Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
Глава 2 Материалы и методы исследования 29
2.1. Характеристика обследованных пациентов 29
2.2. Методы исследования 31
2.2.1. Жалобы пациентов 31
2.2.2. Неврологическая оценка 31
2.2.3. Оценка двигательных возможностей и степени ограничения самообслуживания 35
2.2.4. Комплексная оценка состояния вегетативной нервной системы 37
2.3. Математический анализ 43
2.4. Характеристика обследованных пациентов 43
2.4.1. Анализ распределения пациентов по невролого-функциональному признаку 43
2.4.2. Сравнение контрольной и основной групп 47
2.4.3. Уровень повреждения шейного отдела спинного мозга 50
2.4.4. Полнота повреждения шейного отдела спинного мозга 51
2.4.5. Синдром автономной дизрефлексии 54
2.4.6. Синдром ортостатической гипотензии 57
Глава 3 Исследования
3.1. Обоснование применения методики лечебной физической культуры 62
3.2. Принципы проведения методики комплексной физической реабилитации 64
3.3. Физиотерапия и лечебный массаж 73
3.4. Организация врачебно-педагогических наблюдений 73
Глава 4 Результаты исследования
4.1. Эффективность комплексной физической реабилитации 75
4.2. Оценка эффективности в зависимости от неврологического уровня 77
4.3. Оценка эффективности в зависимости от полноты повреждения спинного мозга 79
4.4. Оценка эффективности в зависимости от синдрома автономной дизрефлексии 83
4.5. Оценка эффективности КФР в зависимости от синдрома ортостатической гипотензии 85
Заключение 89
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
Приложение 141
- Оценка двигательных возможностей и степени ограничения самообслуживания
- Анализ распределения пациентов по невролого-функциональному признаку
- Принципы проведения методики комплексной физической реабилитации
- Оценка эффективности в зависимости от полноты повреждения спинного мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повсеместное развитие производства, научно-технический прогресс, урбанизация, расширение транспортных сетей сопровождаются ростом общего травматизма населения, в том числе и увеличением количества травм позвоночника. Частота позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) в различных географических регионах варьирует от 29,4 до 50,0 случаев на один миллион жителей, при этом более половина пострадавших — лица моложе 40 лет; мужчины в сравнении с женщинами получают ПСМТ в 2,5-4 раза чаще (Fine P.R. et al., 1982; Yarkony G., Chen D., 1996).
По данным Национального статистического центра США по изучению повреждений головного и спинного мозга, в Америке ежегодно регистрируется 14 000 повреждений спинного мозга на уровне шейного отдела (De Vivo M.J., 1997; Berkowitz М.О. et al., 1998; Sekhon L.H.S., Fehlings M.G., 2001). Травмы шейного отдела позвоночника составляют, по данным различных авторов, 19-50% по отношению к общему количеству всех его повреждений, нижнешейный отдел травмируется в 77,7% всех случаев травмы шейного отдела позвоночника (Cuccurulo S.J., Editor M.D., 2004). Даже неосложненные травмы шейного отдела позвоночника приводят к выходу на инвалидность до 23,5% пострадавших, а осложненные - практически у 100%, из них 77% становятся инвалидами I и II групп (Полищук Н.Е. с соавт., 2001).
По Российской Федерации травма спинного мозга составляет 547-640 случаев на 10 млн человек (Косичкин М.М., Гришина Л.П., 1999), из которых повреждения шейных сегментов спинного мозга составляют 17—30%. Причинами травматического повреждения позвоночника и спинного мозга являются автокатастрофы - 44,5%, падения с высоты - 18%, спортивные травмы - 12,7%, ранения, включая огнестрельные, — 10%, другие причины составляют 5% случаев (Leventhal М. R., 1992; Slucky A.V., Eismont F.J., 1994; Cuccurulo S.J., Editor M.D., 2004).
В настоящее время спектр методов диагностики, контроля и оценки состояния пациентов с травматической шейной миелопатией (ТШМ), а также методик восстановительного лечения на позднем этапе течения травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) крайне велик и продолжает интенсивно разрабатываться. Однако медицинские и социальные результаты применяемых методов диагностики и лечения остаются малоудовлетворительными, что обусловливает актуальность дальнейших разработок в этой области.
