Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы медицинской реабилитации больных с нарушениями репродуктивной системы
Репродуктивная функция мужского организма в норме и патологии
Современные представления о значении тестостерона в контроле гуморально-метаболических процессов, возрастных изменений организма .
Факторы, оказывающие активное влияние на функциональное состояние репродуктивной системы
Андрогендефицит в структуре современной патологии
Патогенетическая терапия андрогендефицита: преимущества и недостатки
Оценка функциональных резервов организма в контроле качества и эффективности медицинской реабилитации .
Морфологическая модель и современная концепция нейроэндокринноиммунной регуляции жизнедеятельности организма
Функциональные резервы организма в норме и патологии .
Резервы адаптации, возраст и качество жизни
Медицинская реабилитация пациентов с эректильной дисфункцией и нарушениями репродуктивной системы .
Современные методы терапии, основанные на нормализации регуляторных механизмов .
Стимуляция неспецифических ресурсов организма (природные и преформированные факторы в коррекции адаптационных нарушений) .
Стимуляция лимфатического дренажа и интерстициально-гуморального транспорта
Немедикаментозные методы в лечении возрастного андрогендефицита .
Возрастной андрогендефицит и конституциональные особенности организма (соматотип)
Глава 2. Материал и методы обследования
Характеристика клинических групп
Диагностические методы
Методики немедикаментозной реабилитации
Глава 3. Психосоматические характеристики пациентов и стратификация факторов риска развития андрогендефицита .
Соматотип и риск развития эректильной дисфункции
Критерии физической адаптации в оценке течения и прогноза нарушений репродуктивной функции
Глава 4. Эффективность применения немедикаментозных технологий в медицинской реабилитации больных с сексуальными и репродуктивными нарушениями на фоне андрогендефицита .
Сравнительный анализ эффективности различных технологий медицинской реабилитации больных андронгендефицитом
. Оценка эффективности комплексных технологий медицинской реабилитации
Сохранность функциональных резервов в системе экспертных оценок .
Глава 5. Эффективность комплексных технологий в психологической реабилитации больных возрастным андрогендефицитом
Оценка эффективности различных комплексных технологий в зависимости от психо-соматического статуса пациентов .Состояние психологической и эректильная дисфункция в динамике наблюдения .Заключение .
Выводы
Литература .
- Факторы, оказывающие активное влияние на функциональное состояние репродуктивной системы
- Диагностические методы
- Критерии физической адаптации в оценке течения и прогноза нарушений репродуктивной функции
- Оценка эффективности комплексных технологий медицинской реабилитации
Введение к работе
По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения в ближайшие годы ожидается увеличение средней продолжительности жизни среди мужчин, что приведет к увеличению численности пациентов с возраст-ассоциированными заболеваниями, прежде всего, с возрастным андрогенным дефицитом (Demir O., Akgul K., Akar Z., et al., 2009; Michel M.C., Heemann U., Schumacher H. et al., 2004; Michel M.C., Mehlburger L., Schumacher H. et al., 2000; Tomita K., Mizoue T., Matsumoto T., 2009; Temml C., Obermayr R., Marszalek M. et al., 2009).
Проблема возрастного дефицита андрогенов у мужчин является чрезвычайно важной не только из-за своей распространенности, но и из-за существенного вклада дефицита тестостерона в нарушения многих метаболических процессов организма. Андрогенный дефицит(АнД) приводит к комплексным изменениям в организме мужчины, вызывающим повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения (Лоран О.Б. и соавт., 2007; Мамедов М.Н. и соавт., 2008).Частота клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита у мужчин старше 30 лет составляет от 7 до 30 %. В этой группе наблюдается лабораторно подтверждённый абсолютный андрогенный дефицит, при котором уровень как свободного, так и общего тестостерона находится ниже нормальных показателей (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006). Следует отметить, что относительный андрогенный дефицит, то есть снижение уровня тестостерона по сравнению с предыдущими годами, но не выходящее за пределы нормальных показателей, возникает у всех мужчин. Снижение секреции тестостерона происходит со скоростью 1 % в год, начиная с 30 лет (Harman S.M. et al., 2001).
В основе традиционной терапии андрогендефицитных состояний лежит заместительная гормональная терапия, использование которой у достаточно большого числа возрастных пациентов ограничено (Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С., Борисов В.В. и др, 2006). К числу таких противопоказаний относится: гиперплазия и аденома предстательной железы, нарушения функции печени и онкологические заболевания яичек и простаты.
Несмотря на имеющуюся патологию, пациенты настроены на полноценную жизнь и ожидают от врача применения других эффективных методов немедикаментозной терапии.
Поиск альтернативных путей решения проблемы обратил наше внимание на нетрадиционные методы лечения возрастного андрогендефицита. Еще наши далекие предки использовали травяные сборы, целебные источники, биологические продукты для «восстановления мужской силы». На сегодняшний день в арсенале медицинской реабилитации современные средства и методы немедикаментозного воздействия с доказанной клинической эффективностью, применение которых в моно- и комплексной терапии возрастного андрогендефицита оправдано не только патогенетически, но и экономически. К числу таких методов можно отнести динамическую нейростимуляцию, бальнеотерапию, полостную электростимуляцию, лазеро- и светотерапию, магнитотерапию, накожную нейростимуляцию, цветоритмотерапию (колор-терапия), пантотерапию, комплексную гормонфитотерапию, гомеопатическое лечение и рефлексотерапию [].
