Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Современные аспекты реабилитации больных с метаболическим синдромом 11
Синдром инсулинорезистентности - основа метаболического синдрома 12
Значение дисфункции эндотелия и перекисного метаболизма в патофизиологии метаболического синдрома 18
Немедикаментозные методы в терапии метаболического синдрома 25
Глава 2. Материал и методы исследования
Клиническая характеристика больных 42
Методы исследований 45
Глава 3. Состояние углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной функции, гемодинамических параметров у больных с метаболическим синдромом при поступлении в санаторий 53
Глава 4. Эффективность санаторной реабилитации больных с метаболическим синдромом с применением лечебных комплексов на основе минеральных вод, кумыса и гипобаротерапии 66
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 89
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Синдром инсулинорезистентности - основа метаболического синдрома
- Немедикаментозные методы в терапии метаболического синдрома
- Методы исследований
- Эффективность санаторной реабилитации больных с метаболическим синдромом с применением лечебных комплексов на основе минеральных вод, кумыса и гипобаротерапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из главных задач восстановительной медицины является разработка эффективных методов лечения и профилактики заболеваний органов кровообращения, где коррекция проявлений метаболического синдрома имеет существенное значение. Актуальность обусловлена большой распространенностью метаболического синдрома, высокими показателями сердечно-сосудистых осложнений и инвалидизации (Оганов Р.Г., 2003, Бобровницкий И.П., 2005).
Сочетание инсулинорезистентности с абдоминальным ожирением, дислипидемией и артериальной гипертензией (АГ) составляет кластер метаболического синдрома (МС), который способствует формированию атеросклеротических процессов и становится патологической основой для возникновения, прежде всего, инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения, мозгового инсульта, определяя высокую инвалидизацию и смертность (Чазова И.Е.,2004; Оганов Р.Г. с соавт., 2005;).
Существующие принципы лечения больных с метаболическим синдромом в основном направлены на нормализацию АД без усугубления инсулинорезистентности и метаболических нарушений или способных положительно влиять на чувствительность тканей к инсулину (Демидова Т.Ю., 2004). Несмотря на широкое применение фармакологических средств, не всегда эффективная медикаментозная терапия требует поиска путей повышения эффективности терапии МС за счет рационального использования новых немедикаментозных технологий, включая санаторную терапию (Князева Т.А. с соавт., 2007).
Известно, что некоторые минеральные воды (MB) способны активизировать инсулиновую регуляцию метаболизма за счет увеличения числа инсулиновых рецепторов и повышения чувствительности тканей к этому гормону, позитивно влияя на гемодинамику, липидный метаболизм и другие нарушения при метаболическом синдроме (Георгиади-Авдиенко К.А. с соавт., 2005; Фролков В.К. с соавт., 2005). Одним из немедикаментозных методов, используемых в санаторной терапии многих заболеваний в Башкирии, является природный лечебный продукт - натуральный кумыс из кобыльего молока. Несмотря на широкое его применение в санаторной практике, до сих пор не раскрытыми остается возможность использования, а также механизмы лечебного воздействия данного уникального продукта при метаболическом синдроме.
Известно позитивное воздействие физиотерапевтического метода - метода стрессорнои гипоксии в гипобарокамере на клинико-функциональные параметры больных с заболеваниями позвоночника и суставов (Минасов Б.Ш., Гильмутдинова Л.Т.,2009). Сведений о применении гипобаротерапии при МС отсутствуют. Между тем, изучение механизмов влияния данного метода в сочетании с минеральной водой и кумысом у больных с МС заслуживает особого внимания, как составной части программ повышения эффективности санаторной терапии больных с метаболическим синдромом. Кроме того, в последние годы количество больных с МС в санаторно-курортных учреждениях неуклонно возрастает, что также обусловливает актуальность дальнейших исследований по повышению эффективности их санаторной терапии.
Совершенствование санаторной терапии больных с метаболическим синдромом с применением технологии восстановительной медицины: слабоминерализованной сульфатно - кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии.
-
Оценить особенности углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной функции, внутрисердечной гемодинамики у больных с метаболическим синдромом при поступлении в санаторий.
-
Проанализировать воздействие санаторной терапии с применением лечебных комплексов на основе слабоминерализованной сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии на показатели инсулинорезистентности, углеводного и липидного обмена у больных с метаболическим синдромом.
