Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Дорсопатии: современный взгляд на проблему (этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, принципы диагностики и терапии)
1.1. Место дорсопатии в Международной классификации болезней (МКБ-10) 13
1.2. Дорсопатии и остеохондроз позвоночника: определение понятий, этиология и патогенез 14
1.3. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника 17
1.4. Основные методы диагностики при вертеброгенных заболеваниях 21
1.5. Локальная инфракрасная термометрия кожи 22
1.6. Электродермальная активность и направления ее исследования 24
1.7. Основные принципы терапии клинических проявлений остеохондроза позвоночника 27
1.7.1. Медикаментозная терапия 28
1.7.2. Лечение физическими факторами
1.7.2.1. Основные положения амплипульстерапии 35
1.7.2.2. Основные положения интерференцтерапии 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы обследования больных 42
2.2.1. Оценка клинического состояния больных с вертеброгенной патологией 43
2.2.2. Методы нейровизуализации 47
2.2.3. Электронейромиография 47
2.2.4. Нейропсихологическое исследование 48
2.2.5. Локальная инфракрасная термометрия 50
2.2.6. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы 51
2.2.6.1. Индекс Кердо 51
2.2.6.2. Опросник Вейна 51
2.2.6.3. Динамическая сегментарная диагностика вегетативного баланса организма 52
2.2.7. Лабораторные исследования
2.2.8. Динамическая сегментарная диагностика состояния вегетативной составляющей спинномозговых нервов на уровне позвоночно-двигательных сегментов 55
2.3. Оценка эффективности проводимой терапии 7
2.4. Статистическая обработка результатов 57
2.5. Методы лечения 58
2.5.1. Медикаментозная терапия 58
2.5.2. Амплипульстерапия 59
2.5.3. Интерференцтерапия 60
ГЛАВА 3. Теоретические и практические аспекты диагностики вегетотрофического обеспечения позвоночно-двигательных сегментов
3.1. Оптимизация параметров тестирующего тока для исследования кожных симпатических реакций в паравертебральных кожных проекциях спинномозговых нервов 65
3.1.1. План построения исследования 65
3.1.2. Результаты исследования и их обсуждение 68
3.2. Оценка интенсивности кожной симпатической реакции 73
3.2.1. Стадии кожной симпатической реакции 73
3.2.2. Показатели интенсивности кожной симпатической реакции
3.3. Исследование интенсивности паравертебральных кожных симпатических реакций у здоровых людей 77
3.4. Метод динамической сегментарной диагностики как способ тестирования кожных симпатических реакций
3.4.1. Формула метода динамической сегментарной диагностики 79
3.4.2. Показания и противопоказания к применению метода 79
3.4.3. Материально-техническое обеспечение метода динамической сегментарной диагностики 79
3.4.4. Условия для проведения динамической сегментарной диагностики g0
3.4.5. Проведение ДСД-тестирования (общие сведения)
3.4.6. Порядок ДСД-тестирования кожных проекций в области позвоночно-двигательных сегментов 82
3.4.7. Интерпретация результатов ДСД-тестирования кожных
проекций в области позвоночно-двигательных сегментов
ГЛАВА 4. Клинико-неврологическая и нейрофизиологическая характеристика больных с дорсопатией (исходные данные)
4.1. Клинико-неврологическая и нейрофизиологическая характеристика больных с дорсопатиями шейного отдела позвоночного столба .
