Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные подходы в лечении ишемического инсульта (обзор литературы) 20
1.1. Эпидемиология и проблемы лечения острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу 20
1.2. Этиология ишемического инсульта 23
1.3. Патогенетические механизмы инсульта 25
1.4. Средства, применянемые при лечении ишемического инсульта 29
1.5. Основные принципы применения гомеопатических препаратов 46
1.6. Возможности акупунктурных методов в диагностике и контроле лечения заболеваний 52
1.7. Термометрия БАТ, как способ оценки действия лекарственных средств 59
ГЛАВА II Материалы и методы исследования .62
2.1. Экспериментальные исследования 62
2.2. Клинические исследования 69
2.2.1. Общая характеристика обследованных больных и факторов риска .70
2.2.2. Методы анализа неврологического статуса .74
2.2.3. Методы анализа социальной адаптации и качества жизни .74
2.2.4. Методы определения психо-эмоционального состояния 75
2.3. Инструментальные и биохимические методы 76
2.3.1. Методика исследования церебральной гемодинамики 76
2.4. Устройство для измерения разности температур 79
2.5. Алгоритм лечения больных ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах .91
2.6. Статистическая обработка данных 93
2.7. Дизайн исследования 96
ГЛАВА III. Эффективность действия лекарственных средств при цереброваскулярной патологии в эксперименте 97
3.1. Морфологические особенности строения нормальной пирамидной клетки коры больших полушарий и изучение морфологических изменений в структурах головного мозга у животных с экспериментальной ишемией 97
3.2. Показатели термометрии БАТ при действии лекарственных средств у животных с экспериментальной ишемией головного мозга 101
3.2.1.Термограммы БАТ у всех животных до операции и с экспериментальной ишемией головного мозга на 1-е сутки после операции.
101
3.2.2. Динамика изменений показателей термограммы БАТ сердца у животных при ишемии головного мозга без введения лекарственных препаратов 103
3.2.3. Морфологические изменения в структурах головного мозга на 14-е сутки у животных при ишемии без введения лекарственных препаратов 106
3.2.4. Исследование динамики изменений Т БАТсердца у животных при ишемии головного мозга после введения воды для инъекций 107
3.2.5. Морфологические изменения в структурах головного мозга на 14-е сутки у животных при ишемии после введения воды для инъекций. 110
3.2.6. Исследование динамики изменений Т БАТ сердца у животных при ишемии головного мозга после введения актовегина 112
3.2.7. Морфологические изменения в структурах головного мозга на 14-е сутки у животных при ишемии после введения актовегина .114
3.2.8. Исследование динамики изменений Т БАТ сердца у животных при ишемии головного мозга после введения кортексина 116
3.2.9. Морфологические изменения в структурах головного мозга на 14-е сутки у животных при ишемии головного мозга после введения кортексина 119
3.2.10. Исследование динамики изменений Т БАТ сердца у животных с экспериментальной ишемией головного мозга при введении церепро 120
3.2.11. Морфологические изменения в структурах головного мозга на 14-е сутки у животных при ишемии после введения церепро .123
3.2.12. Исследование динамики изменений Т БАТ сердца у животных при ишемии головного мозга после введения комплексного гомеопатического препарата Плацента композитум 128
3.2.13. Морфологические изменения в структурах головного мозга на 14-е сутки у животных при ишемии после введения комплексного гомеопатического препарата Плацента композитум .131
3.2.14. Исследование динамики изменений Т БАТ сердца у животных при ишемии головного мозга после введения комплексного гомеопатического препарата Церебрум композитум .132
3.2.15. Морфологические изменения в структурах головного мозга на 14-е сутки у животных при ишемии после введения комплексного гомеопатического препарата Церебрум композитум .136
3.2.16. Исследование динамики изменений Т БАТ сердца у животных при ишемии головного мозга после применения гомеопатического препарата Арника С6 .137
3.2.17. Морфологические изменения в структурах головного мозга на 14-е сутки у животных при ишемии после приема гомеопатического препарата Арника С6. 140
3.3. Выводы главы III .144
ГЛАВА IV Контроль действия лекарственных средств у здоровых лиц и у больных ишемическим инсультом в остром периоде (полученные результаты и их обсуждение .145
4.1. Исследования у здоровых лиц 146
4.1.1. Исследование динамики Т БАТ и динамики изменения электропунктурных показателей с помощью метода Р.Фолля, а также неврологического статуса, психо – эмоционального состояния и уровня качества жизни здоровых лиц .146
4.1.2. Исследование динамики изменения электропунктурных показателей с помощью метода Р.Фолля, а также неврологического статуса, психо – эмоционального состояния и уровня качества жизни у здоровых лиц 148
4.2.1. Исследование параметров дифференциальной термометрии БАТ при стандартной фармакотерапии в остром периоде ишемического инсульта .150
4.2.2. Исследование изменения неврологического статуса, психо – эмоционального состояния и уровня качества жизни у больных контрольной группы в остром периоде ишемического инсульта 155
4.3.1. Исследование параметров дифференциальной термометрии БАТ при включении в СФТ гомеопатического препарата Арника С6 у пациентов в остром периоде ишемического инсульта 160
4.3.2. Оценка эффективности лечения при включении гомеопатического препарата Арника С6 в СФТ у пациентов в остром периоде ишемического инсульта .167
4.4. Выводы 4-й главы .170
ГЛАВА V Контроль действия лекарственных средств у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде (полученные результаты и их обсуждение) 172
5.1.1. Оценка методом дифференциальной термометрии БАТ эффективности СФТ у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде 172
5.1.2. Оценка эффективности СФТ у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде с помощью метода Р.Фолля, а также исследования восстановления неврологического дефицита, психо – эмоционального состояния и уровня качества жизни .178
5.2.1. Оценка эффективности действия аллопатических лекарственных средств с коррекцией лечения у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде с помощью метода дифференциальной термометрии БАТ .182
5.2.2. Оценка эффективности СФТ в группе коррекции лечения у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде 191
5.3.1. Оценка методом дифференциальной термометрии БАТ эффективности действия гомеопатического препарата Арника С6 на фоне применения СФТ у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде .197
5.3.2. Оценка эффективности действия гомеопатического препарата Арника С6 в составе СФТ у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде с помощью метода Р.Фолля, а также исследования восстановления неврологического дефицита, психо – эмоционального состояния и уровня качества жизни. 203
5.4. Выводы главы V... 213
Заключение. 214
Выводы 223
Научно-практические рекомендации 224
Cписок литературы .
