Введение к работе
Актуальность проблемы. Методологической основой, определяющей эффективность мероприятий восстановительного лечения, выступает преимущественное применение коррегирующих технологий на основе природных и преформированных физических факторов (А.Н.Разумов, 2007). Они способствуют активизации саногенетических реакции, повышают регуляторные возможности организма, его функциональные резервы, (А.Н.Разумов, 2006, 2007; В.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007), решают задачу восстановления важнейших функций организма на всех этапах медицинской реабилитации (А.Н.Разумов, И.П.Бобровницкий, 2007).
Среди известных подтипов ишемического инсульта особую сложность для реабилитации представляет кардиоэмболический инсульт (КЭИ), который протекает более тяжело по сравнению с другими подтипами (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Тихомирова О.В., Маматова Н.Т.,2001; Lane R.D., 1992). Важной задачей реабилитации больных с КЭИ является адекватная оптимизация сердечной деятельности в условиях активного постинсультного восстановительного лечения (Фонякин А.В., 2007). Неадекватное расширение физической активности больных, перенесших кардиоэмболический инсульт, может привести к кардиальной декомпенсации на фоне уже имеющейся коронарной патологии (Неретин В.М., Николаев Н.К.,1986), что в свою очередь может значительно ограничить объём и темп реабилитационных мероприятий. Особенно остро этот вопрос встает при наличии у больных хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая, в свою очередь, утяжеляет неврологические поражения (Bartko D., Ducat A., Janco S. et al.,1999).
Использование физических нагрузок при сердечной недостаточности еще в недалеком прошлом недооценивалось. Так, T.W. Smith et al. (1988) рассматривали выраженную сердечную недостаточность как противопоказание к регулярным физическим тренировкам. Аналогичного мнения придерживались и отечественные исследователи ( Е.И.Чазов ,1982: Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов 1988 и др.).
Предпосылкой к изменению представлений о целесообразности физических нагрузок у больных с хронической сердечной недостаточностью стало понимание того, что раннее начало реабилитации с использованием физических упражнений способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций у таких больных (Drexler H., Riede U., Munzel T. et al.,1992).
В последние десятилетия в практике нейрореабилитации нашли применение аппаратные (механизированные, роботизированные) методы, дающие дополнительные возможности по тренировке утраченных навыков (Hachisuka K., 2010). Так, мобилизация больных в остром периоде инсульта с помощью стола-вертикализатора "Erigo" способствует адаптации сердечно-сосудистой системы пациента к последующим физическим нагрузкам, а также профилактике вторичных осложнений (пролежней, пневмонии, уретральных нарушений), вызванных длительным пребыванием пациента в постели (Черникова Л.А. и др., 2008; Muller F., 2009). В ряде других работ (Mayr A. et al., 2007; Husemann B et al., 2007; Клочков А.С., Черникова Л.А., 2011) показано преимущество тренировки функции ходьбы на роботизированной системе «Lokomat» по отношению к традиционной реабилитации.
Вместе с тем, ни в одном из известных исследований не обсуждаются вопросы применения этих роботизированных устройств в комплексах ранней реабилитации больных с кардиоэмболическими инсультами на фоне хронической сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердечной деятельности.
Исходя из вышеизложенного, цель исследования заключалась в разработке и клинико-инструментальном обосновании комплекса реабилитационных мероприятий, включающего роботизированные системы «Эриго» и «Локомат», у больных с острым кардиоэмболическим инсультом в зависимости от степени выраженности сердечной патологии и тяжести инсульта.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать клинические особенности кардиоэмболического инсульта в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности.
2. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий, включающий роботизированные устройства: стол - вертикализатор «Эриго» и систему для обучения ходьбе «Локомат», в зависимости от тяжести кардиоэмболического инсульта и выраженности хронической сердечной недостаточности.
3. Оценить безопасность применения роботизированных устройств: стола - вертикализатора «Эриго» и систему для обучения ходьбе «Локомат» в комплексе реабилитационных мероприятий в остром периоде кардиоэмболического инсульта у больных с разной степенью выраженности хронической сердечной недоста-точности.