4.2. Клинико-неврологическая и нейрофизиологическая характеристика больных с дорсопатиями грудного отдела позвоночного столба 88
4.3. Клинико-неврологическая и нейрофизиологическая характеристика больных с дорсопатиями поясничного отдела позвоночного столба "
4.4. Результаты нейропсихологического тестирования больных с дорсопатиями 106
4.5. Результаты динамической сегментарной диагностики состояния вегетативной составляющей спинномозговых нервов на уровне позвоночно-двигательных сегментов
5. Результаты терапии больных с дорсопатиями 116
5.1. Результаты терапии больных с дорсопатиями шейного отдела позвоночного столба 5.2. Результаты терапии больных с дорсопатиями грудного отдела позвоночного столба х 4
5.3. Результаты терапии больных с дорсопатиями поясничного отдела позвоночного столба 154
ГЛАВА 6. Анализ условий эффективности терапии пациентов с дорсопатиями
Обсуждение полученных результатов 195
Выводы 200
Практические рекомендации Литература
- Локальная инфракрасная термометрия кожи
- Методы нейровизуализации
- Стадии кожной симпатической реакции
- Клинико-неврологическая и нейрофизиологическая характеристика больных с дорсопатиями поясничного отдела позвоночного столба
Локальная инфракрасная термометрия кожи
Согласно методическим рекомендациям Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН (2002), использование кодов раздела «другие дорсопатии» (М50-М54) более соответствует отечественному понятию «остеохондроз позвоночника». Имеются предложения заменить в нашей стране термин "остеохондроз позвоночника" на термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ-10 [242,260]. Я.Ю. Попелянский придерживался мнения, что дорсопатии - это вертебральные синдромы, обусловленные остеохондрозом позвоночника, пусковым моментом которого являются структурные изменения в межпозвонковом диске [195]. Но использующийся у нас термин «остеохондроз позвоночника» - это наследие советской медицины, где традиционно все разнообразные дистрофические процессы в позвоночнике обозначались термином «остеохондроз» [101], в англоязычной литературе - «спондилез» [303]. С другой стороны, ряд исследователей придерживается мнения, что термин «остеохондроз позвоночника» означает дегенеративные изменения именно в межпозвонковом диске, а не весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника [10,93]. Надо отметить, что некоторые авторы называют учение об остеохондрозе позвоночника псевдонаучным, а концепцию "неврологических проявлений (осложнений) остеохондроза позвоночника" - ложной [268]. Но как предостерегает профессор К.Б. Петров: «Если мы уйдём от "остеохондроза" как нозологии, то потеряем связь между позвоночником и многими рефлекторными синдромами» [184]. Анализ отечественной литературы показал, что большинство исследователей определяют остеохондроз как первично ортопедическую патологию позвоночника, подчеркивая при этом, что рассматривать позвоночный столб только как совокупность костей (позвонков), суставов, связок и мышц было бы ошибкой. Позвоночный столб - это костно-мышечная система, тесно связанная с центральной и периферической нервной системой, с системой магистральных сосудов головного и спинного мозга, поэтому подходить к лечению такой сложной системы необходимо, прежде всего, с неврологических позиций на основе знаний ортопедической патологии [3,106,195].
В литературе подробно изложены около 10 основных теорий развития остеохондроза: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционная, инфекционно аллергическая, биоэлектретная, механическая, аномалийная, функциональная и наследственная [78,155,195,280,314,315]. Но все теории остеохондроза можно отнести к одной из двух групп [68]: 1) теории, базирующиеся на локальных перегрузках в ПДС (динамических и (или) статических); 2) теории, базирующиеся на механизмах декомпенсации трофических систем. Причем, декомпенсация в трофических системах может возникнуть как в системе управления, так и в обеспечивающей или осуществляющей трофику системе [9].
Обобщая литературные данные [3,10,68,106,195,245], в патогенезе дорсопатий на первое место выдвигается компрессионный синдром, т.е. статическая и (или) динамическая нагрузка на ПДС с дегенеративно измененным межпозвонковым диском ведет к смещению, ущемлению или выпадению пульпозного ядра в позвоночный канал или межпозвонковое отверстие. При этом выпячивание, смещение или прорыв фиброзного кольца диска сопровождается компрессией и раздражением рецепторов n.sinuvertebralis Lushko, что клинически проявляется болевым синдромом. Также болевой синдром сопровождает компрессию корешка, корешкового или канатикового нерва с развитием радикулоалгии [11,87,298,349]. При компрессии вегетативных волокон спинального нерва развивается симпаталгическии синдром, а при воздействии на симпатическую оплетку сосудов - наряду с вегетативным болевым синдромом развивается ишемия заинтересованных структур ПДС. При сдавлении спинного мозга страдают его восходящие и нисходящие пути. Надо отметить, что компрессия корешков также может наблюдаться при сужении межпозвонкового отверстия на фоне «оседания» дегенерированного диска, при местном спаечном процессе, варикозном расширении сосудов в сосудисто-нервном пучке, при отеке корешка вследствие его раздражения остеофитом [195,266].