Одним из тяжелых страданий пациентов с ТШМ является патология, обусловленная дисфункцией вегетативной нервной системы (ВНС). Одними из самых распространенных патологических состояний ВНС являются ортостатиче-ская гипотензия и автономная дизрефлексия (Киселева А.Ф. с соавт., 1982; Krassioukov A.V., Fehlings M.G., 1999; Teasell R.W., 2000; Aito S., 2003; Bilello J.F., 2003).
Однако в доступной литературе мы не нашли разработанных методов оценки эффективности комплексной физической реабилитации с точки зрения ее влияния на функцию ВНС, методов и подходов нефармакологической коррекции имеющихся нарушений ВНС у пациентов с ТШМ.
Цель исследования:
Повысить эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов с травматической шейной миелопатией в процессе комплексной физической реабилитации.
Задачи исследования:
определить характер и выраженность ортостатической гипотензии, автономной дизрефлексии, а также факторы, их определяющие, у пациентов с травматической шейной миелопатией;
оценить возможность изменения вегетативной регуляции в процессе комплексной физической реабилитации у пациентов с травматической шейной миелопатией;
/
разработать методику лечебной физической культуры, улучшающую состояние вегетативной нервной системы и функционально-двигательный статус у пациентов с травматической шейной миелопатией;
разработать критерии диагностики, мониторинга и оценки эффективности комплексной физической реабилитации у пациентов с травматической шейной миелопатией.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексная оценка вегетативной нервной системы является обязательным компонентом системы диагностики, мониторинга, оценки эффективности в восстановительном лечении больных травматической шейной миелопатией;
Коррекция нарушений функции вегетативной нервной системы у больных с травматической шейной миелопатией является неотъемлемой составляющей комплексного восстановительного лечения;
Преимуществом применения метода общего постурального упражнения, основанного на дифференцированном подходе к выбору методики его проведения, является её соответствие функциональным возможностям вегетативной нервной системы с учетом давности, полноты повреждения шейного отдела спинного мозга, ее конституциональных особенностей.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
Впервые разработана методика диагностического обследования состояния вегетативной нервной системы у больных травматической шейной миелопатией, включающая оценку тонуса, реактивности обоих отделов вегетативной нервной системы, вегетативного обеспечения деятельности;
Впервые выделены типовые патологические синдромы нарушения вегетативной регуляции в сердечно-сосудистой системе у пациентов с травматической шейной миелопатией (автономная дизрефлексия и ортостатическая гипо-тензия), а также их клиническая и терапевтическая значимость;
Впервые определены средства и формы лечебной физической культуры, обладающие корригирующим эффектом на состояние вегетативной нервной системы у пациентов с травматической шейной миелопатией;
4. Впервые определены критерии эффективности применения средств восстановительного лечения у больных с травматической шейной миелопатией с точки зрения их воздействия на восстановление нарушенной функции вегетативной нервной системы.
Практическая значимость состоит в том, что
Разработана высокоэффективная система повышения ортостатической толерантности у пациентов с травматической шейной миелопатией, в которую включены диагностическая методика оценки вегетативной нервной системы и методика комплексной физической реабилитации с использованием специализированного реабилитационного оборудования, которая позволяет:
уточнить характер, тяжесть нарушения функций спинного мозга, вегетативной нервной системы, уровень функционально-двигательных возможностей пациента;
построить индивидуальную программу лечения, соответствующую конкретному типу нарушения функции вегетативной нервной системы в рамках имеющегося неврологического дефицита, двигательных возможностей пациента;
оценить эффективность комплексной физической реабилитации.
Разработанная методика дифференцированного общего постурального упражнения позволяет повысить качество жизни данного контингента больных за счет:
ускорения расширения двигательного режима, применения средств и форм лечебной физической культуры;
повышения эффективности поликомпонентного восстановительного лечения, снижения степени ограничения самообслуживания пациентов.
