Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Этиопатогенетические аспекты возникновения инсультов 12
1.2. Последствия инсульта 14
1.3. Современные методы восстановительного лечения ишемического инсульта 18
1.3.1 Медикаментозное лечение ишемического инсульта в раннем восстановительном периоде 19
1.3.2 Современные немедикаментозные методы лечения ишемического инсульта в раннем восстановительном периоде 21
1.3.3. Патогенетическое обоснование применения специальных физических упражнений у больных в раннем периоде ишемического инсульта 33
Глава2. Материалы и методы 37
2.1. Объект исследования 37
2.1.1. Клиническая характеристика больных в раннем периоде ишемического инсульта 40
2.1.2. Характеристика когнитивных нарушений у больных в раннем периоде ишемического инсульта 43
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Клиническое исследование 46
2.2.2. Нейропсихологическое исследование 49
2.2.3. Психологический статус 53
2.2.4. Качество жизни 54
2.2.5. Реоэнцефалография 55
2.2.6. Оценка эффективности лечения 57
2.2.7. Статистическая обработка 59
2.3. Методы лечения 59
2.3.1. Медикаментозная терапия больных в раннем периоде инсульта на санаторном этапе 59
2.3.2. Немедикаментозная терапия больных в раннем периоде инсульта на санаторном этапе 61
2.3.3. Применение специальных физических упражнений когнитивнойгимнастикив лечении больных в раннем периоде ишемического инсульта 64
Глава 3. Эффективность применения специальных физических упражнений в комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта 66
3.1. Динамика клинических проявлений у больных в раннем периоде ишемического инсульта 66
3.2. Динамика показателей кратковременной памяти у больных в раннем периоде ишемического инсульта на фоне применения специальных физических упражнений когнитивной гимнастики 71
3.3. Динамика показателей произвольного внимания у больных в раннем периоде ишемического инсульта на фоне применения специальных физических упражнений когнитивной гимнастики 73
3.4. Динамика показателей когнитивных нарушений (по шкале MMSE) у больных в раннем периоде ишемического инсульта на фоне применения специальных физических упражнений когнитивной гимнастики 74
3.5. Динамикапоказателей психоэмоционального статуса больных в раннем периоде ишемического инсульта на фоне применения специальных физических упражнений 76
3.6. Динамика качества жизни больных в раннем периоде ишемического инсульта на фоне применения специальных физических упражнений 80
3.7. Динамика изменений показателей церебральной гемодинамики у больных в раннем периоде ишемического инсульта 83
3.8 Оценка непосредственной эффективности комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта 86
Глава 4. Результаты катамнестического исследования у больных после ишемического инсульта через 6 месяцев после курса комплексной реабилитации с применением специальных физических упражнений 95
4.1. Результаты клинического исследования больных в раннем периоде ишемического инсульта через 6 месяцев после курса комплексной реабилитации 93
4.2. Результаты исследования памяти, внимания, уровня когнитивных нарушений у больных перенесших ишемический инсульт через 6 месяцев после курса комплексной реабилитации 95
4.3. Результаты исследования психологического статуса у больных в раннем периоде ишемического инсульта через 6 месяцев после курса комплексной реабилитации 97
4.4. Результаты исследования качества жизни в раннем периоде ишемического инсульта через 6 месяцев после курса комплексной реабилитации 99
Заключение 102
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 121
Приложение 150
- Современные методы восстановительного лечения ишемического инсульта
- Медикаментозная терапия больных в раннем периоде инсульта на санаторном этапе
- Динамика показателей кратковременной памяти у больных в раннем периоде ишемического инсульта на фоне применения специальных физических упражнений когнитивной гимнастики
- Результаты исследования памяти, внимания, уровня когнитивных нарушений у больных перенесших ишемический инсульт через 6 месяцев после курса комплексной реабилитации
Введение к работе
Актуальность темы
Инсульты являются одной из самых важных медико-социальных проблем, нанося огромный экономический ущерб обществу и являясь причиной длительной инвалидизации (Верещагин Н.В. с соавт., 2001; Айрян Н.Ю., 2005). Ежегодно в России происходит 450 тыс. инсультов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003, 2006). К труду возвращается лишь 20% лиц, перенесших инсульт, из которых одна треть – люди трудоспособного возраста (Стаховская Л.В., Скворцова В.И., 2004; Поляев Б.А., 2006). Среди всех нарушений мозгового кровообращения ишемические инсульты (ИИ) составляют 70-80% (Парфенов В.А., 2005; Алифирова В.М., 2009; Jong G., 2003).