Следующим звеном патогенеза является рефлекторный мышечно-тонический синдром, который возникает сегментарно (на уровне ПДС - первый уровень), регионарно (в заинтересованном регионе позвоночника - второй уровень), генерализован-но (во всех регионах позвоночника - третий уровень) или системно (во всей локомоторной системе - четвертый уровень) [17,67]. Кроме местных и спинальных сегментарных механизмов в патогенезе гипертонуса задействованы супрасегментарные структуры - эфферентные нисходящие пути (ретикулоспинальный, руброспиналь-ный и пирамидный) [198]. Рядом авторов отмечено, что при избыточном весе мышечно-тонические проявления и интенсивность болевого синдрома у пациентов с дорсопатиями более выражены [340].
Третьим звеном патогенеза является развитие асептико-воспалительного процесса в поврежденных тканях заинтересованного ПДС и последующим присоединением аутоиммунного компонента (четвертое звено патогенеза) [163]. Иммунологические процессы играют важную роль в развитии демиелинизации нервных проводников. При генерализации аутоиммунного воспаления поражаются межпозвонковые суставы ПДС, в дальнейшем в процесс могут вовлекаться соседние и регионарные позвоночно-двигательные сегменты, крупные суставы, серозные оболочки [106].
Пятым патогенетическим фактором болезни рассматривают микроциркуля-торные расстройства [54,195,209], развивающиеся на фоне компрессии сосудистых образований, вегетативных волокон, а также по рефлекторному и психовегетативному механизмам [229]. При развитии остеохондроза микроциркуляторные расстройства по атонически-застойному или спастически-застойному типу [219] приводят к снижению трофического обеспечения тканей ПДС, особенно при нагрузке на позвоночник [68,106,308]. При этом описан механизм трофического обкрадывания тканей при стазе крови в капиллярном русле, при котором, вследствие различных причин, открываются артериоло-венуллярные анастомозы, и кровь напрямую поступает в вены в обход системы микроциркуляции [68].
Важным звеном патогенеза дорсопатий являются нарушения симпатического вегетотрофического обеспечения тканей позвоночного столба [42,52,53]. Такая симпатическая дизрегуляция в значительной степени способствует прогрессированию патологических процессов в позвоночнике: во-первых, по причине нарушения микроциркуляции в позвоночно-двигательном сегменте на фоне усиления или ослабления симпатического влияния на соответствующем сегментарном уровне; и, во-вторых, адаптационно-трофической дисфункции симпатической нервной системы в тканях позвоночного столба. При этом немалую роль в нарушении симпатического обеспечения структурных элементов ПДС играет вегетативная нейропатия вертеб-ральной составляющей спинномозговых нервов, обусловленная вертеброгенными (компрессионного, ишемического или аутоиммунно-воспалительного характера) нарушениями проводимости постганглионарных вегетативных волокон. Постганглио-нарные вегетативные волокна начинаются от симпатических узлов паравертебраль-ных стволов и обеспечивают симпатической составляющей каждый спинальный нерв. По данным А.С. Guyton et J.E. Hall (2000) серые постганглионарные симпатические волокна составляют не менее 8% от общего числа волокон спинномозгового нерва, что подтверждает их огромное значение [306].
Методы нейровизуализации
Процедуры синусоидальными модулированными токами проводили половине пациентов групп сравнения на фоне базисного медикаментозного лечения. Процедуры синусоидальными модулированными токами осуществлялись по стандартным методикам, использующимся в физиотерапии при лечении больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника [7,33,83,257,269].
Положение пациента во время процедуры - лежа на кушетке при отсутствии у него ощущений дискомфорта и болезненности, с максимальным расслаблением мышц в области, на которую осуществлялось воздействие электрического тока.