- Этиология ишемического инсульта
- Общая характеристика обследованных больных и факторов риска
- Показатели термометрии БАТ при действии лекарственных средств у животных с экспериментальной ишемией головного мозга
- Исследование динамики изменения электропунктурных показателей с помощью метода Р.Фолля, а также неврологического статуса, психо – эмоционального состояния и уровня качества жизни у здоровых лиц
Введение к работе
Актуальность темы
Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико - социальной проблемой. Смертность от инсульта в Российской Федерации за последние годы увеличилась на 18% и сейчас составляет 280 человек на 100 000 населения, уступая лишь кардиоваскулярной патологии и составляя в острой стадии инсульта около 35% случаев [Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., 2007; Котова О.В., 2012]. В нашей стране инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает 1-е место среди патологии, являющейся причиной инвалидности [Маркин С.П., 2011]. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в постоянной посторонней помощи, из них 20% не могут самостоятельно ходить. Следовательно, инсульт ложится тяжелым социально–экономическим бременем на общество в целом [С.С. Довгун, 2011; Н.В. Ларина с соавт., 2012; М.М. Одинак с соавт., 2012]. С 60-х годов прошлого столетия выявляется отчетливая тенденция к «омоложению» контингента больных с сосудистыми мультифакторными заболеваниями головного мозга [Пизова Н.В. с соавт., 2011]. Средняя ежегодная заболеваемость инсультом по данным обзора зарубежных эпидемиологических исследований у лиц 15 – 49 лет составляет 11,4 на 100 000, а в возрасте 15 – 44 лет – 6,9 на 100 000 [Bonita R., 1992; Giroud M et al, 1997]. При этом статистические данные свидетельствуют о том, что частота и распространенность инсульта с возрастом увеличиваются: возраст является одним из немодифицируемых факторов риска независимо от типа инсульта; около 80% инсультов возникает после 65 лет [Анацкая Л.Н., 2011]. В этой связи современное лечение ишемического инсульта предусматривает не только разработку новых стратегических направлений терапии ОНМК, но и персонификацию лечения инфаркта мозга с учетом всех особенностей пациента и факторов риска заболевания, а также широкое использование возможностей восстановительной медицины, направленной на повышение адаптивных возможностей и функциональных резервов человека, уровня его здоровья и качества жизни путем применения преимущественно немедикаментозных методов. Разработка и внедрение в практику новых диагностических, профилактических, лечебно – восстановительных и информационных технологий должны способствовать восстановлению и укреплению здоровья человека, повышению профессиональной надежности и долголетия, а также профилактике заболеваний и медицинской реабилитации на всех этапах лечения.
Совершенствование лечебного процесса, на наш взгляд, может идти двумя путями: 1 – разработка новых фармакологических средств и новых фармакотерапевтических программ, и 2 – оптимизация применения известных лекарственных средств на основе мониторирования их действия в режиме on line, что позволит обеспечить индивидуальный подход в лечении пациентов, перенесших острую сосудистую атаку. Это является обоснованием необходимости создания способа мониторирования действия лекарств. Решение этой задачи может быть реализовано применением микропроцессорного регистратора разности температур между акупунктурной точкой и интактной зоной кожи, который был разрешен для клинических испытаний и имеет сертификат соответствия гигиеническим нормативам. Тема диссертационной работы утверждена на Ученом совете ФГБУ «РНЦ МР и К» Минздравсоцразвития России 01.10 2012г. и включена в план НИР.
Цель исследования – разработка способа оптимизации процесса коррекции ишемических повреждений головного мозга в остром и раннем восстановительном периоде ОНМК на основе показателей акупунктурного мониторирования действия лекарственных средств и определения прогноза их эффективности.
Задачи исследования:
1. Установить зависимость между состоянием меридианальной системы организама и действием на организм лекарственных средств с разным механизмом.
2. Определить критерии термограмм для оценки фармакологического действия лекарственных препаратов с разными механизмами действия в режиме реального времени у здоровых животных и у животных с экспериментальной ишемией головного мозга, а также у здоровых лиц.
3. На животных с экспериментальной ишемией головного мозга в режиме on line разработать метод мониторирования действия аллопатических (кортексин, актовегин, церепро) и гомеопатических (Плацента композитум, Церебрум композитум и Арника С6) средств и установить возможность использования его в эксперименте.
