Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы .12
1.1 Социальная значимость дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника...12
1.2 Вопросы патогенеза и клинических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Стабилизационная система позвоночника .14
1.3 Особенности хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и проблемы послеоперационного периода .25
1.4 Обоснование и особенности физической реабилитации после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника 30
Глава 2 Материалы и методы исследования...40
2.1 Характеристика пациентов .41
2.2 Методы исследования .43
2.3 Методы воздействия .48
2.3.1 Базовое лечение...48
2.3.2 Общепринятая лечебная гимнастика...49
2.4 Статистические методы исследования...49
Глава 3 Разработка методики координационной гимнастики у больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника ...51
Глава 4 Результаты исследования до лечения...69
4.1 Данные клинического и инструментального обследования больных до
лечения...69
4.2 Оценка психоэмоционального состояния пациентов и качества жизни ...72
4.3 Оценка периферического кровообращения нижних конечностей...73
4.4 Оценка стабилометрических показателей .74
Глава 5 Результаты комплексной реабилитации больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника ...76
5.1 Динамика клинических показателей пациентов...76
5.2 Динамика показателей психического здоровья пациентов и качества жизни...83
5.3 Динамика показателей периферического кровообращения .85
5.4 Динамика показателей стабилометрического исследования...87
Глава 6 Определение предикторов эффективности проводимого лечения ...90
6.1 Определение предикторов эффективности применения координационной гимнастики...90
6.2 Определение предикторов эффективности применения общепринятой лечебной гимнастики...94
Глава 7 Отдаленные результаты проводимого лечения ...100
7.1 Динамика клинических показателей...100
7.2 Динамика показателей психического здоровья пациентов и качества жизни...103
7.3 Динамика показателей реографического и стабилометрического исследования...104
Глава 8 Заключение...105
Выводы...118
Практичесие рекомендации...119
Список сокращений и условных обозначений...120
Список литературы...121
- Вопросы патогенеза и клинических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Стабилизационная система позвоночника
- Обоснование и особенности физической реабилитации после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника
- Разработка методики координационной гимнастики у больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника
- Оценка психоэмоционального состояния пациентов и качества жизни
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Научное обоснование применения немедикаментозных технологий, основанных на использовании адаптационного потенциала человека, составляют одну из важных и перспективных направлений медицинской реабилитации (Бобровницкий И.П. Перспективные направления научных исследований в сфере восстановительной медицины// Курортные ведомости. 2009. №1(52). С. 2-4) . Развитие этого направления особенно актуально при хронической патологии позвоночника, которая приводит к длительной нетрудоспособности пациентов, развитию физической, психической и социальной дезадаптации.
Ведущей причиной радикулопатий традиционно считаются грыжи межпозвонковых дисков (Колосова Т.В. Особенности комплексной терапии вертеброгенных болевых синдромов пояснично-крестцовой области // Международный неврологический журнал.2011. №3(25). С. 85-95). Несмотря на довольно широкий арсенал консервативной терапии в значительном числе случаев (до 20%) устранение диско-радикулярного конфликта возможно только хирургическим путем. Однако, даже блестяще проведенная в техническом плане операция не является гарантом успеха и конечным звеном лечения, а синдром «неудачно оперированного позвоночника» по данным различных авторов возникает в 3-20% случаев (Педаченко Е.Г. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. Киев.: А.Л.Д., Римани, 2000. 216с.; Кривошапкин А.Л. Анализ результатов микродискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков// Боль. 2004. № 1 (2). С. 20-23.; Некрасов М.А. Хирургическое лечение больных с переломами зубовидного отростка позвонка С2 в остром и подостром периодах травмы// Нейрохирургия. 2012. . С. 17-24).
По данным российских и зарубежных авторов (Масловская С.Г. Криомассаж и форез лекарственных веществ в терапии больных с дегенеративным заболеванием позвоночника после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом уровне// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2008. №2. С. 6-10; Yildirim Y. The physical activity of patients after herniated lumbar disk surgery// Neurosciences. 2008. Vol. 13 (4). P. 421-425), после хирургического лечения дисковой патологии на поясничном отделе наиболее частыми проблемами являются неполный регресс дооперационного клинического синдрома, осложнения оперативного вмешательства ишемического или воспалительного характера, образование симптоматического рубца в позвоночном или дугоотросчатом каналах, поздние рецидивы грыж оперированных межпозвонковых дисков, развитие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, психологическая дезадаптация.
Несмотря на совершенствование методов диагностики, обилие хирургических методик, применение новейших технических достижений и использование самых современных технологий, примерно в 5-38% случаев развивается послеоперационный радикулярный болевой синдром (Соков Л.П. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия. М.: Камерон, 2004.528с; Крыжановский Г.Н. Физиологическая и патологическая боль// Патогенез. 2005. №1. С.14; Шуваева О.Б. Клинический полиморфизм рецидивирующих болевых синдромов после оперативного вмешательства при компрессионной радикулопатии на пояснично-крестцовом уровне// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. №11. С.11-15), в патогенезе которого не мало важную роль играют нарушения в работе стабилизационной системы позвоночника.