Физиотерапию синусоидальными модулированными токами проводили на аппаратах отечественного производства «Амплипульс-5 Бр» (per. удостов. МЗ РФ № ФСР 2011/11901) или «РАДИУС-01 ФТ» (per. удостов. МЗ РФ № ФСЗ 2012/12537). Использовали графитизированные электроды прямоугольной формы размером 5x20 см, смоченные физиологическим раствором. Гидрофильные прокладки были выполнены белой фланелевой тканью с толщиной прокладки 0,5 см и общей площадью 200 см . Их фиксировали к поверхности тела резиновыми мешочками наполненными кварцевым песком.
Для пациентов с неврологическими проявлениями в шейном отделе позвоночника воздействие осуществляли по воротниковой методике. Использовали переменные синусоидальные токи с несущей частотой 5 кГц, модулированные по частоте в 100 Гц, с глубиной амплитудной модуляции 75%, суммарная сила тока до 4 мА, плотность тока не более 0,04 мА/см , III-IV род работ, временное соотношение посылки-паузы 4:6 (в секундах), общее время процедуры 10-15 минут. Техника проведения процедуры: после выставления параметров на приборной панели и наложения электродов начинали плавно увеличивать силу тока до ощущения безболезненной вибрации под электродами, после чего силу тока снижали до максимальной подпороговой (без ощущений под электродами). Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.
Пациентам с неврологическими проявлениями в грудном отделе позвоночника электроды располагали паравертебрально сегментарно в области максимальной болезненности или дискомфорта. Сила тока для больного подбиралась индивидуально, определялась по ощущению под электродами безболезненной вибрации (пороговая доза) и была в пределах от 4 до 10 мА. При этом плотность тока, подводимого к тканям пациента, составляла от 0,04 мА/см2 до 0,1 мА/см2 соответственно. Использовали несущую частоту 5 кГц, глубину амплитудной модуляции 75% при частоте 100 Гц, III-IV род работ, временное соотношение посылок-пауз 4:6 (в секундах). Общее время процедуры составляло 10-15 минут. Курс лечения включал 10 ежедневных процедур.
СМТ-терапия у больных с неврологическими проявлениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника проводилась паравертебрально в зоне пальпаторно определяемой болезненности или в области патологического процесса. Использовали следующие параметры воздействия: режим I, IV РР - 3-6 мин и III РР - 3-6 мин, частота - 30-100 Гц, глубина - 50-75%, длительность посылок в периоде -3-5с. При резко выраженных болях частота модуляций увеличивалась от 60-100 Гц, глубина - 25-50%. Силу тока плавно увеличивали до появления выраженных, но неболезненных ощущений вибрации. Суммарная сила тока от 4 до 10 мА, плотность тока не более 0,04-0,1 мА/см , общее время процедуры 10-15 минут. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.
В процессе курса терапии больных с дорсопатиями с целью нормализации вегетативного обеспечения структурных элементов позвоночного столба необходимо использовать лечебные методы, способные локально воздействовать на вегетативные структуры в глубоко расположенных тканях, с возможностью, как стимуляции, так и угнетения симпатической нервной активности. При этом направление электротерапии с использованием интерференционных токов, обладая минимальными побочными эффектами, по нашему мнению, наиболее показано для такого воздействия.
У пациентов в подгруппах наблюдения для восстановления симпатического обеспечения тканей на сегментарном уровне заинтересованных ПДС нами была использована интерференцтерапия, которая в зависимости от параметров электрического тока, обладает симпатолитическим или симпатостимулирующим действием на глубоко расположенные ткани [32,69,192].
Интерференцтерапию проводили аппаратом «Радиус-01 Интер» (производство Р.Беларусь, Рег.удостов. МЗ РФ №ФСЗ 2012/12537), сертификат № РОСС BY РБ01.В24258). Использовали графитизированные электроды прямоугольной формы следующих размеров 2x2 см, 2x3 см, 5x5 см, 5x10 см. Электроды смачивали физиологическим раствором. Гидрофильные прокладки были выполнены белой фланелевой тканью с толщиной прокладки 0,5 см. Электроды устанавливались по паравертебральным линиям и фиксировались к поверхности тела резиновыми мешочками наполненными кварцевым песком.