4. Апробировать метод мониторирования действия аллопатических и гомеопатических (Арника С6) средств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в режиме on line, а также установить возможность использования его в клинике с целью повышения эффективности лечения.
5. Апробировать метод мониторирования действия аллопатических (Актовегин, Кортексин и Церебролизин) и гомеопатических (Арника С6) средств у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в режиме on line и установить возможность использования его в клинике для оптимизации лечения.
6. Установить взаимосвязь между динамикой разности температур биологически активных точек (Т БАТ) и изменением неврологического статуса, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта для обоснования выбора корректирующего лечения в разные периоды инфаркта мозга на основе мониторинга лечебных воздействий.
7. Определить прогностическую значимость метода дифференциальной термометрии БАТ и возможность на его основе изменять программу лечения в режиме реального времени.
8. Создать концепцию управляемого лечения в разных фазах ишемического инсульта на основе мониторирования действия лекарственных средств в реальном времени.
Научная новизна:
Впервые разработан в эксперименте и апробирован в клинических условиях компьютерный метод дифференциальной термометрии для оценки действия лечебных средств.
Впервые предложены 14 показателей термометрии и разработан компьютерный способ обработки показателей термограмм с установлением наиболее информативных с целью прогнозирования результатов лечения.
Установлен ранее неизвестный параллелизм между состоянием меридиональной системы и действием на организм лекарственных средств с разным механизмом и интенсивностью действия.
Впервые показано, что предлагаемые показатели термограмм, характеризующие степень выраженности изменений регуляторных процессов в организме при патологии и в процессе лечения, могут быть критериями качества лечебного процесса.
Впервые доказана возможность оценки действия фармакологических средств, антигомотоксических препаратов и гомеопатических лекарств с помощью метода дифференциальной компьютерной термометрии БАТ.
Разработанный способ мониторирования даёт возможность контролировать процесс лечения в режиме on line, что позволяет оптимизировать процесс лечения ишемического инсульта.
На основе использования указанных критериев дана оценка лечебного воздействия различных фармакологических средств, позволяющая прогнозировать результаты терапии и при необходимости изменять программу лечения в режиме реального времени.
Впервые изучена динамика изменений дифференциальной термограммы БАТ у животных с экспериментальной ишемией головного мозга без введения лекарственных средств и при введении аллопатических лекарственных средств, а также антигомотоксических и гомеопатического препаратов.
Впервые произведена оценка эффективности действия аллопатических (актовегин, кортексин, церебролизин) и гомеопатических (Плацента композитум, Церебрум композитум, Арника С6) лекарственных средств у пациентов в остром и раннем периоде ишемического инсульта с помощью метода дифференциальной термометрии БАТ, а также выявлены корреляционные взаимосвязи с динамикой неврологического статуса, психо-эмоциональным состоянием и уровнем качества жизни пациентов.
Впервые даны рекомендации по комбинированному применению гомеопатического препарата Арники С6 на фоне аллопатического стандарта лечения у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с оценкой состояния методом дифференциальной компьютерной термометрии БАТ.
Разработана концепция оптимизации лечения ишемической патологии головного мозга с использованием динамического мониторирования действия лекарственных средств различных фармакологических классов, существенно дополняющая существующую теорию лечебной тактики в разные стадии инсульта.
Научно-практическая значимость работы
В теоретическом плане полученные ранее неизвестные знания об особенностях динамики лечебного процесса в зависимости от уровня лекарственного воздействия при ишемии мозга, что вносит значительный вклад в построение современной концепции персонифицированного лечения заболеваний ЦНС.
Практическая значимость работы заключается в обосновании, на основании проведенных исследований, системы оптимизации процесса, коррекции ишемических повреждений головного мозга в остром и раннем восстановительном периоде инфаркта мозга на основе мониторирования действия лекарственных средств разной интенсивности.
Полученные данные могут быть использованы в лечебно-профилактических учреждениях неврологического профиля с целью повышения эффективности лечебного процесса на основе персонифицированного применения лекарственных средств и сокращения за счет этого количества койко-дней при лечении инфаркта мозга.
Новые знания внедрены в учебный процесс кафедр клинической фармакологии и неврологии Воронежской, Ижевской, Тверской медицинских академий, Курского и Волгоградского государственных медицинских университетов, в лечебную практику отделений неврологии больницы Скорой медицинской помощи, городских больниц № 7 и №16 Воронежа.
Положения, выносимые на защиту:
-
В эксперименте разработан способ дифференциальной компьютерной термометрии БАТ, установлены показатели оценки динамических кривых термометрии, отражающих состояние головного мозга, и выраженность действия аллопатических и гомеопатических лекарственных средств.
2. Для улучшения качества лечения и сокращения его сроков предложен персонифицированный подход в процессе терапии на основе использования метода дифференциальной термометрии БАТ.
3. Метод дифференциальной термометрии БАТ позволяет в режиме реального времени оценить эффективность лечебных воздействий, а также корректировать выбор препаратов и их дозировок в процессе терапии ишемических повреждений головного мозга и предсказать результаты лечения.
4. Существует корреляционная зависимость динамики изменений разности температур БАТ и показателей восстановительных процессов в нервной системе, психо-эмоционального состояния и качества жизни больных ишемическим инсультом.
5. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения метода дифференциальной термометрии БАТ при лечении ОНМК по ишемическому типу с целью оптимизации процесса персонифицированного лечения.
Апробация работы
Материалы работы представлены на V и VI Международных конгрессах «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» в 2009г. и 2012 г, в Санкт – Петербурге; на ХIХ, ХХ и ХХI Международных конференциях «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», 2011г., 2012г. и 2013г., г.Гурзуф; на второй Международной научно – практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», 26-28 октября 2011 г. в Санкт – Петербурге; на ХIХ и ХХ Юбилейном Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 2012г и 2013г.; на VI Всероссийской научно - практической конференции молодых ученых – медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими вузами 27 – 28 февраля 2012, г. Казань 2012; на IV съезде фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» 18 – 21 сентября 2012 года, г.Казань; на II научно – практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны»; г. Пенза, 26 – 27 октября 2012 г.; на II Международной научно – практической конференции «Современные проблемы отечественной медико – биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области»; г. Пенза, 9 – 10 ноября 2012 г. Апробация диссетации состоялась 19 июня 2014 года на заседании научно – методического совета по медико-биологическим и психологическим аспектам медицинской реабилитации, восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ФГБУ РНЦ медицинской реабилитации и курортологии с заключением рекомендовать к представлению на защиту на Диссертационном Совете РНЦ МР и К.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе дизайна исследования, определения целей и задач работы, а также подбор методик, позволяющих решить поставленные задачи и достигнуть цели исследования. Автором проведены все экспериментальные и клинические работы, кроме дополнительных методов исследования, приготовления срезов и окрашивания микропрепаратов. Автором работы проведена статистическая обработка полученного материала, обобщены результаты исследования и сделаны обоснованные выводы. При личном участии автора по материалам диссертации подготовлены патенты РФ на изобретение, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ, публикации, акты о внедрении метода дифференциальной термометрии БАТ в клиническую практику.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 38 научных статей, из них 12 статей, в журналах, определенных ВАК; представлена монография «Мониторирование действия лекарственных средств»; получено 2 патента на изобретение и свидетельство о регистрации программ для ЭВМ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение результатов, научно-практические рекомендации, выводы, список литературы, содержащий 258 источника, из них 181 – отечественных и 77 – зарубежных. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 37 таблицами и 2 схемами.
Этиология ишемического инсульта
Инсульт может развиться в любом возрасте, однако его частота и распространенность с возрастом увеличиваются. После 55 лет вероятность развития инсульта удваивается [Анацкая Л.Н., 2011]. В ближайшие десятилетия ожидается драматический всплеск заболеваемости инсультом во все мире из-за значительного увеличения доли населения в возрасте старше 60 лет. Однако, начиная с 60-х годов прошлого столетия, наблюдается отчетливая тенденция к «омоложению» больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Частота развития инсультов у лиц молодого возраста колеблется по различным данным от 3 до 23 на 100 000 населения [Kittner S.J., et al., 1993; Haapaniemi H. et al., 1997]. Средняя ежегодная заболеваемость инсультом у лиц 15-49 лет составляет 11,4 на 100 000 населения [Bonita R., 1992; Пизова Н.В. с соавт., 2011]. При этом большинство инсультов в этом возрасте являются ишемическими [Qureshi A.I., et al., 1995; Rozenthul-Sorocin N., et al., 1996, Скворцова В.И., 2004]. Поэтому проблема коррекции и оптимизации лечения ишемического инсульта, в том числе и в раннем восстановительном периоде, является чрезвычайно важной с медицинской, социально – экономической и демографической точек зрения.
Современные представления о механизмах развития ишемического инсульта позволили выделить два основных направления патогенетической терапии: улучшение перфузии ткани мозга (ранняя реканализация сосуда и реперфузия) и нейропротективная терапия [Скворцова В.И., 2004]. Характер реперфузионной терапии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При окклюзии артерий среднего и крупного калибра эффективность терапевтических мероприятий определяется достижением ранней реканализации сосуда. Мониторирование мозгового кровотока с помощью транскраниальной допплерографии показало, что при полной ранней реканализации окклюзированного сосуда в 3 случаях из 4 наступает значительное улучшение состояния больного в течение первых суток заболевания (изменение шкалы NIHSS на 4 балла и более, что соответствует значительному регрессу очаговых неврологических нарушений). При частичном восстановлении кровотока подобное «драматическое» улучшение наступает почти у 50% больных, тогда как у больных с отсутствием ранней реканализации пораженного сосуда значимого клинического улучшения в течение первых 24 ч не происходит. Более того, в раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта достоверно лучшее восстановление нарушенных неврологических функций наблюдается у больных с полной ранней реканализацией окклюзированной артерии и быстрым (в течение первых суток) регрессом очаговых симптомов [Скворцова В.