-
Изучить влияние санаторной терапии с применением разработанных лечебных комплексов на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови, показатели эндотелиальной функции у больных с метаболическим синдромом.
-
Исследовать эффективность санаторной терапии больных с МС с оценкой динамики АД, параметров внутрисердечной гемодинамики, физической работоспособности в ближайший и отдаленный (до 6 месяцев) периоды.
-
Разработать практические рекомендации по совершенствованию санаторной терапии больных с МС на основе применения питьевых MB, кумыса и гипобаротерапии, а также дифференцированные показания к их
применению.
Впервые для повышения эффективности санаторной терапии больных с МС разработаны лечебные комплексы на основе слабоминерализованной сульфатно - кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии с обоснованием механизмов терапевтических эффектов.
Впервые научно обосновано для улучшения эффективности санаторной терапии больных с МС применение физиотерапевтического неинвазивного метода - стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере с изучением механизмов корригирующего воздействия на показатели метаболического синдрома, с разработкой эффективных режимов, а также показаний и противопоказаний. Впервые научно обосновано применение кумыса при МС с указанием показаний и методик кумысолечения.
Показана возможность и доказана эффективность сочетанного воздействия кумыса и минеральных вод с гипобаротерапией в коррекции проявлений МС. Показано, что в формировании терапевтического эффекта разработанных лечебных комплексов существенное значение имеет коррекция инсулинорезистентности, углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной дисфункции.
Дана сравнительная оценка эффективности лечебных комплексов в отношении инсулинорезистентности, углеводного и липидного метаболизма, антиоксидантного статуса и эндотелиальной функции, гемодинамические параметры.
Показано, что применение сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды и кумыса в значительной степени улучшает углеводный и липидный метаболизм, способствуя снижению инсулинорезистентности, уровней глюкозы, инсулина, оказывает антиоксидантный эффект. Включение гипобаротерапии повышает терапевтический эффект.
Выявлено, что лечебные комплексы на основе кумыса и MB наряду с коррекцией инсулинорезистентности, углеводного и липидного метаболизма способствуют улучшению эндотелиальной функции со снижением уровня эндотелина-1, Р-селектина, снижению САД и ДАД, улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики и повышению физической работоспособности. Включение сеансов гипобаротерапии приводит к более значимому улучшению параметров.
На основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов, научно обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность применения разработанных лечебных комплексов в санаторной терапии больных с МС. Продемонстрирована возможность использования показателей углеводного, липидного и перекисного метаболизма и эндотелиальной дисфункции для дифференцированного отбора, рациональной санаторной терапии больных с МС.
Для практического здравоохранения разработаны новые лечебные комплексы санаторной терапии больных с МС, основанные на применении кумыса и питьевой слабоминерализованной сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды, их сочетания с гипобаротерапией, направленные на повышение эффективности санаторной терапии.
В клиническую практику реабилитации больных с МС предложен и внедрен физиотерапевтический неинвазивный метод - метод стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере с уточнением показаний и противопоказаний и режимов использования, а также применение натурального кумыса из кобыльего молока с указанием показаний и методов использования.
Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных показателей, которые позволяют оценивать эффективность санаторной терапии больных с метаболическим синдромом.
Высокая эффективность разработанных лечебных комплексов на основе минеральной воды сульфатно- кальциевого магниевого состава, кумыса и гипобаротерапии у больных с МС позволяет рекомендовать их для широкого применения в практическом здравоохранении в ЛПУ, в специализированных реабилитационных отделениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, в санаторно-курортных учреждениях.
-
Применение кумыса и слабоминерализованной сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды при метаболическом синдроме вызывает значительное улучшение показателей инсулинорезистентности, углеводного, липидного и перекисного метаболизма с усилением эффектов при гипобаротерапии.
-
Применение кумыса и MB в комплексной санаторной терапии больных с метаболическим синдромом приводит к улучшению показателей
эндотелиальной функции в наибольшей степени при сочетанном
воздействии с сеансами гипобаротерапии. 3. Включение MB и кумыса в комплекс санаторного лечения больных с
метаболическим синдромом способствует регуляции САД и ДАД, вызывает
позитивные изменения внутрисердечной гемодинамики, повышает
физическую работоспособность. Сочетание с сеансами гипобаротерапии
усиливает терапевтический эффект.