Инсульты оставляют после себя серьезные последствия, ведущие к ограничению функций важных для коммуникации и взаимоотношения с окружающими: память, внимание, речь, мышление (Яхно Н.И., 2001; Иванова Г.Е. с соавт., 2006). Когнитивные нарушения, возникающие у 20-60% больных после ИИ, оказывают на бытовую, социальную и профессиональную адаптацию едва ли не большее влияние, чем моторный дефицит (Виленский Б.С., 2002; Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю.В., 2005; Кадыков А.С., 2006; Hackett M.L. et. al., 2005). В связи с этим актуальным вопросом является повышение эффективности восстановительного лечения, направленного на улучшение когнитивных функций и возвращение пациента в нормальную социальную среду, а не приспособление к дефекту (Хомская Е.Д., 2003; Цветкова Л.С., 2004; Prigatano G.Р., 2002; Appelros P. et al., 2003; Leys D., 2007). Поэтому заслуживают внимания такие методы, которые посредством движений улучшают интеграцию головного мозга (ГМ), стимулируя межполушарные и внутриполушарные связи, не ухудшая общего состояния, которые были бы понятны, необременительны для больного, исключали бы возникновение гемодинамических расстройств и работали с позитивной мотивацией (Белова А.Н., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003).
В последнее время большое внимание уделяется когнитивной реабилитации, которая осуществляется посредством сочетания физических упражнений с психологическими подходами – когнитивной гимнастике (КГ) (Белова А.Н, 2002; Григорьева В.Н., с соавт., 2006; Hannaford C., 2000; Dennison P., 2001). Известен положительный опыт применения данного комплекса в области оздоровления детей с задержкой умственного развития, а так же у пациентов с болезнью Альцгеймера и у больных с хронической ишемией головного мозга (Сиротюк А.Л., 2003; Кудрявцева Г.Ю., Кузнецова О.В., 2005; Donczik J., 2001; Drabben-Thiemann G., 2001). Однако в доступной литературе не удалось обнаружить данных о применении физических упражнений для улучшения когнитивных функций у больных инсультом в раннем восстановительном периоде. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение влияния специальных физических упражнений на когнитивные функции, психоэмоциональный статус и качество жизни больных после инсульта.
Цель исследования
Повысить эффективность комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта путем использования специальных физических упражнений когнитивной гимнастики.
Задачи исследования
-
Изучить влияние комплексной реабилитации с использованием специальных физических упражнений на клинические проявления и когнитивные функции у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.
-
Изучить влияние комплексной реабилитации с применением специальных физических упражнений на психоэмоциональный статус и качество жизни у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.
-
Изучить влияние комплексной реабилитации с использованием специальных физических упражнений на церебральную гемодинамику больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.
-
Оценить непосредственную эффективность и отдаленные результаты комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с применением специальных физических упражнений в катамнезе за 6 месяцев.
Научная новизна
Впервые установлено, что применение специальных физических упражнений когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации инсульта положительно влияет на клинические симптомы, проявляющиеся в уменьшении количества и степени выраженности головных болей, головокружений, улучшении сна.
Впервые выявлено, что комплексная реабилитация с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики вызывает достоверное улучшение когнитивных функций: кратковременной памяти и внимания.
Впервые показано, что комплексная реабилитация с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики положительно влияет на психологический статус и качество жизни, снижая уровень тревожности и повышая активность и жизнеспособность больных после инсульта.
Впервые установлено, что в катамнезе за 6 месяцев после проведенной комплексной реабилитации с применением когнитивной гимнастики отмечается достоверно лучшие клинические показатели, уровень когнитивных функций, психологического профиля и качества жизни.
Научная новизна подтверждается положительным решением о выдаче патента на изобретение № 1344 от 01.12.2009. «Способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде».
