителей генетической информации. Она также способствует трансформации углеводов в глюкозу с последующим созданием запасов гликогена, в результате чего повышается сопротивляемость к повышенной физической нагрузке, нормализуя баланс возбуждения и торможения в центральной нервной системе, и обладает психостимулирующей активностью. В последние десятилетия ко гиту м применялся в нашей стране и за рубежом в основном как общетонизирующее средство и адаптоген, но он одновременно обладает доказанной ноотропной и нейрорегуляторной направленностью действия, антистрессорным эффектом и нейрометаболической активностью (Зозуля И. С, Мартынюк В. Ю., Майструк О. А., 2005; Menkes J., Sarnat Н., Maria В., 2006; Behrman R., Kliegman R., Jenson H., 2004). И при его применении ряд авторов отмечает снижение негативизма к занятиям, повышение двигательной и речевой инициативы. В России он нашел сравнительно широкое применение в 1990-х гг. В педиатрической практике препарат активно применяется на протяжении многих лет в следующих клинических ситуациях: при специфических расстройства развития речи и языка, при детском церебральном параличе, при смешанном расстройстве эмоций и поведения, обусловленном расстройством адаптации у детей в возрасте до 7 лет (Зозуля И. С., Мартынюк В. Ю., Майструк О. А., 2005). Противопоказанием к использованию препарата является повышенная чувствительность к ацетиламиноянтарной кислоте и другим ингредиентам препарата (Змушко Е. И., Белозеров Е. С, 2001).
Известно, что в основе сложнейших процессов, развивающихся при перинатальной патологии ЦНС, лежат нарушения микроциркуляции и метаболизма, иммунологические и нейрорегуляторные расстройства, приводящие, в конечном счёте, к ишемии и гипоксии мозга. С учётом этого обстоятельства особого внимания заслуживают медикаментозные средства, целенаправленно воздействующие на метаболические процессы в нервной клетке и улучшающие церебральную микроциркуляцию. К таким препаратам можно отнести, в частности, вазоактивные многокомпонентные средства нейрометаболической направленности, среди которых, судя по данным современной литературы (Джабарова Л.Б., Никулина Т.А., 1999; Густов А.В., 2002), весьма перспективным является препарат актовегин.
Клинические и инструментальные методы исследования
Всем 356 пациентам проводилось двукратное обследование: 1) непосредственно перед началом 1 курса лечения, 2) по окончании реабилитационной программы, состоящей из 3-х повторных циклов комплексной медицинской реабилитации (спустя 6 месяцев с момента включения в программу). 238 пациентам (66,8%) проведено дополнительное обследование через 6 месяцев после окончания реабилитационной программы.
Клинико-неврологическая оценка проводилась с опросом, сбором анамнеза, изучением неврологического статуса, выявлением и фиксацией: общемозговой симптоматики, координаторных нарушений, состояния мышечного тонуса; наличия активных и пассивных движений конечностей; выраженности патологических рефлексов; двигательных навыков, развития крупной и мелкой моторики и патологических установок конечностей.
