Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Методология и организация диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами по персонифицированным программам в многопрофильном стационаре (обзор литературы)
1.1. Современное состояние проблемы неинфекционных хронических гепатитов
1.2. Неинфекционные хронические гепатиты- классификация, диагностика, клиническая картина, лечение и медицинская реабилитация
1.2.1. Хронический алкогольный гепатит
1.2.2. Хронический неалкогольный гепатит
1.2.3. Хронический аутоиммуный гепатит
1.3. Принципы разработки персонифицированных программ медицинской реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами
1.4. Образовательные программы как составная часть персонифицированных программ медицинской реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре
1.4.1. Психологические особенности больных с неинфекционными хроническими гепатитами
1.4.2. Групповая модель психокоррекции больных с неинфекционными хроническими гепатитами
1.4.3. Применение образовательных программ в персонифицированной медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами
Резюме по обзору литературы
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования, программы медицинской реабилитации
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методы исследования больных
2.2.1. Дизайн исследования
2.2.2. Лабораторные методы исследования
2.2.3. Функциональные методы исследования
2.2.4. Инструментальные методы исследования
2.2.5. Психофизиологические и психологические методы исследования
2.3. Персонифицированные программы диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных с хроническим гепатитом
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов
ГЛАВА III. Частота, структура и особенности клинической картины у больных неинфекционными хроническими гепатитами поступающих в многопрофильный стационар. результаты их медицинской реабилитации по стандартным программам
3.1. Результаты активного выявления больных с хроническим гепатитом в условиях многопрофильного стационара
3.2. Хронический алкогольный гепатит
3.2.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментально-психологического исследования
3.2.2. Результаты реабилитации больных по стандартной программе
3.3. Хронический неалкогольный гепатит
3.3.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментально-психологического исследования
3.3.2. Результаты реабилитации больных по стандартной программе
3.4. Хронический аутоиммунный гепатит
3.4.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментально-психологического исследования
3.4.2. Результаты реабилитации больных по стандартной программе
Резюме по главе III
ГЛАВА IV. Оценка эффективности персонифицированных программ диагностики, лечения и реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре
4.1. Методология разработки персонифицированных программ диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре
4.2. Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим алкогольным гепатитом
4.2.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментально-психологического исследования
4.3. Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим неалкогольным гепатитом
4.3.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментально-психологического исследования
4.4. Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим аутоиммунным гепатитом
4.4.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментально-психологического исследования
4.5. Принципы организации диспансерно-поликлинического этапа реабилитации больных с хроническим гепатитом
Резюме по главе IV
ГЛАВА V. Результаты медицинской реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре с учетом разработанных организационно-методических принципов
5.1. Применение образовательных программ больных НХГ для повышения эффективности их медицинской реабилитации
5.2. Оптимизированная система штатно-организационных мероприятий на основе разработанных методологических подходов
5.3. Взаимодействие гепатологического центра с подразделениями многопрофильного стационара в системе медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами
5.4. Разработка системы оценки эффективности реабилитации больных НХГ по непосредственным и отдаленным результатам
5.4.1. Критерии оценки эффективности реабилитации
5.4.2. Методология разработки экономических аспектов оценки эффективности MP
5.4.3. Алгоритм формирования электронной программы оценки эффективности на основе информационно-предиктивного принципа
5.4.4. Отдаленные результаты
Резюме по главе V
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Неинфекционные хронические гепатиты- классификация, диагностика, клиническая картина, лечение и медицинская реабилитация
- Психофизиологические и психологические методы исследования
- Результаты клинико-лабораторного и инструментально-психологического исследования
- Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим неалкогольным гепатитом
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Проблемы современной диагностики, эффективной профилактики, лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени, в частности с неинфекционными хроническими гепатитами (НХГ), становятся актуальными для медицинской науки в целом и восстановительной медицины в частности в связи с:
- ростом заболеваемости и увеличением смертности от болезней печени в Российской Федерации за последние несколько лет по данным Европейского отделения ВОЗ до 20% [Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В., Бобров А.Н. 2009; Ивашкин В.Т. 2010];
- отсутствием научно обоснованной системы лечебно-реабилитационных программ в практике здравоохранения для больных НХГ [Филимонов Р.М., 2012];
- высокой медико-экономической эффективностью ранее разработанных программ медицинской реабилитации для больных сердечно-сосудистого и неврологического профилей [Клячкин Л.М. 2000, Щегольков А.М. 201, Иванова Г.Е. 2013].
