Введение к работе
Актуальность исследования состоит в прямой корреляционной зависимости с результатами работ российских и иностранных ученых (Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, 2001; Е.В.Подчуфарова,В.В.Алексеев, 2003; М.Л.Кукушкин, 2003; И.С.Любищев и др., 2005; Т.Т.Батыщева, Л.В.Багирь, З.В.Кузьмина, А.Н.Бойко, 2006; C.D.Tran, V.H.Ha, C.L.Vu, 2007; E.W.Fritsch, J.Heisel, S.Rupp, 2008; et.al), которые отмечают, что на долю заболеваний позвоночника приходится до 32% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети. Клинические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 26% среди всех заболеваний нервной системы (В.К.Вели-ченко, 2007). По официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Скворцова, 2009) заболеваемость остеохондрозом составляет 51,2 на 1000 жителей России, причем с возрастом частота миофасциальных болевых проявлений поясничного отдела остеохондроза возрастает в геометрической профессии (В.В.Барташевич, 2007). В последнее десятилетие выявлено, что на фоне общего нарастания частоты остеохондроза позвоночника отмечается увеличение в 2,2 раза числа больных среди лиц моложе 20 лет (В.И. Шмырев, 1999; В.В.Моисеев, 2009). Как отмечают В.Д.Усиков, Д.А.Пташников, Д.А. Михайлов (2009), в лечении заболеваний позвоночника в полной мере обозначилась новая и весьма дорогостоящая для общества проблема - «синдром неудачно оперированного позвоночника». Неудовлетворительные результаты хирургического лечения констатируются в 32-39% всех наблюдений (А.И.Продан и соавт.,2006). Повторной операции по поводу рецидива болевого синдрома подвергается от 12 до 18% больных (J.Kramer, 2008). В этой связи (на фоне обилия публикаций в профильных научных изданиях по избранной тематике) представителями ведущих отечественных и зарубежных школ курортологов, вертеброневрологов, физиотерапевтов и организаторов здравоохранения (А.И.Разумов, 2001; А.А.Лиев, 2002; В.З. Кучеренко, 2003; Ю.П. Лисицын, 2004; И.П.Бобровницкий, 2005; Г.Н.Пономаренко, 2006; и др.) стала активно поддерживаться дискуссия о целесообразности возврата к неинвазивным методам лечения остеохондроза позвоночника. При этом российские климатотерапевты (В. П. Утехина, 2006; О.Ш.Куртаев, 2007; И.А. Балабанова, 2009) справедливо сетуют на снижение в последние 5-7 лет числа научных публикаций, посвященных модернизации врачебной тактики в назначении солнечных и воздушных ванн, а также различных форм ландшафтотерапии (терренкуров, дозированных видов ближнего туризма и т.д.) в лечении остеохондрозов позвоночника, в т.ч. в рамках санаторной профилактики обострений хронического миофасциального болевого синдрома поясничной локализации. По сведениям Минздравсоцразвития РФ (В.И.Скворцова, 2009) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий первое место занимает сколиоз (21,8 %), второе - остеохондроз позвоночника (21,5 %), т.е. в последнее десятилетие общий уровень инвалидности населения России при указанной патологии ко-стно-мышечной системы оставался высоким, достигая уровня 21,4 случая на 100000 населения. По версии А.В.Федотовой и соавт. (2004) около 20% взрослого населения страдают от периодически появляющихся болей в спине, длительностью от 3 дней н более. Среди них у 76% под воздействием лечения боли проходят в течение 1 месяца, а хронические боли в спине наблюдаются у 24% популяции. Это актуализировало вое-
требованность дополнительных научных исследований по избранной тематике.