Внедрение в практику. Результаты исследований применяются в отделениях ГУП санаторий «Зеленая Роща» Республики Башкортостан, МУЗ поликлиник №33, №40 г. Уфы. Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины и курортологии ИПО ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравоцразвития».
Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической конференции «Вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа, 2009), конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2010» (Уфа, 2010), Международном конгрессе «Здравница-2010» (Москва, 2010). Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии БГМУ по специальности 14.03.11. (июнь, 2011). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в т.ч. З- в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 131 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 17 рисунками.
Синдром инсулинорезистентности - основа метаболического синдрома
Изучение механизмов развития рецепторной ИР представляет большой научный и практический интерес. Если упростить механизм действия инсулина, то его можно представить как процесс, происходящий на трех уровнях. Первый - начальные события, относящиеся к активации рецепторной тирозинкиназы. Этот уровень включает в себя сам инсулиновый рецептор, инсулин-рецепторный субстрат и взаимодействующие с этим субстратом молекулы. Второй - это каскад сериновых реакций фосфорилирования и дефосфорилирования, сконцентрированных на ферменте МАП-киназе. Третий - заключительные биологические эффекторы инсулинового каскада. К ним относятся молекулы-транспортеры глюкозы, которые под действием инсулина транслоцируются из межклеточного пространства в плазматическую мембрану, ферменты, необходимые для гликогенного и липидного синтеза, а также протеины, обеспечивающие действие инсулина на экспрессию гена и клеточный рост [10, 47,190].
Нарушения действия инсулина на первом уровне представляют наибольший интерес, так как именно здесь начинается его действие и происходит дивергенция инсулинового сигнала, так гормон связывается со специфическим рецептором. Сам инсулиновый рецептор располагается на плазматической мембране клетки и представляет собой тетромерный протеин из семейства тирозин-киназных ферментов, состоящий из двух субъединиц — а и [3. Обе эти субъединицы образуются от однократно измененного предшественника (прорецептора), который закодирован единственным геном и состоят из различных аминокислот. Главной функцией а-субъединицы, является подавление киназной активности, представленной в Р-субъединице. Если же а-субъединица смещена или модифицирована в результате протеолиза или какого-либо другого мутагенеза, то тирозинкиназная активность органически возрастает. Таким образом, инсулиновый рецептор функционирует как погранично-мембранный фермент с регуляторной а-субъединицей и каталитической (3-субъединицей. Инсулин связывается с а-субъединицей в результате чего происходят конформационные изменения в рецепторе и повышение киназной активности в Р-субъединице [10,145].
В настоящее время доказано, что для передачи инсулинового сигнала абсолютно необходима активация тирозинкиназы инсулинового рецептора. Мутации в рецепторе инсулина, влияющие на его способность претерпевать самофосфорилирование приводят к утрате способности инсулина действовать как тирозинкиназа, что ведет к утрате способности рецептора передавать сигнал и влиять на метаболические процессы. В зависимости от местоположения мутации инсулинорезистентность может развиваться как путем видоизменения инсулин связующей зоны,, так и изменения киназной активности, рецепторного процессинга или перемещения рецептора по мембране [213].
Другим, не менее важным компонентом действия инсулина на первом уровне является наличие физиологического субстрата для инсулинового , рецептора. Экспериментальные достижения последних лет позволили выделить специфический инсулин-рецепторный субстрат, названный IRS-1 и определить его важнейшие функции. IRS-1 является цитоплазматическим протеином и широко представлен в тканях, подвержен фосфорилированию на многочисленных тирозиновых участках в ответ на инсулиновую стимуляцию [11, 209]. Это приводит к перемещению фосфатных групп от АТФ к многочисленным тирозиновым остаткам в самом рецепторе инсулина, а также фосфорилированию внутриклеточных протеиновых субстратов. В результате таких последовательных преобразований происходит реализация различных эффектов инсулина. Количество TRS-1 тщательно регулируется во время клеточной дифференциации, а также изменяется в зависимости от физиологического состояния организма и при заболеваниях [10, 209].
