Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее распространенных функциональных расстройства желудочно-кишечного тракта. Распространенность СРК в большинстве стран мира варьирует от 9 до 48%, составляет в среднем 20-30% населения [Ивашкин В.Т., 1993, Парфенов А.И., Ручкина И.Н., 1993, Шептулин А.А., 1997]. Большую часть больных СРК составляют пациенты с запорами.
В многочисленных исследованиях показана роль психологических факторов в развитии СРК [Логинов А.С. и соавт., 2000, Серебряков С.Н. и соавт., 2005, Филимонов Р.М., 2005, Эфендиева М.Т., 2007, Blomhoff S. ea., 2000, Faresjo A. ea., 2007, Luscombe F. A., 2000]. Большинство исследователей рассматривают СРК как психосоматический симптомокомплекс [Златкина А.Р., 2000, Коркина М.В., Марилов В.В., 1995, Heaton K.W., 1992, Monnikes H. ea., 2001]. Современные этиопатогенетические концепции СРК основаны на взаимодействии генетически и психогенно обусловленных патофизиологических, психопатологических и личностных расстройств [Иванов С.В., 2000, Drossman D. ea., 1998].
Нарушения психического статуса, тревожные, депрессивные и другие невротические расстройства отмечаются у 70-90% больных с СРК [Златкина А.Р., 2000, Иванов С.В., 2000, Марилов В.В., 1993, Cole J.A. ea., 2007, Enck P., Wienbeck M., 1993]. Эти расстройства приводят к нарушению саморегуляции симпато-адреналовой системы, что вызывает нарушение двигательной активности кишечника. При этом выраженность психопатологической симптоматики оказывается взаимосвязанной с особенностями течения СРК [Elsenbruch S. ea., 2001, Lembo T. ea., 1996, Orr W.C. ea., 2000].
Все это обуславливает целесообразность применения психологических методов коррекции при восстановительном лечении больных с СРК. Тем более, что коррекция психологического статуса больных способствует восстановлению здоровья, качества жизни и повышению резервных возможностей организма [Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. и соавт., 2005, Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А., 1996].
Анализ исследований, посвященных применению психотерапии при лечении СРК, показал противоречивость полученных данных. Одни исследователи [Blanchard E.B ea., 1993, Drossman D.A. ea., 2003, Guthrie E. ea., 1993, Hayee B. ea., 2007] выявили уменьшение выраженности болевых ощущений и кишечных расстройств у больных с СРК на фоне психотерапии и рассматривают психотерапию как один из основных методов лечения СРК. Другие [Brandt ea., 2002] не выявили значимого влияния психотерапии на эффективность лечения больных СРК, и считают, что лечение СРК в первую очередь должно быть направлено на нормализацию кишечной флоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что подавляющее большинство исследований посвящено применению психотерапии у больных СРК с преобладанием диареи. Лишь в единичных работах рассматривается эффективность психокоррекции у больных с запорами [Spanier J.A., ea., 2003, O'Malley P.G., ea., 2000].
Среди многочисленных методов психотерапии, применяемых при лечении больных СРК, чаще других используются когнитивно-поведенческая психотерапия и гипносуггестия. Однако существуют более простые для использования в практике здравоохранения методы психотерапии, в частности методы психологической релаксации, аутогенная тренировка (АТ), эффективность которых у больных с СРК изучена не достаточно. Не изучалась и возможность прогнозирования эффективности психотерапии при восстановительном лечении больных с СРК с запорами.
При лечении СРК достаточно широко используется и психофармакотерапия (ПФТ). В ряде исследований показана эффективность применения транквилизаторов [Осипенко М.Ф., 2005], антидепрессантов [Маев И.В., Черемушкин С.В., 2006, Osterberg E., 2000, Tabas G. ea., 2004] и нейролептиков [Маев И.В. и соавт., 2006, Овсянников С.А., 2003, Осипенко М.Ф., 2005] при лечении больных с СРК. Выявлено, что наряду с нормализацией психологического статуса, ПФТ приводит к уменьшению выраженности основных симптомов СРК и нормализации тонуса кишечника. Однако в большинстве исследований изучалось действие одного препарата (или препаратов одного класса), назначаемых всем больным, включенным в исследование. Кроме того, большинство исследований проведено на материале больных с преобладанием диареи, в ряде исследований указывается на трудности применения антидепрессантов и нейролептиков у больных СРК с запорами, поскольку одним из побочных действий препаратов этих групп является усиление запоров [Шептулин А.А., 1997, O'Malley P.G. ea., 2000, Tabas G. ea., 2004]. Единичные данные о применении психотропных препаратов у больных с СРК с запорами весьма противоречивы и не позволяют определить показания для назначения психофармакотерапии у этих больных.
Цель исследования. Научное обоснование применения различных методов психокоррекции для восстановительного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами.
Задачи исследования.
-
Оценить психологические особенности больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами.