Одним из основных критериев тяжести ДЦП являются нарушения двигательной функции нижних и верхних конечностей, которые формируются на фоне спастичности у пациентов с гемипаретической и диплегической формой ДЦП либо на фоне статической и динамической атаксии у пациентов с атонико-астатической формой ДЦП. Модифицированная шкала спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity, 1992) предусматривает шестибалльную оценку спастического синдрома, где: 0 баллов - нет повышения мышечного тонуса; 1 балл — легкое повышение тонуса мышц пораженной конечности, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения; 2 балла незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движения; 3 балла — умеренное повышение тонуса, выявляемое в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений; 4 балла — значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений; 5 баллов — пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания (Scholtes V., Becher ML, Beelen A. et al., 2006; Rosenbaum P., Palisano R., Bartlett D. et al. 2008; Hasting - Ison Т., Baker R. et al.2011). Обследования речевой функции проводилось с использованием диагностического комплекса логопедических исследований. Определение формы дизартрии и степени выраженности ее признаков проводилось с использованием экспресс-методики СВ. Горшеневой (2009), с уточнением следующих параметров: асимметрия носогубных складок, девиация языка, движения небной занавески, оральные синкинезии, нарушение физиологических рефлексов, гипотония/гипертония мышц артикуляционного аппарата, дистония мышц артикуляционного аппарата, гипотрофия мышц артикуляционного аппарата; фибриллярные подергивания в языке; гиперкинезы артикуляционного аппарата и других частей тела; гиперсаливация; нарушение координации движений языка и верхних конечностей. При этом каждый признак оценивался в баллах, по степени выраженности признака: 0 - отсутствует; 1 - слабо выражен; 2 - выражен; 3 -сильно выражен, с итоговым сложением баллов в суммарную балльную оценку логопедического статуса. Определение уровня речевого развития у детей проводилось при стандартном логопедическом осмотре по следующим критериям: понимание обращенной речи, словарный запас, слоговая структура слов, грамматический строй, фонетический строй, уровень познавательной активности. С дальнейшим установлением степени недоразвития речи (ОНР) по Левиной Р.Е., Филичевой Т.Б. (Архипова Е.Ф., 2009). Исследование уровня психического развития ребенка. Оценка психического развития детей дошкольного возраста от 3-х до 7-й лет проводилась на основании психолого-педагогической диагностики с помощью метода направленного наблюдения за ребенком с использованием шкал И.И. Мамайчук (2001) с уточнением состояния развития моторики, сенсорно-перцептивных функций, особенностей умственного развития на основании следующих параметров: понимания инструкций, навыка конструирования, дифференцировки геометрических форм и величин, развития памяти, развития моторики, словарного запаса, развития бытовых навыков (самообслуживания). Электрофизиологические методы исследования Электромиография (ЭМГ) производилась с помощью компьютерного комплекса Нейрон-Спектр-4/ВПМ, накожными электродами, с использованием общепринятых методических приемов (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004). Методика поверхностной электромиографии основана на регистрации биоэлектрической активности мышц с помощью поверхностных (накожных) электродов. Данный метод прост в выполнении, неинвазивен и безболезнен. Применение метода электронейромиографии с использованием игольчатых электродов у детей с ДЦП мы считаем нецелесообразным, так как он травматичен, болезнен и приводит к усилению неротизации больного ребенка. По этой же причине в большинстве случаев также не удается получить согласия законного представителя на проведение первичного или повторного контрольного обследования игольчатыми электродами. В процессе обследования устанавливается тип ЭМГ по Юсевич Ю.С. (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004): 1 тип - интерференционная кривая, представляющая собой высокочастотную полиморфную активность, возникающая при произвольном сокращении мышцы или при напряжении других мышц (характерен для нормальной мышцы); 2 тип - редкая ритмическая активность, спонтанные потенциалы фасцикуляций (поражение передних рогов спинного мозга); 3 тип - усиление частых колебаний в покое, группировка их в ритмические разряды, появление вспышек ритмичных и неритмичных колебаний на фоне ЭМГ произвольного мышечного сокращения (супраспинальное поражение -надсегментарные влияния); 4 тип - электрическое молчание мышцы при попытке произвольного ее сокращения (полный паралич мышцы - при периферическом параличе может быть обусловлен полной атрофией мышечных волокон, при остром невритическом поражении свидетельствует о временном функциональном блоке передачи по периферическому аксону, возможна и вялая фаза пирамидного паралича, периодический семейный паралич).
Для детей с ДЦП характерная картина - ЭМГ 3 типа, характеризующаяся выраженными надсегментарными влияниями (Pandyan A., Gregoric М., Barnes М. et ah, 2005; Romkes J., I 111 S., Gepfert В., Brunner R., 2006; Hodapp M., Klisch C, Mall V. et al., 2007; Tedroff K., 2008) Однако для оценки эффективности комплексной медицинской реабилитации в части снижения патологической активности срединно-стволовых структур гораздо более информативна ЭЭГ.