Практическая значимость работы
Предложен и внедрен в практику эффективный способ комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с использованием специальных физических упражнений.
Комплексная реабилитация ишемического инсульта в раннем восстановительном периоде с использованием специальных физических упражнений когнитивной гимнастики может применяться в условиях стационара, поликлиники, реабилитационного центра, санатория, а также в домашних условиях.
Включение в комплекс реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта специальных физических упражнений когнитивной гимнастики дает возможность улучшить клинические проявления, память и внимание. В процессе выполнения упражнений когнитивной гимнастики происходит снижение уровня тревожности, повышение активности и жизнеспособности.
Материалы исследования легли в основу учебно-методического пособия для врачей-неврологов, врачей, методистов и инструкторов по лечебной физической культуре, слушателей факультета повышения квалификации профессиональной переподготовки, врачей-интернов, студентов «Применение физических методов реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после инсульта» (2008).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комплексная реабилитация на санаторном этапе в раннем периоде ишемического инсульта с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики улучшает клинические проявления и снижает когнитивный дефицит.
-
Использование когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации ишемического инсульта в раннем периоде на санаторном этапе оказывает благоприятное влияние на психоэмоциональный статус и качество жизни.
-
Включение когнитивной гимнастики в комплекс реабилитации на санаторном этапе больным в раннем периоде ишемического инсульта улучшает показатели церебральной гемодинамики.
-
Комплексная реабилитация с применением когнитивной гимнастики улучшает непосредственные и отдаленные результаты восстановления больных в раннем периоде ишемического инсульта в течение 6 месяцев.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (Омск, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии, лечебной физкультуры (Барнаул, 2008), заседании научно-практического общества врачей восстановительной медицины Алтайского края «Актуальные вопросы реабилитации больных после острого церебрального инсульта» (Барнаул, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития Восстановительной медицины в Сибирском регионе» (Белокуриха, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ (4 в центральных изданиях), среди них 3 в медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ, 1 методическое пособие.
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Краевой врачебно-физкультурный диспансер». Разработанные в диссертации положения и реабилитационные методики используются в работе санатория «Барнаульский».
Получено рационализаторское предложение «Метод физической реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после острого нарушения мозгового кровообращения в раннем восстановительном периоде» (№ 848 от 19 ноября 2007, ГОУ ВПО АГМУ), которое внедрено в работу ГУЗ «Алтайский краевой врачебно-физкультурный диспансер» и УАКСП Санаторий «Барнаульский».
По теме работы издано учебно-методическое пособие «Применение физических методов реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после инсульта» (2008).
Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 1344 от 01.12.2009. «Способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде».
Личный вклад автора
Автором лично собран первичный материал, проведены формирование и рандомизация групп, выполнены процедуры проведения комплекса упражнений когнитивной гимнастики больным после инсульта. Проведены анализ клинико-функциональных показателей, статистическая обработка материала, написание статей и методического пособия. Полученные результаты внедрены в практику.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 18 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, включающих аналитический обзор литературы, общую характеристику материалов и методов исследований, двух глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Указатель литературы включает 277 источников, из них 207 отечественных и 70 иностранных публикаций.
Современные методы восстановительного лечения ишемического инсульта
Восстановительное лечение больных после инсульта может быть осуществлено только с помощью хорошо организованной этапной системы реабилитации (Скворцова В.Н., 2002; Гудкова В.В.с соавт., 2003; Столярова Л.Г., Кадыков А.С., 2004; Даминов В.Д., 2005; Иванова Г.Е., 2006). Основной задачей реабилитации после инсульта, по мнению Ч.П. Варлоу (1998), А.В. Чоговадзе (1999), А.Б. Гехт, В.Б. Гаптова (2000), В.Н. Григорьевой (2001), С.Н. Попова с соавт. (2005), P.W. Rossi (2007) является восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, включая восстановление навыков самообслуживания, социальной активности, межперсональных отношений, когда это возможно - трудоспособности. Реабилитационные мероприятия должны не ограничиваться только восстановлением двигательной независимости больного, а распространяться на все аспекты жизни пациента, включая и профессиональную (Крышюнас А.Й., 2002; Камаева О.В., 2003; Paolucci S.M., 2003).