Степень разработанности проблемы может быть охарактеризована тем фактом, что по сведениям заведующего кафедрой медицинской реабилитологии Казанской государственной медицинской академии, проф.Э.И.Аухадеева (2009) еще 8 лет назад в нашей стране существовало более 400 утвержденных методик физиотерапии остеохондроза позвоночника. Развивая эту тему М.А.Подольская (2009) пишет, что из наиболее частых причин неэффективности примененной физиотерапии при лечении поясничного остеохондроза были выделены: неточность направительного диагноза, вызвавшая в последующем ошибки в физиотерапии (42%), неправильное назначение физиотерапии при точной диагностике (47%), неправильное проведение процедур (7%), несоблюдение больным предписанного врачом режима (4%). По свидетельству ведущих ученых Харьковской медицинской академии последипломного образования О.Г.Морозовой и А.А.Ярошевского (2008), миофасциальный болевой синдром является одной из наиболее частых причин болей в спине - дорсалгий, а до 84% взрослого населения испытывает в течение жизни, как минимум, один эпизод болей в пояснице. Удельный вес скелетно-мышечных болей среди хронических болевых синдромов составляет около 30%. При этом, миофасциальный болевой синдром может встречаться сопряженно с остеохондрозом позвоночника, роль которого в генезе мышечно-скелетной боли приоритетна. Вместе с тем, одна из ведущих неврологов Московской медицинской Академии им.И.М.Сеченова профессор Т.Г.Вознесенская (2008) указывает, что в условиях современной гиподинамии наиболее существенную роль в лечении миофасциальных болевых синдромов играют нефармакологические средства: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, массаж, нглорефлексотерапия, специфическое местное воздействие на мышцы, физиотерапия, ЛФК. Комплекс упражнений ЛФК должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращиваются постепенно. Одновременно с этим, В.Я.Фищенко, И.А.Лазарев, И.В.Рой (2007), описывая методы консервативного лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, указывают, что назначаемая при названной патологии кинезотерамия должна учитывать режимы сочетанно реализуемых солнечных и воздушных ванн, причем по индивидуальным схемам реабилитации. В свою очередь, ученые кафедры ЛФК, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа К.Б.Петров и Т.В.Драч-никова (2008) настоятельно привлекают внимание медицинской общественности к отсутствию сегодня научно обоснованных попыток разработки новых (более щадящих) климато-терапевтических методик в общей системе немедикаментозной реабилитации больных с хроническим миофасциальным болевым синдромом, инициированным (в том числе) остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Цель исследования: научное обоснование обновленной врачебной тактики тар-гет-дозирования (от target-мишень), т.е. продолжительности, последовательности, сезонности и совместимости талассопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации (М 42.16 по МКБ-Х).
Предмет исследования: стандартизированные отечественными и зарубежными научными школами системы восстановительного (медикаментозного и немедикамен-
5 тозного) лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Объект исследования: деятельность здравниц и ведомственных ЛПУ Сочи, Геленджика и Анапы в рамках лечебно-профилактической эффективности функционального объединения природных физических лечебных факторов Черноморского побережья Краснодарского края в общем реабилитационном процессе, организованном нами для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Гипотеза исследования: предлагаемые автором принципы научной разработки обновленного алгоритма реализации талассопроцедур для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника могут рассматриваться как более совершенный инструментарий (чем существующие лечебные технологии), если будут методически объединены в систему рекреационного таргетирования (1arget=MHUieHb) врачебной тактики дозированного назначения климатопроцедур и прибрежной ландшафтотерапии:
а) щадящие таргет-схемы назначения солнечных ванн для суммарного полу
чения 5 калорий/см2 в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10
кал/см2 в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см2 в мин. (по режиму уме
ренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см2 в мин. (по интенсивному режиму);
б) научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы (с учетом величины
уклона приморского ландшафта, радиуса пешеходной доступности терренкура, индек
са комфортности биоклиматических характеристик пешеходной зоны) и процедур аэ
ротерапии, включая дозирование общих воздушных ванн не только в покое, но и при
оздоровительных играх на свежем воздухе (под контролем внедрения авторской мето
дики исчисления эквивалента энергозатрат пациента в зависимости от соотношения
скорости и частоты повторения отдельных порывов ветра на территории здравницы).
Цель, гипотеза и задачи исследования потребовали решения задач:
провести (в рамках обзора профильных российских и зарубежных источников) авторский анализ системных отечественных и мировых научных воззрений на проблему восстановительного лечения в санаториях и учреждениях здравоохранения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;
представить собственное научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» при санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;
выделить оригинальные принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии при хронических миофасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника;
сформировать научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии в восстановительном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;
обосновать существенность научных отличий предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой;
идентифицировать динамику характеристик субъективного самочувствия и объективных показателей здоровья больных остеохондрозом поясничного отдела по-
звоночника при их реабилитации (по авторским технологиям) в здравницах Кубани;
- доказать научную состоятельность предложенной системы оценки эффективности авторской методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации.
Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научного познания проблемы санаторно-курортной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. При этом использовались методологические выкладки, обоснованные научными трудами (1989-2009 гг.) российских климатотерапевтов, специалистов по восстановительной медицине - Л.И.Баклыкова,В.С.Севрюковой,А.Н.Ра-зумова, Е.Н. Чалой, Л.Г.Даниэльяна, Е.В.Иосифовой, Ф.И.Головина, В.Д. Остапишина, В.П.Утехиной, Н.Н.Шонгиной и др.
Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):
Доказано, что из обилия методов консервативной терапии хронического мио-фасциального болевого синдрома у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника достаточно перспективным является авторский подход взаимосочетания талассопроцедур, поскольку у проходивших санаторную реабилитацию по этим инновационным технологиям изучаемых больных основной группы наблюдения после лечения снизились не только боли, но и в значительной степени восстановилось имевшее место ранее ограничение объема движений (в градусах) в пораженных отделах позвоночника, а также значительно уменьшилось время, затрачиваемое этими больными на преодоление 30 метров спортивного зала (в сек).
Впервые представлены объективные научные свидетельства того факта, что клиническая эффективность использования (по авторским схемам) аэро-, гелио,- морских процедур и терренкуров определяется способностью этих природных физических лечебных курортных факторов оказывать позитивное коллоидно-осмотическое регулирование в подоболочечном пространстве активных миофасциальных триггерных точек, в результате чего после завершения курса предложенной талассотерапии порог болевой чувствительности в области триггерных точек (измеряемый при помощи тен-зоальгизиметра) у больных остеохондрозом позвоночника с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации оказался выше в 1,3 раза от исходного, т.е. возрос (за период лечения в здравницах - базах исследования) с 1,35±0,06 до 1,79±0,02 кг при р<0,05.
Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, сосредоточена в ранее не встречавшемся в отечественных и иностранных публикациях научном толковании понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» в рамках сана-
7 торной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, что основывалось на собственной безэритемной target-методике назначения гелиотерапии при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см2, когда эта процедура в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) продолжалась 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия занимала до 30 минут.
Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются предложенные частные методики рекреационного таргетирования морских процедур, существенно отличающиеся от используемых традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой, поскольку авторские методики (в целях профилактики переохлаждения) впервые включали 4-х этапный алгоритм назначений морских процедур, в т.ч. обтирания морской водой, обливания, влажные укутывания простынями, смоченными подогретой морской водой и морские купания в рамках дозированного плавания по оригинальной схеме: в первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (t20-24; 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые -15-20 минут; умеренно-теплые - 5-12 минут, прохладные - 1-3 минуты. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2005 по 2010 годы достоверной (р<0,05) лечебно-профилактической состоятельности предложенной автором модели врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации. Кроме этого, практической значимостью обладает разработанная критериальность преимуществ врачебно-тактической преемственности ведомственных ЛПУ и санаториев прибрежных черноморских зон Кубани в ходе предложенных нами инноваций восстановительного лечения страдающих вышеуказанной патологией опорно-двигательного аппарата. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2010 годов: в поликлинике №2 медико-санитарной части Управления ФСБ РФ по Краснодарскому краю (354000, г.Сочи, Курортный проспект, д.38; акт внедрения №20 от 19.04.2010); в федеральном государственном учреждении «Санаторно-курортный комплекс «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, пос.Архипо-Осиповка курорта Геленджик; акт внедрения №36 от 22.04.2010); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д.97; акт внедрения №42 от 15.042010);
в поликлинике №3 Управления ФСБ РФ по Краснодарскому краю (353441, г.Анапа, ул.Трудящихся, д.2; акт внедрения №14 от 16.04.2010). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, г.Сочи, ул.Лазарева, д.11; акт внедрения №18 от 07.04.2010).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы -обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 2-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (116 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ведомственных учреждений здравоохранения и санаториев Черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен авторский анализ системных отечественных и мировых научных воззрений на проблему восстановительного лечения в санаториях и учреждениях здравоохранения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научное моделирование санаторной врачебной таргет-практики назначения талассопроцедур при восстановительном лечении в рекреационных зонах Кубани больных деформирующими дорсопатиями с хроническим миофас-циальным болевым синдромом поясничной локализации» подробно представлены: а) авторское научное толкование понятийных характеристик термина «рекреационное таргетирование врачебной тактики талассолечения» в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника; б) принципы научной разработки и реализации таргет-схем назначения гелиотерапии при хронических мио-фасциальных дисфункциях поясничной локализации вследствие остеохондроза позвоночника; в) научные приемы взаимосочетания дозированной ходьбы и аэротерапии в восстановительном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника; г) существенность отличий предложенных частных методик рекреационного таргетирования морских процедур от используемых в здравницах традиционных аналогов схем купания больных остеохондрозом позвоночника в акваториях лечебных пляжей и в бассейнах с морской водой. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится динамика характеристик субъективного самочувствия и объективных показателей здоровья больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника при их реабилитации (по авторским технологиям) в здравницах Кубани. В пятой главе подробно описывается система оценки эффективности авторской методики таргет-дозирования аэро-, гелио-, морских процедур и терренкуров в рамках санаторной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника с хро-