Следует отметить, что патологические изменения реализуются не только локально в области позвоночника, они также проявляются на регионарном и системном уровне, что требует комплексного применения лечебных мероприятий в виде персонифицированных программ реабилитации у больных после декомпрессионных операций позвоночника.
Научно обоснованных рекомендаций по выполнению физических упражнений после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом уровне явно недостаточно (Kettler A. Finite helical axes of motion are a useful tool to describe the three-dimensional in vitro kinematics of the intact, injured and stabilised spine// European Spine Journal. 2004. № 13. Р.553–559; Епифанов Е.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕДпросс – информ, 2008. 272с; Стариков С.М. Физическая реабилитация в комплексном лечении больных с дорсопатиями: Монография РМАПО. М.: Красная звезда, 2012.154с). Имеющиеся в отечественной литературе программы реабилитации пациентов, перенесших оперативное лечение на поясничном отделе позвоночника (Коган О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии М.: Медицина, 1988. 304с.; Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М.: Антидор, 2002. 736с) в полной мере не отражают мировые тенденции и требуют более детального пересмотра.
Координационная гимнастика, в которой используются некоторые принципы методики Пилатес (Friedman P. The Pilates Method of Physical and Mental Conditioning. New York: Penguin Group, 2004. 208р.; Di Lorenzo C.E. Pilates: what is it? Should it be used in rehabilitation? // Sports health. 2011. Vol.3(4). P.352-361), представляет собой комплекс физических упражнений, направленных на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц с преимущественным воздействием на мышцы глубокой стабилизационной системы позвоночника и формирование целостных двигательных актов. Упражнения выполняются с использованием нестабильной опоры (фитбола), резинового ленточного амортизатора, музыкального сопровождения в виде релаксационной музыки без вокального компонента. Преимущественно используется грудной тип дыхания, синхронизированный с движениями. Упражнения выполняются в непрерывном режиме в медленном и среднем темпе. Гимнастика проводиться малогрупповым способом.
Проводились исследования, посвященные разработкам программ физической реабилитации пациентов после декомпрессии невральных структур на поясничном уровне, основанные на использовании стабилизационных упражнений (Christensen F.B. Importance of the back-cafe concept to rehabilitation after lumbar spinal fusion: a randomized clinical study with a 2-year follow-up// Spine. 2003. № 28 (23). P. 2561–2569. ; Nielsen P.R. Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: randomized clinical trial// Clinical Rehabilitation. 2010. Vol. 24(2). P. 137–148.; Abbot A. Early rehabilitation targeting cognition, behavior, and motor function after lumbar fusion: a randomized controlled trial// Spine. 2010. № 35(8). P. 848–857; Tarnanen S. Core Muscle Activation during Dynamic Upper Limb Exercises in Women// The Journal of Strength & Conditioning Research. 2012.Vol.26 (12). P. 3217-3224.). Однако, на сегодняшний день не существует единой научно обоснованной, стандартизированной программы физической реабилитации для данной категории пациентов, отсутствуют исследования по оценке влияния различных физических упражнений на выраженность клинических проявлений и осложнений, возникающих после проведения оперативного вмешательства на поясничном отделе. В предлагаемых методиках нет четких сроков начала применения физической реабилитации, продолжительности курса, оценки эффективности используемых программ в зависимости от сроков оперативного лечения, единого принципа построения занятия (Tarnanen S. Randomized controlled trial of postoperative exercise rehabilitation program after lumbar spine fusion: study protocol// BMC Musculoskeletal Disorders.2012. Vol.13. P.123).
В связи с вышеизложенным разработка современной методики лечебной гимнастики для пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника имеет научно-практическую значимость и является актуальной.
Целью работы явилось научное обоснование методики и оценка эффективности применения координационной гимнастики в комплексной медицинской реабилитации пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Для достижения намеченной цели решались следующие задачи:
-
-
Разработать методику координационной гимнастики для пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
-
Оценить влияние координационной гимнастики на клиническое течение заболевания, выраженность болевого синдрома, статику и динамику позвоночника, тонус мышц и постурологические характеристики, периферическое кровообращение нижних конечностей, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с радикулопатией после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе.
-
Провести сравнительный анализ эффективности координационной гимнастики и общепринятой лечебной гимнастики, разработать дифференцированные показания и противопоказания к применению разработанной методики.
-
Оценить отдаленные результаты лечения по данным клинических и постурологических показателей, состоянию психоэмоциональной сферы, качеству жизни через 6 месяцев после лечения.
Научная новизна. Впервые научно обоснована и апробирована методика координационной гимнастики для реабилитации пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Определены показания и противопоказания для занятий координационной гимнастикой по разработанной методике.