Микротоковая рефлексотерапия при диплегической форме
У пациентов с диплегической формой ДЦП помимо базового набора пациентам симметрично с двух сторон пролечивали: 1. Зоны краниоакупунктуры (Стояновский Д.Н., 1987) моторная зона - височно-теменная область скальпа (СкВТ) №10 моторно-чувствительная зона - теменная область скальпа (СкТ) №16 2. Зоны проекций коры головного мозга на скальп: (Патент на изобретение № 2305537: Способ лечения задержки психоречевого развития при нервно-психических заболеваниях, от 10 сентября 2007 г.) зона последовательности движений (проекция премоторной зоны) зона двигательной инициативы проекция зоны Брока проекция зоны Вернике проекция зоны активного мышления
Дополнительно симметрично с двух сторон были пролечены локальные БАТ, находящиеся в центре проекций спастичных и паретичных мышц-антагонистов на кожный покров, в зависимости от патологических установок конечностей, выявленных при первичном неврологическом осмотре (патент на изобретение № 2401097: Способ лечения детского церебрального паралича, от 10 октября 2010 г.).
Так, при наличии характерных патологических установок конечностей (установка на носочки, перекрест и/или Х-образная установка ног, склонение туловища вперед, круглая спина, кисти в кулаках, сгибание рук в лучезапястном и локтевом суставах, пронаторная установка предплечий, приведение рук к туловищу, неуверенное удержание головы) для снижения спастичности мышц, участвующих в типичной патологической установке, применяли режим торможения, воздействие оказывалось на локальные БАТ, находящиеся в центре проекций следующих спастичных мышц: т. gastrocnemius, т. soleus, т. adductor longus, т. adductor brevis, т. gracilis, т. biceps femoris, т. semimembranosus, т. Semitendinosus, т. brachioradialis, т. biceps brachii, т. pronator teres, m. pronator qadratus, m. flexsor digitorum, m. flexsor carpi radialis, m. pectoralis major.
А также для восстановления тонуса паретичных мышц-антагонистов, производилось воздействие на локальные БАТ, находящиеся в центре проекций следующих гипотрофичных мышц на кожный покров: m. tibialis anterior, m. peroneus longus, m. rectus femoris, vastus lateralis et medialis, m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. extensor digitorum, m. triceps, m. deltoideus, m. erector spina, m. sternocleidomastoideus.
У пациентов с атонико-астатической формой ДЦП помимо базового набора симметрично с двух сторон пролечивали: 1. Зоны краниоакупунктуры (Стояновский Д.Н., 1987) зона равновесия (проекция мозжечка на скальп) СкЗ №18 2. Зоны проекций коры головного мозга на скальп. (Патент на изобретение № 2305537, Способ лечения задержки психоречевого развития при нервно-психических заболеваниях, от 10 сентября 2007 г.) зона последовательности движений (проекция премоторной зоны) зона двигательной инициативы проекция зоны Брока проекция зоны Вернике проекция зоны активного мышления
Дополнительно симметрично с двух сторон были пролечены локальные БАТ, находящиеся в центре проекций гипотоничных мышц и мышц-антагонистов с элементами спастичности на кожный покров, в зависимости от патологических установок конечностей, выявленных при первичном неврологическом осмотре (патент на изобретение № 2401097: Способ лечения детского церебрального паралича, от 10 октября 2010 г.).
Так, при наличии характерных патологических установок конечностей (широкая база, отсутствие опоры на ноги, разболтанность во всех суставах верхних конечностей в сочетании с гипотонией, круглая спина, неуверенное удержание головы) для повышения тонуса гипотоничных мышц производилось воздействие на локальные БАТ, находящиеся в центре проекций их на кожный покров: m. rectus femoris, vastus lateralis et medialis, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. flexsor digitorum, m. extensor digitorum, m. biceps brachii, m. triceps, m. deltoideus, m. pectoralis major, m. gluteus maximus, m. erector spina, m. sternocleidomastoideus.