Разрабатывая принципы реабилитации больных после инсульта, большинство авторов указывают на значение ранней реабилитации (Гусев Е.И., 2001; Гудкова В.В., 2003; Иванова Г.Е., 2003; Кадыков А.С., 2004; Даминов В.Д., 2005; Поляев Б.А., 2006; Smith М.В., 2001; Dobkin В.Н., 2003; Vanclay F., 2004; Karwacka M., 2006). По мнению A.A. Скоромца с соавт. (2000), СП. Маркина (2005), Скворцовой В.И. (2006), Feigenson J.S. (2004) раннее начало реабилитации является более важным для восстановления функций, чем ее длительность. Все методы и методики должны быть комплексными, адекватными, подбираться индивидуально для каждого больного в зависимости от общего состояния, степени тяжести двигательных нарушений, состояния гемодинамики (Гаптов В.Б., Тихопой Е.В., 2002; Виленский Б.С., 2003; Камаева О.В., 2006).
Однако нами не было найдено публикаций, в которых бы изучалось влияние комплексной реабилитации именно на когнитивные функции и уровень качества жизни больных инсультом на санаторном этапе.
В настоящее время разработаны общие принципы медикаментозного лечения инсульта, которые включают применение препаратов, улучшающих метаболизм нейронов, вазоактивную и антиагрегантную терапию, а также применение препаратов, нормализующих тонус мышц и антидепрессантов (Варлоу Ч.П., 1998; Белова А.Н., 2000; Гусев Е.И. 2000; Скоромец А.А., 2003; Скворцова В.И., 2004; Борисов В.А., 2005). Существенное значение, по мнению В. А. Парфенова (2005), имеет базисная терапия, направленная на коррекцию артериального давления, нормализацию сердечной деятельности, уровня гликемии, а также липидного обмена.
Особое место в ведении больных, перенесших инсульт, по мнению А.Б. Гехт (2000), Н. Adams et al. (2001) занимает антиагрегантная терапия, которая уменьшает риск повторных ишемических событий на 20-25%. Доказанным антиагрегантным действием обладает ацетилсалициловая кислота (аспирин, тромбо-асс). Однако исследования З.А. Суслиной, М.М. Танашян (2004) А. Maulaz et al. (2005) показывают высокую эффективность применения комбинированного препарата кардиомагнил, в состав которого входит растворимая в желудке форма ацетилсалициловой кислоты и гидроксид магния, что позволяет значительно снизить риск осложнений инсульта и избежать побочных явлений.
Исследования, проведенные Д.О. Вибере с соавт. (1999), Ю.П. Илюхиной с соавт. (2001), А.Б. Гехт (2002), В.И. Скворцовой с соавт. (2006), О.С. Левиным (2007), Q. Counsell et al. (1998), С. А. Bae et al. (2000) показали высокую эффективность церебролизина, который, обладая отчетливым ноотропным действием позитивно влияет на темп и степень восстановления речи, памяти, внимания, а также регресс двигательных нарушений у больных инсультом.
Традиционно значительное место в терапии больных в восстановительном периоде инсульта занимают препараты с комплексным метаболическим и вазоактивным действием (винпоцетин, пирацетам, танакан), оказывающие существенное положительное воздействие на процессы пластичности мозга, на когнитивные функции, особенно процессы памяти и речевые нарушения (Белова А. Н., 2000; Скоромец А.А., 2000; Гусев Е. И., 2001; Захаров В.В., Дамулин И.В., 2004; Зыков В.П. с соавт., 2006; Шкловский В.М., 2006; Иванова Г.И., 2008; Windish М., 2000; Del Zoppo G. J. et al., 2002). Достоверное улучшение собственно когнитивных функций, слухоречевой и зрительной памяти описывают В.В.Захаров с соавт. (2006) И.В. Дамулин с соавт., (2006), RJ. Schindler (2005) при применении препаратов инстенон и актовегин в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. По их мнению, взаимное потенцирование составляющих этих препаратов способствует возрастанию пластического и энергетического обмена клетки, влияя на наиболее подвижные составляющие когнитивной деятельности, такие как способность одновременно решать несколько задач.