В клинической картине андрогенной недостаточности можно выделить: изменения нервно-эмоционального статуса, проявляющиеся повышенной раздражительностью, снижением концентрации внимания, когнитивных функций, творческой продуктивности, памяти, депрессией и соматические нарушения (уменьшение мышечной массы и силы, увеличение количества жировой ткани, остеопороз, изменение липидного и углеводного обмена, сердечно-сосудистые заболевания). Еще одна группа клинических проявлений возрастного андрогендефицита - расстройства сексуальной функции: снижение либидо, эректильная дисфункция, расстройства оргазма и эякуляции, бесплодие.
Коррекция тестостероновой недостаточности позитивно отражается на течение таких заболеваний, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, остеопороз [Калинченко С.Ю. и др., 2007; 2011; Чупрына П.С. и др., 2008; Шустер А.И., 2008,2011; Briganti A. et al., 2008; Djavan B., 2009; Gorbachinsky I., Haluk A., Assimos D. G., 2010].
Таким образом, различные международные исследования последних лет и особенно последнего десятилетия наглядно доказывают значительность роли и влияния андрогенодефицита на мужское репродуктивное здоровье. Роль и многие патофизиологические механизмы тестостероновой недостаточности, в особенности андрологическое здоровье остаются малоизученными в отечественной литературе, а методы гормональной медикаментозной коррекции, широко применяемые в современной медицине, не всегда оправдывают себя и приводят к увеличению риска опухолевых заболеваний у пациентов старшей возрастной группы. Все это послужило основанием для поиска не менее эффективных, но более щадящих методов для оптимизации уровня андрогенов у мужчин любой возрастной группы, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования. В решении обозначенной проблемы, несомненно, средствами выбора являются технологии немедикаментозной коррекции, опирающиеся на стимуляцию собственных ресурсов организма.
Цель исследования
Оптимизация немедикаментозных и комбинированных технологий медицинской реабилитации больных возрастным андрогендефицитом, изучение механизмов лечебного воздействия немедикаментозных методов, патогенетическое обоснование их дифференцированного применения в зависимости от различных соматогенных факторов и сохранности функциональных резервов организма.
Задачи исследования
1. Анализ состояния сексуальной и репродуктивной функции мужчин в возрасте от 40 до 60 лет с оценкой соматотипа и функциональных резервов организма с выделением групп риска по развитию андрогендефицита.
2. Оценка патофизиологических и соматических нарушений у обследуемых пациентов с определением наиболее значимых факторов формирования и прогрессирования возрастного андрогендефицита и прогнозирование эффективности восстановительных мероприятий.
3. Изучение комплексного влияния применяемых методов (миостимуляция, массаж, стимуляция лимфатического дренажа) на динамику метаболических и гормональных нарушений, состояние резервов адаптации у обследуемых пациентов.
4. Усовершенствование технологии и разработка инновационных подходов в лечении андрогенного дефицита на основе методов немедикаментозной и комбинированной терапии. Оценка ближайших и отдаленных последствий у пациентов с различными вариантами терапии.
5. Клинический анализ динамики психосоматических процессов, изменения качества жизни у обследованных пациентов.
Научная новизна
В настоящей работе впервые проведена комплексная оценка влияния соматотипа, уровня коморбидности и сохранности функциональных резервов организма (реабилитационный потенциал) на риск развития андрогендефицитных состояний. Впервые определение соматотипа и количественная оценка функциональных резервов использованы в качестве прогностических критериев эффективности медицинской реабилитации у больных с возрастным андрогендефицитом.
Впервые методика определения функциональных резервов (ПАС) предложена как метод индивидуального отбора и определения технологии немедикаментозного или комбинированного воздействия у больных с эректильной дисфункцией.
Доказано и обосновано влияние на формирование андрогендефицита и эффективность медицинской реабилитации состояния реабилитационных возможностей организма. Показано, что у больных в возрастной группе 40-60 лет с низким реабилитационным потенциалом (ПАС0,3) проявления возрастного андрогендефицита наблюдаются в 82,7% случаев. У пациентов с удовлетворительным реабилитационным потенциалом (0ПАС<0,3) в 29,6%, с высоким реабилитационным потенциалом (-0,3ПАС<0) в 35,5% от числа наблюдаемых.
Впервые в практику восстановительной терапии больных возрастным андрогендефицитом на этапе медицинской реабилитации были включены методы стимуляции лимфатического дренажа и интерстициально-гуморального транспорта и доказана их эффективность.
Разработаны на патогенетической основе технологии медицинской реабилитации больных возрастным андрогендефицитом в зависимости от выраженности нарушений и сохранности реабилитационных возможностей организма.
Разработан оригинальный (авторский) способ дифференциальной диагностики эректильной дисфункции на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (патент на изобретение №21993 от 26.10.2009г.Kz).