Оценка двигательных возможностей и степени ограничения самообслуживания
В качестве стандартного инструмента измерения нарушений жизнедеятельности нами использовалась моторная субшкала FIM (Functional Independence Measure, Uniform Data System for Medical Rehabilitation, 1997), предложенная Американской Академией Физической Терапии и Реабилитации и рекомендованная ASIA для применения у пациентов с ТБСМ (Anderson К., 2008). Шкала совмещает в себе измерение социальных ограничений и функций повседневной жизнедеятельности. Ее составляющей является субшкала «двигательные функции» (FIMm) (Hall К.М., 1999), позволяет характеризовать самообслуживание, перемещение, подвижность больного и его способность контролировать функции тазовых органов. Субшкала «интеллект» малоинформативна для больных с ТБСМ (Dijkers М.Р., Yavuzer G., 1999). Поэтому в исследовании мы ограничивались применением моторной субкалы (БГМщ). Мера функциональной независимости Functional Independence Measure (FIM) имеет 7-балльную оценочную шкалу (см. табл. 2.3): 7 баллов - полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняет самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) 6 баллов - ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) 5 баллов - минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала, либо помощь при надевании протеза/ортеза) 4 балла - незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) 3 балла - умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75% необходимых для исполнения задания действий) 2 балла - значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% действий) 1 балл — полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий) Комплексную оценку состояния вегетативной нервной системы проводили с помощью электрокардиографа «Поли-Спектр 8-ЕХ» (ООО «Нейрософт», г. Иваново, Россия). Электрокардиограф «Поли-Спектр 8-ЕХ» предназначен для съема 8 каналов (12 стандартных отведений) ЭКГ, 1 канала дыхания и 1 канала температуры, вывода на экран монитора компьютера и на печать входных сигналов и результатов обследований.
Электрокардиограф передает информацию для отображения и обработки в управляющую ЭВМ по радиоканалу с использованием технологии Bluetooth. Принцип действия электрокардиографа основан на регистрации и вводе в персональный компьютер (ПК) электрокардиограммы, мониторинга дыхания в целях последующего анализа сердечной деятельности человека. Электрокардиограф работает под управлением ПК типа IBM PC с мышью, клавиатурой, струйным или лазерным принтером, адаптером радиоинтерфейса Bluetooth и установленной лицензионной ОС Windows ХР SP2. В состав электрокардиографа входит электронный блок, предназначенный для съема сигналов ЭКГ, дыхания, их усиления, преобразования в цифровой код и передачи в ПК по радиоканалу. С помощью ПК происходит обработка физиологических сигналов, их отображение на экране монитора, представление в различных видах после математического анализа с помощью программного обеспечения, хранение исходных данных на жестком диске, формирование результатов проведенных обследований и распечатка их на принтере (см. рис. 2.6). Программное обеспечение состоит из программ «Поли-Спектр», «Поли-Спектр-Анализ» (осуществляет контурный анализ ЭКГ); «Поли-Спектр-Ритм» (осуществляет анализ вариабельности ритма сердца, кардиоваскулярные тесты с автоматическим формированием заключения). Проведение обследования включает следующие этапы: 1) установка электродов и датчиков; 2) фиксация пациента на поворотном столе-вертикализаторе СН-38.03; 3) регистрация сигналов и проведение функциональных проб; 4) анализ полученных результатов и их распечатка. Вертикализатор поворотный СН-38.03 (ЗАО «Конмет Холдинг», Россия) (стол для вертикализации) состоит из следующих основных частей: основание на колесах (1), ложемент (2), управляющее устройство (3), фиксатор (гайка-барашек) (4), головные упоры (5), боковые упоры (6), абдуктор (7), ремень для ног (8), пояс для крепления грудного отдела (9), коленный упор (12), пластина с отверстиями (11), фиксатор (10).