Процедуры проводили в положении больного лежа на животе. Параметры тока, используемого на курс терапии, размеры и укладка электродов, время процедуры зависели от результатов динамической сегментарной диагностики, проведенной предварительно в кожных проекциях задних ветвей спинномозговых нервов заинтересованного отдела позвоночника. При этом в процессе создания оптимальных программ лечения и медицинской реабилитации больных с дорсопатиями были разработаны критерии оценки интенсивности паравертебральных сегментарных кожных симпатических реакций для диагностики вегетотрофического обеспечения тканей позвоночного столба. Данные критерии мы обозначили следующим образом: во-первых, уровень патологии (шейный, грудной или поясничный отдел позвоночника); во-вторых, выраженность патологии (регионарная, полисегментарная или сегментарная); в-третьих, характер симпатического обеспечения - повышение симпатического влияния на ткани или снижение симпатического обеспечения структурных элементов позвоночника.
Исходя из разработанных критериев, определяли параметры интерференцте-рапии: диапазон частот и силу интерференционного тока, длительность процедуры, размер и место установки лечебных электродов, количество процедур на курс лечения (табл.6).
При регионарной методике ИФТ использовали электроды размерами 2 см х 3 см в шейном регионе, 5 см х 5 см в грудном и 5 см х 10 см в поясничном регионе. Верхнюю пару электродов устанавливали паравертебрально на уровне остистого отростка верхнего позвонка региона: для шейного отдела - С2, для верхне-грудного -ТЫ, для средне-грудного - Th4-5, для нижне-грудного - Th7-8, для поясничного -L1. Нижняя пара электродов устанавливалась на уровне остистого отростка нижнего позвонка региона: для шейного отдела - С7, для верхне-грудного - Th4-5, для средне-грудного - Th7-8, для нижне-грудного - ТЫ2, для поясничного - L5 или S1.
При сегментарной методике ИФТ использовали электроды размером 2 см на 2 см или 2 см на 3 см устанавливали паравертебрально справа и слева на уровне остистых отростков на середине расстояния от заднесрединной линии и линии, проведенной вдоль медиального края лопатки. Верхнюю пару электродов устанавливали напротив позвонка, расположенного над верхним позвонком заинтересованного ПДС. Нижние электроды устанавливали следующим образом: для поясничного отдела позвоночника - на уровне позвонка, расположенного под нижним позвонком заинтересованного ПДС; для шейного и грудного регионов, исходя из анатомических особенностей остистых отростков их позвонков, на уровне нижнего позвонка заинтересованного ПДС. При этом особенностью установки электродов являлось то, что интерференция токов осуществлялась на сегментарном уровне заинтересованного ПДС в центре углубления под остистым отростком его верхнего позвонка (рис. 2).
Стадии кожной симпатической реакции
Кабинет для проведения динамической сегментарной диагностики должен иметь влажность воздуха 78-80% при температуре в пределах 20-22 градуса Цельсия. Пол в кабинете должен быть покрыт материалами, не накапливающими статическое электричество. В случае интерпретации получаемых показателей с помощью программного обеспечения "POINTS" рабочее место врача оборудуется компьютером. Все розетки в кабинете должны быть заземлены Расстояние от пациента до ламп освещения и монитора компьютера должно быть не менее 1 метра, а при использовании в кабинете ламп дневного света - 1,5 м. Рабочее место должно быть удобным, чтобы исключить уставание мышц спины врача и рабочей руки, удерживающей активный электрод.
Одежда врача не должна содержать ткани, вызывающие эффекты статического электричества.
Требования к пациенту. Пациент во время ДСД-тестирования, как правило, должен находиться сбоку от рабочего стола таким образом, чтобы врач мог видеть одновременно тестируемую кожную проекцию с установленным на нее активным электродом и монитор компьютера или панель прибора с микроамперметром при неавтоматизированном тестировании.
