Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 21
1.1. Место реабилитации в комплексном лечении раненых с вертеброгенными осложнениями у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности 21
1.2. Медицинская реабилитация раненых с вертеброгенными осложнениями у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности, как метод патогенетической терапии 26
1.3. Принципы оптимального выбора реабилитационной терапии раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 31
1.4. Немедикаментозные методы и методы традиционной медицины в реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 53
1.5. Кинезиотерапия в реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 60
Заключение по обзору 69
Глава 2. Материал и методы исследования 72
2. 1 .Методы исследования 73
2. 2.Лабораторные исследования 75
2. 3. Методы функционального исследования 75
2.4. Рентгенологические методы диагностики изменений при вертеброгенных осложнениях при боевой травме верхней конечности позвоночного столба ..76
2.5.Гониометрические методы исследования подвижности и симметрии позвоночника у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 76
2.6.Стабилографические методы исследования у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 77
2.7.Методы мануального тестирования у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 78
2.8.Методы термографического исследования у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 83
2.9.Методы исследования психологического статуса у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности. 84
Резюме по 2 главе 101
Глава 3. Особенности клинического состояния раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в реабилитационном центре 102
3.1.Частота встречаемости военнослужащих с ранениями верхних конечностей в реабилитационном центре 102
3.2. Клиническая характеристика раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в реабилитационном центре 104
З.З.Клинико- патогенетические синдромы у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 119
3.4.Патогенез вертеброгенных осложнений военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности 123
3.5.Обоснование методик восстановительного лечения военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности 125
Резюме по 3 главе 143
Глава 4. Медицинская реабилитация раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности по общепринятым методикам в реабилитационном центре 144
4.1.Медицинская реабилитация при синдроме асимметрии позвоночника у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 145
4.2.Медицинская реабилитация при вертеброгенном болевом синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 149
4.3. Медицинская реабилитация при компрессионно-рефлекторном синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 153
4.4.Медицинская реабилитация при синдроме корешковой компрессии у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 156
4.5 .Медицинская реабилитация при рефлекторно-компрессионном синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 159
4.6.Медицинская реабилитация при рефлекторном синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности... 162
Резюме по 4 главе 165
Глава 5. Медицинская реабилитация раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности по оптимизированным методикам в реабилитационном центре 167
5.1 .Медицинская реабилитация при синдроме асимметрии позвоночника у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 168
5.2.Медицинская реабилитация при вертеброгенном болевом синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 177
5.3.Медицинская реабилитация при компрессионно-рефлекторном синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 180
5.4.Медицинская реабилитация при синдроме корешковой компрессии у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 184
5.5.Медицинская реабилитация при рефлекторно-компрессионном синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 187
5.6.Медицинская реабилитация при рефлекторном синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности.. 198
Резюме по 5 главе 201
Глава 6. Обоснование перспективной системы медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 205
6.1. Разработка теоретической модели системы медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности 206
6.2. Практическое использование инновационных технологий традиционной медицины в медико-психологической реабилитации отделения традиционной медицины 209
6.3. Разработка теоретической модели отделения традиционной медицины 215
6.4. Задачи отделения традиционной медицины 215
6.5.Порядок направления больных в кабинеты отделения традиционной медицины 216
6.6. Методы лечения, применяемые в отделении традиционной медицины.216
6.7. Штат отделения традиционной медицины 219
6.8. Оснащение кабинетов отделения традиционной медицины 221
6.9. Условия размещения кабинетов отделения традиционной медицины.223
Обсуждение 224
Выводы 239
Практические рекомендации 241
Список литературы
- Медицинская реабилитация раненых с вертеброгенными осложнениями у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности, как метод патогенетической терапии