После помещения пациента на ложемент (см. рис. 2.7) необходимо застопорить колеса основания (1), зафиксировать ложемент фиксатором (10), винтом-барашек (4). На ложементе пациент страхуется головными упорами (5), боковыми упорами (6), фиксируется поясом для крепления грудного отдела (9), упором для коленей (12), Рис. 2.7. Схема стола-вертикализатора ремнем для Ног (8), абдуктором (7), таз дополнительно фиксируется ремнем. Накладываются одноразовые электроды (F 9070) на тело пациента для 6 стандартных отведений (по W. Einthoven и Е. Goldberger) и 6 грудных отведений (по F. Wilson) ЭКГ, они присоединяются к электродам телекардиографа и проводится контроль качества их установки. Датчик дыхания устанавливается в области верхней губы (под носовыми ходами) и фиксируется с помощью специальной петли на подбородке. При проведении head-upilt table теста (ТТТ) ложемент (2) переводится на угол 70 градусов, для этого необходимо открутить фиксатор, гайку барашек, нажать на ручку управляющего устройства (3) и, удерживая ее, второй рукой о плавно наклонить ложемент в положение 70 по ризкам, нанесенным на боковой части ложемента, затем отпустить ручку управляющего устройства. Для большей фиксации ложемента ввернуть фиксатор (10) так, чтобы он вошел в соответствующее отверстие пластины (11) на боковой поверхности ложемента. После окончания исследования действия проводятся в обратной последовательности, электроды и датчик дыхания удаляются с пациента. Анализ полученных кривых производится на персональном компьютере с помощью программы «Поли-Спектр-Ритм».
Анализ распределения пациентов по невролого-функциональному признаку
Математический анализ полученных данных был проведен с использованием статистического пакета Statistica 7.0 (Statsoft. Inc., USA). Данный пакет позволяет анализировать как количественные, так и качественные признаки.
Распределение данных отличалось от нормального. Изменения показателей в группах исследовались с помощью непараметрических критериев, с уровнем статистической значимости 5%, обеспечивающим в подобных сравнениях необходимую точность сравнения.
Распределения непрерывных количественных данных описывались с помощью медианы и интерквартильного интервала в виде 25% и 75% процентилей — Ме(25%; 75%). Анализ указанных параметров позволил судить о существенных различиях между двумя и более изучаемыми выборками по уровню вариабельного признака, а также о статистической значимости изменений, наступивших под воздействием какого-либо фактора.
При исследовании динамических изменений количественных данных их изменения оценивали по отношению к исходному уровню (dA%). При этом использовали следующую формулу: [(Ai-A0)/A0] х 100%, где А0 - исходное значение параметра, Ai - последующее его значение.
Для оценки выбора метода статистической обработки проводилась проверка на нормальность распределения, как в отдельных клинических группах, так и в общей когорте больных. Использовался критерий Колмогорова-Смирнова. В большинстве наблюдений распределение вариант было ненормальным, что заставило нас использовать непараметрические статистические критерии.
При сравнительном анализе результатов непрерывных переменных пациентов с разным неврологическим уровнем повреждения шейного отдела спинного мозга использовались непараметрические тесты: критерий Kruskal-Wallis Anova by Ranks, критерий непараметрического множественного сравнения.
Как видно ИЗ представленной таблицы (см. табл. 2.4) диаграмм (см. рис. 2.8, рис. 2.9), функциональные возможности пациента обратно пропорциональны неврологическому уровню, прямо пропорциональны двигательному (ASIAUp/ex) и неврологическому статусу (ASIAan). Пациенты с ТШМ С5 ССМ характеризуются ASIAup/ex=9,0 (8; 14); ASIAan = 67 (32,0; 137,5) ; FIMm=16,5 (13,0; 21,0); с ТШМ С6 СММ соответственно ASIAup/ex=14,0 (14,0; 17,5); ASIAall = 72 (63,0; 99,5) FIMm=20,0 (17,5; 31,0); с ТШМ С7 СММ соответственно ASIAup/ex=24,5 (23,0; 27,0); ASIAa„ =96 (88,5; 116,5); FIMm=43,0 (38,0; 51,5); с ТШМ С8 ССМ соответственно ASIAup/ex= 43,0 (37,0;48.0) балла; ASIAall = 168 (124,0; 210,0) балла; FIMm=44,5 (31,0; 57,0) балла.