Применительно к больным с хроническим гепатитом (ХГ), комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций поражённого органа не разработаны как в организационно-методическом плане, так и в отношении практической реализации в условиях стационара, санатория и поликлиники. В нормативных документах отсутствуют также мероприятия о порядке организации системы оказания медицинской реабилитации больным с патологией печени.
Особенно актуальным представляется комплексный подход к разработке персонифицированных оздоровительных и реабилитационных программ в практике здравоохранения. Только такой подход позволяет расширить понятие персонифицированной медицины (ПМ) как оптимальной модели организации медицинской помощи, основанной на индивидуальном подходе к выбору профилактических, лечебных, и реабилитационных технологий в соответствии с механизмами их воздействия на организм [Бобровницкий И.П., Василенко A.M., 2013].
Очевидна необходимость проведения целенаправленных исследований по определению рисков возникновения и обоснованию ранних способов диагностики патологии печени, в том числе НХГ. Такой подход обеспечивает эффективность лечения, сохранение трудоспособности, профилактику летальных осложнений, продление и повышение качества жизни пациентов. В этой связи тема диссертационного исследования актуальна, важна с теоретических и прикладных позиций, а также имеет большое медико-социальное и народно-хозяйственное значение.
Цель исследования
На основании изучения клинико-патогенетических синдромов у больных с НХГ научно обосновать, разработать и внедрить персонифицированные программы этапов медицинской реабилитации (МР) этой категории больных, позволяющие повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (МПС).
Задачи исследования
1. Изучить частоту встречаемости, структуру заболеваемости и клинические особенности у больных с НХГ для разработки показаний к дифференцированному выбору персонифицированных программ и оптимизированных технологий медицинской реабилитации.
2. Оценить эффективность существующей системы диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных с НХГ.
3. В зависимости от клинико-патогенетических синдромов у больных при различных формах НХГ, разработать комплексные персонифицированные реабилитационные программы и оценить их эффективность.
4. Разработать критерии и предикторы эффективности персонифицированных программ МР больных с НХГ.
5. Обосновать и разработать общие организационно-методические принципы построения системы реабилитационных и образовательных программ для повышения эффективности лечения и качества жизни больных с НХГ, оценить их эффективность по непосредственным и отдалённым результатам.
Научная новизна
Изучены особенности клинико-патогенетических вариантов течения НХГ, научно обоснованы и выделены ведущие клинико-патогенетические синдромы при различных формах НХГ, определена потребность этих категорий больных в медицинской реабилитации в условиях МПС.
Разработаны, апробированы и внедрены в практику персонифицированные программы медицинской реабилитации больных НХГ в зависимости от вариантов течения заболевания. Предложен алгоритм разработки персонифицированных программ МР.
Разработана система критериев и предикторов оценки эффективности МР больных НХГ и проведена оценка эффективности разработанных персонифицированных программ.
Научно обоснована, экспериментально апробирована и внедрена в практику здравоохранения этапная (каскадная) система организационно-методических принципов, диагностических, лечебно-профилактических и образовательных мероприятий с использованием персонифицированных подходов к дифференцированному выбору и комплексному использованию эффективных методов МР больных с НХГ в условиях МПС, реабилитационного центра (РЦ) и поликлиники.
Обоснована, разработана и внедрена система обучения пациентов с НХГ, позволившая повысить эффективность лечения и качество жизни, оптимизировать их социальную адаптацию.
Доказана роль психологической реабилитации больных НХГ с обучением в школе гепатологического больного как основы профилактики обострения НХГ на диспансерно-поликлиническом этапе.
Теоретическая и практическая значимость
Разработан алгоритм построения персонифицированных программ реабилитации больных НХГ, являющихся составной частью общей системы лечебно-профилактических мероприятий в многопрофильном стационаре, позволивший улучшить качество диагностического процесса, лечения и МР этой категории больных.
Впервые разработанные персонифицированные программы МР и обучения больных НХГ позволили повысить эффективность лечения и приверженность пациентов к выполнению рекомендаций врача и здоровому образу жизни, снизить число обострений и осложнений в течение заболевания.
Разработанные и внедренные персонифицированные программы МР в работу МПС привели к повышению качества и эффективности всей системы лечебно-диагностических мероприятий за счет ранней диагностики, оптимизации лечения, снижения лекарственной нагрузки, повышения роли немедикаментозных методов лечения больных НХГ.
Предложенная система автоматизированной оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий позволила сократить временные затраты, объективизировать результаты лечения больных НХГ в МПС, научно доказать эффективность предложенной системы персонифицированной МР.
На основании полученных в работе результатов подготовлены и опубликованы две монографии «Алкогольная болезнь печени» (2008, 2010), Руководство для врачей «Гастроэнтерология и гепатология» (2013), лекционный курс по МР в гепатологии, что обеспечило повышение профессиональной подготовки врачей в системе их последипломного образования.