Большой интерес в последние годы вызывает нейрометаболический препарат, представляющий собой титрованный экстракт Ginkgo biloba — танакан (Кузнецова СМ. с соавт., 2000; Иванова Г.Е. с соавт., 2006; Захаров В.В., 2006; Яхно Н.Н., 2007; Jourdan F. et al., 2004; Bogousslavsky J. et al.,2005) применение которого позволяет ускорить процесс восстановления поведенческого и неврологического дефицита, улучшает функциональную реструктуризацию здоровых участков мозга.
В лечении ишемических инсультов важное значение имеет адекватная гипотензивная терапия (Скоромец Л.Л. с соавт., 2003; Парфенов В.А., 2005; Старков А.И., 2005; Гулякевич А.Ф., 2006). По мнению М.Ю. Мартынова, A.M. Бойко (2007) предпочтение отдается пролонгированным формам гипотензивных препаратов. Вопрос о продолжительности применения препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, у больных, после инсульта решается индивидуально. Адекватно подобранный комплекс лекарственных препаратов и немедикаментозных способов лечения позволяет корригировать церебральный метаболизм, улучшить качество жизни пациентов, предупредить развитие повторного инсульта (Скоромец А.А., Баранцевич А.Р., 2000; Суслина З.А, 2000; Камчатнов П.П. с соавт., 2001; Бойко А.Н., 2008). Однако в доступной нам литературе не было найдено сведений о том, какой срок приема нейротрофических препаратов для улучшения именно когнитивных функций можно считать достаточным.
Медикаментозная терапия больных в раннем периоде инсульта на санаторном этапе
Медикаментозная терапия назначалась в соответствии со стандартом медицинской помощи больным с инсультом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 г. № 513.
Основными направлениями медикаментозной терапии в раннем восстановительном периоде инсульта являлись: нейрометаболическая, вазоактивная, антиагрегантная, а также симптоматическая терапия. Для достижения наилучшего эффекта применялось одновременное комбинированное использование различных групп средств нейропротективного, вазоактивного и гемангиокорректорного действия. Выбор конкретных препаратов производится с учетом ведущего патогенетического механизма инсульта (Гехт А. Б., 2000; Скоромец А. А., Шумилина А. П., 2000; Штоббе А.А. с соавт., 2007). Медикаментозная терапия, назначаемая больным, представлена в таблице 11.
Антиагрегантная терапия: для коррекции реологических и свертывающих свойств крови применялись кардиомагнил, аспирин, тромбо-асс в дозе 50-300 мг.
Препараты, улучшающие метаболизм нейронов, сочетающие метаболический и вазоактивный эффект: пирацетам, винпоцетин, танакан. Широко применялся глицин - естественный тормозной медиатор нервной системы, ноотропный эффект препарата сочетается с мягким седативным действием. К этой же группе препаратов относится бетасерк, синтетическое гистаминоподобное вещество. Назначался при хронической вертебрально-базилярной недостаточности, упорных головокружениях.
Существенное значение имела базисная терапия, направленная на коррекцию артериального давления, нормализацию сердечной деятельности и уровня гликемии, а также липидного обмена.
Гипотензивная терапия назначалась пациентам с целью поддержания АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной (при проведении антигипертензивной терапии предпочтительны диуретики (арифон, индап), бета-адреноблокаторы (конкор, эгилок), ингибиторы АПФ (энап, капотен), блокаторы кальциевых каналов (нифидепин, верапамил).
Как видно из таблицы 11, в условиях санатория пациентам, после ишемического инсульта наиболее часто (57,7%) назначалось сочетание трех групп препаратов: антиагреганты, нейрометаболические и вазоактивные препараты. Назначение в комплекс лечения гипотензивной терапии выявлено в 36,5%. Сочетание из четырех препаратов (антиагреганты, нейрометаболические, вазоактивные и антидепрессанты) получали 8,1% пациентов. Основная группа и группа сравнения были рандомизированы по медикаментозной терапии.