Важную роль в развитии и прогрессировании ИР играет сама висцеральная жировая ткань. Снижение числа инсулиновых рецепторов обнаруживается на адипоцитах и значительно в меньшей степени в мышечных клетках. Снижение же активности тирозинкиназы инсулинового рецептора выявляется как в мышечных, так и в жировых клетках. Нарушения транслокации внутриклеточных транспортеров глюкозы GLUT-4 на плазматическую мембрану наиболее выражены в адипоцитах [12]. Более того, как свидетельствуют исследования, ИР при ожирении развивается постепенно, в первую очередь в мышцах и печени. И только на фоне накопления большого количества липидов в адипоцитах и увеличения их размеров развивается состояние ИР в жировой ткани, которое способствует дальнейшему усилению1 метаболического синдрома. В целом ряде работ показано, что стимулированное инсулином поглощение глюкозы снижается при прогрессировании ожирения. С помощью клэмп-метода выявлена также прямая зависимость между степенью развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и выраженностью ИР [96, 122,131, 171].
Основными патофизиологическими механизмами, обуславливающими столь тесную взаимосвязь между ИР и ожирением, особенно абдоминально-висцерального типа, являются генетические факторы, которые влияют как на развитие ИР, так и на функциональные возможности 3-клеток [10, 70].
Жировая ткань обладает эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, влияющие на чувствительность тканей к инсулину. Увеличенные адипоциты синтезируют большое количество цитокинов, особенно TNF-a (фактор некроза опухоли-а) и лептина. TNF-a снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование тирозина IRS-1, а также тормозит экспрессию внутриклеточных переносчиков глюкозы (GLUT-4), как в жировой, так и в мышечной ткани. Как показано in vitro TNF-a может стимулировать секрецию лептина. Предполагается, что лептин в печени тормозит действие инсулина, влияя на активность РЕРСК-фермента, ограничивающего скорость глюконеогенеза, а также оказывает в жировых клетках аутокринное действие и тормозит стимулированный инсулином транспорт глюкозы [10, 85].
Немедикаментозные методы в терапии метаболического синдрома
Фактор Виллебранда (FW) считается одним из наиболее значимых маркеров эндотелиальной дисфункции [197]. Он является адгезивным гликопротеином имеющим мультимерную структуру, играет важную роль в системе гемостаза и обеспечивает начальную адгезию и плотную фиксацию тромбоцитов, к субэндотелию, особенно- в условиях высокого сдвигающего стресса (что имеет место в артериях и микрососудах), облегчает связывание VIII фактора свертываемости с тромбоцитарной мембраной и регулирует его плазменный уровень [35, 36, 70].
Рядом исследователей отмечено повышение фактора Виллебранда при артериальной гипертензии, особенно в сочетании с микроальбуминурией [3, 27,55]. Описано достоверное возрастание уровня фактора Виллебранда и Р-селектина при АГ и наличие влияния нормализации артериального давления на вышеупомянутые параметры [139].
Среди адгезивных молекул в качестве маркеров эндотелиальной дисфункции наиболее широко используются растворимые формы Р-селектина, Е-селектина, ICAM -1, VCAM -1.
Растворимый Р-селектин (CD62 или PADGEM) представляет собой гликопротеид плотных гранул тромбоцитов. Хранится в тельцах Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток. Физиологическая роль Р-селектина заключается в опосредовании адгезии лейкоцитов к активированному эндотелию в процессе острого воспаления. Он может действовать совместно с Е-селектином, осуществляя специфическую адгезию нейтрофилов и моноцитов в ранний период воспаления [35].
В отличие от других адгезивных молекул Р-селектин содержится в а-гранулах тромбоцитов и при их активации может появляться на наружной I мембране [35, 62]. По данным A.D. Blann, плазменный уровень Р-селектина в большей мере отражает степень активации тромбоцитов и поэтому используется как маркер их активности при различных состояниях. A.D. Blann доказал возможность участия Р-селектина в транспортировке и хранении фактора Виллебранда [139].
Антагонистом простациклина является тромбоксан А2 (ТхА2) -метаболит арахидоновой кислоты в тромбоцитах. ТхА2 обладает мощными вазоконстрйкторными и проагрегантными свойствами. Как высокоактивный вазоконстриктор он играет большую роль в регуляции сосудистого тонуса и тромбообразования [13, 149].
Соотношение простациклина и тромбоксана играет роль функциональной системы саморегулирования сосудистого тонуса и гемостаза. При воздействии вазоконстрикторных факторов на сосуды отмечено увеличение синтеза простациклина неизмененным эндотелием, что, безусловно, имеет адаптивное значение [27,149,162].