Дополнительно для снижения дистоничной спастичности мышцы, участвующих в типичной патологической установке (широкая база), применяли режим торможения, воздействие оказывалось на локальные БАТ, находящиеся в центре ее проекции: m. gluteus medius.
Влияние разработанных реабилитационных программ на восстановление психоречевых функций
На фоне разработанных реабилитационных программ, включающих в себя микротоковую рефлексотерапию, логопедический массаж и логопедические занятия в сочетании с ноотропами (кортексином и актовегином), у пациентов с различными формами ДЦП отмечалось улучшение психоречевых навыков. При проведении стандартного логопедического осмотра больных с ге-мипаретической формой ДЦП положительная динамика была выявлена у больных 1-ой, 4-ой и 7-ой групп, а также контрольной 10-ой группы в виде постановки, автоматизации и дифференциации звуков, расширения словарного запаса и развития навыка построения предложений. Указанная положительная динамика была выявлена во 2-ой группе в 65,6% (р 0,01), в 5-ой группе в 85,2% (р 0,005), в 8-ой группе в 76,2% (р 0,01), при меньшей динамике у 25,5 % (р 0,05) в 11-ой группе контроля. При проведении клинико-неврологической оценки по экспресс-методике СВ. Горшеневой у больных с гемипаретической формой ДЦП после окончания программы реабилитации не претерпели изменений такие проявления, как асимметрия носогубных складок, девиация языка и маленького язычка, а также нарушение движений небной занавески (таб. 11). Обнаружено достоверное уменьшение следующих показателей: нарушение физиологических рефлексов в 1-ой группе на 41,7% (р 0,05), в 4-ой группе на 63,6% (р 0,01), в 7-ой группе на 50,0% (р 0,05), при меньшей динамике в 10-ой контрольной группе — 16,7% (р 0,05). Выраженность рефлексов орального автоматизма и оральных синкинезий в 1-ой группе на 38,5% (р 0,05), в 4-ой группе на 50% (р 0,05), в 7-ой группе на 40% (р 0,05), при меньшей динамике в 10-ой контрольной группе — 9,4% (р 0,05); гипертония мышц артикуляционного аппарата в 1-ой группе на 31,8% (р 0,05), в 4-ой группе на 54,2% (р 0,05), в 7-ой группе на 35,0% (р 0,05), при отсутствии положительной динамики по данному показателю в 10-ой контрольной группе; гиперсаливация в 1-ой группе на 61,5 (р 0,01), в 4-ой группе на 75,0% (р 0,01), в 7-ой группе на 61,5% (р 0,05), при отсутствии положительной динамики по данному показателю в 10-ой контрольной группе; нарушение координации языка в 1-ой группе на 58,3% (р 0,05), в 4-ой группе на 71,4% (р 0,01), в 7-ой группе на 35,5% (р 0,05), при отсутствии положительной динамики по данному показателю в 10-ой контрольной группе. На фоне включения в программу ноотропа кортексин отмечается более значимое снижение неврологической дисфункции на 35,4 % (р 0,05) у пациентов 4-ой группы.