Материалы диссертации использованы при разработке и написании «Положений о центре гепатологии и гастроэнтерологии», «Школы гепатологического больного», а также при проведении организационно-штатных мероприятий в МПС и филиалах ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России».
Степень личного участия автора в получении результатов
Основные идеи работы, её тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетом совместных исследований с сотрудниками МПС и филиалов. Во всех совместных исследованиях, соавторы которых указаны в тексте, автору диссертации принадлежит определение их целей и задач, обобщение и анализ полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Среди поступающих больных гастроэнтерологического профиля в МПС, хронические заболевания печени выявляются не менее, чем в 23% случаев. В структуре хронических гепатитов на долю хронического алкогольного гепатита (ХАГ) приходится 37%, хронический неалкогольный стеатогепатит (ХСГ) – 26%, хронический аутоиммунный гепатит (ХАутГ) – 4%, хронический вирусный гепатит (ХВГ) составляет 22%, прочие гепатиты – 11%.
2. Методы диагностики, лечения и реабилитации больных с НХГ, применяемые в большинстве стационаров, недостаточно эффективны из-за отсутствия системы активного выявления и применения программ МР, необходимы разработка и назначение лечебно-диагностических мероприятий на основании организационно-методических принципов персонифицированной медицины.
3. Обоснованы основные нозологические формы ХНГ (ХАГ, ХСГ, ХАутГ), для которых целесообразна разработка и применение персонифицированных программ МР с целью повышения эффективности и качества специализированной медицинской помощи в условиях МПС.
4. Существующая система оказания медицинской помощи больным НХГ не обеспечивает проведение эффективной МР из-за позднего выявления, недостаточной персонификации реабилитационных программ, обеспечивающих синдромно-патогенетический подход.
5. Разработанная этапная система, включающая комплекс организационных, диагностических, лечебно-профилактических и образовательных мероприятий с использованием персонифицированных подходов, обеспечивает более эффективную МР больных с различными формами НХГ в условиях МПС.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационного исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, филиалов № 2 и № 6 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедрах терапии усовершенствования врачей и восстановительного лечения ФГКУ «МУНЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России.
Апробация результатов
Материалы исследования обсуждены на заседании научно-методического совета ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России» 06 мая 2014 г. (протокол №1), а также доложены на конференциях: XIII, XIV, XVI, XVII и XVIII Российские гастроэнтерологические недели (Москва 2007, 2008, 2010, 2011, 2012); «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); VI и VIII Российские научно-практические конференции «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007, Московская область, 2009); Втором междисциплинарном Российском конгрессе «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (С-Петербург, 2008); Всеармейской научно-практической конференции «Хронические заболевания печени: современные подходы к диагностике, лечению и профилактике» (С-Петербург, 2009); 12-13 Международных Евроазиатских Конгрессах полостных хирургов и гастроэнтерологов (Республика Азербайджан, Баку, 2011 и 2013); International Symposium "Actual problems of rehabilitation medicine, balneology, physiotherapy, sports medicine and physical therapy" (Швейцария, Лугано, 2013); Международном симпозиуме «Актуальные проблемы медицинской реабилитации и восстановительной медицины» (Доминиканская Республика, 2014), Второй Всероссийской медицинской научно - практической конференции «Развитие российского здравоохранения на современном этапе» (Москва, 2014), Международной научно-практической конференции «Вклад курортной медицины в сохранение здоровья нации» (Краснодарский Край, Горячий Ключ, 2014), Международной конференции «Современные аспекты медицинской реабилитации, превенции и здорового образа жизни» ( Грузия,2014).
Публикации
Основные научные положения, выводы и практические рекомендации опубликованы в монографиях «Алкогольная болезнь печени» (2008, 2010), Руководстве для врачей «Гастроэнтерология, гепатология» (2013), 65 публикациях в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе, в 21 статье, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура работы
Текст диссертации изложен на 171 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа проиллюстрирована 26 таблицами, 12 рисунками и 3 схемами. Список литературы включает 109 отечественных и 59 зарубежных источников.