Практическая значимость работы
Предложены дополнительные критерии для отбора пациентов на этап медицинской реабилитации – по сохранности функциональных резервов организма (пациенты с высоким или удовлетворительным реабилитационным потенциалом). При низком уровне функциональных резервов ожидаемая эффективность медицинской реабилитации очень невысока, что неоправданно как с медицинской, так и экономической позиции.
Для комплексной оценки репродуктивного здоровья и перспективности медицинской реабилитации выделены группы наиболее значимых критериев, к числу которых относится определение функциональных резервов организма (уровень реабилитационного потенциала), определение соматотипа и проведение психологического тестирования.
Предложены апробированные технологии немедикаментозной и комбинированной терапии возрастного андрогендефицита.
Положения, выносимые на защиту
-
Эффективность медицинской реабилитации больных с возрастным андрогендефицитом и нарушением функции репродуктивной системы в значительной степени зависит от сохранности общих биологических ресурсов организма, для оценки которых предложен к использованию показатель адаптационного соответствия (ПАС) – аналоговый показатель базовой (биологической) составляющей реабилитационного потенциала (РП) человека. Эффективность применения немедикаментозных технологий медицинской реабилитации доказана для пациентов с высоким уровнем РП (-0,3ПАС<0). При низком уровне РП (ПАС0,3) применение немедикаментозных технологий медицинской реабилитации не оказывает существенного влияния на уровень андрогенной недостаточности, при удовлетворительном значении РП (0ПАС<0,3)– применение немедикаментозных технологий усиливает эффективность заместительной терапии, но не обладает самостоятельным стимулирующим действием.
-
Эффективность медицинской реабилитации пациентов с возрастным андрогендефицитом повышается при дифференцированном подходе к выбору индивидуального реабилитационного комплекса и режима. Достаточная клиническая эффективность у пациентов с низким уровнем РП отмечена только при назначении комбинированной терапии (реабилитационный комплекс+заместительная гормональная терапия). У пациентов с удовлетворительным РП в оценке эффективности дополнительным прогностическим критерием оказался соматотип, так в группе пациентов с эктоморфным соматотипом была эффективна медицинская реабилитация только на фоне заместительной терапии тестостероном. У пациентов с высоким и удовлетворительным уровнем РП с эндоморфным соматотипом достигнут достаточный уровень эффективности даже при отсутствии заместительной гормональной терапии, при этом включение средств стимуляции лимфатического дренажа позволяло значительно улучшить результаты.
-
Определение соматотипа пациента является прогностическим критерием, позволяющим выделить пациентов группы риска (эктоморфный тип) и обеспечить первичную профилактику андрогендефицитных состояний с применением комплексных немедикаментозных технологий медицинской реабилитации.
-
Комплексные технологии немедикаментозных методов медицинской реабилитации пациентов с возрастным андрогендефицитом на основе патогенетических механизмов, должны опираться также на антропоморфные и метаболические особенности организма (соматотип), сохранность биологических ресурсов (показатель адаптационного соответствия).
-
Возрастной андрогендефицит относится к группе хронических эндотоксикозов и включение в комплекс реабилитации средств стимуляции интерстициально-гуморального транспорта повышает эффективность медицинской реабилитации и улучшает реабилитационный прогноз.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен аналитический обзор современной российской и зарубежной литературы по проблеме, осуществлен отбор и динамическое клиническое наблюдение пациентов. Проведена интерпретация и анализ полученных данных, включая статистический. Результаты представлены в виде диссертации.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы специалистов по медицинской реабилитации на клинической базе Научного центра урологии им. Б.У. Джарбусынова (г. Алматы), в санатории «Дорохово» (Московская область, Рузский район);
Основные положения диссертационного исследования используются в практике преподавания вопросов медицинской реабилитации на кафедрах: Урологии с курсом оперативной нефрологии Казахского Национального Медицинского Университета им. С.Д. Асфендиярова (Казахстан, Алматы), урологии с курсом андрологии Казахстанско-Российского Медицинского Университета (Казахстан, Алматы). Изданы методические рекомендации «Оценка эффективности и безопасности препарата Проскар при лечении ДГПЖ» 2010 г., «Оценка клинической эффективности препарата Импаза в лечении сексуальных дисфункций при ДГПЖ» 2010 г., «Применение препарата Омник-Окас в лечении ДГПЖ» 2010 г., утвержденные Министерством здравоохранения республики Казахстан.
Получен Инновационный Патент на изобретение №21993 от 26.10.2009 г. Комитет по правам интеллектуальной собственности Министерства юстиции Республики Казахстан «Способ дифференциальной диагностики эректильной дисфункции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на II Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ (Москва, 2014); II Международном междисциплинарном конгрессе «Экология мозга: искусство взаимодействия с окружающей средой» (Москва, 2014); ХХХ-ом Конгрессе Всемирной Ассоциации урологов (КНР, Шанхай, 2009); Х конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Алматы, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы и развитие хирургической службы в регионах» (Казахстан, г. Кызылорда, 2009); на Конгрессе Европейской Ассоциации урологов (Италия, Милан, 2013); на Пленуме урологов Казахстана «Мужское здоровье, качество жизни, междисциплинарный подход» (Казахстан, Алматы, 2013); на заседании научно-методической комиссии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (2014).