Диетотерапия - активный фактор в лечении больных, перенесших инсульт. Назначалась диета №10 (противосклеротическая), основными принципами которой являются: ограничение общей калорийности пищи до 2300-2500 кал. За счет жиров и углеводов, исключаются тугоплавкие жиры, общее количество жира составляет 80 г/день, ограничение поваренной соли, ограничение жидкости до 1-1,2 л. в сутки, ограничение количества углеводов до 300-350 г. в день, ограничение экстрактивных веществ, увеличение количества калия, магния до 3-5 г/сут., увеличивается количество белков растительного происхождения, вводятся продукты моря. Режим питания дробный, 4-5 раз в день, ужин за 3 часа до сна. Перед сном назначается 1 стакан кефира или простокваши. При сопутствующем ожирении проводились разгрузочные дни (1-2 раза в неделю). Ограничивались продукты, возбуждающие нервную и сердечно-сосудистую систему — крепкий чай, кофе, какао; продукты, вызывающие вздутие живота - редька, чеснок, репчатый лук, бобовые, газированные напитки, виноградный сок, холодное молоко.
Лечебная физкультура проводилась в малых группах по 7 человек. Продолжительность занятий - 30-35 мин. Количество занятий 14-16 на курс лечения, проводимых ежедневно. Комплекс упражнений, составленный на основе рекомендаций С.Н. Попова с соавт., (1999), а также О.Г. Когана,В.П. Найдина (1998). ЛФК проводилась в следующем режиме: 1. Общеукрепляющие упражнения (5-8 мин) - в положении сидя и стоя маховые движения в крупных суставах, наклоны и повороты корпуса, приседания, ходьба в полуприседе. 2. Специальные упражнения (10 -15 мин), которые включали: тренировку функции равновесия и ходьбы (уменьшение площади опоры, ходьба по лестнице, фигурная ходьба, сочетание сложной ходьбы с глазодвигательными упражнениями); баллистические упражнения - броски простейших предметов в цель с постепенным уменьшением ее площади. 3. Упражнения в изометрическом режиме - (5-7 мин) с целью формирования и укрепления собственного мышечного корсета в шейном отделе позвоночника. В начале и в конце занятия осуществлялся контроль самочувствия, пульса и артериального давления. 4. Эрготерапия, комплекс мероприятий направленный на восстановление навыков самообслуживания (одевание, раздевание, умывание), развитие мелкой моторики. Тренировка мелкой моторики проводилась при помощи стенда, детали которого подразделяются на три степени сложности.
Учитывая многообразие симптоматики и наличие различных методов кинезитерапии, комплексы ЛФК подбирались индивидуально с учетом тяжести заболевания. Курс ЛФК состоял из 15 процедур, проводился ежедневно.
Динамика показателей кратковременной памяти у больных в раннем периоде ишемического инсульта на фоне применения специальных физических упражнений когнитивной гимнастики
При исследовании мнестической деятельности по данным теста «Память на образы», «Память на числа» выявлены нарушения не только в непосредственном воспроизведении образов, но псевдозапоминания, повторы. До лечения пациенты обеих групп из 16 образов в среднем воспроизводили лишь 4 (25,0%), из 12 чисел - 4 (33,4%). Псевдозапоминания отмечались у 82,2% пациентов. В среднем псевдозапоминания составили 4,29±0,15. Повторения составили 3,85±0,18 и встречались у 65,0% пациентов. Таким образом, нарушения памяти, выявленные до лечения у всех пациентов исследуемых групп, соответствовали умеренным (табл. 9). Динамика изменений представлена в таблицах 17, 18.
Анализ таблицы 17 показал, что после лечения в основной группе максимальное количество запоминаемых образов увеличилось на 32,5% (р 0,05), количество повторений снизилось на 61,9% (р 0,05) и псевдозапоминаний на 58,5% (р 0,05). В группе сравнения также отмечалось улучшение воспроизведения образов на 17,5% (р 0,05), количество повторений снизилось на 5,7% (р 0,05) и псевдозапоминаний на 42,2% (р 0,05). Анализ показателей обеих групп после лечения выявил, что результаты запомненных образов основной группы были достоверно выше, чем в группе сравнения. Анализ таблицы 18 показал, что после лечения в основной группе максимальное количество запомненных чисел увеличилось на 19,2% (р 0,05), количество повторений снизилось на 14,2% (р 0,05) и псевдозапоминаний на 32,5% (р 0,05). В группе сравнения также отмечалось улучшение воспроизведения чисел на 7,5% (р 0,05). Анализ показателей обеих групп после лечения выявил, что результаты основной группы по тесту «Память на числа» были достоверно выше, чем в группе сравнения на 11,7% (р 0,05).