Доказана доступность и безопасность применения координационной гимнастики у пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника от 3 месяцев до 3-х лет.
Впервые выявлены предикторы эффективности реабилитационных мероприятий: давность оперативного лечения (r=-0,433; p<0,05) и объем движения в поясничном отделе (r=-0,601; p<0,05).
Впервые проведенный сравнительный анализ координационной гимнастики с общепринятой лечебной гимнастикой показал преимущество координационной гимнастики в ликвидации болевого синдрома (в 65,5% и 27,6% случаев соответственно), нормализации статико-динамических показателей (в 82,8% и 34,5%), постурологических характеристик (в 39,7% и 12,9%), показателей периферического кровообращения (РИ) (в 75,8% и 58,6%), психоэмоционального состояния и качества жизни (в 30,7% и 15,3%) у пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника в сроки от 3-х месяцев до 3-х лет.
Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенных исследований разработана новая методика, которая позволяет использовать координационную гимнастику в комплексной реабилитации у пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника с целью ускорения купирования болевого синдрома, улучшения статико-динамических показателей поясничного отдела позвоночника, укрепления мышц глубокой стабилизационной системы позвоночника, улучшения периферического кровообращения, качества жизни, а так же для вторичной профилактики вертеброгенного болевого синдрома (положительное решение о выдаче патента «Способ лечения больных с вертеброгенным болевым синдромом после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника» (заявка № 2012151215/14 от 29.11.2012)).
Разработанные показания и противопоказания легли в основу дифференцированного подхода к использованию координационной гимнастики.
Разработанная методика координационной гимнастики может быть использована в поликлиниках, реабилитационных центрах и санаторно-курортных учреждениях.
Методология и методы исследования. В основу работы положен анализ обследования и результатов лечения 87 пациентов в возрасте от 23 до 59 лет с радикулопатиями перенесших декомпрессионные операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника с давностью оперативного лечения от 3 месяцев до 3-х лет. Причинами компрессии в 100% случаев являлись грыжи межпозвоночных дисков.
Для оценки эффективности проводимого лечения использованы клинические и функциональные методы обследования, а так же анкетирование.
Клинические методы обследования включали в себя: общий вертеброневрологический осмотр, мануальное тестирование, ОАК, ОАМ, ЭКГ, проведение теста Шобера, определение выраженности болевого синдрома по ВАШ. К функциональным методам исследования относились реовазография сосудов нижних конечностей и стабилометрия на стабилоанализаторе «Стабилан - 01». С помощью анкетирования оценивали: переносимость физической нагрузки (шкала индивидуального восприятия нагрузки Борга), психоэмоциональное состояние (тест «САН») и качество жизни (опросник Освестри).
Все больные методом рандомизации были разделены на 3 группы: первая группа (основная) - 29 пациентов, которые получали процедуры координационной гимнастики по разработанной методике на фоне базового лечения, вторая группа (группа сравнения) - 29 пациентов использовали общепринятую лечебную гимнастику при хроническом вертеброгенном болевом синдроме в поясничной области на фоне базового лечения и третья группа (контрольная) - 29 пациентов получали базовую терапию.
Процедура координационной гимнастики проводилась малогрупповым способом (до 5 человек). В процессе занятия использовались гимнастические коврики толщиной 1,0 см, фитболы диаметром 65 см или 75 см, подобранные по росту пациентов, с целью увеличения координаторной нагрузки на мышцы глубокой стабилизационной системы позвоночника, резиновые ленточные амортизаторы- для восстановления работы задней группы мышц бедра, и музыкальное сопровождение в виде релаксационной музыки без вокального компонента для улучшения психоэмоционального состояния. Использовались дыхательные упражнения, изотонико-изометрические упражнения и упражнения, направленные на растяжение и расслабление мышц спины в шести исходных положениях: сидя на фитболе, лежа на фитболе, лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе, на четвереньках. Преимущественно использовался грудной тип дыхания, с целью нивелирования возможности усиления болевого синдрома в поясничном отделе, который может возникать при выполнении диафрагмального дыхания. Все упражнения выполнялись в непрерывном режиме, медленном и среднем темпе. Гимнастика проводилась пациентам ежедневно с продолжительностью 35-40 минут, 10-12 процедур на курс лечения.
Базовое лечение включало магнитотерапию переменным магнитным полем на пояснично-крестцовую область с помощью аппарата «Полюс - 2», с индукцией магнитного поля 30 мТл, ежедневно, продолжительностью 15 мин, на курс 10-12 процедур и общие йодо-бромные ванны (на хлоридно-натриевой основе с общей минерализацией 10 г/л) при температуре 36-37С, проводимых ежедневно, продолжительностью 15 минут, на курс 10-12 процедур.
Общепринятая лечебная гимнастика при хроническом болевом синдроме в поясничном отделе позвоночника проводилась ежедневно, групповым способом, 10-12 процедур на курс лечения, с длительностью занятия 35 минут.