Публикации
Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 20 научных публикациях, в том числе 12 публикаций в российских и зарубежных журналах, рекомендованных ВАК, 3 – учебно-методических пособия, 1 – монография, 1 – информационное письмо. Получен патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация объемом 190 страниц состоит из введения, обзора литературы, главы – материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 23 рисунками. Список литературы содержит 274 источника (155 отечественных авторов и 119 иностранных авторов).
Факторы, оказывающие активное влияние на функциональное состояние репродуктивной системы
Хорошо известно, что тестостерон, представляющий группу андрогенов – стероидных гормонов, вырабатываемых надпочечниками и яичками у мужчин, оказывает влияние на развитие вторичных половых признаком и влечение к противоположному полу, как у мужчин, так и у женщин и в течение всей жизни поддерживает фенотипические проявления мужского генотипа [208]. Однако, в последние годы мы все чаще анализируем последствия нарушений участия андрогенов в регуляции метаболических процессов организма [213,254,269]. Помимо известных эффектов, например, действия на определённые гены, стимулирующие синтез ферментов ответственных за выработку белков мышечной ткани, в последние годы появились данные об участии андрогенов в регуляции жирового и углеводного обмена [182,186,205,249]. С другой стороны метаболические нарушения и сопровождающиеся этими нарушениями заболевания тоже оказывают влияние на продукцию тестостерона [185,161]. У больных сахарным диабетом на фоне инсулинорезистентности снижается продукция секстероидсвязывающего глобулина (СССГ), что приводит к снижение общего и свободного тестостерона [191,256]. Ожирение как фактор, способствующий развитию андрогендефицита, в последнее время также активно изучается и уже признан большинством исследователей. Доказано, что низкая концентрация биодоступного тестостерона связана со снижением тощей массы тела и мышечной массы [246,251].
Естественно было ожидать, что известные в гормональной регуляции механизмы «обратной связи» должны включаться и в этом случае. И действительно, опубликованы данные исследований, подтверждающих и обратную связь между уровнем тестостерона, инсулинорезистентностью и дислипидемией [173,207,209,211,212,214]. Это делает перспективным направлением исследований стимуляцию включения механизмов обратной связи через воздействие на мышечную и жировую ткань с применением немедикаментозных технологий.
Вообще, гормональная активность тестикул у мужчин проявляется как значимый фактор физического функционирования. Так, в Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), одобренной для международного использования на 54 Всемирной ассамблее здравоохранения 22 мая 2001 года, функция гонад оценивается в разделе 5 (b570-b559) «Функции, относящиеся к метаболизму и эндокринной системе», и в разделе 6 (b610-b639) «Урогенитальные и репродуктивные функции» [13,22,57]. По нашему мнению, вполне могла быть оправдана оценка сохранности продуктивной деятельности гонад и в разделе 7 (b730-b749) «Функции мышечной системы», и в разделе 1 «Умственные функции», т.к. на сегодняшний день доказано влияние уровня тестостерона на мышечную силу, психоэмоциональные характеристики личности, качество сна и др. Тестостерон – один из основных гормонов, связь которого с возрастными изменениями была установлена практически с момента его открытия и никаких сомнений не вызывала [97,142,148,162,256,265]. Достижениями современной медицины установлены особенности продукции андрогенов в различные возрастные периоды [217,236,264]. Уровень тестостерона, регулируемый гипоталамо-гипофозарной системой, резко возрастает в период пубертата, достигает максимума в 18 лет, и начитает снижаться с 50-55 лет (общий ТС) [38,40]. В упрощенном понимании для мужского организма снижение тестостерона признак старения. Хотя снижение уровня свободного биологически активного тестостерона начинается уже у мужчин в возрасте 30-35 лет со скоростью 1-2% в год. В физиологических условиях пусковым механизмом для снижения продукции общего тестостерона является недостаточная стимуляция его выработки гипоталамусом и гипофизом, увеличение связывания гормона с глобулином [163,179,215].
Вопрос о связи андрогендефицита и инсулинорезистентности на сегодняшний день не закрыт. Нам, конечно, импонирует точка зрения исследователей, которые описали связь между уровнем тестостерона, ожирением, инсулинорезистентностью и дислипидемией [173,187,212]. Однако опубликованы и другие данные, авторы которых не обнаружили положительного эффекта на метаболизм глюкозы у пациентов с сахарным диабетом и гипогонадизмом, получавших тестостерон [169,200,207,220].
Нет однозначного мнения и по влиянию экзогенного тестостерона на состояние липидного обмена. Значительное снижение уровня холестерина было отмечено Kapoor D. et al. (2006) и в исследовании TIMES2stady [213,214]. В других исследованиях достоверных данных по улучшению показателей липидного обмена на фоне андрогензаместительной терапии не отмечено [173,200].