Таким образом, при сравнительном анализе динамики показателей кратковременной памяти выявлено, что после проведенного лечения с применением когнитивной гимнастики в основной группе результаты улучшились на 25,9% (р 0,05). В группе сравнения отмечалась положительная динамика, но она была достоверно ниже.
Результаты исследования кратковременной памяти в основной группе после лечения показали, что состояние памяти соответствует функциональному (таб. 9).
Исследования внимания, проведенные до лечения, показали, что время, потраченное на поиск чисел в таблицах, было выше нормы в основной и группе сравнения. Поиск был неравномерным и прерывался паузами, что говорит о нарушениях концентрации внимания вследствие снижения работоспособности. Нарушения внимания у больных обеих групп до лечения расценивались как умеренные (таб. 10). Динамика изменений в результате лечения представлена в таблице 19.
Из таблицы 19 следует, что после лечения сократилось минимальное время, необходимое пациентам для отыскания всех чисел на таблицах (лучшее время) в основной группе на 78,3% (р 0,05), в группе сравнения на 22,9% (р 0,05). Среднее время в основной группе сократилось на 62,8% (р 0,05), в группе сравнения на 14,8% (р 0,05). Время пауз («застреваний») в основной группе уменьшилось на 42,6% (р 0,05), в группе сравнения на 21,4%(р 0,05).
При сравнительном анализе результатов исследования обеих групп после лечения временные показатели основной группы были ниже, чем в группе сравнения по категориям: лучшее время на 55,4% (р 0,05), среднее время на 48,0% (р 0,05), время пауз на 21,2% (р 0,05). Изменения внимания в группе сравнения после лечения соответствовали легким органическим (таб. 10).
Исследование когнитивных функций у больных обеих групп до лечения показало, что у 59,3% больных выявленные изменения приходятся на категорию - преддементные когнитивные нарушения (КН) (средний балл по шкале «MMSE» 24-27). Нарушение когнитивных функций легкой степени выраженности (средний балл по шкале «MMSE» 21-23) выявлено у 26,0% больных, деменция легкой степени выявлена у 4,9% больных. Больных с отсутствием когнитивных нарушений было 9,8%. Исследование среднего балла когнитивных нарушений по шкале «MMSE» до лечения в обеих группах составило 24,0±0,57 баллов, что соответствует умеренным когнитивным нарушениям. Динамика изменений когнитивных нарушений представлена в таблице 20.
Из таблицы 20 видно, что после лечения количество пациентов, не имеющих КН (28-30 баллов по шкале «MMSE») увеличилось в основной группе на 60,7% (р 0,05), в группе сравнения на 45,1% (р 0,05); количество пациентов, имеющих преддементные КН (24-27 баллов по шкале «MMSE») снизилось в основной группе на 34,4% (р 0,05), в группе сравнения на 32,3% (р 0,05); наличие деменции легкой степени снизилось в основной группе на 19,7% (р 0,05), в группе сравнения на 12,8% (р 0,05); деменция умеренной степени снизилась в основной группе на 6,6% (р 0,05). Средний балл в основной группе после лечения составил 28,4±0,9 (р 0,05), что соответствует отсутствию нарушения когнитивных функций. В группе сравнения средний балл составил 25,8±0,9 (р 0,05) и соответствовал преддементным когнитивным нарушениям.
При сравнительном анализе результатов после лечения между группами выявлено, что в основной группе количество пациентов, не имеющих когнитивных нарушений, было достоверно выше, чем в группе сравнения на 15,7% (р 0,05). Количество пациентов с деменцией легкой степени было достоверно меньше, чем в группе сравнения на 9,7%(р 0,05).