Систематизация и обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics 19.0, MS Exell.
Клинические исследования проведены с соблюдением требований этических норм и требований доказательной медицины.
Положения, выносимые на защиту.
-
Применение координационной гимнастики у пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника оказывает выраженное положительное влияние на течение заболевания по данным клинического обследования, выраженности болевого синдрома (по ВАШ), ограничения объема движения, стабилометрических показателей, показателей периферического кровообращения, состоянию психоэмоциональной сферы и качества жизни.
-
Разработанная методика координационной гимнастики является более эффективной в программе комплексной реабилитации пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, чем общепринятая лечебная гимнастика.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки (n=87), достаточным количеством выполненных исследований с использованием современного оборудования (стабилоанализатор «Стабилан- 01», реографическая приставка РГ 4-01) и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных (полученные значения проверялись на нормальное распределение с помощью теста Колмогорова–Смирнова, оценку показателей проводили по параметрическим и непараметрическим критериям (для удобства их представления в таблицах они представлены в виде (М±m)), при анализе динамики до и после лечения использовали парный критерий Стьюдента (показатели не подчиняющиеся закону нормального распределения были исследованы критерием Уилкоксона), для определения взаимосвязи признаков использовали коэффициент Пирсона и Спирмена, для сравнения величин внутри групп - критерий знаковых рангов Уилкоксона и Т критерий Стъюдента, а между группами - критерий Манна – Уитни, Т критерий для независимых выборок, критерий Краскела – Уоллеса, однофакторный дисперсионный анализ; определение предикторов эффективности осуществлялось с использованием корреляционного и дискриминантного анализа). Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.
Разработанная методика координационной гимнастики у пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника внедрена в работу отделения лечебной физкультуры в Реабилитационном комплексе ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России, в учебные программы Учебно-методического центра ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России. Основные положения работы доложены и обсуждены на: II Научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2012); Международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии (Казань, 2012); III Научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2013); ХII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт – Петербург, 2013); 6-ой научно-практической конференции «Клиническая и спортивная реабилитация» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечебная физическая культура: достижения и перспективы развития» (Москва, 2013); V Всероссийский съезд врачей мануальной медицины «Актуальные вопросы мануальной терапии - 2013» (Москва, 2013).
Структура диссертационной работы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 165 источников, в том числе 96 отечественных и 69 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 32 рисунками.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 3 их них в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.
Вопросы патогенеза и клинических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Стабилизационная система позвоночника
Наиболее общим клинически проявлением дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела является боль. Этот и другие клинические симптомы не являются специфичными и имеют общие патогенетические особенности при любых заболеваниях и повреждениях позвоночника [8].
Как и любая боль, временной аспект болей включает: транзиторную боль – состояние, когда боль исчезает раньше, чем завершается вызвавший ее процесс, что в большинстве случаев не требует активного медицинского вмешательства, острую боль, когда эти два состояния совпадают, и хроническую боль [2]. Боль, по определению Интернациональной ассоциации по изучению боли (IAPS), характеризуется как «неприятное сенсорное ощущение и эмоциональное переживание, связанные с реальным или потенциальным повреждением тканей либо описываемые в терминах такого поведения» [131]. Боль, таким образом, - это комплекс ощущений и продукт сложных процессов в нашем организме, основанный на физическом и эмоциональном опыте [86]. Патология межпозвонкового диска – причина примерно 30% случаев боли в спине. Это основная причина хронической боли в спине у лиц молодого возраста (30–50 лет). В большинстве случаев поражаются два последних диска: LV–SI и LIV–LV, реже LIII–LIV. Для характеристики степени выпячивания диска многие авторы используют термины: "протрузия", "грыжа", "пролапс", в которые, однако, вкладывают неодинаковый смысл. Некоторые авторы применяют их практически как синонимы. Другие предлагают использовать термин "протрузия" для обозначения начальной стадии выпячивания диска, когда пульпозное ядро еще не прорвало наружные слои фиброзного кольца, термин "грыжа" – только в том случае, когда пульпозное ядро или его фрагменты прорвали наружные слои фиброзного кольца, а термин "пролапс" – для обозначения выпадения грыжевого материала, утратившего связь с диском, в позвоночный канал. Третьи авторы предлагают выделять интрузии, при которых наружные слои фиброзного кольца остаются интактными, и экструзии, при которых грыжевой материал прорывается через наружные слои фиброзного кольца и заднюю продольную связку в позвоночный канал [21,22,70].
В настоящее время существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения дистрофических изменений в межпозвонковом диске. К ним относятся: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционная, инфекционно-аллергическая, механическая, аномалийная, функциональная, наследственная, биоэлектретная [85]. В возрасте около 20 лет в диске уже появляются дистрофические изменения, особенно прогрессирующие после 40 лет. Возникают гиалинизированные бесструктурные очаги, а также зернистый или глыбчатый распад ткани, образуются полости, трещины и щели. Пульпозное ядро диска усыхает, становится фрагментированным, теряет устойчивость. Это ведет к перегрузке фиброзного кольца, в котором также возникает разволокнение, а затем и растрескивание. Такой диск может терять не только амортизирующие, но и фиксационные способности, возникает нестабильность позвонков.