Тестостерон обладает и непосредственным влиянием на активность инсулина через сигнальные пути [215]. Получены предварительные данные, что ТС повышает уровень экспрессии GLUT4, а это приводит к повышению чувствительности рецепторов к инсулину и утилизация глюкозы может коррелировать с конверсией тестостерона в дигидротестостерон [174,238].
У больных сахарным диабетом распространенность андрогендефицита по данным разных авторов составляет до 70-75% и имеет более сложную структуру, т.к. помимо дефицита гормонов включает нарушение вегетативной регуляции и тканевую гипоксию.
Клинические проявления возрастного андрогенного дефицита неспецифичны[92]. Пациенты обычно предъявляют жалобы на ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, повышенную возбудимость, нарушение памяти, бессонницу, ночную потливость, когнитивные нарушения, ожирение, уменьшение мышечной массы и силы, переломы костей (остеопороз). Иногда пациенты описывают «горячие приливы» (внезапное ощущение жара во всем теле) [25,39,64,65]. C низким уровнем тестостерона некоторые ученые связывают затяжные депрессии [37,62,89,108,190,259,271]. И назначение гормональной терапии тестостероном улучшает ситуацию, однако опубликованы данные и о том, что эффект антидепрессантов превосходит результаты андрогензаместительной терапии [199].
Диагностические методы
Современные подходы к оценке здоровья базируются на основополагающих теоретических представлениях о единстве организма с окружающей его средой. Специалисты разных областей науки приходят к единому мнению, что за последние полвека по причине антропогенного загрязнения окружающей среды, климат нашей планеты изменился больше, чем за предыдущие 15 000. Загрязнение окружающей среды требует от организма постоянных усилий по приспособлению к повреждающим воздействиям. Все это ведет к росту заболеваемости, снижению приспособляемости человека к окружающим условиям и снижению выживаемости человека как биологического вида. С другой стороны на организм воздействуют параэкологические патогенные факторы - ПЭФ (стресс, вредные привычки, нарушения пищевого поведения, новые химические соединения, медикаменты и др.) - факторы, нарушающие эндоэкологическое равновесие неэкологического происхождения. Мы уже упоминали о некоторых из перечисленных факторов в разделе 1.1. Поэтому вполне естественным нам представилось включение в реабилитационный комплекс наших пациентов методов, позволяющих стимулировать интерстициально-гуморальный транспорт, удалять из клеточного окружения выделяемые клетками отходы, экзогенные и эндогенные токсины. Изучение вопроса показало, что о необходимости разработки таких методов писал А. А. Богомолец еще в 1939 г.: «Перед медициной стоит огромной важности задача – научиться управлять состоянием той внутренней среды, в которой живут клеточные элементы, найти методы ее систематического оздоровления, очищения, обновления» [82,83].
Известно, что взаимообмен крови с клетками организма происходит благодаря тканевой жидкости, одного один из компонентов внутренней среды организма (наряду с кровью и лимфой) [82,83]. Гуморальный транспорт в организме включает три функционально-неразрывных звена - кровеносная система, тканевая жидкость и лимфатическая система, однако основное внимание в клинических исследованиях по прежнему уделяется только первому - кровеносной системе. Кровь и интерстиций каждые 20 минут обмениваются объемом воды, эквивалентным массе тела человека. Содержание воды зависит от многих факторов, но, в первую очередь, от возраста и степени отложения жира и может колебаться от 45 до 75% [82]. Все это свидетельствует о значимости нарушений интерстициального гуморального транспорта и клинической важности использования принципов и методов управления этим процессом [82,83]. Специалисты, занимающиеся проблемами интерстициально-гуморального транспорта и состояния лимфатического дренажа предложили в качестве структурной единицы микроорган. Микроорган, по определению академика Казначеева, это клетка + окружающее околоклеточное пространство с лимфатическим сосудом, артериальным и венозным капиллярами и основная его функция - защита клетки от токсической агрессии экзогенной и эндогенной природы. В условиях хронического загрязнения организма токсичные вещества переполняют околоклеточный «защитный» пояс и клетки вынуждены функционировать в загрязненной среде. Особую угрозу представляют токсичные вещества антропогенной природы. Организм не обладает специфическими механизмами их нейтрализации [82,83].
До середины прошедшего века лимфология относилась к числу фундаментальных теоретических дисциплин. На сегодняшний день в России такой специальности вообще не существует, возможно, поэтому изучению процессов интерстициально-гуморального транспорта уделяется незаслуженно мало внимая, в то время как нарушения в интерстиции и лимфатической системы лежат в основе отеков, процессов фиброзирования, ожирения, антропогенных эндотоксикозов. Сегодня этот раздел медицины начинает проявляться и в клинической практике и в первую очередь привлекает внимание эндокринологов и андрологов [75-77]. Методы медицинской реабилитации, основанные на стимуляции интерстициально-гуморального транспорта - это система интракорпоральной эфферентной терапии, включающая в себя последовательно выполняемые детоксикационные мероприятия, направленные на все уровни детоксикации, начиная с санации околоклеточного пространства [128]. В восьмидесятые годы прошлого века с этой целью начали применяться гемосорбция и плазмаферез. Усилению интерстициального гуморального транспорта (ИГТ) и дренажной функции лимфатической системы (лимфодренажа – ЛД) способствуют физиотерапевтические процедуры (электрофорез лекарственных веществ, гальванизация, импульсные токи) или использование лекарственных растений с доказанным эффектом ускорения ИГТ и ЛД (листья брусники, черной смородины, плоды шиповника и др.), а также биологически активные продукты из них.