Перед обследованием пациент должен убрать индивидуальные средства связи, генерирующие электромагнитные поля (мобильный телефон и т.п.). Одежда пациента не должна содержать ткани, вызывающие эффекты статического электричества.
Проведение ДСД-тестирования (общие сведения) Подготовка электродов и калибровка измерительного прибора. Перед началом тестирования каждого пациента все части активного и пассивного электродов, контактирующие с кожей пациента, обрабатываются 70 медицинским спиртом. В чашку активного электрода закладывают турунду из хлопчатобумажной ткани (ваты, салфетки), смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия (0,9 % раствор NaCl). Затем проводят калибровку измерительного прибора на ток 200-250 мкА при напряжении 12-21В в соответствии с инструкцией по эксплуатации конкретного измерительного прибора. Сразу после окончания процедуры тестирования пациента, использованная хлопчатобумажная прокладка удаляется из чашечки активного электрода.
Общий порядок тестирования. Установка активного электрода осуществляется непосредственно на предназначенные для тестирования кожные проекции. Тестирование, как правило, проводят до максимальных значений силы тока между активным и пассивным электродами, а при использовании компьютеризованных систем - до выхода графика изменения силы тока на экране монитора на стадию «плато». Пассивный электрод перед началом тестирования смачивается в физиологическом растворе. Во время процедуры тестирования пациент держит пассивный электрод в ладони. Контакт металла пассивного электрода с кожей должен быть плотным. Активный электрод врач устанавливает на кожную зону под прямым углом к поверхности, плотно, но без излишнего давления. Нельзя перед тестированием давить, тереть кожную зону, часто ее трогать, что приведет к возбуждению нервных окончаний в коже перед началом тестирования, что не рекомендуется.
Активный электрод должен устанавливаться, как можно точнее на тестируемый участок кожи. На коже в области установки активного электрода не должно быть родинок, рубцов, сыпи, а в случаях, если пациент в этот день наносил мази или кремы на предназначенные для тестирования участки кожи, то за 10-15 минут до процедуры тестирования их необходимо хорошо протереть 70 медицинским спиртом.
При необходимости повторить процедуру тестирования той же кожной проекции имеет смысл после первого тестирования сделать перерыв не менее 15 минут для восстановления исходного функционального состояния всех нервных образований, составляющих рефлекторную дугу кожной симпатической реакции.
Пациент во время ДСД-тестирования должен находиться сбоку от рабочего стола таким образом, чтобы врач мог видеть одновременно тестируемую кожную проекцию с установленным на нее активным электродом и монитор компьютера. При тестировании кожных проекций в области шейных ПДС пациент сидит на табурете без спинки - врач стоит рядом. При тестировании кожных проекций в области грудных ПДС пациент сидит на табурете спиной к врачу - врач сидит на рабочем месте за пациентом. При тестировании кожных проекций в области поясничных ПДС пациент стоит спиной к врачу - врач сидит на стуле за пациентом.