- Рентгенологические методы диагностики изменений при вертеброгенных осложнениях при боевой травме верхней конечности позвоночного столба
- Клиническая характеристика раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в реабилитационном центре
- Медицинская реабилитация при компрессионно-рефлекторном синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности
Введение к работе
Актуальность работы. Современные боевые действия приводят к значительным травматическим повреждениям верхних конечностей личного состава. Эта травматическая патология наиболее характерна для локальных военных конфликтов, особенно в связи с применением индивидуальных средств броневой защиты. Ранения верхних конечностей составляли в различных войнах от 23,1% до 68,6% ( Beeb G., DeBackeyM., 1952, Вехбиахмед и др. 2003 Брюсов П. Г. и др.,1997, Озерецковский Л. Б., 2006, Головко К.П., 2005г.). У раненых с боевой травмой верхних конечностей наряду с локальными изменениями вследствие ранения имеет место закономерное развитие выраженных функциональных и органических нарушений со стороны различных органов и систем организма (Брюсов П.Г., 1997, Неборский А.Т., Белякин С.А., Лысов П.К.,2006, Озерецковский Л.Б., 2006, Клюквин И.Ю. 2009г.). Вместе с тем проблемы, связанные с развитием осложнений со стороны других органов и систем организма, в значительной степени осложняют медицинскую реабилитацию раненых с боевой травмой верхних конечностей. К числу таких проблем относятся вертеброгенные осложнения (К. Lewit 1987, Василенко А.М., Неборский С.А., Лытаев С.А.,2006, Пархотник И.И.2007г.). Травма верхней конечности (ТВК) является пусковым моментом развития шейно-грудного остеохондроза позвоночника (A. Stoddard 1979, Комаревцев В.Н., Лысов П.К.,2006, Пархотник И.И.,2007г.). В периоде восстановления раненых последствиями с боевой травмы верхних конечностей на позднем госпитальном этапе в большинстве случаев доминируют вертеброгенные осложнения, характеризующиеся развитием неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Вертеброгенный болевой синдром, двигательные и чувствительные нарушения со стороны поврежденной верхней конечности, а также осложнения со стороны других органов и систем организма в значительной степени затрудняют процесс возвращения раненых, перенесших боевую травму верхней конечности к исполнению служебных обязанностей (Н. Verbiest 1979.,Цыкунов М.Б., 2004, Лытаев С.А., 2006г. Гридин Л.А. 2009г.). Определяющим фактором, вызывающим проявление вертеброгенных осложнений боевой травмы верхних конечностей являются статокинетические нарушения в мышечно-сосудистых структурах верхней конечности, сопровождающиеся асимметрией позвоночника (A. Stoddard 1979, Иванов В.Н., 1991, Моисеев Ю.Б., Пархотник И.И., 2007г.). Патофизиологической основой развития асимметрии в шейно-грудном отделе позвоночника являются цереброваскулярные осложнения шейного остеохондроза при асимметричной нагрузке на этот отдел позвоночника в результате боевой травмы. Затем к этому механизму присоединяются компрессионный, механически-рефлекторный и вторичный сосудистый факторы (Сох N.J. et al, 1993, Ерёмушкин М.А, 2006, Саморуков А.Е., 2012 г.).
Организация общепринятой системы медицинской реабилитации раненых с боевыми повреждениями конечностей широко освещена в научной литературе (Шакула А.В., 1989, Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.,2001, Чиж И.М. 2002, Щегольков А.М. 2005, Фисун А.Я., Щегольков А.М., Юдин В.Е.,2009г.). Однако, вопросы организации медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями вследствие боевой травмы верхних конечностей в условиях реабилитационного центра в доступной литературе не освещены, что и явилось фактором определяющим цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: на основании изучения клинико-патогенетических синдромов вертеброгенных осложнений у раненых с боевой травмой верхней конечности научно обосновать и разработать систему организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации, позволяющую повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи этой категории раненых.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости и структуру вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности.
2. Изучить клинические особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности как основу разработки системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации.
3. Оценить эффективность медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в ходе их лечения на позднем госпитальном этапе по обычной программе.
4. В зависимости от клинико-патогенетических синдромов вертеброгенных осложнений разработать комплексные дифференцированные реабилитационные программы для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации и оценить их эффективность.
5. Разработать критерии и предикторы эффективности дифференцированного применения немедикаментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.
6. Разработать общие принципы построения системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на основе синдромно-патогенетического принципа.
7. Оценить эффективность предлагаемых реабилитационных программ по непосредственным и отдаленным результатам.
Научная новизна.
