Введение к работе
Актуальность проблемы. Медицинская реабилитация больных после проведения высокотехнологических хирургических операций является составной частью восстановительной медицины, поскольку применение физическпх факторов позволяет решить ряд проблем в послеоперационном периоде. Во-первых, немедикаментозные технологии, оказывая тренирующее воздействие, повышают резервные возможности организма человека и активизируют системные саногенетические процессы (Бобровницкий И.П. с соавт., 2009). Во-вторых, специфические особенности физического фактора позволяют реализовать его биологический и лечебно-профилактический потенциал в месте воздействия и тем самым оказывать корригирующее воздействие на локальные патологические процессы (Миненков А.А., 2005; Фролков В.К. с соавт.. 2007). В-третьих, как правило, для природных и физиотерапевтических лечебных факторов не характерно наличие побочных эффектов, которые присутствуют при лекарственной терапии. Этими и другими обстоятельствами объясняется пристальное внимание врачей-исследователей к проблеме восстановительной коррекции послеоперационных нарушений путем применения методов из арсенала восстановительной медицины, тем более что ранее были получены убедительные доказательства перспективности такого подхода к медицинской реабилитации оперированных больных.
Так, физические и природные факторы успешно применяют для коррекции нарушенных функций оперированного желудка (Лобжанидзе Д.Н., 2003), после удаления желчного пузыря (Кузьмин В.А., 2006; Минеева Л.С., 2008). Более того, такие подходы оправдывают себя и при медицинской реабилитации онкологических больных: для коррекции нарушенных метаболических реакций у женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы (Владимиров В.И., 2002) и после резекции опухоли щитовидной железы (Родионова В.А., 2011). Вместе с тем отношение врачей к применению физиотерапевтических методик у онкологических больных достаточно настороженное и в этом плане имеется много различного рода ограничений. Однако есть достаточно большой ареал больных, у которых после удаления опухоли, развиваются сложные симптомокомплексы, в значительной степени ухудшающие качество жизни пациентов.
К таков можно отнести постмастэктомический синдром – наиболее частое последствие радикального лечения рака молочной железы. Он включает в себя такие проявления, как отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, вегетативно-трофические расстройства верхней конечности (Евтягин В.В. и соавт., 2006). Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем (Пантюшенко Т.А., Бельтран М.О., 1990), что отрицательно влияет на качество их жизни. Встает вопрос не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации этого контингента больных.
В настоящее время в России живет около 3 миллионов людей, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы и считающихся практически здоровыми. Однако, пациенты, являясь по сути дела излеченными от рака молочной железы, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, т.к. стойкость возникших после радикального лечения функциональных нарушений верхней конечности нередко не позволяет им даже осуществлять полноценного самообслуживания (А.И.Гнашытак, Ю.М.Стернюк, 1981; А.Н.Великолуг, 1997; Е.В.Демин, 1998; Mosconi P. et al., 2002). Если учесть, что более 40% женщин заболевает в трудоспособном возрасте, то становится понятной высокая значимость проблемы реабилитации этой категории больных.
Неизбежные для большинства больных последствия радикального лечения, выражающиеся в виде физических и функциональных расстройств, вызывают негативные эмоции, сказывающиеся, естественно, на качестве жизни (Демин Е.В., Чулкова В.А., 1990; Артамонова Т.И., 1994). Значительную долю в структуре поздних нарушений при раке молочной железы занимают постмастэктомические анатомо-функциональные расстройства и душевные переживания, которые, усиливаясь в послегоспитальном периоде, требуют активного вмешательства. Реализация последнего задерживается в связи с отсутствием системы поддержки больных раком молочной железы, что снижает их качество жизни.
Проблема организации реабилитационной помощи в целях восстановительного лечения больных раком молочной железы с постмастэктомическим отеком является весьма актуальной и представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.