Нормальное соотношение между продукцией ПП2 и ТхА2, сохранение активного физиологического баланса между ними остается одним из главных условий поддержания оптимального кровотока в любом органе, в том числе в сердце [70]. В здоровом организме образование ПГ12 сосудистым эндотелием и ТхА2 тромбоцитами происходит таким образом, что обеспечивается некоторое локальное преобладание ПГЬ, благодаря чему предотвращается избыточная агрегация тромбоцитов, исключается спонтанное тромбообразование и осуществляется свободный ток крови в сосудах [70, 131].
Существуют различные точки зрения на вопрос первичности зндотелиаліной дисфункции при АГ. Так, по данным некоторых авторов, наблюдаемая при АГ дисфункция эндотелия является скорее следствием заболевания, чем его причиной, представляя преждевременное старение кровеносных сосудов из-за хронического воздействия высокого АД [6, 19, 63]. Работы других ученых доказывают, что нарушение эндотелиально и зависимой вазодилатации при АГ является первичным феноменом так как, во-первых, обнаруживается у потомков пациентов с эссенциальной гипертонией без АГ, во-вторых, отсутствует четкая корреляция со значением АД, в-третьих, не нормализуется при снижении АД [84, 98].
В последние годы получены данные, подтверждающие важную роль процесса ПОЛ в этиологии и патогенезе атеросклеротических сосудистых заболеваний. Известно, что регуляция стационарной концентрации продуктов активного кислорода осуществляется в значительной степени за счет сбалансированного взаимодействия реакций их образования — оксидации, и реакций распада - антиоксидации. При атеросклерозе разбалансированность этих процессов и активация ПОЛ имеют место как в форменных элементах крови, так и в плазме. Однако активация ПОЛ первоначально происходит в клетках крови, а увеличение ПОЛ в плазме регенерируется позднее и связано с выносом его продуктов в кровяное русло. Одним из показателей важной роли ПОЛ в атерогенезе является тот факт, что увеличение уровня перекисных производных в крови обычно предшествует клиническим проявлениям болезни или определяется на ранних стадиях заболевания. На этих же этапах могут быть выявлены изменения в системе ПОЛ форменных элементов крови, которые обнаруживаются с помощью индукции свободно-радикальных процессов в модельной системе in vit.ro с использованием факторов оксидации [15, 47].
Основная роль в поддержании определенного баланса между процессами оксидации и антиоксидации принадлежит ферментативным и неферментативным системам антиоксидантной защиты клетки. В регуляции ПОЛ имеют значение также функциональное состояние оксидантных ферментов, факторы оксидации неферментативной природы, состав жирных кислот. Активация ПОЛ может способствовать модификации ЛПНП и, следовательно, изменению характера их взаимодействия с клеточными мембранами и увеличению перехода холестерина из липопротеидов в клетку [48,58,59,63,80,186].
Методы исследований
Содержание в крови растворимого белка клеточной адгезии Р-селектина у всех больных с МС оказалось в. 2 раза выше значений контроля (367,09±4,21, против 198,13±3,56 нг/мл).
У обследованных пациентов установлено, что величина ЭЗВД достоверно ниже от уровня здоровых, при аналогичных изменениях ЭНЗВД. По данным литературы [14., 86, 89] нормальной реакцией плечевой артерии-в і пробе с реактивной гиперемией считается- вазодилататорныт ответ более; 10%, в. пробе с нитроглицерином - 15-19%. Эндотелийзависимаяг вазодилатация меньше 10% и ;эндотелийнезависимая вазодилатация; меньше 15-19%,, а также парадоксальная вазоконстрикция свидетельствуют, о нарушенной сосудодвигательной функции эндотелия.- В нашем; исследовании ЭЗВД более 10%, ЭНЗВД выше 15-19% не зарегистрированы. Увеличение диаметра плечевой артерии во время реактивной гиперемии у больных с МС составило менее 10%, на-фоне приема.нитроглицерина:- менее 15-19%, что; . подтверждает наличие у обследуемых сосудодвигательной дисфункции:.