Впервые проведено изучение контингента раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности, нуждающихся в медицинской реабилитации; изучены особенности клинико-патогенетических вариантов течения вертеброгенных осложнений и клинико-функционального состояния раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе; впервые научно обоснованы и выделены ведущие клинико-патогенетические синдромы и разработаны системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на основе синдромно-патогенетического принципа; разработаны, апробированы и внедрены в практику оптимизированные технологии медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности;
Выявлены особенности формирования вертеброгенных осложнений у военнослужащих с ранениями верхних конечностей; они проявились в локализиции дегенеративно-дистрофическими изменениями в зоне шейно-грудного перехода и в грудном отделе позвоночника 83,7%. Развитие дегенеративно-дистрофических происходит достаточно быстро: у 46,1% получили ранение верхней конечности в сроки не превышавшие 2 года с момента обследования.
Установлена структура вертеброгенных осложнений у военнослужащих с ранениями верхних конечностей. 98,4% пациентов имели клинические признаки поражения позвоночника остеохондрозом. У 71,0% присутствовал болевой синдром, 59,0% принадлежало компрессионно-рефлекторному синдрому, в 17,9% составлял синдром корешковой компрессии, в 16,8% случаев встречался рефлекторно-компрессионный синдром; в 13,7% преобладал рефлекторный синдром.
Выявлены скрытые функциональные расстройства, проявляющиеся при нагрузочных пробах: так у 61,0% были отмечены нарушения равновесия, координации движений, головокружения и патологические вегетативные реакции.
Выявлены функциональные изменения регионального кровообращения: так 91,8% была зарегистрирована асимметрия температуры кожи в шейно-грудном регионе справа и слева.
Выявлено изменение функционального состояния мышечной системы позвоночника: регистрировалось нарушение силовых и пространственных характеристик: в 79,0% случаев наблюдалась выраженная асимметрия в шейно- грудном отделе позвоночника.
Выявлены у военнослужащих с ранениями верхних конечностей устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере у 70,0% пациентов: так в 87,6% отмечались тревожные проявления, а у 83,9% регистрировалась астенизация.
Разработаны критерии и предикторы эффективности дифференцированного применения немедикаментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.
Установлены отдаленные результаты реабилитации у раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей, с помощью кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») в сочетании методами традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа).
Положения, выносимые на защиту.
-
-
Характерными последствиями ранений верхних конечностей является развитие вертеброгенных осложнений, проявляющихся морфологическими и функциональными нарушениями в шейно-грудном отделе позвоночника. Клинико-патогенетические особенности этих осложнений проявляются формированием синдромов: асимметрии позвоночника, болевого, компрессионно-рефлекторного, корешковой компрессии, рефлекторно-компрессионного, рефлекторного, функциональных деформаций позвоночного столба и таза, а также психоэмоциональными нарушениями.
-
Клинико-функциональные особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности, недостаточная эффективность существующих методов лечения требует разработки новых организационных подходов к реабилитации данной категории.
-
Определяющим в выборе тактики, а также организационных подходов к медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности является синдромно-патогенетический принцип.
-
Применение в медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхней конечности программ, построенных по синдромно-патогенетическому принципу, использование эффективных, научно-обоснованных методов механического воздействия на паравертебральные мышцы и позвоночно-двигательные сегменты (ручного массажа, аппаратного массажа, мануальной терапии), иглорефлексотерапии, биомеханотерепии, пассивных и активных интегральных технологий, а также их различных сочетаний, значительно повышает эффективность восстановительного лечения в условиях реабилитационного центра, обеспечивает стабильные отдаленные результаты и снижает экономические затраты на проведение реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость.
На основании анализа полученных результатов разработаны и внедрены в практику программы немедикаментозной реабилитации вертеброгенных осложнений у военнослужащих с ранениями верхних конечностей. Разработан инструментарий для изучения эффективности применения медицинских технологий традиционной медицины в реабилитации вертеброгенных осложнений военнослужащих с ранениями верхних конечностей.