И. с соавт., 2003]. При этом эндоваскулярные методы лечения – внутриартериальный тромболизис, тромбэктомия, ангиопластика (стентирование, баллонизация) – многообещающая альтернатива для тех, кому противопоказан системный тромболизис. При тщательном отборе пациентов эти методы хорошо зарекомендовали себя в разных возрастных группах [Chen R.L. et al., 2010; Derex L. et al., 2009]. Скорость лизиса тромба при разных патогенетических вариантах инсульта варьирует; наиболее быстрый и полный лизис происходит при кардиоэмболическом инсульте. Медленная реканализация чаще наблюдается при атеротромботическом поражении артерии и может не сопровождаться значимым улучшением динамики клинической картины; тромбы – пристеночные, «белые» с преобладанием тромбоцитов, чувствительны к антиагрегантным (или антитромбоцитарным) препаратам [Гудкова В.В. с соавт., 2011; Стаховская Л.В. с соавт., 2009]. Спонтанная реканализация окклюзированной артерии наблюдается примерно у 10% больных с ишемическим инсультом. Экспериментальные работы убедительно доказывают наличие аксонального спрутинга в коре мозга [Васильев А.С. и др., 2001; Дамулин И.В., 2009; Jankowska E. Et al., 2006; Ziemann U. et al., 2001]. В основе этого процесса лежит активация в коре головного мозга ранее не задействованных горизонтальных связей, а также модуляция синаптической передачи. Считается, что кора головного мозга вследствие многообразия составляющих ее клеточных элементов и их связей, является наиболее пластичной частью ЦНС. Выявляется четкая связь между локализацией мозговых функций в определенных зонах коры и так называемыми зонами перекрытия, которые богаты параллельными и реципрокными связями [Calautti C et al., 2003; Martin J.H., 2005]. Это характерно для таких жизненно важных функций, как речь, внимание, гнозис, сложные двигательные акты. Установлено, что у перенесших инсульт больных в раннем восстановительном периоде выявлено достоверное снижение когнитивных функций, причем степень их снижения коррелирует с выраженностью неврологического дефицита, возрастом и психоэмоциональным состоянием пациентов [Пустоханова Л.В, с соавт., 2011].
В Копенгагенском исследовании показано, что как у мужчин, так и у женщин риск инсульта зависит от типа артериальной гипертензии. Он был наибольшим у больных с изолированной систолической гипертензией и наименьшим при изолированной диастолической гипертензии; больные с систоло-диастолической гипертензией занимали промежуточное положение. Таким образом, для предотвращения церебрального инсульта необходимо снижать повышенный уровень диастолического и особенно систолического АД, не допуская при этом повышения пульсового АД [Linderstrom E., 1995].
Причины развития ишемического инсульта, особенно у молодых пациентов, на протяжении многих лет изучаются в Научном центре неврологии (НЦН) РАМН [Калашникова Л.А., 2007; Калашникова Л.А. с соавт., 2007; Калашникова Л.А. с соавт., 2009]. В настоящее время [Добрынина Л.А. с соавт., 2011] выделяют следующие причины ишемического инсульта: диссекция экстра- и/или интракраниальныхартерий (25%); кардиоэмболия (12%); антифосфолипидный синдром (11%); коагулопатия (7%); артериальная гипертензия (8%); атеросклероз (3%); митохондриальная цитопатия (3%); церебральный васкулит (1%); болезнь мойя-мойя (0,5%); спазм артерий мозга после разрыва аневризмы средней мозговой артерии (0,5%); криптогенный инсульт (причина не установлена) (29%). Одной из наиболее распространённых причин развития ишемического инсульта является атеросклероз сосудов мозга – полифакторное заболевание сосудистой системы с преимущественным поражением артерий среднего и крупного калибра в результате очаговой инфильтрации сосудистой стенки липидами и пролиферативных соединительнотканных изменений [Покровский А.В. с соавт., 1994].
Ишемический инсульт - это клинический синдром острого сосудистого поражения мозга, который может быть исходом различных заболеваний. В зависимости от патогенетического механизма развития острой фокальной ишемии мозга на основании клинико – параклинической и патоморфологической верификации выделяют критерии диагностически патогенетических вариантов ишемического инсульта [Скворцова В.И.с соавт., 2002; Суслина З.А. с соавт., 2009]. Наибольшее распространение получила классификация TOAST [Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment], в которой выделяют следующие варианты ишемического инсульта: атеротромботический - вследствие атеросклероза крупных артерий, что приводит к их стенозу или окклюзии; при фрагментации атеросклеротической бляшки или тромба развивается артерио-артериальная эмболия, также включаемая в данный вариант инсульта; кардиоэмболический - наиболее частыми причинами эмболического инфаркта бывают аритмия (трепетание и мерцание предсердий), клапанный порок сердца (митральный), инфаркт миокарда, особенно давностью до 3 мес; лакунарный - вследствие окклюзии артерий малого калибра, их поражение обычно связано с наличием артериальной гипертензии или сахарного диабета; ишемический, связанный с другими, более редкими причинами: неатеросклеротическими васкулопатиями, гиперкоагуляцией крови, гематологическими заболеваниями, гемодинамическим механизмом развития фокальной ишемии мозга, расслоением стенки артерий; ишемический неизвестного происхождения. К нему относят инсульты с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда невозможно поставить окончательный диагноз.
Общая характеристика обследованных больных и факторов риска
У всех больных оценка неврологического статуса проводилась в баллах по шкале NIHSS [National Institutes of Health Stroke Scale; Brott T, Adams HP, 1989] – 14 показателей и Оригинальной шкале [Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 1991] – 13 показателей при поступлении и перед выпиской.
По шкале NIHSS увеличение размеров очага ишемии приводит к увеличению суммы баллов, что указывает на нарастание неврологической симптоматики. Исследовались: уровень сознания, способность правильно отвечать на вопросы и выполнять простые команды, нарушения речи, нарушения функций черепных нервов, определялась степень двигательных, чувствительных и координаторных нарушений.