3.5..Значения; АД и состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с метаболическим синдромом В; настоящем исследовании подавляющее большинство обследованных больных принадлежало к группе нон-дипперов. Можно полагать, что отсутствие выраженного; снижения? АД в ночное время и высокое ОПСС у пациентов с МС обусловлено не спазмом;,а ремоделированием резистивных сосудов, исключающим снижение сосудистого сопротивления и понижение АД при уменьшении тонуса-симпато-адреналовой системышо время ночного-сна:
Согласно результатам исследования, средняя-ЧСС за 24 часа у пациентов, с МС достоверно превышала показатели контроля на 17,7% (р 0,05). Подобная динамика данного показателя наблюдалась в течение всех суток, колебания ЧСС за день и ночь значимо превышали значения группы
При анализе данных стандартного отклонения САД и ДАД за сутки, день и ночь отмечалось достоверное различие показателей вариабельности у обследуемых больных за все промежутки времени. При этом установлено значимое увеличение СОСАД и СОДАД за сутки от аналогичных показателей группы контроля.
При изучении ЧПАД - как систолического, так и диастолического, выявлено, что доля повышенного систолического АД за сутки у пациентов соответствовала 44,62±0,89%, что при среднем систолическом АД 167,12±3,32 мм рт.ст. свидетельствует о нарушении регуляции АД. ЧПСАД в ночные часы у больных на 23,6% (р 0,05) выше.
Согласно данным, полученным в результате проведения пациентам суточного мониторирования АД, можно сделать вывод о том, что больные АГ с МС имеют высокие цифры САД и ДАД ночью, нарушение суточного ритма АД, повышенную вариабельность САД ночью и в течение суток.
Динамика углеводного обмена у больных с метаболическим синдромом на фоне разработанных лечебных комплексов
На фоне санаторного лечения с применением кумыса и минеральных вод у больных МС отмечается снижение как базального уровня глюкозы, инсулина, так и постпрандиальных уровней, что свидетельствует об улучшении регуляторных и внутриклеточных процессов метаболизма углеводов. В 1-й группе больных наблюдается более значимое снижение содержания глюкозы и иммунореактивного инсулина по сравнению с исходными значениями.
Соотношение глюкозы к инсулину натощак и после нагрузки также снижается, преимущественно- у больных, принимавших MB и сеансы гипобаротерапии (табл.9). У лиц, получающих MB, уровень инсулина натощак снизился на 18,6% (р 0,05) от исходных значений. Снижение. базального уровня глюкозы приэтом составило 8,9% (р 0,05). При приеме MB с процедурами гипобаротерапии содержание инсулина натощак снизилось на 24,1% (р 0,05), глюкозы - на 15% (р 0,05), от первоначальных значений (табл. 9). Отмечено снижение также постпрандиальных уровней инсулина и глюкозы соответственно у больных 1а подгруппы на 17,5% и 11,9% (р 0,05), у больных Гб подгруппы на 31,9% и 15,6% (р 0;05) от исходных величин. При этом выявлено достоверное снижение индекса инсулинорезистентности у больных 1а подгруппы на 6,7%, 16 подгруппы на 18,4%(р 0,05).
Полученные данные свидетельствуют о способности минеральной воды «Нурлы» снижать инсулинорезистентность тканей, уменьшая риск развития гиперинсулинемии, гипергликемии и т.д. Следует отметить, что значительное уменьшение секреции инсулина, глюкозы, наблюдалось преимущественно в раннюю фазу (первые 30 минут) глюкозотолерантного теста.
В процессе исследования выявлено, что лечебный комплекс с применением кумыса благоприятно влияет на углеводный обмен у больных с МС. При этом более значимое снижение базальной концентрации инсулина, глюкозы отмечено в 26 подгруппе больных - при сочетании кумыса и процедур гипобаротерапии (табл. 10). Уровень инсулина натощак на фоне кумысолечения снизился на 14,1% (р 0,05) от исходных значений при снижении базального уровня глюкозы на 5,4% (р 0,05) при снижении индекса инсулинорезистентности на 4,7%. Такие результаты свидетельствуют о корригирующем влиянии кумыса на углеводный обмен. При приеме кумыса с процедурами гипобаротерапии содержание инсулина, глюкозы натощак уменьшается соответственно на 25% (р 0,05) и на 14% (р 0,05) в сравнении с исходными значениями при снижении постпрандиальных уровней инсулина на 29,4% (р 0,05), глюкозы - на 14,8% (р 0,05). Отмечается достоверное снижение индекса инсулинорезистентности данной подгруппы больных на 17,1% (р 0,05).