Из приведенной таблицы (см. табл. 2.4) видны статистически значимые различия по неврологическому (суммарной моторной субшкале, ASIA ац) и двигательному статусу (моторной субшкале для верхних конечностей, ASIAup/cx), а также по функциональному статусу (FIMm) между подгруппой пациентов с неврологическим уровнем С7 и подгруппами с неврологическим уровнем С5 и С6, между подгруппами с неврологическим уровнем С5 и С6 различия статистически значимы только по двигательному статусу (ASIAUp/ex). Сравнение подгруппы С8 оказалось статистически невозможным в связи с малым количеством наблюдений (п=4).
Отсутствие статистически значимых различий при оценке функциональных возможностей между пациентами с НУ С5 и С6 ССМ объясняется низкой чувствительностью шкалы FIMm к оценке пациентов с высоким уровнем повреждения спинного мозга (Hamilton В.В. et al., 1987; Marino R.J., 1993а; Middleton J.W., 2006).
При анализе ранговой корреляции (см. табл. 2.6) между различными показателями состояния пациентов наиболее сильная связь определялась между функциональными возможностями индивида с ТШМ (моторная субшкала FIMm) и двигательной субшкалой ASIA для верхних конечностей (ASIAup/ex.).
Это подтверждает мировую практику раздельного использования моторной субшкалы ASIA для верхних и нижних конечностей (Marino R.J., Graves D.E., 2004) с целью прогнозирования восстановления функциональных способностей пациента с ТБСМ.
Для анализа результатов непрерывных переменных опытной и контрольной групп использовался непараметрический критерий Mann-Whitney U Test.
При сравнительной оценке состояния ВНС в основной и в контрольной группе (см. табл. 2.7, см. приложение рис. 1) отмечались статистически значимые различия по всем параметрам оценки, за исключением: суммарной мощности ВРС в покое (ТРа rest мс ), очень низкочастотных колебаний в покое (VLFrest %), индекса кардиореспираторной синхронизации (KRS), уровня САД в покое (SBPvest), прироста ЧСС в ТТТ (dHR%), прироста нормализованного симпатова-гального индекса в ТТТ (dLFn/HFn%). Как видно из таблицы у пациентов с ТШМ отмечаются статистически значимые различия с контрольной группой по показателям функционирования сегментарного отдела ВНС (вегетативный тонус, симпатическая, парасимпатическая реактивность), в меньшей степени суп-расегментарного (вегетативное обеспечение деятельности) отделов ВНС.
Принципы проведения методики комплексной физической реабилитации
Основными средствами ЛФК являются двигательный режим, лечение положением, физические упражнения, естественные факторы среды (Мошков В.Н., 1982; Коган О.Г., Найдин В.Л, 1988). Обязательным условием является профилактика развития автономной дизрефлексии во время занятия, для этого производится контроль за дренирование мочевого пузыря приемлемым для пациента способом.
Необходимо обучение пациента управлению пассивными элементами опорно-двигательного аппарата с помощью многосуставных мышц, сил инерции, остаточной силой паретичных мышц (индивидуальные особенности иннервации), движений в соседних сегментах по типу жестких связей за счет компенсаторно-заместительных движений и навыков.
За основу общей лечебной гимнастики были приняты методические рекомендации А.Н. Транквиллитати «Организация занятий лечебной физкультурой для больных с поражением спинного мозга в лечебно-профилактических учреждениях» (М.: ГЦОЛИФК, 1982) и методика онтогенетической гимнастики «Баланс» (Парастаев С.А., 2003).
Пациентам промежуточного периода ТБСМ и/или неврологическим уровнем С5 назначался полупалатный, а при выраженной ортостатической гипотензии полупостельный двигательный режим, ЛГ по Транквиллитати 1 период, ЛГ «Баланс» 1 ступени. Пациентам позднего периода ТБСМ неврологического уровня С6, С7, С8 назначался свободный двигательный режим, ЛГ по Транквиллитати 2 период, ЛГ «Баланс» 1 ступени. Пациенты с неполным повреждением спинного мозга (тип D ASIA) (N=2) получали свободный двигательный режим, ЛГ по Транквиллитати 2 период, ЛГ «Баланс» 1-4 ступени.