Трещины фиброзного кольца могут быть причиной образования протрузий или пролапсов дисков. Если они направлены в позвоночный канал или в межпозвоночное отверстие, то могут формироваться компрессионные синдромы. Трещины диска, достигающие периферических иннервированных отделов, как и выпячивание фиброзного кольца, могут создавать источник патологической импульсации, вызывающий рефлекторные проявления дорсопатии.
Вследствие воздействия различных факторов протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжа диска. Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал.
Болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника условно можно разделить на вертеброгенного и невертеброгенного происхождения. К первым относится болевой синдром, обусловленный патологическими и функциональными изменениями позвоночных двигательных сегментов. К невертеброгеным - миофасциальный болевой синдром, психогенные боли, и отраженные боли при заболеваниях органов брюшной полости и мочеполовых органов [94].
Вертеброгенные болевые синдромы пояснично-крестцовой области условно делятся на рефлекторные и компрессионные. Рефлекторные синдромы обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающих мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Избыточная импульсация в рефлекторных звеньях цепи, регулирующей мышечный тонус, проявляется клинически не во всех мышцах, иннервируемых сегментами пораженного отдела спинного мозга, а лишь в отдельных. Для возникновения феномена повышения мышечного напряжения в отдельных мышцах необходимо действие реализующих факторов. Такие факторы условно можно разделить на рефлекторные и перегрузочные (миоадаптивные). К рефлекторным реализующим факторам у лиц с мышечными нарушениями относят висцеромоторные, остеомоторные и другие. Миоадаптивные реализующие факторы условно можно разделить на постуральные и викарные. К постуральным относят мышечные перегрузки, вызванные изменением положения тела. К викарным или заместительным относят перегрузки, возникающие в определенных мышцах в ответ на ослабление функционирования антагонистов или агонистов вследствие невральных или других расстройств. В условиях мощной патологической афферентной импульсации из дистрофически измененного диска, при явлениях квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома, в пораженном участке опорно-двигательного аппарата наблюдается ухудшение процессов микроциркуляции и диффузии. Это больше всего выражено там, где имеются перегрузки, обусловленные действием миоадаптивных или рефлекторных факторов. Эти перегрузки способствуют функционированию мышц в тоническом режиме [85].
Обоснование и особенности физической реабилитации после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника
Неотъемлемая часть (около 80%), способствующая развитию осложнений и неблагоприятных исходов спинальных операций является прямым следствием неверного поведения пациента, его неадекватного отношения к своему состоянию, а также некорректной консервативной терапии, ошибок в построении реабилитационной программы или (что чаще) – полным отсутствием таковой. Проведение современных высокотехнологичных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника предполагает информированность всех специалистов, работающих впоследствии с больным, а также и самого больного об особенностях течения раннего и позднего послеоперационного периода. Кроме того, большое значение имеет механизм «обратной связи», заключающийся в постоянном контакте пациента с нейрохирургом, неврологом, реабилитологом. К сожалению, данный механизм не всегда адекватно функционирует в условиях реального российского здравоохранения, где звенья оказания помощи больному часто разделены во времени и пространстве. В результате полноценная послеоперационная помощь и реабилитация может быть оказана зачастую только в крупных медицинских центрах на базах научных центров и институтов. В связи с особенностями саногенеза после операций на пояснично–крестцовом отделе позвоночника, принципы лечения больных в разные послеоперационные периоды имеют свои особенности [35].
Необходимо отметить, что существует множество методов лечения дорсопатий, однако только ограниченное их количество применимо с точки зрения доказательной медицины [72]. Для осуществления реабилитационных программ в послеоперационном периоде требуется соответствующая и достоверная оценка состояния пациента [165]. К ведущим средствам реабилитации в зависимости от стадии заболевания относятся лекарственная терапия, медикаментозные лечебные блокады, физиотерапия, тракционная терапия, кинезотерапия, мануальная терапия, массаж и психотерапия [8].
При радикулопатии, как и при других вариантах боли в спине, более быстрое возвращение к повседневной активности может быть фактором, предупреждающем хронизацию боли [47]. Одним из способов реабилитации и вторичной профилактики в данном случае является лечебная физкультура [30].
Достижения биологии, анатомии, физиологии, биофизики, биомеханики с одной стороны и клинической медицины – с другой стороны, являются базисом теоретических позиций современной лечебной физкультуры. Они позволили подойти к глубокому пониманию терапевтического значения различных форм и средств лечебной физкультуры и теоретически обосновать их применение при соматических и неврологических заболеваниях, и в частности при патологии позвоночника [28].