По Оригинальной шкале увеличение размеров очага ишемии приводит к уменьшению суммы баллов, что указывает на нарастание неврологической симптоматики. Исследовались: уровень сознания и ориентации во времени и пространстве, нарушения речи и других корковых функций, нарушения функций черепных нервов, определялась степень двигательных, чувствительных и координаторных нарушений, наличие и выраженность менингиальных симптомов, нарушений функции тазовых органов и трофики тканей.
Термин «качество жизни» [Quality of life, QoL] впервые появился в работах социальных психологов ещё в начале двадцатого столетия и был ориентирован на оценку степени удовлетворения потребностей человека. Одно из первых определений качества жизни [КЖ] звучит как степень удовлетворения человека жизнью в областях, которые он считает важными. Трудно дать точное определение КЖ, так как это субъективная динамическая концепция [Allison P.J. at al., 1997], основанная на индивидуальном, внутреннем понимании и восприятии жизненного опыта [Dempster M. at al., 2000]. Абстрактная природа термина КЖ объясняет, почему хорошее «качество» бывает различным для разных людей в разных местах и в разное время [Sherman S.R., 1968]. КЖ, по определению ВОЗ, - это соотношение положения данного индивида в жизни общества, его целей, планов, возможностей и степени общего неустройства [World Health Organization, 1996]. Другими словами, способность человека функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Управление по пищевым продуктам и лекарственным средствам США (FDA) рекомендует использовать показатель КЖ как один из конечных, интегральных критериев оценки при изучении эффективности и безопасности лечения [Shiveli M. at al., 1996].
В настоящей работе уровень социальной адаптации и качества жизни оценивался по шкале Бартел [D.W.Bartel, 1965] при поступлении и спустя 14 дней после пребывания в стационаре. Возможность самообслуживания больных включала различные виды деятельности: питание, одевание, передвижение и др. и определялась по 15 - бальной шкале. Например: невозможность выполнить любое действие оценивалась в 0 баллов; питание с помощью – 5 баллов; питание самостоятельное – 10 баллов; передвижение независимо на 45 метров – 15 баллов; с помощью на 45 метров – 10 баллов; в инвалидном кресле на 45 метров – 5 баллов и т.д. Затем по каждому пациенту определялся общий суммарный балл, который фиксировался при обследовании.
Для определения эмоционального состояния пациентов в начале (1 сутки), середине (7 сутки) и в конце лечения (14 сутки) проводился тест САН, предложенный сотрудниками Ленинградской Медицинской академии [Доскин В.А. и др., 1973]. Оценка эмоционального состояния больных проводилась самими испытуемыми и складывалась из трёх основных составляющих: самочувствия, активности и настроения. Каждую составляющую пациентам предлагалось охарактеризовать полярными оценками типа плохой – хороший, сильный – слабый, пассивный - активный и т.д. Максимальная выраженность признака оценивалась в 3 балла, нейтральное состояние – 0 баллов. Каждая категория характеризовалась 10 парами полярных слов. При обработке данных пользовались 7-бальной шкалой. При этом 1 балл соответствовал плохому самочувствию, низкой активности и плохому настроению; нейтральное состояние оценивалось в 4 балла; очень хорошее самочувствие, высокая активность и отличное настроение соответствовали 7 баллам. Затем для каждой составляющей по 10 признакам определялось среднее арифметическое значение. Используемый метод семантического дифференциала позволил достаточно точно оценить потенциальные возможности организма и диагностировать ранние изменения функционального состояния больных.
Основные показатели церебральной гемодинамики определялись методом ультразвуковой доплерографии диагностической компьютерной системой «Doplex 2500», фирмы «Astel ltd» [Россия, г.Рыбинск], позволяющей проводить исследования экстракраниальных и интракраниальных сосудов головного мозга. Работа проводилась в непрерывном режиме на частотах 4 и 8 МГц, в импульсном режиме на частотах 2 МГц. Исследовали общие сонные артерии (ОСА), внутренние сонные артерии (ВСА), надблоковые артерии (НА), средние мозговые артерии (СМА), и позвоночные артерии (ПА) с двух сторон. Исследование экстракраниальных и интракраниальных сосудов проводилось по общепринятой методике. По данным литературы имеет место зависимость степени поражения экстракраниальных сосудов от размеров очага ишемии: чем больше размеры инфаркта мозга, тем более выражена степень стенозирующего процесса в экстракраниальных сосудах головы [Скороходов А.П., 2001].
Оценка формы и показателей доплерограммы сонных артерий обеспечивает определение уровня и степени поражения экстракраниального отдела каротидной системы. Нормальная форма волны должна иметь гладкую, хорошо очерченную максимальную огибающую с максимальным сдвигом частот менее 4 кГц. ОСА должна иметь отличные друг от друга инцизуры на нисходящей составляющей. Диастолическая составляющая в норме на ОСА находится выше нулевой линии, а на ВСА она выше, чем на ОСА. Количественный анализ обсчёта полученных кривых приводится в виде соответствующих параметров. Наиболее важными из них при исследовании экстракраниального отдела сосудов мозга являются следующие: S – максимальная систолическая скорость; D – диастолическая скорость; М – средняя скорость за период пульса; RI – индекс сопротивления Пурсело, увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотоку дистальнее места измерения. Для определения коллатерального кровотока проводятся компрессионные пробы: пережатие гомолатеральной и контрлатеральной ОСА. определяются стенозы сонных артерий. Можно диагностировать стенозы более 50% , при стенозах менее 50% определяется только изменение спектра и усиление скорости от 30-50%.