Предложенные и внедренные в клиническую практику военно-медицинских учреждений и лечебных заведений гражданского здравоохранения лечебно-восстановительные технологии, основанные на методах традиционной медицины, биомеханотерапии и интегральной терапии и направленные на реабилитацию военнослужащих с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей, оказались востребованными при восстановительном лечении и реабилитации пациентов с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием вертеброгенных осложнений.
Внедрение.
Разработанные методы медико-психологической реабилитации внедрены в лечебно-восстановительную практику Военно-медицинской академии Минобороны РФ им. С.М. Кирова, кафедры травматологии и ортопедии и военно-полевой терапии Российского национального исследовательского университета имени Н.И.Пирогова, филиала № 2 ФБУ«3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», Научно-практического центра медицинской экспертизы и реабилитации ВЦМК «Защита», в ГосНИИИ ВМ МО РФ в НИР «Садовница», подано и внедрено в работу филиала № 2 ФБУ«3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России» 5 рацпредложений.
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения Центрального военного института усовершенствования врачей Минобороны России, Международного института управления и информатики.
Апробация работы и публикации.
Работа прошла апробацию на заседании научно-методического совета Научно-исследовательского испытательного центра (АВИАЦИОННО-КОСМИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ВОЕННОЙ ЭРГОНОМИКИ) 4 ЦЕНТРАЛЬНОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА (Протокол №5 от 06.06.2012 г.).
Основные положения исследования были представлены на: 20 международных и всероссийских конференциях.
Материалы работы докладывались и обсуждались на представительных научных конференциях: «Современные и новые технологии в медицинской практике» (2006, 2007), Международной конференции «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии» (2009), Международной конференции «Профессиональное здоровье и качество жизни» (2009), «Восстановительная медицина - вчера, сегодня, завтра: конференции, посвященной 20-летию 6 ЦВКГ МО РФ» (2009), Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (2010).
По материалам диссертации опубликовано монография, 69 статей, из них 19 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования России для докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы и приложений, содержит 42 таблицы, 25 графиков, 26 рисунков. Библиография включает 643 наименований использованных источников литературы отечественных и зарубежных авторов.
Медицинская реабилитация раненых с вертеброгенными осложнениями у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности, как метод патогенетической терапии
Впервые проведено изучение контингента раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности, нуждающихся в медицинской реабилитации; изучены особенности клинико-патогенетических вариантов течения вертеброгенных осложнений и клинико-функционального состояния раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе; впервые научно обоснованы и выделены ведущие клинико-патогенетические синдромы и разработаны системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на основе синдромно-патогенетического принципа; разработаны, апробированы и внедрены в практику оптимизированные технологии медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности; разработана система критериев оценки эффективности реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в условиях реабилитационного центра и произведена оценка эффективности разработанных программ.
Проведено научное обоснование необходимости сочетания методов традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа) с биомеханотерапией. Доказана эффективность их использования при лечении вертеброгенных осложнений боевой травмы верхних конечностей. Впервые разработана комплексная система восстановительного лечения на основе применения сочетания мануальной терапии и рефлексотерапии, ручного массажа и кинезитерапии, основанной на специально подобранных активных и пассивных тренировках и биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David» для интенсификации реабилитационного процесса.
Показано, что положительная тесная связь динамики психоэмоционального состояния военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности с изменениями частоты появления боли при нагрузке(г-0,613; р 0,05) способствует эффективному повышению функциональных резервов мышц, восстановлению подвижности и выносливости позвоночника, что улучшает качество жизни пациентов.
Установлено, что сочетание дифференцированного использования кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, с биомеханотерапией на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David»), значимо повышают эффективность проводимых мероприятий за счет восстановления физиологических взаимоотношений элементов позвоночно-двигательных сегментов под влиянием тренировочной нагрузки на позвоночный столб.
Установлено, что применение схемы 2.3 и 2.5 снизили в результате курса коррекции долю пациентов с болями при нагрузке на 74 - 77% относительно сравниваемой группы.
Выявлены особенности формирования вертеброгенных осложнений у военнослужащих с ранениями верхних конечностей; они проявились в локализиции дегенеративно-дистрофическими изменениями в зоне шейно-грудного перехода и в грудном отделе позвоночника 83,7%. Развитие дегенеративно-дистрофических происходит достаточно быстро: у 46,1% получили ранение верхней конечности в сроки не превышавшие 2 года с момента обследования.