В настоящее время известны методики лечебной физкультуры, используемые в восстановительном лечении пациентов с дорсопатиями, но лишь немногие из них направлены на восстановительное лечение пациентов с радикулопатией пояснично-крестцового отдела после оперативного вмешательства. Как российские, так и зарубежные ученые утверждают, что после проведенного оперативного вмешательства на поясничном отеле позвоночника наиболее важным параметром для оценки является болевой синдром, ограничение движения в позвоночнике, работоспособности, физической активности и основные способы восстановительного лечения направлены на нивелирование этих проявлений.
Исследования показали, что наиболее эффективными вмешательствами при хронической боли в нижней части спины и при рецидивах данной боли является активная физическая реабилитация, а именно физические упражнения и когнитивная поведенческая терапия [98,105,120,156,165]. По данным литературы, для пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу грыжи межпозвонковых дисков наиболее эффективны следующие методы физической реабилитации: ортопедические мероприятия, направленные на разгрузку позвоночника, кинезотерапия, включающая индивидуальную и групповую гимнастику, обучение ходьбе, гимнастику с использованием тренажеров, аппаратов «ЭМГ – биологическая обратная связь», гидрокинезотерапию, блоковую механотерапию [8].
Burton et al [104] проводили мета-анализ имеющейся литературы по профилактическим мероприятиям при боли в нижней части спины у взрослого населения. Они сделали выводы, что физические упражнения являются эффективными в предупреждении болей данной локализации, снижая дальнейшие повторные эпизоды болей и уменьшая продолжительность отсутствия на рабочем месте по болезни. Так же они отметили, что только обучение не достаточно эффективно в предупреждении рецидивов болей в нижней части спины, особенно если оно основано только на биомедицинских или биомеханических моделях. В настоящее время доказано обезболивающее действие активных физических нагрузок при боли в спине. Механизм связан с феноменом сенсорного разряда после мышечного сокращения и заключается в том, что после сокращения мышцы происходит повышение невральной активности в задних корешках спинного мозга. А быстрое затухание этого импульса после растяжения сокращенной мышцы свидетельствует о влиянии на этот процесс так называемого упругого компонента мышечного сокращения. Сенсорный разряд происходит в связи с тем, что на некоторое время снижается порог возбудимости данной мышцы, и тонус в ней становится ниже (происходит расслабление). Если же после сокращения мышцы не происходит ее растяжения, то продолжительность повышенной невральной активности в чувствительных корешках спинного мозга почти в два раза выше [151]. При выполнении физических тренировок повышается способность мышц реагировать на раздражение максимальным числом сокращающихся нервно-мышечных единиц, увеличивается поперечное сечение мышечной ткани и возрастает мышечная выносливость [81].
Хотя, физические упражнения были определены, как один из ключевых компонентов в предупреждении боли в нижней части спины, в современной литературе продолжается дискуссия, какие же физические упражнения являются более эффективными. Многие авторы акцентируют важность специальных упражнений для укрепления стабилизационной системы в лечении болей в нижней части спины, в то время как другие считают, что лишь общая программа контролируемых упражнений может быть эффективной. Поэтому, в настоящее время нет общего мнения какая же программа восстановительного лечения боли в нижней части спины является наиболее эффективной [120,130].
Был проведен мета-анализ, включающий 39 рандомизированных контролируемых исследований посвященных физическим упражнениям при боли в нижней части спины. Однако, наличие множества отклонений в вышеуказанных исследованиях сделало их крайне трудными для сравнения. Даже тогда, когда были представлены указания (директивы), рекомендующие использовать стандартные критерии оценки боли, не все исследователи последовали этим рекомендациям. Более того, целевая популяция в этих исследованиях значительно разниться с той, которая была рекомендуема и включала в себя смешанную группу пациентов с болью в нижней части спины (например, острая боль, хроническая, острая и хроническая боль, неспецифическая, дискогенная боль, неопределенная группа пациентов с болью в нижней части спины). Противоречивые результаты по эффективности различных программ так же объясняются большим количеством упражнений, которые были использованы, когда часто не давалось описания или объяснения к программам упражнений. Частота, интенсивность и продолжительность упражнений значительно варьировалась. Интенсивность упражнений была в диапазоне от низко-интенсивных до высокоинтенсивных упражнений, так же продолжительность программ варьировала от 3-х лечебных процедур в течение 5-и дней до 12 месяцев занятий в домашних условиях. В некоторых исследованиях описывались индивидуальные программы упражнений в сравнении с групповыми занятиями. Уровень контролируемости и инструктируемости так же был достаточно различный в исследованиях [125,160, 164].