4. Изучить влияние предложенных дифференцированных программ реа-билитации больных на клинические проявления кардиоэмболического инсульта, сочетающегося с разной степенью выраженности хронической сердечной недоста-точности.
Научная новизна.
Впервые показано, что у больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности обширное поражение головного мозга отмечается достоверно чаще (у 75% больных), а очаги средних размеров достоверно реже (у 16,7 % больных) .
Впервые в настоящем исследовании научно обоснована целесообразность и безопасность применения ранних реабилитационных программ с включением роботизированных устройств: стола–вертикализатора «Эриго» и системы обучения ходьбе «Локомат» для пациентов с острым кардиоэмболическим инсультом на фоне хронической сердечной недостаточности.
Впервые показано, что включение в реабилитационные программы стола- вертикализатора « ЭРИГО» не только предотвращает развитие ортостатических реакций и осложнений острого периода инсульта, но и сокращает длительность мобилизации на 15% по сравнению с традиционным методом мобилизации с помощью лечебно-гимнастических упражнений.
Впервые показано, что использование дифференцированных режимов трени-ровки на роботизированной системе «Локомат» в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности способствует уменьшению длительности обучения ходьбе и сокращению сроков реабилитации больных в среднем на 20%, особенно у больных с 3 функциональным классом.
Практическая значимость. Разработаны дифференцированные комплекс-ные реабилитационные программы для пациентов с острым кардиоэмболическим инсультом в зависимости от степени выраженности хронической сердечной недостаточности. Показано, что применение разработанного комплекса реабили-тации с включением роботизированных устройств предупреждает возникновение вторичных осложнений, повышает эффективность восстановления пациентов с двигательным дефицитом и сокращает сроки реабилитации по сравнению со стандартизированным комплексом реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клиническое проявление кардиоэмболического инсульта имеет тесную взаимосвязь с патологией сердца. Наличие хронической сердечной недостаточности усугубляет течение острого периода кардиоэмболического инсульта.
2. Применение роботизированных устройств: стола–вертикализатора «Эриго» и системы обучения ходьбе «Локомат», в остром периоде кардиоэмболического инсульта может быть безопасным при учете не только тяжести инсульта, но и степени выраженности хронической сердечной недостаточности.
3. Включение в комплексную реабилитацию больных с острым кардиоэмболическим инсультом и хронической сердечной недостаточностью стола – вертикализатора «Эриго» и системы обучения ходьбе «Локомат» повышает эффективность проводимой восстановительной терапии и способствует профилактике развития осложнений острого периода.
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры «Клиническая реабилитология и физиотерапия» ФППОВ ГБОУ высшего профессионального образования Первого Московского государ-ственного университета им. И.М.Сеченова 7 февраля 2013г.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 1-ом национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 1-2 декабря 2008); 6-ом Всемирном конгрессе по нейрореабилитации (Австрия, Вена, 21-25 марта 2010 г.); 8-ом Средиземноморском конгрессе физической и реабилита-ционной медицины (Кипр, Лимассол, 29 сентября-2 октября 2010 г.); 2-ом На-циональном конгрессе "Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания" (Украина, Киев. 3-5 ноября 2010 г.); III Международном Конгрессе «Нейрореабилитация 2011» (Россия, Москва. 2-3 июня 2011); VIII межрегиональной научно-практическойя конференции «Современные направления и перспективы раз-вития медицинской реабилитации» (Россия, Москва, 10-11 октября 2012 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них – 3 в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания объема, методов лечения и исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 34 таблицами. Библиографический указатель включает 85 работ отечественных и 143 зарубежных авторов.
Общая характеристика больных. В данное исследование были включены 70 пациентов (42 мужчин, 28 женщин) в возрасте от 24 до 85 лет ( средний возраст 67 [55;74]лет) с первичным кардиоэмболическим инсультом , тяжестью от 7 до 28 баллов (в среднем 15,7 [10,0;21,0] баллов) по шкале NIHSS, с давностью инсульта от 1 до 21 дня (в среднем 6,1 [2;14] дней). У большинства больных преобладала средняя тяжесть инсульта с локализацией в подкорковой области. В неврологическом статусе у всех больных наблюдались двигательные нарушения разной степени тяжести в среднем 65 [40;107] баллов по шкале Fugl-Meyer (норма 226 баллов). У всех больных отмечалась разная степень выраженности хронической сердечной недостаточности . С учётом функционального класса хронической сердечной недостаточности больные были разделены на 3 группы, каждая из которых рандомизировано методом «случай-контроль» была разделена на две подгруппы: основную и контрольную. По возрасту, полу, давности и тяжести кардиоэмболического инсульта, выраженности хронической сердечной недостаточности основные и контрольные подгруппы были сопоставимы.