Установлена структура вертеброгенных осложнений у военнослужащих с ранениями верхних конечностей. 98,4% пациентов имели клинические признаки поражения позвоночника остеохондрозом. У 71,0% присутствовал болевой синдром, 59,0% принадлежало компрессионно-рефлекторному синдрому, в 17,9% составлял синдром корешковой компрессии, в 16,8% случаев встречался рефлекторно-компрессионный синдром; в 13,7% преобладал рефлекторный синдром.
Выявлена функциональная деформация позвоночника и таза у военнослужащих с ранениями верхних конечностей: у 10,0% регистрировалось формирование ровной спины, у 23,0% наблюдалось изменение грудного кифоза, чаще усиление ( круглая спина), у 35,0% случаев выявилась асимметрия плечевого пояса, у 50,0% пациентов отслеживался гиперлордоз поясницы, у 33,5% регистрировался сколиоз различных типов: как С, так и S-образный.
Выявлены скрытые функциональные расстройства, проявляющиеся при нагрузочных пробах: так у 61,0% были отмечены нарушения равновесия, координации движений, головокружения и патологические вегетативные реакции.
Выявлены функциональные изменения регионального кровообращения: так 91,8%) была зарегистрирована асимметрия температуры кожи в шейно-грудном регионе справа и слева.
Выявлено изменение функционального состояния мышечной системы позвоночника: регистрировалось нарушение силовых и пространственных характеристик: в 79,0%) случаев наблюдалась выраженная асимметрия в шейно-грудном отделе позвоночника.
Выявлены у военнослужащих с ранениями верхних конечностей устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере у 70,0%) пациентов: так в 87,6% отмечались тревожные проявления, а у 83,9%) регистрировалась астенизация.
Изучено влияние как комплексное, так и дифференцированное новых лечебных комплексов восстановительного лечения пациентов с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей на основе дифференцированного использования кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») и методов традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа).
Рентгенологические методы диагностики изменений при вертеброгенных осложнениях при боевой травме верхней конечности позвоночного столба
Надежным показателем обменных процессов в мягких тканях является термографическая картина, поскольку температура кожных покровов определяется, главным образом, состояние кровотока. Рефлекторные изменения, вызванные поражением при боевой травме верхней конечности и вертеброгенными осложнениями, нарушают этот кровоток, поэтому температурная картина косвенно свидетельствует об уровне поражения позвоночного столба. Термометрия выполнялась на тепловизоре «Радуга» с помощью компьютерной диагностической системы «Tisa-96» (г. С-Петербург) посредством регистрации серии термограмм при температуре окружающего воздуха 21 - 23 градуса после двадцатиминутной адаптации пациентов к микроклимату помещения. В схему обследования входили обзорные термограммы верхних конечностей и прицельные термограммы плечевых суставов, выполненные в прямой проекции, что позволяло получить информацию об общем распределении тепловых полей в проекции плечевых суставов и судить о состоянии периферического кровоснабжения верхних конечностей в целом. Количественная оценка проводилась посредством регистрации температурных перепадов симметричных участков верхних суставов, верхней трети плеча и верхней трети предплечья (физиологический коэффициент асимметрии менее 0,5 градуса).
Методы исследования психологического статуса у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности
Большое значение для проведения реабилитационных мероприятий имеет психоэмоциональный статус пациентов. В связи, с этим мы целенаправленно его исследовали. Психопатологическое обследование реализовалось на основе методик САН и МИЛ. Тест САН предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник). Испытуемые соотносили свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала состояла из индексов (3-2-1-0-1-2-3)и расположена между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение). Испытуемый выбирал и отмечал цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. Методика многостороннего исследования личности (МИЛ) явилась результатом одной из русскоязычных адаптации известной методики MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Методика применяется для исследования больших контингентов с целью выявления групп повышенного риска в отношении возникновения психических и психосоматических нарушений, особенно в условиях эмоционального напряжения или деятельности, предъявляющей повышенные требования к психической устойчивости [124]. Методика многостороннего исследования личности включает 377 утверждений, которые испытуемому предлагается признать верными или неверными. Тест оценивает индивидуальные особенности личности, наличие акцентуаций характера по трем оценочным и десяти основным шкалам.