Реабилитация больных с после радикального лечения рака молочной железы в настоящее время особенно актуальна в связи с тем, что успехи в лечении рака молочной железы за последние годы привели к увеличению сроков жизни пациенток. Однако эта проблема все ещё представляет сложную задачу (Боровиков A.M. с соавт., 2000; Егоров Ю.С., 2005).
С целью ликвидации постмастэктомического синдрома предложены многочисленные как хирургические, так и консервативные методы. Хирургическое вмешательство в основном многостадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда даёт положительные косметические и функциональные результаты (Боровиков A.M. с соавт., 2000). Поэтому большое значение придаётся консервативным методам лечения (Аничков М.Н. с соавт., 1981; Грушина Т.И., 1993; Дегтярева А.А., Пасов В.В., 1995).
Восстановительное лечение больных после радикального лечения рака молочной железы представляет собой трудную задачу. В настоящее время предложено множество методов лечения этой тяжелой патологии (Алиев О.Д., 1984; Герасименко В.Н. с соавт. 1990; Веркин Н.И., 2000; Грушина Т.И., 2006; Шихкеримов Р.К., 2011). К ним относятся физические методы лечения (магнитотерапия, электромиостимуляция, массаж, пневматическая компрессия, элевация верхней конечности, бинтование эластичными бинтами, фитотерапия, применение местных противовоспалительных, венотонизирующих средств, антиагреганты, противотромботические средства, прием диуретиков и др. Однако корректных научных исследований этой проблемы с вычленением роли каждого фактора и их возможного комплексного применения в медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом проведено явно недостаточно.
В крупных окружных онкологических диспансерах мегаполиса, где концентрируется большое количество больных раком молочной железы после радикального лечения, не проводится восстановительное лечение. Большинство женщин не могут продолжать трудовую деятельность и получают только симптоматическую помощь.
Разработка и внедрение в практику методов комплексного и патогенетически обоснованного метода лечения больных раком молочной железы с постмастэктомическим синдромом в амбулаторных условиях онкологического диспансера, разработка и внедрение инновационных технологий терапии, крайне востребованы и может значительно улучшить качество жизни больных.
Цель исследования: разработка системы медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом с применением немедикаментозных технологий в условиях онкологического диспансера.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности формирования постмастэктомического синдрома у пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы
-
Исследовать эффективность медицинской реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом путем применения стандартной терапии в сочетании с различными немедикаментозными технологиями, включающими пневмокомпрессию, магнитотерапию, психокоррекцию, светодиодную матричную фототерапию.
-
Изучить отдаленные результаты комплексной немедикаментозной коррекции постмастэктомического синдрома.
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения пациенток с постмастэктомическим синдромом.
-
Рассмотреть организационные принципы создания физиотерапевтической службы в онкологическом диспансере.
Научная новизна. Впервые проведены мультифункциональные исследования механизмов развития и формирования постмастэктомического синдрома у женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, и изучение клинической эффективности применения различных методов восстановительной медицины в комплексной реабилитации этих больных. Установлено, что наиболее характерными признаками постмастэктомического синдрома являются лимфатический отек, тугоподвижность в плечевом суставе верхней конечности на стороне операции, снижение скорости проведения импульса по локтевому нерву, уменьшение скорости кровотока по магистральным артериям «больной» верхней конечности, ухудшение реологических свойств крови и гемостатических параметров, наличие болевого синдрома и повышенного уровня депрессии, ухудшение показателей лабораторного анализа крови и снижение качества жизни. Эти реакции начинают форомироваться в раннем послеоперационном периоде, однако скорость их развития значительно усиливается через 3-6 месяцев после тотальной мастэктомии.