Методы лечения. Объем физических реабилитационных мероприятий определялся в первую очередь функциональным классом хронической сердечной недостаточности, кроме того, во внимание принималась и степень тяжести двигательных нарушений. Применяющийся комплекс реабилитационных мероприятий условно можно было разделить на так называемые «пассивные» реа-билитационные мероприятия: лечение положением (укладки на здоровом и боль-ном боку, на спине, которые чередовались каждые два часа), дыхательную гимнастику, пассивные упражнения для здоровых и паретичных конечностей; избирательный массаж паретичных конечностей; нервно-мышечную электростиму-ляцию. Пассивные реабилитационные мероприятия в основной и контрольной подгруппах были идентичны.
«Активные» реабилитационные мероприятия включали в себя мобилизацию (перевод в вертикальное положение), стандартизированный комплекс активной лечебной гимнастики с учётом выраженности хронической сердечной недостаточности и тяжести инсульта, и обучение ходьбе. Комплекс активных реабилитационных методик различался у больных основных и контрольных подгрупп.
У больных основных подгрупп в комплекс традиционных активных реабилитационных мероприятий были включены: а) мобилизация с помощью стола-вертикализатора «Эриго» с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством, который объединяет в себе три стандартных вида терапии: 1) вертикализацию пациента с углом наклона стола от 0 до 80 градусов; 2) интенсивную двигательную терапию; 3) цикличную нагрузку на нижние конечности; б) обучение ходьбе с помощью системы «Локомат», состоящую из роботизированных ортезов ходьбы и системы поддержки тела, комбинированную с беговой дорожкой. Важно отметить, что режимы тренировок на роботизированных устройствах подбирались индивидуально с учётом тяжести хронической сердечной недостаточности. У больных контрольных подгрупп активные реабилитационные мероприятия проводились без применения роботизированной механотерапии по классической традиционной схеме.
Методы исследования. Всем больным проводился неврологический осмотр и традиционные общеклинические тесты. Для объективизации степени выражен-ности клинических симптомов у всех больных при поступлении и после курса лечения применялись унифицированные международные шкалы: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) – характеризующая тяжесть инсульта, Fugl-Meyer Scale (FMS) – оценивающая неврологический дефицит в целом; Аshworth Scale (AS) – определяющая состояние мышечного тонуса в паретичных конечностях; Rankin Scale (RS) - устанавливающая степень инвалидизации и функциональной независимости.
Для объективизации состояния сердца у всех больных применялись следующие исследования: ЭКГ в 12 стандартных отведениях (при поступлении); эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование (при поступлении и после курса лечения); чрезпищеводная эхокардиография (при поступлении, с целью выявления источников кардиогенной эмболии); 24 – часовое холтеровское мониторирование ЭКГ (при поступлении в положении лежа и после окончания курса лечения), в случаях возникновения отрицательной симптоматики со стороны сердечно-сосу-дистой системы проводилось внеочередное холтеровское мониторирование; су-точное мониторирование артериального давления (САД) (при поступлении и после курса лечения).
Для статистического анализа полученных данных использовался персональный компьютер с программным обеспечением Statistica 8.0 (StatSoft Inc. 1984-2007). При этом применялись следующие непараметрические методы: анализ связи (корреляции) двух признаков (метод Спирмена); сопоставление двух и трех и более независимых групп по количественному признаку (соответственно с использованием U-критерия Манн-Уитни и метода Краскела-Уоллиса); сопоставление двух зависимых групп по количественному признаку (соответственно с использованием метода Уилкоксона); описательная статистика. Данные представлены в виде медианы, 25% и 75% квартилей (Ме [25%; 75%]). Статистически значимыми считались результаты при р<0.05.