Оценочные шкалы предназначены для оценки достоверности полученных в ходе тестирования результатов. Они позволяют измерить искренность обследуемого (шкала L - шкала лжи), степень достоверности результатов тестирования (шкала F - шкала валидности) и рассчитать величину коррекции результатов по основным шкалам (шкала К - шкала коррекции). Достоверность результатов тестирования и интерпретации полученных результатов обеспечивается на приемлемом уровне надежности, если значения шкал L, F, К не превышают значений 70-ти Т-баллов.
Основные шкалы (клинические шкалы) позволяют оценить некоторые особенности личности, а при выраженности той или иной шкалы более 70-ти Т-баллов дают основание полагать наличие соответствующей акцентуации характера.
Шкала Hs (соматизации тревоги) выявляет наличие ипохондрических тенденций, склонности преувеличивать наличие у себя тех или иных проблем, касающихся состояния собственного здоровья. Показывает склонность обследуемого к реакциям сверхконтроля своего поведения, отсутствия спонтанности, раскованности.
Шкала D (депрессии) свидетельствует о некоторой подавленности настроения, выявляет склонность к волнениям, заниженной оценке своих возможностей.
Шкала Ну (демонстративности поведения) выявляет склонность к демонстративному поведению, эгоцентризму. Высокие показатели по этой шкале свойственны истероидному варианту личности.
Шкала Pd (реализации эмоционального напряжения в непосредственном поведении или социальной психопатии) выявляет людей несдержанных, импульсивных, а при низких нравственных качествах - склонных к асоциальному поведению. В то же время - это люди активные, деятельные.
Клиническая характеристика раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в реабилитационном центре
В последние годы в литературе встречаются сообщения о применении некоторых упражнений йоги в реабилитационных программах [121, 123, 127]. Упражнения йоги, интерпретированные в пассивной игровой форме (ПИТ) применялись с целью поддержания подвижности и силы позвоночника в трех плоскостях. При физической нагрузке такого рода работа суставов происходит на максимальных углах [121,123,127]. ПИТ представляет собой систему физических упражнений, направленных на совершенствование человеческого тела и функций внутренних органов. Она состоит из статических поз (асан), дыхательных упражнений и элементов психорегуляции. Влияние на организм асан зависит, по крайней мере, от двух факторов: сильного растяжения нервных стволов и мышечных рецепторов, усиления кровотока в определенном органе (или органах) в результате изменения положения тела. При возбуждении рецепторов возникает мощный поток импульсов в ЦНС, стимулирующий деятельность соответствующих нервных центров и внутренних органов. В позе «сиршасана» (стойка на голове) увеличивается приток крови к головному мозгу, в позе лотоса - к органам малого таза. Выполнение специальных дыхательных упражнений (контролируемое дыхание), связанных с задержкой дыхания, помимо нервно-рефлекторного влияния на организм способствует увеличению жизненной емкости легких и повышает устойчивость организма к гипоксии. «Шавасана» («мертвая поза») с полной мышечной релаксацией и погружением в полудремотное состояние используется для более быстрого и полного восстановления организма после сильных мышечных напряжений в статических позах. Стимуляция восстановительных процессов и повышение эффективности отдыха происходит благодаря снижению потока импульсов от расслабленных мышц в ЦНС, а также усилению кровотока в работавших мышечных группах. [121,123,127].
В последние годы получены новые данные о том, что во время релаксации (так же как и в процессе мышечной деятельности) в кровь выделяются эндорфины, в результате чего улучшается настроение и снимается психоэмоциональное напряжение - важнейший фактор нейтрализации психологического стресса. [121,123,127].