Неинфекционные хронические гепатиты- классификация, диагностика, клиническая картина, лечение и медицинская реабилитация
Проблемы своевременной диагностики, эффективной профилактики, лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени, в частности с неинфекционными хроническими гепатитами (НХГ), являются актуальными для медицинской науки в целом и восстановительной медицины в частности [79, 85, 89, 90, 99, 128, 151]. По данным ВОЗ в настоящее время в мире не менее 115-150 млн. больных хроническим вирусным гепатитом В [129, 153]. Примерно у одной трети подобных больных диагносцируется тяжелая форма этого заболевания [119, 162]. По материалам отчета европейского отделения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от болезней печени в Российской Федерации (РФ) растёт, а за последние несколько лет увеличилась на 20%. Ежедневно в нашей стране умирает от цирроза печени (ЦП) 150 человек, 100 из которых – составляют люди трудоспособного возраста [35, 37, 39, 40, 53, 58, 81, 101, 116, 118]. Не менее серьезной медико-социальной проблемой является своевременная диагностика, лечение и медицинская реабилитация больных НХГ. По данным ряда исследований они регистрируются от до 1/3 больных с патологией печени поступающих в стационары [13, 18, 19, 23, 24, 25, 26, 97, 100, 163].
Хронический алкогольный гепатит выявляется у 10-15% лиц страдающих алкоголизмом. Можно полагать, что суммарное число пораженных этой формой ХГ сопоставимо с числом больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом. Хронический алкогольный гепатит представлен в основном стеатогепатитом. Неалкогольный стеатогепатит также является широко распространенным заболеванием [5, 16, 29, 117, 152].
Количество больных хроническим лекарственным и аутоиммунным гепатитом по крайней мере на порядок меньше числа больных хроническими вирусными и алкогольными гепатитами. Аутоиммунные гепатиты (АИГ) - редкие заболевания. В Северной Европе, где они встречаются несколько чаще обычного, они выявляются у 170 на 1 млн. населения, женщины болеют в 4 раза чаще мужчин [14, 18, 23].
ХГ чаще болеют мужчины. Лишь аутоиммунные гепатиты встречаются преимущественно у женщин. Более 70% ХГ протекают клинически бессимптомно, нередко выявляются относительно случайно. Исчерпывающих данных по эпидемиологии ХГ пока нет. Частично это происходит потому, что в случае летального исхода, в финале ХГ развивается, как правило, цирроз печени и, естественно, учет ведется по конечному заболеванию, непосредственной причине смерти. По тяжести течения и своему влиянию на здоровье эти формы НХГ существенно влияют на качество и продолжительность жизни населения России [15, 48, 68, 69, 79, 98, 102].
Лос-Анджелесская классификация хронических заболеваний печени (1994) заострила вопрос о значении этиологических характеристик болезней печени. Дополнило классификацию введение алкогольных и неалкогольных стеатогепатитов. Наметившиеся различия в оказании помощи больным вирусными, алкогольными, аутоиммунными и лекарственными заболеваниями печени делают необходимым, с одной стороны, объединение новых и давних доказательно апробированных методов лечения, а с другой - разделение лечебных мероприятий по этиологическим группам заболеваний печени [30, 103, 127, 148, 149, 150].
Алкогольная болезнь не имеет географических границ. Во всем мире люди продолжают употреблять алкоголь, нанося непоправимый вред своему здоровью. Хотя за последнее время потребление алкоголя значительно сократилось, по крайней мере, в развитых странах, тем не менее статистика не внушает оптимизма. Так, в США диагностическим критериям алкоголизма отвечают 13,8 млн. человек. Среди них более чем у 2млн. отмечается поражение печени и около 14 тыс. ежегодно умирают от цирроза печени [Kim W.R. et al., 2002 ].
Считается, что употребление более 80 г этанола в сутки может привести к клинически явному заболеванию печени у мужчин. У женщин эта доза в 2–4 раза меньше. Однако риск развития алкогольной болезни печени сопряжен с гораздо меньшей дозой, а именно с употреблением 30 г и более этанола в сутки [Kim W.R. et al., 2002].
Россия теряет ежегодно до 500 тысяч трудоспособных граждан от причин, обусловленных алкоголем (С.А. Белякин 2010 г.). августа 2009 года Президентом РФ проведено совещание «О мерах по снижению потребления алкоголя», на котором он заявил, что ситуация с потреблением алкоголя является национальным бедствием. Россия вышла в абсолютные мировые лидеры по потреблению алкоголя. Это более чем в два раза превышает уровень, который ВОЗ определила как крайне опасный для жизни человека. По оценкам экспертов ВОЗ, в Российской Федерации из-за потребления алкоголя из 100 юношей (выпускников 2009 года) доживут до пенсии лишь 40. В Англии, если приводить такой же показатель, это 90 человек. Перед Российским обществом, согласно государственной программы развития здравоохранения, стоит задача существенного снижения потребления алкоголя в среднем до 10 литров на душу населения к 2020 году [47, 56, 57, 146, 147].