Разработка методики координационной гимнастики у больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника
В качестве альтернативы общепринятой лечебной гимнастики была разработана координационная гимнастика для пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которая направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов. Нами были разработаны упражнения, оказывающие воздействие на активную систему стабилизации позвоночника, а именно на локальную мышечную систему, к которой относятся поперечные мышцы живота, многораздельные мышцы спины, мышцы тазового дна и диафрагма. Основу данного комплекса составляет концентрация внимания пациента на точном выполнении упражнений и контроль мышечных ощущений во время выполнения данных упражнений, удержание равновесия при выполнении движений, способствующих выведению тела из данного состояния, с одновременным синхронизированным дыханием. При тренировке на удержание равновесия (в различных исходных положениях) происходит активная стимуляция глубоких мышечных групп, отвечающих за положение позвоночника и всего тела в пространстве [81]. В данном комплексе преимущественно использовался грудной тип дыхания в связи с тем, что используемое в общепринятой лечебной гимнастике при хроническом болевом синдроме в поясничного отдела позвоночника диафрагмальное дыхание способствует повышению тонуса паравертебральных мышц, увеличивая при этом компрессию нервных корешков. В координационной гимнастике во время вдоха происходило напряжение мышц тазового дна и производился глубокий вдох, так чтобы нижние доли легких максимально расширились, а ребра максимально сместились назад и в стороны. Одновременно мышцы передней брюшной стенки живота расслаблялись, что позволяло диафрагме максимально опуститься. На выдохе напрягались мышцы тазового дня и нижняя часть поперечных мышц живота. Поддержание их в слегка сокращенном состоянии помогало куполу диафрагмы подняться и выдох становился более полным. В конце дыхательного цикла мышцы спины полностью расслаблялись, так что грудина приближалась к позвоночнику и грудная клетка оказывалась точно над тазом.
С целью увеличения координационной нагрузки нами были использованы нестабильные опоры в виде фитболов, подобранных в соответствии с ростом пациентов. Дополнительно использовался резиновый ленточный амортизатор с целью воздействия на заднюю группу мышц бедра. При наличии боли в спине эти мышцы сокращаются медленно, что обуславливает важность восстановления их функции вместе с глубокими мышцами спины, одной из особенностей которых является отсутствие возможности самостоятельного восстановления после проведения оперативного вмешательства.
Все упражнения выполнялись в непрерывном режиме, медленном и среднем темпе из шести исходных положений, что отличает их от упражнений, используемых в общепринятом комплексе лечебной гимнастики, где используются периоды отдыха и упражнения выполняются из четырех исходных положений.
Во время проведения упражнений использовалось музыкальное сопровождение в виде релаксационной музыки без вокального компонента. Исследования ряда авторов показывают, что музыка оказывает стойкое воздействие на центральную нервную систему. И.Р. Тарханов своими оригинальными исследованиями показал, что мелодии, доставляющие человеку радость, замедляют пульс, увеличивают силу сердечных сокращений, способствуют расширению сосудов и нормализации артериального давления, а раздражающая музыка даёт прямо противоположный эффект. И. М. Гринева обнаружила, что прослушивание мелодичной музыки негромкого звучания оказывало на больных седативное воздействие, а на ЭЭГ фиксировалось уменьшение в частотном спектре -ритма или заметное увеличение его индекса, увеличение амплитуды -ритма и снижение амплитуды быстрых колебаний, что является необходимым для пациентов находящихся на лечении и прибывающих в состоянии стресса [92].
Процедура координационной гимнастики проводилась малогрупповым способом (до 5 человек) с использованием гимнастических ковриков толщиной 1,0 см. Толщина коврика подбиралась для нивелирования возможности усиления болевого синдрома при использовании более тонких ковриков. В процессе проведения занятия использовались дыхательные упражнения, изотонико-изометрические упражнения и упражнения, направленные на растяжение и расслабление мышц спины в шести исходных положениях: сидя на фитболе, лежа на фитболе, лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе, на четвереньках. Гимнастика проводилась пациентам основной группы ежедневно с продолжительностью 35-40 минут, 10-12 процедур на курс лечения.
С пациентом во время занятия проводилась разъяснительная беседа о роли мотивации в получении положительного результата в процессе проводимого лечения. Первое исходное положение (И.П.) сидя на фитболе. Проводилось обучение пациента правильной технике дыхания, адаптации к использованию нестабильной опоры в процессе занятия. Использовались дыхательные упражнения, изотонико-изометрические упражнения и упражнения, направленные на растяжение и расслабление мышц спины. Движения осуществляются в медленном темпе. Техника дыхания заключалась в выполнении грудного типа дыхания и в сочетании выдоха с движением, а вдоха с расслаблением. Дыхательные движения выполнялись без задержек, ритмично и плавно. Упражнения в первом исходном положении производились в течение 3-4 минут и заключались в следующем: 1. И.П. сидя на фитболе. Стопы на ширине таза, руки вдоль туловища, спина ровная. Ладони положить на живот, напрячь мышцы в данной области и выполнить вдох и выдох грудью, расширяя и сближая нижние ребра. Живот остается неподвижным. Выполнить 6-8 дыхательных движений. 2. И.П. то же. Стопы поставить шире таза, руки вытянуты перед собой, спина ровная, мышцы живота напряжены. Медленно на выдохе прокатываясь на фитболе вперед, туловище немного наклонить вниз (лицо смотрит в пол) и потянуться за руками вперед. На вдох медленно вернуться в И.П. Темп медленный, 6-8 повторений (рисунок 5).