Близким по задачам, схожим по механизму действия и сопоставимым по эффективности методом является гомотоксикология – синтез современных достижений медицины и гомеопатического подхода к лечению больных. Этот метод, как одно из альтернативных направлений медицинской науки, предусматривает комплексный подход к лечению человека как единой биологической системы. Основателем этого направления стал немецкий ученый Ханс-Хайнрих Реккевег. Согласно его теории, организм – это открытая и стремящаяся к равновесию биологическая система. Однако это равновесие может быть нарушено, согласно теории гомотоксикоза, эндогенными и экзогенными токсинами (гомотоксины). Антигомотоксические препараты по составу обычно комплексные и готовятся из натуральных природных компонентов: экстрактов из растений, вытяжек из органов животных, стерилизованных культур микроорганизмов, минеральных веществ, микроэлементов, катализаторов и др. Оказывают регуляторное действие на организм, связывают и выводят токсичные для организма вещества, стимулируют его защитные силы. Поступающие в организм микродозы не вызывают перегрузки организма, а, наоборот, стимулируют его системы и подключают дополнительные защитные механизмы. Привычные лекарственные формы позволяют использовать их в клинической практике, что и определило выбор этих препаратов для решения задач нашего исследования [128].
Безопасность и высокая эффективность антигомотоксических препаратов доказана многолетней клинической практикой. Антигомотоксические препараты фирмы «Хеель» («Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ», Германия, Баден-Баден), применяемые в нашей стране, имеют российские регистрационные удостоверении
Критерии физической адаптации в оценке течения и прогноза нарушений репродуктивной функции
Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот (%). Сравнение количественных переменных в 2-х независимых группах при нормальном типе распределения проводилось методом дисперсионного анализа ANOVA, при других формах распределения, для двух независимых групп применялся непараметрический метод с использованием U-критерия Манна–Уитни, трёх независимых групп – непараметрический метод Краскела–Уоллиса. Достоверность различий независимых групп по качественным признакам непараметрическим методом с использованием двухстороннего точного критерия Фишера. За уровень сатистической значимости принимали Р 0.05. Анализ корреляции переменных производился по методу Пирсона при нормальных распределениях и по методу Спирмена (ранговая корреляция) при других типах распределения.
По формулам определялась точность, чувствительность и специфичность предложенных диагностических методов. Относительный риск (RR) рассчитывали по формуле Вольфа , где a,b,c,d - значения в полях таблицы 2х2, a - наличие признака в опытной группе, b - отсутствие признака в опытной группе, с – наличие признака в контрольной группе, d - отсутствие признака в контрольной группе. RR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, RR 1 – как положительную ассоциацию («фактор риска») и RR 1 – как отрицательную ассоциацию риска («фактор устойчивости») [129,144,149,154,170,235].
Технологии немедикаментозной медицинской реабилитации. Питьевая бальнеотерапия. В лечении применялась вода Сарыагашская, добываемая на месторождении с одноименным названием, расположенным в Южном регионе, на границе Южного Казахстана в Алматинском водохозяйственном бассейне. Группа А. ОПИСАНИЕ
Сарыагашское (655). Расположено в 10 км юго-западнее железнодорожной станции Сарыагаш, в 20 км севернее г. Ташкента, на левобережье р. Келес на границе двух республик - Казахстана и Узбекистана. (K-42-XXII). Район характеризуется слабовсхолмленной поверхностью, имеющей незначительный уклон вдоль течения р. Келес и значительный (0,02-0,04) - от водоразделов к реке. Климат отличается знойным, продолжительным и сухим летом и мягкой короткой зимой с частыми оттепелями. Длительность периода с положительной температурой составляет более 9 месяцев. Абсолютный максимум достигает +45С, минимум -37С. Среднемноголетнее количество атмосферных осадков 300 мм в год. Преобладающее направление ветра юго-восточное. Река Келес имеет постоянный сток. Месторождение приурочено к Приташкентскому артезианскому бассейну. Минеральные воды вскрыты в отложениях сеномана, представленных песчаниками и песками, залегающими на территории курорта Сарыагаш на глубине 867-1057м, в районе г. Сарыагаш - 1264-1440м. Эффективная мощность водовмещающих пород 70-118м, водообильность пород высокая и характеризуется дебитами скважин 5-20 л/с при понижениях уровня воды на 82-205м. Термоминеральные воды высоконапорные, пьезометрические уровни устанавливаются на 82-227м выше поверхности земли. По химическому составу воды преимущественно гидрокарбонатные, реже -хлоридно-гидрокарбонатные