Для диагностики вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов тестирование кожных симпатических реакций проводят последовательно, начиная с верхних позвоночно-двигательных сегментов и заканчивая нижними, как правило, сначала с левой стороны от остистого отростка, а затем симметрично справа. Перед началом тестирования можно нанести метки с помощью фломастера на коже пациента в области остистых отростков исследуемого отдела позвоночника, которые будут являться ориентиром для установки активного электрода в процессе тестирования (рис. 7). Электрод устанавливается паравертебрально на кожные проекции с левой и с правой стороны в области иннервации соответствующих нервов на симметричных условных вертикальных линиях, проведенных на равном расстоянии между линией остистых отростков и внутренним краем правой и левой лопаток (в шейном регионе по наружному краю трапециевидной мышцы): С.З нерв - на уровне остистого отростка II шейного позвонка; С.4 нерв - на уровне остистого отростка III шейного позвонка; С.5 нерв - на уровне остистого отростка IV шейного позвонка; С.6 нерв - на уровне остистого отростка V шейного позвонка; С.7 нерв - на уровне остистого отростка VI шейного позвонка; С.8 нерв - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; Th. 1 нерв - на уровне между остистыми отростками VII-ого шейного и 1-ого грудного позвонка; Th.2 нерв - на уровне между остистыми отростками 1-ого и П-ого грудных позвонков; Th.3 нерв - на уровне между остистыми отростками П-ого и Ш-ого грудных позвонков; Th.4 нерв - на уровне между остистыми отростками Ш-ого и IV-oro грудных позвонков; Th.5 нерв - на уровне остистого отростка IV грудного позвонка; Th.6 нерв - на уровне остистого отростка V грудного позвонка; Th.7 нерв - на уровне остистого отростка VI грудного позвонка; Th.8 нерв - на уровне остистого отростка VII грудного позвонка; Th.9 нерв - на уровне остистого отростка VIII грудного позвонка; Th. 10 нерв - на уровне остистого отростка IX грудного позвонка; Th. 11 нерв - на уровне остистого отростка X грудного позвонка;
Клинико-неврологическая и нейрофизиологическая характеристика больных с дорсопатиями поясничного отдела позвоночного столба
У всех пациентов отмечали той или иной степени выраженности мышечную дисфункцию, в основном проявляющуюся мышечным напряжением. В процесс вовлекалось от 3 до 7 мышц поясничного региона. При этом отмечалась высокая паль-паторная болезненность мышц, длительная продолжительность боли после прекращения раздражения мышцы, значительная степень иррадиации боли и спонтанной болезненности в сочетании с высоким тонусом мышц. Оценку мышечной дисфункции проводили по «индексу мышечного синдрома», полученные результаты представлены в таблице 34. При этом в основном определялась средняя степень тяжести мышечного синдрома (89% пациентов), тяжелая степень была у 11% обследуемых. Среди мышц поясничного региона наиболее часто было отмечено напряжение: паравертебральных (подвздошно-поясничная, многораздельная) - у 70,8% пациентов, ягодичных - у 29,2% больных, грушевидной - у 17,7%, мышц тазового дна (копчиковой, внутренней запирательной, леватора ануса) - у 24,6%, латеральных мышц бедра (мышца, напрягающая широкую фасцию) - у 26,9%, медиальных мышц бедра (нежная, длинная и короткая приводящие, гребешковые) - у 36,2%), мышц в области подколенной ямки (задние мышцы бедра и трехглавая мышца голени) - у 40%.
Надо отметить, что у обследованных пациентов с дорсопатиями поясничного уровня выраженность мышечно-тонического синдрома (показатели ИМС) имеет положительную корреляционную зависимость (ранговый коэффициент корреляции Спирмена: г=+0,73; р 0,05) с интенсивностью болевого синдрома (показатели ВАШ).
При оценке общей и регионарной статики у 54,6% пациентов постуральный регионарный мышечный дисбаланс в поясничном отделе позвоночника был определен как патогенный, у 30,8% - как саногенный и у 14,6 % - переходный вариант.
Пальпация триггерных точек поясничного отдела выявила болезненность в области остистых отростков поясничных позвонков у 57,7% пациентов, паравертеб-ральных точек - у 70,8%, седалищной ости - у 33,1%, большой ягодичной мышцы -у 29,2%, точек проекций седалищных нервов - у 43,1%, точек прикрепления ишиок-руральных мышц и начала трехглавой мышцы голени - у 31,5%.
Практически у всех пациентов (127 человек) был положителен симптом Лассе-га (прямой - у 63,8%, перекрестный - у 10,8%, двухсторонний - у 24,6%), симптом Бонне-Бобровниковой выявлялся у 17,7%, а симптом Вассермана - у 30% пациентов.
Исследование сухожильных и периостальных рефлексов выявило снижение последних только у пациентов с корешковыми синдромами. Повышение рефлексов наблюдалось у 12 пациентов (9,2%) с выраженным болевым синдромом. У пациентов с корешковыми синдромами отмечалось снижение поверхностной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности в сегментарных зонах пораженных корешков, а у 17 (13,1%) пациентов отмечалась гипестезия по типу «носков».