Оценка психоэмоционального состояния пациентов и качества жизни
Оценка психоэмоционального состояния пациентов производилась с помощью теста САН. Полученные данные были ниже нормальных значений, а именно: среднее значение по показателю самочувствие составило 4,50±0,58 по показателю активность 4,50±0,58 , по показателю настроение 5,05±0,55 но снижение не является достоверным. В процессе проведения статистического анализа были отмечены тесные корреляционные связи между показателями теста САН и данными ВАШ (таблица 5). Оценка качества жизни пациентов проводилась по опроснику Освестри и среднее значение его составило 27,31±4,30. Были выявлены корреляционные связи между показателями по опроснику Освестри и данными ВАШ r = 0,455 (р 0,01), и показателями теста САН: самочувствие r = -0,410 (p 0,01), активность r = -0,435 (p 0,01), настроение r = -0,374 (p 0,01).
По данным РВГ в большинстве случаев (97,7%) отмечался спастический тип кровообращения. При оценке показателей было выявлено снижение РИ на 17%, что свидетельствует об ухудшении кровенаполнения сосудов голени за счет ухудшения эластичности сосудов (увеличение длины волны на 58,5%), нарушения венозного оттока (снижение длины волны на 17,1% и ДИ на 38%), повышения сосудистого тонуса (снижение ВРПВ на 42,4% по сравнению с нормальными значениями) (таблица 6).
Полученные фоновые показатели на здоровой и больной стороне значительно не отличались друг от друга (U, p 0,05), что говорит о системности происходящих метаболических нарушениях. Таблица 6 - Средние значения реографических показателей в исследуемой группе Показатель РИ (усл.ед.) (сек) (сек) ДИ (%) ВРПВ (сек) Значение 0,58±0,22 0,19±0,032 0,89±0,139 69±3,1 0,19±0, 4.4 Оценка стабилометрических показателей При оценке стабилометрических данных основное внимание уделялось следующим показателям: среднеквадратическое отклонение общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости, средняя скорость перемещения центра давления, длина статокинезиограммы, площадь статокинезиограммы. Было выявлено уменьшение показателя девиации ЦД во фронтальной плоскости, что свидетельствует о смещении центра тяжести на здоровую сторону, так же увеличение показателя девиации центра давления в сагиттальной оси, что говорит о смещении центра тяжести вперед. Были повышены показатели скорости смещения центра давления при открытых глазах на 13,8%, при закрытых на 73,8%, площади статокинезиограммы на 26,3% при открытых глазах и на 100% при закрытых, длины статокинезиограммы на 51,3% при закрытых глазах и на 10% при открытых по сравнению с нормальными значениями (таблица 7). Проводимый корреляционный анализ между постурологическими показателями и выраженностью болевого синдрома, степенью дефанса, показателями теста Шобера, выраженностью симптома Ласега, показателями ограничения объема движения выявил следующее: обнаружены сильные корреляционные связи между выраженностью болевого синдрома по ВАШ и площадью статокинезиограммы при ГО r=0,345 (p 0,01) и ГЗ r=0,454 (p 0,01), в остальных случаях выявлены слабые корреляционные связи,
Таким образом, до лечения у 100% пациентов отмечался болевой синдром, в большинстве случаев со средней степенью выраженности по ВАШ, а именно 4, 5 единиц. Так же у 100% пациентов имелся дефанс паравертебральных мышц и боль при пальпации по паравертебральным точкам. Ограничение объема движения в большинстве случаев соответствовало 25-50% у 65,5% пациентов. По тесту Шобера получено у большинства пациентов (38%) суммарный объем движения соответствовал 4 см. Симптом Ласега выявлялся у 82 пациентов и в 54,9% был в пределах 30-60. По данным оценки психоэмоционального состояния до лечения показатели опросника САН находились ниже нормы, а именно: самочувствие 4,50±0,58, активность 4,50±0,58, настроение 5,05±0,55. При оценке качества жизни по опроснику Освестри среднее значение до лечения составило 27,31±4,30. При оценке периферического кровообращения были выявлены изменения по спастическому типу, что подтверждается сниженным РИ, повышенными показателями , , ДИ и сниженным ВРПВ. По данным, полученным в результате проведения стаблометрического исследования, получены сниженные показатели девиации ЦД во фронтальной плоскости, увеличенные показателя девиации ЦД в сагиттальной плоскости при ОГ и ЗГ, увеличенные показатели длины и площади статокинезиограммы при ОГ и ЗГ и увеличенные показатели скорости перемещения ЦД при ЗГ по сравнению с нормальными значениями.
Похожие диссертации на Координационная гимнастика в комплексной реабилитации пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника
-