Содержание первого периода лечебной гимнастики по Транквиллитати: 1) исходные положения: «лежа на спине», «лежа на животе», «лежа на боку» в течении одного занятия используются 1—2 исходных положения; 2) физиологическая кривая нагрузки одно-двухвершинная; 3) темп выполнения упражнений — медленный; 4) соотношение дыхательных упражнений 1:1, 5) плотность занятия — низкая; 6) в каждом занятии дается 25% специальных и 75% общеразвивающих и дыхательных (преобладание статических) упражнений; Содержание второго периода лечебной гимнастики по Транквиллитати: 1) исходные положения разные: «лежа на спине», «лежа на животе», «лежа на боку», «коленно-локтевое», «коленно-кистевое», «сидя со спущенными ногами», «сидя с предметами в руках» (палка, медболл), в течение одного занятия больные меняют 3-5 исходных положения; 2) физиологическая кривая нагрузки трех-четырехвершинная; 3) темп выполнения упражнений - средний; 4) соотношение дыхательных упражнений 1:3; 5) плотность занятия — средняя; 6) в каждом занятии дается 50% специальных и 50% общеразвивающих и дыхательных (статических и динамических) упражнений;
Каждое занятие состоит из трех частей. Вводная часть состоит из пассивной мобилизации суставов конечностей и позвоночника, исключая шейный отдел позвоночника; пассивных мобилизирующих упражнений для плегичных мышц. Основная часть включает проведение онтогенетической лечебной гимнастики «Баланс», включающей пассивно-активные упражнения с облегчением для па-ретичных мышц (гравитационным, рефлекторным, внешним, скольжением по плоскости), активные упражнения с отягощением для непаретичных мышц. Заключительная часть состоит из тренировки ортостатической устойчивости. Вводная и заключительная части занимают 50% времени занятий, а остальные 50% занимает основная часть, продолжительность занятия в среднем 1,5 часа.
Точкой приложения 4-ступенчатой методики «Баланс» являются внутри- и межуровневые функциональные связи в центральной нервной системе, образующиеся при становлении моторных навыков и двигательных стереотипов. Методика предполагает моделирование онтогенетического постнатального формирования вертикального положения тела, формирования тех двигательных навыков, которые обеспечивают принятие вертикального положения и перемещения в пространстве.
Исходными положениями, в которых необходимо достичь стабильного активного положения, являются: положение «лежа на спине», положение «лежа на боку» правом и левом, положение «лежа на животе», положение «лежа на животе с опорой на предплечья», «коленно-локтевая опора», «коленно-ладонная опора», положение в «косом сидении», положение «стоя на коленях» (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры), положение «стоя на ногах» (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры).
Оценка эффективности в зависимости от полноты повреждения спинного мозга
При сравнительном анализе результатов непрерывных переменных пациентов с полным и неполным повреждениями шейного отдела спинного мозга после КФР, а также оценке эффективности последней использовался непараметрический тест (Wilcoxon Matched Paris Test).
Как видно из таблицы (см. табл. 4.4, см. приложение рис. 5, 6), отмечалась статистически незначимая положительная динамика по завершению КФР в неврологическом статусе по данным моторной субшкалы ASIA (1996) (ASIAm) у пациентов с ППСМ и улучшение по суммарной шкале ASIA (1996) (ASIAan) у пациентов с ППСМ и НПСМ основной группы. В обеих подгруппах основной группы имелась статистически значимое улучшение функционально-двигательного статуса после КФР.
В таблицах (см. табл. 4.5, 4.6) представлены данные, отражающие выраженность улучшения функционального статуса у пациентов с ТНІМ в позднем периоде. Их анализ указывает на то, что степень улучшения функционального статуса не зависит от полноты и уровня повреждения шейного отдела спинного мозга.
Прирост функционального показателя у пациентов с ПСМТ, давностью менее 1 года, а это всего 5 наблюдений, составил 4; 2; 1; 23; 43 балла. Эти результаты не противоречат данным L. Muslumanoglu et al. (1997) и S. Kirshblum et al. (2004). Прирост у пациентов с уровнем повреждения спинного мозга С8 составил 1, 1,2, 12 баллов.