Таким образом, применение КГ в комплексной реабилитации больных ИИ в большей степени способствовало регрессу выраженности когнитивных нарушений и нормализовало когнитивные функции у 60,7% (р 0,05) пациентов.
Результаты исследования памяти, внимания, уровня когнитивных нарушений у больных перенесших ишемический инсульт через 6 месяцев после курса комплексной реабилитации
Исследование проводилось при помощи нейропсихологического тестирования с применением тестов «Память на образы», «Память на числа», «Таблицы Шульте», «MMSE». Результаты исследования памяти и внимания представлены в таблице 26.
Исследования памяти в катамнезе за 6 месяцев в основной группе выявили достоверное повышение показателей памяти по сравнению с результатами после лечения: по тесту «Память на образы» на 9,4% (р 0,05), «Память на числа» на 15,8% (р 0,05) (табл. 26). При исследовании внимания в основной группе в катамнезе за 6 месяцев отмечалось достоверное снижение показателя «лучшее время» на 7,4% (р 0,05).
В группе сравнения через 6 месяцев отмечалось снижение показателей памяти («память на образы» на 16,3%; р 0,05, «память на числа» на 11,6%; р 0,05), а также отмечалось увеличение показателя «лучшее время» на 10,7% (р 0,05). Сравнительный анализ обеих групп через 6 месяцев выявил, что показатели памяти и внимания в основной группе были достоверно выше, чем в группе сравнения. Результаты исследования уровня когнитивных нарушений представлены в таблице 27.
Как видно из таблицы 27 через 6 месяцев после лечения в основной группе наблюдалось увеличение числа пациентов с отсутствием когнитивных нарушений (28-30 баллов по шкале «MMSE») на 25,1%, (р 0,05), снизилось число пациентов с преддементными когнитивными нарушениями (24-27 баллов по шкале «MMSE») на 20,1%, (р 0,05). В группе сравнения достоверных изменений не выявлено.
Таким образом, изучение катамнеза за 6 месяцев у больных ИИ позволяет сделать вывод, что применение специальных упражнений когнитивной гимнастики улучшает уровень когнитивных функций, памяти и внимания.
Исследование психологического статуса в катамнезе за 6 месяцев осуществлялась с помощью сокращенного многофакторного опросника для обследования личности. Результаты усредненных профилей СМОЛ через 6 месяцев представлены в таблице 28.
Как видно из таблицы 28 в основной группе через 6 месяцев отмечалось достоверное уменьшение показателей по шкале 3 (демонстративность) на 7,6% (р 0,05). В группе сравнения через 6 месяцев достоверно увеличились показатели по шкалам: 1-й (ипохондрия) на 8,4% (р 0,05), 2-й (тревога-депрессия) на 6,7% (р 0,05), 7-й (психастения) на 8,7% (р 0,05), снижение показателей выявлено по 9-й шкале (активность) на 8,4% (р 0,05), что в целом свидетельствует о преобладании в психологическом статусе больных группы сравнения психастенической и тревожно-депрессивной симптоматики и указывает на мнительность, частые депрессивные состояния и постоянную тревожность.
При сравнительном анализе обеих групп через 6 месяцев выявлено: усредненный СМОЛ-профиль больных группы сравнения был достоверно выше, чем в основной группе по шкалам: 1-й (ипохондрия) на 16,6% (р 0,05), 2-й (тревога-депрессия) на 11,2% (р 0,05), 3-й (демонстративность) на 9,6% (р 0,05), 7-й (психастения) на 13,4% (р 0,05), по 9-й (активность) отмечалось уменьшение показателя на 14,0% (р 0,05), что свидетельствовало о большей выраженности у больных группы сравнения таких особенностей, как фиксация внимания на своих соматических ощущениях, тревожность и напряженность.
Таким образом, учитывая результаты исследования в катамнезе за 6 месяцев, можно заключить, что больным группы сравнения более свойственны тревожно-мнительные тенденции, психастенические проявления, снижение активности. Применение больными основной группы специальных физических упражнений когнитивной гимнастики оказывает положительное влияние на психоэмоциональный статус. У них снижается уровень тревожности, психастении, повышается активность.