Эффективность санаторной реабилитации больных с метаболическим синдромом с применением лечебных комплексов на основе минеральных вод, кумыса и гипобаротерапии
Для оценки влияния проводимой санаторной терапии с МС были исследованы уровни, эндотелина-1, фактора Виллебранда, Р-селектина значения ЭЗВД и ЭНЗВД (табл. 15). В процессе исследования установлено эффективное влияние MB и кумыса и их сочетания с сеансами гипобаротерапии на показатели функционального состояния эндотелия сосудов. Отмечено снижение содержания ЭТ-1 в плазме крови на фоне санаторного лечения с применением MB на 15,5% (р 0,05) от исходного, со снижением на; 16,1% (р 0;05) на фоне кумыса при достоверной разнице с группой сравнения (табл. 15). значимость различий показателей в сравнении с исходными, - с группой сравнения, р 0,05. При этом изменения Р-селектина носили однонаправленный характер со снижением у больных, получавших MB на 17,3% (р 0,05), получавших кумыс - на 18% от первоначальных данных, существенно отличаясь от пациентов группы сравнения.
При сочетанном воздействии гипобаротерапией выявлено снижение ЭТ-1 у больных 16 подгруппы на 37,6%, 26 подгруппы - на 39,7%, при снижении Р-селектина соответственно на 31,6%, и на 31,9% от исходных значений при наличии достоверной разницы с группой сравнения и подгруппами 1а и 2а.
К концу санаторного лечения у больных, принимающих сеансы гипобаротерапии, установлено более значимое возрастание диаметра. плечевой артерии (р 0,05), в том числе на 30-й и 60-й секунде реактивной гиперемии (р 0,05). Значения ЭЗВД увеличивается на 39,8% (р 0,05), ЭНЗВД - на 32,4% (р 0,05) у больных подгруппы 16, соответственно на 46,3% и на 31,5% у больных 26 подгруппы при наличии значимой разницы с группой сравнения. - значимость различий показателей в сравнении с исходными, - с группой сравнения, р 0,05. Следовательно, результаты нашего исследования свидетельствуют, что санаторная терапия способствует улучшению эндотелиальной функции у больных с метаболическим синдромом с возрастанием вазодилатирующих и уменьшением вазоконстрикторных свойств. Изменения параметров функционального состояния более существенны в группах больных, принимавших минеральную воду и кумыс в сочетании с сеансами гипобаротерапии.
Улучшение вазорелаксирующей- функции эндотелия напрямую коррелировало с уровнем САД и ЭЗВД (г=0,47, р 0,05), ЭНЗВД (г=0,36, р 0,05). Так же была выявлена прямая взаимосвязь между снижением уровня фактора Виллебранда и увеличением значений ЭЗВД (г=0,38, р 0,01), ЭНЗВД(г=0,31,р 0,05).
У пациентов с метаболическим синдромом выявлены корреляционные взаимосвязи между проявлениями метаболического синдрома и показателями СМАД: между уровнем ОХС и средненочных САД, и ДАД (г=+0,61, р 0,05 и г=+0,69, р 0,05), ЄОСАД и СОДАД (г=-0,52, р 0,05 и г=-0,67, р 0;05).
Анализ корреляционных связей показал зависимость между эндотелином-1 и ЭЗВД (г=-0,43, р 0;05). В результате проведенного исследования нами были установлены корреляционных связи между ЭЗВД и уровнем САД (г=0,48, р 0,05), фактором Виллебранда (г=0,39, р 0,05).
Следовательно, результаты нашего исследования свидетельствуют, что санаторный комплекс восстановительного лечения с включением разработанных комплексов, способствует улучшению эндотелиальной функции у больных с метаболическим синдромом, возрастанию вазодилатирующих и уменьшению вазоконстрикторных свойств.
Изменения параметров функционального состояния эндотелия более существенны в группах больных, принимавших сеансы гипобаротерапии. Такие изменения параметров эндотелиальной функции, вероятно возникают вторично и связаны со способностью минеральных вод, кумыса, гипобаротерапии снижать инсулинорезистентность тканей, что в дальнейшем способствует подавлению выработки вазоконстрикторов и усилению образования вазодилататоров, что в конечном итоге приводит к усилению вазодилатирующих свойств эндотелия, снижению общего периферического сопротивления сосудов и артериального давления [50, 29, 57,62].