Показатели термометрии БАТ при действии лекарственных средств у животных с экспериментальной ишемией головного мозга
Проведенные исследования с помощью ультразвуковой доплерографии позволили обнаружить стенозирующие поражения экстракраниальных сосудов головы и выявить динамику изменений этих нарушений в процессе лечения. Отсутствие явлений стеноза (cтеноз 50%) отмечалось у 2-х пациентов (20%). Умеренно выраженный стеноз (51-75%) наблюдался у 7-и больных (70%). Резко выраженный стеноз экстракраниальных сосудов ( 75%) выявлялся у 1-го больного (10%). По окончании курса восстановительного лечения наблюдалась положительная динамика изменений стенозирующих процессов: отсутствие явлений стеноза наблюдалось у 3-х пациентов (25%); умеренно выраженный стеноз определялся у 7-и больных (75%); резко выраженного стеноза экстракраниальных сосудов ( 75%) выявить не удалось.
Таким образом, у больных при использовании СФТ (контрольная группа) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта наблюдается взаимосвязь между показателями изменения разности температур между биологически активными точками и интактной зоной кожи, и данными неврологического статуса, психо-эмоционального состояния, уровня качества жизни и объективными данными, характеризующими проходимость экстракраниальных отделов сонных артерий. Незначительное увеличение показателей 3,4,6,7 Т БАТ (меньше 20% на 7 сутки исследования в точке С7 по сравнению с данными начала исследования) соответствуют достоверному незначительному улучшению показателей динамики неврологического статуса, психо-эмоционального состояния, показателей качества жизни пациентов и восстановления проходимости экстракраниальных сосудов головного мозга (улучшение на 5%). Показатели по методу Р.Фолля на 14 сутки наблюдений значительно превосходят результаты динамики восстановления неврологического дефицита, психо-эмоционального статуса и уровня качества жизни пациентов, т.е. динамика показателей по методу Р.Фолля не всегда соответствует и не в полной мере отражает интенсивность восстановительных процессов в организме, определяемых с помощью других объективных и субъективных методов исследования. У больных контрольной группы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта мы также предприняли попытку выявить соответствие изменений разности температур и динамики неврологического дефицита, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни. Так, в точке С7 определяется соответствие между Т БАТ и шкалой NIHSS, а именно: при уменьшении показателя 5 наблюдается cнижение баллов по шкале NIHSS и, следовательно, восстановление неврологического дефицита (коэффициент корреляции 0,43). По шкале Оригинальной также выявляется соответствие с динамикой изменений Т БАТ: при снижении показателя 5 определяется увеличение баллов по шкале неврологического дефицита и восстановление нарушенных функций со стороны ЦНС (коэффициент корреляции – 0,41).
Между динамикой Т БАТ в точке С7 и психо-эмоциональным состоянием пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта соответствия по шкале Самочувствие не отмечается: коэффициент корреляции не превышает 0,24. По шкале Активность между динамикой Т БАТ и психо-эмоциональным состоянием пациентов контрольной группы соответствие отмечается по показателям 5 и 8: уменьшение этих показателей Т БАТ соответствует повышению баллов по шкале Активность (коэффициенты корреляции соответственно – 0,40 и – 0,35). По шкале Настроение соответствие между динамикой Т БАТ в точке С7 и психо-эмоциональным состоянием пациентов также отмечается по тем же показателям: снижение их приводит к повышению баллов по шкале Настроение (коэффициенты корреляции – 0,32 и – 0,30 соответственно).
Между показателями изменения разности температур в точке С7 и шкалой Бартел у пациентов контрольной группы также определяется соответствие: уменьшение показателей 5 и 8 соответствует повышению баллов по шкале Бартел и, следовательно, повышению уровня качества жизни пациентов (коэффициенты корреляции – 0,46 и – 0,45 соответственно).
В точке Gi4 у пациентов, получавших СФТ в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта наблюдается соответствие между изменением разности температур и шкалой NIHSS только по показателю 12: при увеличении этого показателя уменьшается количество баллов по шкале и, следовательно, восстанавливаются функции ЦНС (коэффициент корреляции -0,33). По шкале Оригинальной в той же группе исследуемых выявляется соответствие с Т БАТ по нескольким показателям, в том числе по показателю 5: увеличение его ведет к увеличению баллов по шкале и, значит, к улучшению состояния пациентов (коэффициент корреляции 0,56).
Соответствие между динамикой Т БАТ в точке Gi4 и психо-эмоциональным состоянием у пациентов контрольной группы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта отмечается по шкале Самочувствие с показателем 5: при его увеличении самочувствие пациентов улучшается (коэффициент корреляции 0,32). По шкале Активность соответствие наблюдается по тому же показателю 5 (коэффициент корреляции 0,43), а также по показателю 8 (коэффициент корреляции -0,38): при увеличении показателя 5 и уменьшении показателя 8 активность больных улучшается. По шкале Настроение выявляется соответствие между Т БАТ и показателями 5 и 8 (коэффициенты корреляции 0,35 и -0,31 соответственно) т.е. чем выше показатель 5 и ниже показатель 8, тем лучше настроение пациентов.