Неинфекционные хронические гепатиты - классификация, диагностика, клиническая картина, лечение и медицинская реабилитация
На стадии предварительного диагноза, где применяются в основном неинвазивные методы диагностики, обычно используется «старая» классификация, а на стадии окончательного диагноза - классификация, предложенная в Лос-Анджелесе. С начала 70-х до середины 90-х годов XX столетия классификация ХГ охватывала три основных формы: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) и хронический активный гепатит (ХАГ) [7, 27, 77].
ХПГ (также обозначаемый как хронический портальный гепатит) протекает с преимущественным поражением портальных трактов, нередко без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию и, следовательно, без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. При отсутствии повторных повреждений печени и падении активности вирусной инфекции многолетнее наблюдение у большинства больных выявляет тенденцию к стиханию патологического процесса.
ХЛГ протекает с преимущественным поражением собственно дольки печени, частично и портальных трактов с нередкой тенденцией к спонтанному стиханию патологического процесса. До известной степени представляет собой как бы «застывший» острый гепатит.
ХАГ (также хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, сюда же до последнего пятилетия входил аутоиммунный гепатит, он же «люпоидный» гепатит). Сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печеночной дольки, портальных трактов и перипортальных пространств. Для него характерны некрозы печеночной паренхимы, выраженные иммунные нарушения, частота внепеченочных поражений и часто спонтанно не затихающая активность патологического процесса в печени. Нередко эволюционирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии [44, 53, 83, 84, 119, 145, 158].
В связи с развитием вирусологии и иммунологии возникла необходимость корректировки представлений о ХГ. В 1994 г. на съезде гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена новая классификация ХГ. На первый план были поставлены этиологические факторы. Эти факторы определяют не только клинику заболевания, но и его прогноз [73, 122, 124].
К вирусным ХГ отнесены случаи заболевания, где были обнаружены маркеры вирусов гепатита. В основном имеются в виду антигены, а также РНК и ДНК вирусов гепатита В, С, Д [104, 126]. Уже после Лос-Анджелеса к ним были добавлены вирусы G, TT, SEN. Кроме того, к вирусным ХГ предлагается относить случаи заболевания, по клиническим признакам близкие к формам, протекающим с наличием маркеров вируса, но без их обнаружения [1, 4, 17, 28, 34, 37, 107, 113, 114]. Среди аутоиммунных форм ХГ выделены три типа заболевания, для которых характерно присутствие различных типов антител. В основе морфологических особенностей НХГ классификация использует компоненты гистологического индекса активности по системе Knodell. Выраженность фиброза оценивается по системе METAVIR. В клинической практике последних лет нередко производят объединение двух классификаций, выделяя при этом три типа ХГ с четкими этиологическими характеристиками. Диагностика хронического гепатита. При заболеваниях печени и билиарной системы результаты методов инструментальной диагностики играют важную роль в установлении окончательного диагноза. Некоторые из методов исследования являются инвазивными (пункционная и лапароскопическая биопсия печени, ЭРПХГ, сцинтиграфия печени, ангиографические исследования и др.) [70, 87]. Нередко сама трактовка результатов инструментальных исследований оказывается сложной и неоднозначной. Число таких «зыбких» результатов постепенно увеличивается. Как правило, для устранения диагностических сомнений подобные исследования приходится повторять или дополнять другими, позволяющими получить более определенную диагностическую информацию [88]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к основным инструментальным методам исследования печени и билиарной системы. В отличие от традиционных рентгеноконтрастных методов, результаты УЗИ не зависят от уровня ферментемии и часто эффективны в распознавании причин холестаза - одного из сложных для диагностики состояний. Данные УЗИ надежны в выявлении очаговых заболеваний печени, а также в определении размеров селезенки и калибра воротной и селезеночной вен. К достоинствам метода относятся сравнительно малая трудоемкость и быстрота выполнения, а также возможность одновременно исследовать печень, желчный пузырь, желчные протоки и поджелудочную железу, селезенку. В диагностике диффузных заболеваний печени результаты УЗИ не однозначны. При диагностики стеатоза и стеатогепатита отмечается гиперэхогенность печени, чаще диффузная, обедненный сосудистый рисунок на периферии органа, нередко отсутствие спленомегалии. В оценке состояния печени, особенно при диффузных ее заболеваниях помогает также ряд общепринятых параметров УЗИ: Параметр «Толщина» правой доли печени 125 мм, «Толщина» левой доли печени 60 мм, диаметр воротной вены до 12-12,5 мм, диаметр селезеночной вены до 8 мм, «длинник» селезенки114-119 мм верхняя граница нормы, площадь селезенки до 40 см3, скорость портального кровотока до 15-21 см/с по различным методикам. Компьютерная томография (КТ) позволяет детально исследовать положение, форму, величину, очертания и структуру печени, желчного пузыря и часто - крупных желчных протоков, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями. КТ позволяет распознать увеличение и деформацию печени, очаговые образования в печени, асцит. При стеатозе печени и стеатогепатите чаще определяется диффузное снижение показателей плотности паренхимы. Большее значение исследование имеет для диагностики объемных процессов печени (опухоль, метастаз, абсцесс, киста). Больным с подозрением на перечисленные заболевания многоосевая сцинтиграфия печени желательна. Радиогепатохолангиография (РГХГ) осуществляется с помощью производных уксусной кислоты меченных радионуклидом (препараты «Хида», «Ида», «Дисида»). Исследование позволяет проследить характер эвакуации по общему печеночному и общему желчному, а также по пузырному протокам. РГХГ эффективна в распознавании значительной части холестатических желтух.