Все пациенты проходили обследование одним из методов нейровизуализа-ции, по результатам которой имели разной степени выраженности признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника. При этом МРТ поясничного отдела позвоночника проведено 58,5% пациентов, КТ - 0,8% и рентгенография - 40,8%. Ней-ровизуализация позволила оценить степень дегенеративно-дистрофических изменений в поясничном отделе позвоночника, среди которых повреждение капсулы одного межпозвонкового диска выявили у 39,3% пациентов, двух и более дисков - у 42,3% обследуемых (табл.35).
Такие повреждения сопровождались грыжей диска у 27,7% пациентов, протру-зией - у 12,3%. По данным спондилографии у 60,8% пациентов был сглажен физиологический лордоз в той или иной степени, усилен лордоз у 2-х пациентов (1,5%), выявили субхондральный склероз у 30% пациентов, снижение высоты одного или нескольких дисков у 25,4% пациентов, деформирующий спондилез у 30,8%, а у 6,9% пациентов был обнаружен спондилолистез (передний - у 2,3%, задний - у 4,6%). Выраженность дегенеративно-дистрофических проявлений в поясничном отделе позвоночника определяли в баллах: 17,7% пациентов имели 1 балл, 20,0% - 2 балла, 20,0% - 3 балла и 42,3% - 4 балла.
Исследование функции вегетативной нервной системы выявили различной выраженности вегетативные нарушения, среди которых преобладали нарушения сна (100%), ухудшение самочувствия при смене погоды (59%), непереносимость холода или жары, духоты (59%), гипергидроз (22%), стойкий дермографизм - красный (24%) или белый (29%), бледность кожи (32%) дистальных отделов нижних конечностей, акрогипергидроз на нижних конечностях (5%). По данным опросника для выявления признаков вегетативных нарушений, заполняемого пациентом, средний балл у обследованных пациентов составил 29,8±1,1, по данным опросника, заполняемого врачом (Вейн A.M., 2003), средний балл составил 17,4±0,6.
Исследование вегетативного статуса на основе индекса Кердо выявило изменение этого показателя в 58,5% случаев, при этом в сторону парасимпатикотонии - у 23,1% пациентов (умеренная - 10,8%; выраженная - 12,3%) и в сторону симпатико-тонии - у 35,4% (умеренная - 17,7%; выраженная - 17,7%).
Динамическая сегментарная диагностика вегетативного баланса организма показала наличие у всех пациентов тех или иных вегетативных нарушений, подробно представленных в таблице 36.
У половины пациентов по результатам динамической сегментарной диагностики выявили повышение исходного тонуса организма (52%), показатели которого имеют положительную корреляционную зависимость с показателями оценки пациентами выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ (ранговый коэффициент корреляции Спирмена: г=+0,93; р 0,05). Дисбаланс вегетативного обеспечения конечностей с более выраженной кожной симпатической нервной активностью на верхних конечностях был отмечен у 38% пациентов, при этом только у 6% пациентов КСНА повышена на нижних конечностях. Кроме того, практически не имеется дисбаланса кожной симпатической нервной активности между правыми и левыми конечностями (табл. 36).
Необходимо отметить, что у 83,3% пациентов с установленной на основе индекса Кердо парасимпатикотонией коэффициенты CEI были меньше -0,09, а 82,6% пациентов с симпатикотонией, установленной на основе рассчитанного индекса Кердо, имели коэффициент CEI более +0,09. При этом определяется корреляционная зависимость между показателями индекса Кердо и значениями коэффициента асимметрии CEI (ранговый коэффициент корреляции Спирмена: г=+0,81, р=0,002).
Локальная инфракрасная термометрия на основе оценки разницы значений температуры в симметричных правых и левых паравертебральных кожных проекциях на уровне поясничных позвоночно-двигательных сегментов показала наличие патологии у всех обследуемых пациентов (табл. 37).