-
Разработать модифицированный вариант метода аутогенной тренировки для больных СРК с запорами.
-
Оценить эффективность применения аутогенной тренировки в изолированном виде и в сочетании с психофармакотерапией у больных с СРК.
-
Выделить предикторы эффективности используемых методов психотерапии и разработать дифференцированные показания и противопоказания к их применению для восстановительного лечения больных с СРК с запорами.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного клинико-психологического исследования изучены взаимосвязи клинических проявления СРК с запорами и психологических характеристик больных. Установлено, что практически у всех больных СРК с запорами выявляется нарушение психологической адаптации, при этом в психологическом статусе больных преобладают депрессивные, ипохондрические и тревожные расстройства различной степени выраженности. Получены данные о наличии клинически значимых депрессивных расстройств (выраженной депрессии) у 40% больных с СРК с запорами. Выраженность депрессивных расстройств взаимосвязана с выраженностью запоров и болевого синдрома.
С учетом выявленных психологических особенностей больных с СРК с запорами научно обоснованы подходы к психокоррекции. Разработана новая модификация аутогенной тренировки для больных с СРК с запорами, включающая следующие основные элементы: суггестия, релаксация, визуализация, управляемое воображение. Изучение эффективности разработанной модификации аутогенной тренировки показало возможности ее использования для улучшения как психологического, так и соматического статуса больных.
Впервые было установлено, что у больных с СРК с запорами уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне АТ происходит параллельно со снижением уровня тревоги, а нормализация стула взаимосвязана с уменьшением выраженности депрессивных расстройств, что позволяет уточнить механизмы действия психотерапии с использованием АТ у больных с СРК с запорами.
Впервые выделены предикторы эффективности различных методов психокоррекции при восстановительном лечении больных с СРК с запорами. Аутогенная тренировка наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств. Психофармакотерапия, назначаемая с учетом ведущего психопатологического синдрома, приводит к нормализации состояния пациентов как с выраженными ипохондрическими и депрессивными расстройствами, так с высоким уровнем напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, то есть больных с СРК, у которых другие методы восстановительного лечения недостаточно эффективны.
Практическая значимость работы. Разработана новая модификация аутогенной тренировки для больных с СРК с запорами, применение которой позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных. Показана высокая эффективность сочетанного применения аутогенной тренировки и малых доз психотропных препаратов, назначаемых дифференцированно с учетом ведущего психопатологического синдрома у больных с СРК с запорами.
На основе изучения предикторов эффективности разработаны показания для дифференцированного применения различных методов психокоррекции при восстановительном лечении больных с СРК с запорами. При отсутствии психопатологических изменений или легкой степени нарушений психологической адаптации показано применение восстановительного лечения с использованием физических факторов. При выявлении умеренно выраженных нарушений психологической адаптации и тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий аутогенной тренировки. При выявлении у больных выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств, выраженного нарушения психологической адаптации, а также напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, целесообразно сочетанное применение аутогенной тренировки и психофармакотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Основные клинические проявления СРК с запорами (выраженность запоров, болевого синдрома) взаимосвязаны с выраженностью ипохондрических, депрессивных и тревожных расстройств, степенью нарушения психологической адаптации больных.
-
Разработанная с учетом психологических особенностей больных с СРК с запорами модификация АТ приводит к улучшению соматического и психологического статуса больных. Уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне АТ коррелирует со снижением уровня тревоги, а нормализация стула взаимосвязана с уменьшением выраженности депрессивных расстройств.
-
Сочетанное применение разработанной модификации АТ и малых доз психотропных препаратов, назначаемых дифференцировано с учетом ведущего психопатологического синдрома, приводит к нормализации психологического статуса больных, увеличению частоты стула, значительному уменьшению выраженности болевого синдрома. Нормализация частоты стула у больных с СРК на фоне ПФТ взаимосвязано с уменьшением выраженности депрессивных расстройств и напряженности, а уменьшение болевого синдрома – с уменьшением выраженности тревожных, ипохондрических и депрессивных расстройств.
-
Применение аутогенной тренировки более эффективно при восстановительном лечении больных с СРК с запорами, отличающихся умеренно выраженными тревожными тенденциями. Сочетанное применение АТ и малых доз психотропных препаратов более эффективно у пациентов с выраженными нарушениями психологической адаптации, клинически значимыми депрессивными и ипохондрическими расстройствами.
Апробация работы проведена на заседании Научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава». Материалы диссертации представлены также на IV Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2007), 60-й сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатотерапии ФЕМТЕК (Италия, 2007), 9-м Всероссийском научном форуме РеаСпоМед (Москва, 2008).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 21 рисунками. Список литературы включает 130 источников (53 отечественных и 76 зарубежных).
![Влияние учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4340/195379.png "Влияние учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника [Электронный ресурс] Евдокимова Елена Викторовна")