Психофизиологические и психологические методы исследования
Ультразвуковое исследование. В оценке состояния печени, особенно при диффузных ее заболеваниях изучали ряд общепринятых параметров УЗИ: Параметр «Толщина» правой доли печени 125 мм, «Толщина» левой доли печени 60 мм, диаметр воротной вены до 12-12,5 мм, диаметр селезеночной вены до 8 мм «длинник» селезенки 114-119 мм верхняя граница нормы, площадь селезенки до 40 см3, скорость портального кровотока до 15-21 см/с по различным методикам. Компьютерная томография (КТ) для исследования положения, формы, величины, очертания и структуры печени, желчного пузыря и часто - крупных желчных протоков, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями. РГХГ осуществлялась с помощью производных уксусной кислоты меченных радионуклидом (препараты «Хида», «Ида», «Дисида»). Ангиографические исследования. Целиакографию выполняли путем проведения зонда Сельдингера через бедренную или подвздошную артерию в аорту и далее в чревный ствол. В качестве контрастного вещества используют йодсодержащие препараты (кардиотраст и др.). Спленопортография выполнялась в случаях, когда предполагалась операция по разгрузке портального кровообращения. Венокавография проводилась при подозрении на окклюзию печеночных вен. Пункционная чрескожная биопсия печени. Пункционная биопсия печени выполнялась под контролем УЗИ. Пункционная чрескожная (прицельная) биопсия печени. В дополнение к слепой биопсии печени применяли прицельную (под контролем УЗИ или КТ) биопсия печени. Лапароскопическое исследование печени. Лапароскопия выполнялась в случаях, когда менее инвазивные методы не давали четкой однозначной диагностической информации. Рентгенологические методы исследования. Эндоскопическая ультрасонография. Магнитно-резонансная томография, холангиопанкреатография. Эндоскопическая панкреато-холангиография (ЭРПХГ). Чрескожная чреспеченочная холангиография. Диагноз сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы устанавливался на основании характерных жалоб больных, анамнеза, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследования.
Психофизиологические и психологические методы исследования Тест САН был использован для самооценки психоэмоционального состояния. Обследуемый определял в баллах самочувствие, активность и настроение на момент обследования. Методика содержит 30 вопросов, характеризующих состояние человека, и шкалу оценок.
Тест Спилбергера-Ханина По тесту определялся уровень тревожности как личностной (ЛТ), так и реактивной (РТ). Психофизиологические исследования использовались для оценки функционального состояния ЦНС.
Персонифицированные программы диагностики, лечения и реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами
Программа медицинской реабилитации для больных ХАГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах воспаления, повреждения гепатоцитов, диспептическом, болевом применяли методы ФТЛ направленные на их купирование. Импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизацию, магнитотерапию. Программа медицинской реабилитации включала: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка; физиотерапию - импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизация, магнитотерапия; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В.
Программа медицинской реабилитации для больных ХНГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах астении, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточной недостаточности применяли следующую программу МР: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка; физиотерапия - импульсная терапия по программе боль (интеллект), гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В.
Программа медицинской реабилитации для больных ХаутГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах желтухе, воспалительного повреждения гепатоцитов, мезенхимального воспаления применяли следующую программу МР: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка; физиотерапию - гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В, имуномодуляторы, глюкокортикостероиды.