На фоне разработанных реабилитационных программ для пациентов с диплегической формой с включением микротоковой рефлексотерапии, логопедического массажа и логопедических занятий в сочетании с ноотропами (кортексином и актовегином, 5-ая и 8-ая группы) наблюдалось достоверное улучшение речевых навыков. При проведении стандартного логопедического осмотра больных с диплегической формой ДЦП положительная динамика была выявлена у больных 2-ой, 5-ой и 8-ой групп, а также контрольной 11-ой группы в виде постановки, автоматизации и дифференциации звуков, расширения словарного запаса и развития навыка построения предложений. Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения (первичный осмотр), нижние - после окончания лечения; надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента ( - от данных при первичном осмотре, - от соответствующих значений контрольной группы № 10). Указанная положительная динамика была выявлена во 2-ой группе в 62,4% (р 0,01), в 5-ой группе в 81% (р 0,005), в 8-ой группе в 70,4% (р 0,01), при меньшей динамике у 14,5 % (р 0,05) в 11-ой группе контроля. При проведении клинико-неврологической оценки по экспресс-методике Горшеневой у больных с диплегической формой ДЦП достоверно уменьшились следующие показатели: нарушение физиологических рефлексов в 2-ей группе на 23,3% (р 0,05), в 5-ой группе на 33,3% (р 0,05), в 8-ой группе на 27,3% (р 0,05); выраженность рефлексов орального автоматизма и оральных синкинезий в 2-ой группе на 8,0% (р 0,05), в 5-ой группе на 14,6% (р 0,05), в 8-ой группе на 13,2% (р 0,05); гипертония мышц артикуляционного аппарата в 2-ой группе на 37,0% (р 0,05), в 5-ой группе на 44,1% (р 0,05), в 8-ой группе на 44,0% (р 0,05); гиперсаливация в 2-ой группе на 30,4% (р 0,05), в 5-ой группе на 42,9% (р 0,05), в 8-ой группе на 41,3% (р 0,05), в 11-ой контрольной группе без динамики; нарушение координации языка в 2-ой группе на 21,4% (р 0,05), в 5-ой группе на 35,2% (р 0,05), в 8-ой группе на 35,5% (р 0,05). В контрольной 11-ой группе положительная динамика отмечалась лишь по одному показателю — нарушению координации языка на 5,4% (р 0,05), остальные клинико-неврологические показатели без динамики (таб. 12). На фоне включения в программу ноотропов кортексина и актовегина отмечается значимое снижение неврологической дисфункции на 32,0 % (р 0,05) у пациентов 5-ой группы и на 30,8% (р 0,05) у пациентов 8-ой группы, соответственно.
На фоне разработанных реабилитационных программ для пациентов с атонико-астатической формой ДЦП с включением микротоковой рефлексотерапии, логопедического массажа и логопедических занятий, а также в сочетании с ноотропами (кортексином и актовегином) наблюдается достоверное улучшение речевых навыков. При проведении стандартного логопедического осмотра больных с атонико-астатической формой ДЦП положительная
Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения (первичный осмотр), нижние - после окончания лечения; надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента ( - от данных при первичном осмотре, - от соответствующих значений контрольной группы № 11). динамика была выявлена у больных 3-ей, 6-ой и 9-ой групп в виде усиления воздушной струи, повышения громкости речи и появления навыка слитного произнесения слов, с дальнейшим расширением словарного запаса и развитием навыка построения фраз и простых предложений из 2-3 слов. Указанные явления скандированности уменьшились во 3-ей группе у 62,4% (р 0,05), в 6-ой группе у 67,4% (р 0,01) в 9-ой группе у 81,1% (р 0,005). В то время как в контрольной группе явления скандированности не подверглись изменениям.
При проведении клинико-неврологической оценки по экспресс-методике Горшеневой у больных с атонико-астатической формой ДЦП достоверно уменьшились следующие показатели: нарушение физиологических рефлексов в 3-ей группе на 34,8% (р 0,05), в 6-ой группе на 48,0% (р 0,05), в 9-ой группе на 63,3% (р 0,01); гипотония артикуляционного аппарата на 25,0% (р 0,05) - в 3-ей группе, в 6-ой группе на 36,3% (р 0,05), в 9-ой группе на 50,0% (р 0,05); гиперсаливация на 40,0% (р 0,05) в 3-ей группе, в 6-ой группе на 38,5% (р 0,05), в 9-ой группе на 52,1% (р 0,05); нарушение координации языка в 3-ей группе на 14,3% (р 0,05), в 6-ой группе на 21,1% (р 0,05), в 9-ой группе на 46,0% (р 0,05); при отсутствии динамики клини-ко-неврологических проявлений дизартрии в контрольной 12-ой группе. На фоне включения в программу ноотропа актовегин отмечается более значимое снижение неврологической дисфункции на 41,2 % (р 0,05) у пациентов 9-ой группы.