Доказано, что дополнение стандартной терапии женщин с постмастэктомическим синдромом различных физиотерапевтических методик существенно повышает эффективность медицинской реабилитации, при этом точка приложения лечебного потенциала каждого фактора достаточно специфична. Пневмокомпрессия в основном реализует свой потенциал в виде регресса отека верхней конечности на стороне операции, увеличении объема движений в ее локтевом суставе, повышении силы кисти «больной» руки. Магнитотерапия в значительной степени уменьшает болевой синдром, увеличивает скорость кровотока в магистральных артериях, улучшает реологические свойства крови. Психокоррекционные процедуры многократно снижают уровень депрессии, существенно ослабляют болевой синдром и улучшают качества жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом. Светодиодная матричная фототерапия в достоверной степени способствовала улучшению параметров гемостаза и реологии крови, способствовала уменьшению болевого синдрома и уровня депрессии, улучшению качества жизни по отдельных показателям на 23-28%.
Наиболее мощное терапевтическое воздействие на женщин с постмастэктомическим синдромом оказал лечебный комплекс, включавший наряду со стандартной терапией весь набор физиопроцедур (пневмокомпрессию, магнитотерапию, психокоррекционные мероприятия и светодиодную матричную фототерапию. По динамике изменений большинства показателей, характеризующих мультифункциональность проявлений постмастэктомического синдрома, этот комплексное воздействие было на 20-25% более эффективным по сравнению с другими исследовательскими группами, в которых применялась только стандартная терапия и какой-либо физический фактор из перечисленных выше.
Основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, динамика которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются уменьшение тугоподвижности в локтевом суставе, увеличение силы кисти «больной» конечности, уменьшение болевого синдрома и уровня депрессии.
Практическая значимость. Разработаны новые лечебные комплексы на основе различных физиотерапевтических процедур, которые существенно (на 15-30%) повышают эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэктомическим синдромом и замедляют скорость его развития при практически полном отсутствии каких-либо заметных побочных эффектов. Математически обоснованы предикторы эффективности немедикаментозного лечения последствий тотальной мастэктомии. Предложена модель создания комплексной физиотерапевтической помощи в онкологическом диспансере, которая апробирована на практике и реализована в виде практических рекомендаций, утвержденных Департаментом здравоохранения г. Москвы
Положения, выносимые на защиту.
1. Постмастэктомический синдром постепенно формируется в первые месяцы после тотальной мастэктомии по поводу рака молочной железы и скорость его развития значительно ускоряется в первые 3-6 месяцев, что требует проведения реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.
2. Применение различных технологий восстановительной медицине в комплексной терапии постмастэктомического синдрома повышает эффективность медицинской реабилитации, при этом точка приложения лечебного потенциала каждого фактора определяется его природой и по степени достигнутого положительного результата (по возрастанию) эти факторы могут быть проранжированы следующим образом: светодиодная фототерапия, психокоррекционные процедуры, пневмокомпрессия, магнитотерапия.
3. Комплексное применение этих факторов в рамках одного лечебного метода улучшает клиническую эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэктомическим синдромом почти в 2 раза, при этом длительность сохранения достигнутых положительных эффектов достигает 9-12 месяцев.
Внедрение в практику: на основании проведенных исследований разработаны принципы организации кабинета медицинской и психологической реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы в структуре онкологического диспансера № 3 Восточного административного округа г. Москвы. Руководителем департамента здравоохранения г. Москвы был издан приказ № 24 от 18.01.2008 года, в котором на основе комплексного подхода утверждалось «Положение о кабинете реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы», описывалась структура этого кабинета, предлагалось штатное расписание и практические рекомендации. Эта пионерская инициатива позволила за последние 3 года оказать реальную медико-социальную и психологическую помощь 4289 женщинам с постмастэктомическим синдромом, качество жизни как и уровень здоровых которых существенно повысились. Все это свидетельствует о перспективах расширения этих инициатив не только в крупных городах, но и в городских онкологических диспансерах Российской Федерации.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, включая 14 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК Рособрнадзора для публикаций материалов исследований диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 244 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 450 источника (324 отечественных и 126 иностранных), иллюстрирована 70 табл. и 59 рис.