натриевые с содержанием, мг/л: -макрокомпонентов (ионов): гидрокарбонат - 410,0, сульфат - 72,0, хлор - 58,0, кальций - 1,6, магний - 0,2, натрий - 225,5, -микрокомпонентов: фосфор - 0,05-0,1, йод - 0,01-0,05, фтор - 0,4-2,5, бор - 1,0-2,6, алюминий - до 0,05, молибден - 0,005-0,25, свинец - 0,01, цинк - до 0,01, медь - до 0,03, хром - 6-30, ниобий - 1,8-2,3, олово - 1,5-15,4, вольфрам - 6-102, цирконий - 2-15, серебро - до 1,0, кобальт - 0,65-2,2, титан - 6-15,4, марганец - 13-71, -компонентов, определяющих бальнеологические свойства воды: кремнекислота - 14-20, гидрокарбонат-ион - 410,0, натрий-ион - 225,5. Ионный состав воды выражается формулой: Минерализация минеральных вод - 0,4-0,8 г/л. В газовом составе термоминеральных вод преобладает азот и кислород. Содержание аргона, криптона и ксенона составляет 1,1-1,3 % от объёма. Температура воды в различных скважинах у их устья колеблется от 28С до 30С. Согласно заключению НИИКиФ Сарыагашская вода отнесена к бальнеологической группе без «специфических» компонентов и свойств По ионному составу и содержанию органических веществ она является аналогом вод на курорте Трускавец (Украина). Рекомендуется для лечения заболеваний печени, почек, урологических, органов движения, пищеварения и при нарушениях обмена веществ. Гидрогеологические параметры: мощность водоносного комплекса - 90м, водопроводимость - 20-50 м?/сут, пьезопроводность - 3х106 м/сут. Оценка запасов на 25-летний срок амортизации произведена методом моделирования. Эксплуатационные запасы минеральных вод Сарыагашского месторождения утверждены ГКЗ СССР (протокол №9179 от 18.02.83г. ) в количестве 1,904 тыс. м/сут (в том числе по категории А - 1,464 и по категории С1 - 0,44) на территории Казахстана и 2,044 тыс. м/сут - в пределах Узбекистана. В 1951г. Узбекский НИИКиФ им. Семашко организовал на базе Сарыагашских вод временный бальнеологический стационар специальных исследований, продолжавшихся до 1963г., в результате которых была выявлена эффективность использования термоминеральных вод. С 1961г. в 20 км западнее г. Сарыагаш круглогодично функционирует курорт Сарыагаш. В лечебных целях (как лечебно-столовые) эксплуатируются воды вскрытые скважинами в интервале глубин 867-1036м. Пьезоуровень вод устанавливается на отметках 168-170м выше поверхности земли. Дебит скважин в настоящее время сократился с 8,5 до 3,5 л/с, что является результатом нерационального использования минеральных вод. Воды гидрокарбонатные натриевые с минерализацией 0,71 г/л и температурой 50С на устье. Для наружного применения (в виде ванн, душей) используются воды вскрытые в интервале 928-1096м. Минерализация воды 0,7 г/л, температура 51С. Содержание микрокомпонентов, мг/л: свинец - 0,005, цинк - 0,032, фтор - 0,8, бром - следы, фосфорная кислота - 0,1, кремниевая кислота - 24,0, барий - 0,1, йод - 0,03, ртуть - 0,075, радий - 1,3х10-12 г/л. Из растворённых в воде газов преобладает азот - 87,2%. Двумя заводами розлива - в г. Сарыагаш и в пос. Кызыл-Ту минеральная вода после газирования, разливается в бутылки и поступает в продажу под названием «Сарыагашская». Сарыагашский завод разливает воду, извлекаемую из интервала 1058-1258м. Дебит скважины на самоизливе в настоящее время сократился с 3,8 до 0,8 л/с. Химический состав воды следующий: В ней содержатся следующие микрокомпоненты, мг/л: фтор - 1,2, фосфорная кислота - 16, йод - 0,015, бор - 1,0, алюминий - 0,05, медь - 0,03. Завод розлива в пос. Кызыл-Ту разливает минеральную воду с глубин 1448-1680м. Дебит скважины 6,7 л/с. Температура - 49С. Химический состав воды несколько иной: Сарыагашская минеральная вода известна далеко за пределами нашей республики. По содержанию органики она является аналогом вод широко известного курорта Трускавец (Украина).
Оценка эффективности комплексных технологий медицинской реабилитации
Включение в комплекс немедикаментозной терапии тестостерона (РК «б») значительно уменьшало в динамике проявления андрогендефицита, причем результаты лечения, полученные по показателям со стороны мочеполовых и психоэмоциональных нарушений у пациентов в группе 1, были более явными, чем у пациентов 2-й группы. Проявления соматических нарушений уменьшились у пациентов 1 и 2 группы в равной степени. Полученные данные позволяют предположить, что компенсация андрогенной недостаточности положительно влияет на состояния функциональных резервов адаптации за счет метаболического компонента, т.к. положительной динамикой вегетативных изменений на этом этапе исследования не подтвержден (табл.4.4.).
Примечание: 1 – исследование на начало наблюдения; 2 – исследование после завершения комплекса медицинской реабилитации. МПР – мочеполовые расстройства; ВСД – вегетососудистые расстройства; ПЭР – психоэмоциональные расстройства; СР – соматические расстройства.