При динамическом наблюдении за реабилитируемыми, занимающимися по системе «хатха-йога», обнаружен ряд положительных изменений в организме. Так, отмечено снижение ЧСС и артериального давления в покое, увеличение ЖЕЛ (в среднем с 4,3 до 4,8 л), а также увеличение содержания в крови эритроцитов и гемоглобина и времени задержки дыхания. В наибольшей степени увеличились показатели гибкости - с 4,4 до 11,2 см. Заметного повышения аэробных возможностей и уровня физической работоспособности не наблюдалось. Тест PWC170 увеличился с 1220 до 1260 кгм/мин, а МПК - с 3,47 до 3,56 л/мин, что статистически недостоверно (Джанарадж, 1980). В исследованиях последних лет показано положительное влияние йоги на больных бронхиальной астмой и гипертонической болезнью (контролируемое дыхание и приемы психорегуляции), а также отмечается снижение свертываемости крови и повышение толерантности к физическим нагрузкам.
При выполнении перевернутой позы Сарвангасана (поза свечи), происходит увеличение кровяного давления в шейно-грудной зоне и усиление трофического воздействия на нейро-мышечные структуры. При этом происходит максимальное сгибание шейно-грудного отдела во фронтальной плоскости, что способствует сжатию дисков CI-CVII в вентральном направлении и одновременное растяжение в дорзальном. Позы Халасана (поза плуга), Двойная сиршасана, Пашимоттанасана (складка), Йога-мудра вызывают аналогичное действие, но при этом происходит перераспределение кровяного давления и воздействие осуществляется на позвоночный столб на другие уровни. Обратные позы Бхуджангасана (поза змеи), Дханурасана (поза лука), Салабхасана (поза кузнечика), Супта-ваджрасана (поза алмаза) - оказывают действие на дорзальную часть позвоночника во фронтальной плоскости. Позы Ардха-матсиендрасана (скручивание) предназначены для укрепления мышц, обеспечивающих ротацию позвоночника. Шавасана (мертвая поза) обеспечивает психофизиологическую релаксацию организма.
Активные интегральные технологии АИТ
Согласно клинико-экспериментальным данным ряда исследователей применение метода основанного на некоторых движениях в стиле восточных единоборств оправдано и весьма обоснованно из-за достаточного эффекта при реабилитации больных с остеохондрозом [78,98]. Особенности заключаются обеспечении движения позвоночника в трех плоскостях и конечностей по необычным траекториям. Работа мышечных структур в подобных движениях позволяет включить в работу мышечные паттерны никогда ранее не использовавшиеся, что, по мнению некоторых авторов [65,77] позволяет таким образом, включаеть резерв для формирования движения при нарушенной функции. Эти упражнения применялись с целью обеспечения движения позвоночника в 3 плоскостях интерпретированные в активной интегральной форме (АИТ) [121,123,125]. Циклические сложнокоординированные движения верхних конечностей в трех плоскостях (ТСУКИ, АГЕ-УКЕ, СОТО-УКЕ, УЧИ-УДЕ-УКЕ, ГЕДАН-БАРАИ) приводят к воздействию на укороченные и спазмированные мышцы, при этом происходит нейро-гуморальное воздействие на соответствующий позвоночно-двигательный сегмент, а также на соответствующие нейро-мышечные структуры, обеспечивающие его движение. Таким образом, происходит направленное воздействие на проблемный уровень позвоночного столба, при этом происходит усиление кровотока в нейро-мышечных структурах, что способствует восстановлению нормальной работы позвоночно-двигательных сегментов.
Медицинская реабилитация при компрессионно-рефлекторном синдроме у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности
Включение традиционных методов лечения (биомеханотерапия, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, кинезиотерапия, интегральные технологии) позволяют значительно улучшить функциональные показатели подвижности позвоночника и силы паравертебральных мышц у раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей и динамику восстановления возможностей позвоночника на позднем госпитальном этапе реабилитации по результатам исследований подвижности и силы мышц позвоночника.
Интегральные технологии реализовывались при оптимизированной реабилитации. Их применение предполагало более активное поведение восстанавливаемого контингента. При включении в реабилитационную деятельность учитывалась реакция субъекта.