Результаты клинико-лабораторного и инструментально-психологического исследования
Взаимоотношения и связи с другими подразделениями: 1. Отделения полостной хирургии и другие хирургические отделения госпиталя проводят оперативное лечение больных центра гастроэнтерологии и гепатологии после утверждения показаний консилиумом врачей. 2. Центр функциональной диагностики производит функциональные исследования в сроки, удовлетворяющие задачам центра гастроэнтерологии и гепатологии в объёме, определённом утвержденными стандартами по нозологическим формам. 3. Центр лабораторной диагностики производит исследования биологических сред в сроки, удовлетворяющие потребностям центра гастроэнтерологии и гепатологии в объёме, определённом утвержденными стандартами по нозологическим формам. 4. По вопросам разрешения трудовых споров центр гастроэнтерологии и гепатологии взаимодействует с профсоюзным комитетом госпиталя, помощником начальника госпиталя по правовой работе. Схема 2. Взаимодействие гепатологического центра с подразделениями многопрофильного стационара в системе медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами Схема 2-3. Взаимодействие гепатологического центра с подразделениями многопрофильного стационара в системе медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами и этапное взаимодействие 3 ЦВКГ в системе медицинской реабилитации. 5.4. Разработка системы оценки эффективности реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами по непосредственным и отдаленным результатам 5.4.1. Критерии оценки эффективности реабилитации
Пониманию закономерностей целостного организма способствует развитие системного подхода в биологии и медицине, основной смысл которого состоит в стремлении понять каждое явление в его совокупности и причинно-следственной взаимосвязи с другими явлениями.
По Анохину П.К. (1975 г.) функциональные системы - это динамические центрально-периферические, саморегулирующиеся организации, объединенные нервными и гуморальными регуляциями, все составные компоненты которых взаимодействуют для обеспечения того или иного, полезного для самой функциональной системы и для организма в целом адаптивного результата. Результаты деятельности выступают в качестве системообразующих факторов. Необходимость достижения результата становится стимулом для формирования системы и последующей организации всей ее деятельности, Степень достижения результата, как цели этой деятельности, становится определяющим фактором коррекции функционирования системы.
Полезными приспособительными результатами деятельности функциональных биологических систем являются результаты динамики показателей внутренней среды, определяющих нормальный метаболизм тканей, постоянство гомеостаза. Однако системный подход и полезность системообразующего результата присущи не только биологическим процессам, но и социальной деятельности людей, их сообществ. Степень полезности результата этой деятельности определяется удовлетворением социальных потребностей общества и его структур.
Поскольку восстановление нарушенной жизнедеятельности является целью функционирования систем организма, постольку способствование достижению этой цели и является задачей восстановительного лечения - медицинской реабилитации. Из этого также следует, что оценка достигаемого в ходе реабилитации результата является не только задачей саморегулирующейся функциональной системы организма, но и задачей врача, который своим лечением способствует достижению требуемого результата. Из этого также следует, что, поскольку полезный результат является приспособительным, постольку прогнозирование результата и вся деятельность по его достижению должна опираться на оптимизацию приспособительного процесса, т. е. адаптацию.
Логическая структура понятия «результат» сложна. Во-первых, выделяется понятие медицинского результата, как собственно основного системообразующего фактора медицинской реабилитации. Наряду с ним выделяется социальный результат, как достижение основной цели реабилитации - восстановления социального статуса человека, его работоспособности, боеспособности и т, п, достигаемое на основе медицинского результата. Наконец, выделяется результат экономический, как преодоление экономического ущерба, причиняемого обществом временной или постоянной утратой трудоспособности человека, как члена трудового коллектива.
Во-вторых, оценка медицинского результата постоянно должна быть в поле зрения врача и врачебного коллектива, осуществляемого реабилитацию, ей не следует противопоставлять оценку текущую (в ходе лечения), этапную (по завершению определенных ее периодов), заключительную и отдаленную.
В-третьих, обобщение результатов реабилитации отдельных больных позволяет дать оценку групповых результатов, необходимую для суждения об организации лечебного процесса в данном лечебном учреждении и о путях его совершенствования. Это относится к оценке как медицинского, социального, так и экономического результатов по однородным группам больных.
Методология оценки результата реабилитации предполагает три возможных варианта. Первый из них - чисто субъективная самооценка больного.Это методика, наиболее распространенная, в частности, в санаторной практике, не будучи подкрепленной объективными показателями, грешит завышением действительного результата. Но ока незаменима при оценке качества жизни - одной из основных целей реабилитации.
Второй вариант - оценка результата реабилитации по сопоставлению его с объективными параметрами исходного состояния больного. Метод информативен, особенно при балльной системе оценки.
Третий вариант - сопоставление достигнутого результата с прогнозируемым, то есть с целью реабилитации, определение степени достижения этой цели. По идее это -наиболее информативный путь, но его осуществление сталкивается с трудностями прогнозирования н его недостаточной научной разработанностью.
В данной работе использовались первый и второй варианты оценки эффекта. Оценка медицинского результата реабилитации по ходу реабилитационного процесса была текущей, этапной и заключительной.
Текущая оценка опиралась на динамику в ходе лечения (устранения или убывания) интенсивности симптомов болезни, а также показателей лабораторных и инструментальных исследований.