По шкале Бартел между показателями изменения разности температур в точке GI4 и уровнем качества жизни также прослеживается соответствие по нескольким признакам; наиболее ярко оно проявляется по показателям 5 и 8: при увеличении показателя 5 и уменьшении показателя 8 уровень качества жизни пациентов улучшается (коэффициенты корреляции 0,56 и – 0,30 соответственно).
В точке Е36 у больных контрольной группы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта не наблюдается соответствия между динамикой изменения Т БАТ и шкалой NIHSS; коэффициент корреляции не превышает 0,29. По шкале Оригинальной также не определяется соответствия между динамикой изменения разности температур и восстановлением неврологического дефицита: коэффициент корреляции не превышает 0,17.
Исследование динамики изменения электропунктурных показателей с помощью метода Р.Фолля, а также неврологического статуса, психо – эмоционального состояния и уровня качества жизни у здоровых лиц
Имеются исследования, подтверждающие связи БАТ меридианов с соответствующей им системой органов [Lopez-Ibor J.J., 1988 и др.]. Следовательно, можно допустить, что акупунктурная диагностика, включая дифференциальную термометрию БАТ, позволяет оценивать состояние регуляторных явлений, что подтверждает непротиворечивость методологической платформы и свидетельствует о возможности мониторирования действия лекарств в реальном времени.
Материалы данной клинико-экспериментальной работы позволяют сформулировать концепцию индивидуальной управляемой фармакотерапии ишемических повреждений мозга, заключающейся в ежесекундном контроле действия лекарственных средств, в течение необходимого времени, с помощью безопасной и простой в реализации дифференциальной термометрии биологически активных точек, позволяющей в реальном времени оценивать степень эффективность терапии, прогнозировать результат лечения и своевременно корректировать выраженность фармакологических воздействий с целью оптимизации процесса лечения. Логическая модель принятия решения при выборе тактики лечения ишемического инсульта представлена на рис.32
1. Разработан способ оценки показателей термометрии биологически активных точек. Установлено, что наиболее информативными показателями, позволяющими оценить состояние функции канала сердца, являются показатели соотношения положительных и отрицательных флюктуаций по частоте и длительности (показатели 5 и 8).
2. Определены критерии оценки фармакологического действия лекарственных препаратов с разными механизмами действия в режиме реального времени у здоровых животных и у животных с экспериментальной ишемией головного мозга, а также у здоровых лиц.
3. Изучение метода дифференциальной термометрии БАТ позволило мониторировать эффективность применения лекарственных препаратов (аллопатических – актовегина, кортексина и церепро, и гомеопатических – Плаценты композитум, Церебрума композитум и Арники С6) у животных с экспериментальной ишемией головного мозга, что подтверждено морфологическими и гистологическими исследованиями.
4. У пациентов в остром периоде ишемического инсульта в режиме on line апробирован метод мониторирования действия аллопатических и гомеопатических средств, а также установлена возможность использования его в клинике с целью повышения эффективности лечения.
5. У пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в режиме on line апробирован метод мониторирования действия аллопатических (Актовегин, Кортексин и Церебролизин) и гомеопатических (Арника С6) средств, а также установлена возможность использования его в клинике с целью совершенствования процесса лечения.
6. Выявлена корреляционная взаимосвязь между динамикой Т БАТ и изменением неврологического статуса, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта, что дает возможность оптимизировать процесс коррекции ишемических повреждений головного мозга. 7. Метод дифференциальной термометрии БАТ дает возможность прогнозировать результаты терапии и изменять программу лечения в режиме реального времени с целью достижения максимального эффекта восстановления нарушенных структур и функций центральной нервной системы.
8. Таким образом, создана концепция управляемого лечения в разных фазах ишемического инсульта на основе мониторирования действия лекарственных средств в реальном времени, позволяющая сделать важный вклад в развитие принципов персонифицированного лечения.
Как уже отмечалось, наиболее информативные данные изменения разности температур между биологически активной точкой и интактной зоной кожи у больных ишемическим инсультом были получены на меридиане сердца в точке С7. Согласно патенту на изобретение RU №2467680 С1 если на 7-е сутки лечения показатели частоты и длительности положительных изменений разности температур в точке С7 на 20% и выше превышают аналогичные показатели до начала лечения, судят о высокой вероятности выраженной положительной динамики неврологического статуса, психо-эмоционального состояния и уровня качества жизни пациентов к окончанию курса восстановительной терапии. Если на 7-е сутки лечения показатели частоты и длительности положительных изменений разности температур в точке С7 у пациентов менее, чем на 20% превышают аналогичные показатели до начала лечения, судят о низкой эффективности выбранной схемы терапии и рекомендуют изменить ее.
Проведенные исследования выявили закономерность динамики восстановительных процессов в разные периоды ишемического инсульта. Если по показателям положительных изменений по частоте и длительности в 1 минуту разность температур на 7-е сутки исследования превышает показатели 1-х суток на 20%, то на 14-е сутки восстановление нарушенных структур и функций ЦНС будет максимальным. Если эти показатели ниже 20%, то для получения максимального результата целесообразно в середине курса лечения провести коррекцию терапевтических воздействий с учетом жалоб больного и объективного статуса.
![Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс]](/i/i/4443/188770.png "Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс] Шалина Татьяна Владимировна")