Минимальное влияние РК оказал на вегетососудистые расстройства и это связано, в первую очередь, с изменением уровня регуляции у больных с низким РП. При оценке возможностей и активности любой из систем регуляции методически важно последовательно анализировать функциональное состояние каждого уровня системы: контроля – регуляции – управления. Снижение приспособительных способностей человека в современных медицинских исследованиях рассматривается в качестве главного фактора, формирующего степень вероятностных или уже существующих патофизиологических изменений.
Клинический пример. Пациент К., 55 лет обратился с жалобами на слабость общую и мышечную, снижение работоспособности, повышенную потливость, плохое настроение, когнитивные нарушения, боли в мышцах, кардиалгии, повышение АД, избыточную массу тела, снижение либидо, нарушение эрекции. Больным себя считает в течение последних 2-х лет, когда начало повышаться АД, появились проблемы с эрекцией. Принимал силденафил (50 мг) по 1 таблетке за 2 часа до полового акта, эффект от применения пациента не удовлетворял. Терапевтом было назначено применение -блокаторов для коррекции АД. Принимал и другие лекарственные препараты (гипотензивные, кардиометаболические, сахароснижающие и др.), в основном не по назначению врача, а «по совету друзей», короткими курсами нерегулярно.
Объективно – пациент повышенного питания. ИМТ – 32 кг/м, кожные покровы бледные, умеренно сухие, отеков нет. АД – 160/95 мм рт.ст., ЧСС – 88 в минуту. В лабораторных анализах – гемоглобин 150 г/л, СОЭ – 15 мм. Глюкоза плазмы – 6,8 ммоль/л, АСТ – 34 Ед/л, АЛТ – 22 Ед/л, мочевина – 5,6 ммоль/л, холестерин – 7,7 ммоль/л триглицериды – 2,3 г/л, индекс атерогенности – 4,0. ПАС = 0,21 – удовлетворительный уровень сохранности функциональных резервов. Пациенту было проведено обследование. Общий тестостерон – 7,7 нмоль/л. МИЭФ – 12 баллов На УЗИ- Простата-объем 35 см3 ,структура неоднородная, везикулы не расширены-11 мм, паховые лимфоузлы – без особенностей, остаточная моча- 35 мл. Риджискан-мониторинг показал признаки эректильной дисфункции смешанного генеза, длительность спонтанных туменесценций 73 минуты. Назначено лечение – заместительная терапия гелем тестостерона 1% -50 мкг 1 раз в день на кожу предплечья, курс лечения 1 месяц, так как после проведения обследования сердечно-сосудистой системы не было выявлено признаком ишемии миокарда, бисопролол (из-за негативного влияния на показатели углеводного обмена) был заменен пациенту на комбинацию верапамил+индапамид. В течение месяца амбулаторного наблюдения самочувствие пациента несколько улучшилось, однако основные жалобы сохранялись. Эффект от ЗГТ пациентом также расценивался как неудовлетворительный. Пациент был направлен на этап медицинской реабилитации с назначением комплекса «б». После курса проведенной МР самочувствие пациента улучшилось, уменьшились проявления вегетативной дисфункции, нормализовался сон, улучшились когнитивные показатели, нормализовалось либидо, МИЭФ – 18 баллов.
В лабораторных анализах – гемоглобин 134 г/л, СОЭ – 11 мм. Глюкоза плазмы – 5,4 ммоль/л, холестерин – 7,1 ммоль/л триглицериды – 2,0 г/л, индекс атерогенности – 3,5. На УЗИ - Простата-объем 30 см3 ,структура неоднородная, везикулы не расширены-11 мм, паховые лимфоузлы – без особенностей, остаточная моча- 22 мл. Через месяц после завершения курса МР (комплекс «б») ПАС = 0,3, что соответствует уже высокому уровню резервов адаптации. Комментарий. Пациент в течение нескольких лет страдал от проявлений андрогендефицита, к врачу не обращался. Прогрессировали проявления метаболического синдрома, что также отрицательно сказалось на оценке пациентом своего состояния. Назначение андрогензаместительной терапии, несмотря на коррекцию уровня тестостерона не устранило полностью последствий имеющихся нарушений. Включение в реабилитационный комплекс методов немедикаментозной коррекции значительно сократила сроки достижения клинического эффекта применения ЗГТ, позволило включить дополнительные адаптационные резервы и улучшить качество жизни пациента.
В комплексной программе «в» структура реабилитационного комплекса «а» была расширена за счет включения средств стимуляции лимфатического дренажа, что позволило достигнуть прогресса в динамике показателей характеризующих состояние психоэмоциональной сферы и соматических проявлений у пациентов как 1, так и 2 группы, достоверное уменьшение проявлений психоэмоциональных расстройств. Отмечена явная положительная тенденция в динамике показателей характеризующих функцию мочеполовой системы у пациентов с высокими резервами адаптации (группа 1) и хотя полученные данные не сопоставимы по эффективности с результатами андрогензаместительной терапии, они явно свидетельствуют о том, что дополнительная элиминация экзо- и эндотоксинов приводит к активации гуморально-метаболических механизмов и ферментных систем (табл.4.5).