Из приведенной таблицы (см. табл. 4.4) видно, что у пациентов с НПСМ и ППСМ определялось отсутствие статистически значимых изменений вегетативного баланса (LFn/HFn в покое) до и после КФР, статистически значимого улучшения дыхательного коэффициента в пробе с ГУД в обеих подгруппах (у пациентов с НПСМ с 1Д6 (1,14; 1,20) до 1,18 (1,16; 1,28), у пациентов с ППСМ с 1,18 (1,11; 1,25) до 1,20 (1,13; 1,28) ед.) с сохранением статистически незначимых различий между подгруппами. У пациентов с НПСМ после КФР отмечалось статистически значимое снижение систолического АД в покое (до 119 (950; 121,0), после 100 (90,0; 107,0) мм рт.ст., Р 0,05), незначительное увеличение ЧСС в покое, тенденция к снижению прироста ЧСС в ТТТ на фоне отсутствия статистически значимых изменений в симпатической реактивности и обеспечения деятельности (ортостатическое САД до КФР 97 (83,0; 110,0), после КФР 91 (82,0; 100,0) мм рт.ст. Р 0,05). У пациентов с ППСМ сохранялось после КФР статистически значимое большее падение ортостатического САД (20 (8,0; 33,0) по сравнению с НПСМ (6 (0,0; 17,0) мм рт.ст.), а также увеличение ортостатического САД (с 77 (60,0; 90,0) до 81 (70,0; 91,0) мм рт.ст.) и уменьшение его снижения в ТТТ после окончания КФР (с 28 (10,0; 38,0) до 20 (8,0; 33,0) мм рт.ст.). Следует отметить отсутствие статистически значимых различий в значении очень низких волн ВРС во время ТТТ (Р= 0,25).
На основании полученных данных можно сделать вывод, что у пациентов обеих подгрупп сохранялся вегетативный гомеостаз, несмотря на абсолютный дефицит симпатического и относительное преобладание парасимпатического отдела, подтверждение чему нашло в ряде работ (Inoue К et al., 1995; Grimm D.R., DeMeersman R.E. et al.,1997; Wang Y.H., Huang T.S. et al., 2000). У пациентов с НПСМ в процессе КФР на фоне относительно неизменного вегетативного баланса происходит улучшение парасимпатической реактивности, снижается уровень систолического АД в покое, уменьшается брадикардия покоя и тахикардия ортостаза без ухудшения симпатической реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.
Данный анализ указывает на развитие у пациентов этой подгруппы синдрома экономизации функции кадиоваскулярной системы, и одновременное улучшение регуляции функции синусового узла, без ухудшения ортостатической толерантности, что в итоге приводит к улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Как видно из таблицы (см. табл. 4.7) общее количество пациентов с СиАД составило после лечения 32 человека (62%). У 6 пациентов СиАД исчез, у 5 пациентов СиАД появился. У 27 пациентов (52%) СиАД присутствовал как до, так и после курса КФР, у 14 пациентов (27%) СиАД вообще не наблюдался.
Сравнение изменения показателей состояния пациентов до и после КФР в подгруппах «с/без СиАД» проводилось с использованием непараметрического теста Wilcoxon Matched Paris Test (см. табл. 4.8). Из приведенной таблицы видно, что статистически значимые отличия в функциональном статусе наблюдались в обеих подгруппах «с СиАД» и «без СиАД» (см. приложение рис. 7, 8).
Анализ результатов показывает наличие статистически значимого увеличения дыхательного коэффициента в пробе с ГУД в обеих подгруппах основной группы. В подгруппе «без СиАД» отмечается статистически значимое уменьшение падения систолического АД с одновременным повышением ортостати-ческого систолического АД, снижение ЧСС покоя.
На основании вышеописанных данных можно сделать вывод, что снижение ЧСС покоя, уменьшение падения ортостатического САД и повышением орто-статического САД в подгруппе «без СиАД» в результате КФР обусловлены не столько увеличением активности симпатического отдела ВНС как признака увеличения супраспинальной симпатической активности, а более вероятно являются следствием формирования краткосрочных адаптивных перестроек ВНС в ответ на КФР (Иорданская Ф.А. с соавт., 2004).