Этапная оценка проводилась но тем же критериям как итог того или иного промежуточного периода лечения больного, она служила для коррекции задач лечения и реабилитации на последующем этапе лечения.
Заключительная оценка производилась по завершении лечения больного на том или ином этапе реабилитационной системы (госпитальном, поликлиническом). Она базировалась на максимально полном обследовании больного и использовалась для формирования программы реабилитации на последующем этапе реабилитационной системы и отражалась в выписной документации.
Применение персонифицированных программ в реабилитации больных хроническим неалкогольным гепатитом
Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХНГ по персонифицированной программе обеспечили улучшение самочувствия - уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита. Как видно из материалов таблицы 24 у больных ХНГ отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, снижение гиперферментемии, улучшение показателей иммунитета, белково-синтетической функции печении улучшение психологического состояния. У большинства больных повысилось настроение, активность в течение днянедостаточная активность в течение дня, исчезло чувство тревоги. Динамика основных клинико-лабораторных и психологических показателей была существенной (р 0,05). Коэффициент эффективности = 1,42 – улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХНГ.
Персонифицированная программа медицинской реабилитации для больных ХАутГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах цитолитическом, мезенхимально-воспалительном, холестатическом включала: режим 1,2,3 (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета № 5; лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени; психотерапию – школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка; физиотерапию - гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков; медикаментозное лечение – гепатопротекторы, гептрал, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В, имуномодуляторы, глюкокортикостероиды.
Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАутГ по персонифицированной программе обеспечили улучшение самочувствия, аппетита, стабилизацию массы тела. По данным обследования (табл. 26) отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, снижение гиперферментемии, улучшение показателей иммунитета, белково-синтетической функции печении, улучшение психологического состояния. Статистически достоверная (р 0,05) динамика отмечена при исследовании ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, иммуноглобулина М, ЦИК, показателей САН и РТ. Коэффициент эффективности = 1,24 – улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХаутГ.
Из приведенных материалов и их обобщения следует, что в основе методологии персонификации программ МР выделяют этиопатогенетический, функциональный, информационно-предиктивный и медико-генетический подходы.
Персонифицированные реабилитационные программы, разработанные с учетом сочетания методов, направленных на различные функциональные и анатомо-физиологические системы организма, основу которых составляют физические факторы, исходящие из синдромно-патогенетического и клинико-функционального принципов, обеспечивают на стационарном этапе МР улучшение клинико-функционального состояния и лабораторных показателей, уменьшение и купирование основных клинико-патогенетических синдромов у большинства больных НХГ.
Реабилитационные возможности позднего госпитального этапа позволяют существенно сократить сроки лечения больных НХГ на раннем госпитальном этапе. Для купирования сохраняющихся клинико-лабораторных нарушений часть реабилитационных задач госпитального этапа может быть передана на диспансерно-поликлинический этап.
Опыт реабилитации больных НХГ на диспансерно-поликлиническом этапе указывает на ее необходимость, целесообразность и эффективность. Наблюдение за состоянием больных НХГ в поликлинике требует динамического клинико-лабораторно-функционального контроля. Лечебно-диагностические возможности современных поликлиник позволяют на высоком уровне проводить МР больных НХГ по персонифицированным программам.
Выделение клинико-патогенетических синдромов течения НХГ является основой для оптимизации системы МР этой категории больных.
Включение в систему реабилитационных мероприятий больных НХГ образовательных программ в форме «школы гепатологического больного», существенно повышает мотивацию пациентов на достижение стойкой ремиссии в течение заболевания, обеспечение выполнения ими рекомендаций лечащего врача по обследованию и лечению, приводит к восстановлению их психо-эмоционального статуса.
Проведение организационно-штатных мероприятий по созданию центра гепатологии и гастроэнтерологии в МПС, реабилитационного центра в филиале и отделения восстановительного лечения в поликлинике обеспечивает повышение качества обследования и МР больных за счет сокращение сроков стационарного лечения, снижения медикаментозной нагрузки на организм больных в результате назначения немедикаментозных методов лечения.
Налаженное взаимодействие между отделениями внутри МПС и его филиалами позволили сформировать систему активного выявления, лечения и этапной медицинской реабилитации больных НХГ.
Разработка бальной системы изучения результатов проводимой МР с применением ЭВМ по клинико-лабораторным показателям и показателям качества жизни пациентов обеспечила формирование системы оценки эффективности МР больных НХГ и ее практическое применение.
Полученные результаты дают основания рекомендовать оптимизированную штатно-организационную систему, основанную на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах, включающую персонифицированные программы МР больных НХГ, к внедрению в практику здравоохранения.