При депрессивном синдроме применялись пассивные интегральные технологии. При гиперреактивном синдроме применялись активные интегральные технологии. Таким образом, предложенная система как промежуточное реабилитационное звено, включалось в стандартный процесс медико-психологической реабилитации на госпитальном этапе. При этом были особенности взаимодействия компонентов системы, включающей в себя элементы традиционной медицины такие как: разгрузочно-диетическая терапия, фитотерапия, рефлексотерапия, биомеханотерапия с методами, входящими в интегральные технологии. Они заключались в том, что психокорретирующая направленность акцентировалась на индивидуальное оптимальное включение реабилитируемого посредством тренировочной деятельности на жизнь в открытом социуме. Нейтрализация фрустрационного аспекта в этом случае достигалась за счет реализации потенциальных негативных тенденций реабилитируемого, накопленных в результате стрессовых ситуаций, возникающих при боевой травме, через адекватные тренировочные действия.
Поскольку реабилитация военнослужащих с боевой травмой начинается с наиболее мягких методов традиционной медицины - фитотерапии и разгрузочно-диетической терапии и последовательно переходит к более жестким формам воздействий, биомеханотерапии и, применяющихся в традиционной медицине - массажу, мануальной терапии, и терморелаксации, то главной задачей врача-специалиста является формирование и коррекция реабилитационной задачи в процессе реабилитации. Имевшийся штат не позволил обеспечить в полном объеме эффективную медицинскую реабилитацию. Отсутствие при медицинской сортировке врача-невролога у 1/3 раненых не позволило выявить ведущие клинико-патогенетические синдромы.
На основании анализа современной научной литературы и накопленного в реабилитационном центре опыта были в систематизированном виде сформулированы следующие организационно-методические подходы: своевременное оказание медицинской помощи раненым с последствиями боевой травмы верхних конечностей на предшествующих этапах медицинской эвакуации; своевременная и целенаправленная сортировка раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей, поступающих на поздний госпитальный этап; комплексное, в т.ч. неврологическое обследование поступающих раненых с выявлением остаточных неврологических проявлений ведущего синдрома; создание новых организационно-штатных структурных подразделений, осуществляющих медицинскую реабилитацию раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей; проведение в зависимости от ведущего синдрома эффективной медицинской реабилитации, в т. ч,. с применением новых современных немедикаментозных технологий и методик паллиативной медицины; целенаправленное формирование активного катамнестического изучения результатов медицинской реабилитации.
Организационно-методические подходы к системе медицинской реабилитации позволили разработать алгоритм реабилитационных мероприятий у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей в условиях реабилитационного центра. Поэтапно его можно представить в следующем виде: медицинская сортировка раненых, поступающих в приемное отделение реабилитационного центра и оценка состояния раненых в приемном отделении с участием врача-невролога (социально-возрастная, соматический статус, опорно-двигательный аппарат, сопутствующая патология); оперативное детальное обследование с выявлением ведущего синдрома, составление индивидуальной программы реабилитации, прогнозирование исходов; психологическая реабилитация раненых, нуждающихся в социальной реабилитации. Разработка системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации в нашем исследовании проводилась с учетом включения в процесс реабилитации мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, биомеханотерапии, интегральных технологий при массовом поступлении раненых. Формирование входящего потока раненых при массовом поступлении в реабилитационный центр осуществлялось на основании синдромно-патогенетического принципа при медицинской сортировке в приемном отделении. В формировании входящего потока принимал участие невролог, определяющий объем специализированной медицинской помощи на позднем госпитальном этапе медицинской эвакуации и специалист по методам традиционной медицины.
Для совершенствования медицинской реабилитации раненых, получивших боевую травму верхних конечностей, организационно-штатная структура реабилитационного центра была оптимизирована путем включения кабинета интегральной терапии и клиники «David» (Финляндия) и введения двух должностей врачей - рефлексотерапевтов и двух должностей врачей - мануальных терапевтов.
Предлагаемая система реабилитации включает следующие компоненты: реабилитационную цель, предполагающую формирование и развитие у реабилитируемых интеллектуальных умений; содержание предмета, обуславливающего овладение коммуникативной деятельностью; систему интегральных технологий, введенную в традиционное обучение при реабилитации; больных центра восстановительной медицины -реабилитируемых; врачей-специалистов, владеющих методикой использования интегральных технологий.
Похожие диссертации на РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ОПТИМИЗИРОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РАНЕНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОНН
-
