Содержание к диссертации
Введение
Глава. 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 23
2.1. Распределение больных по группам 23
2.2.Методика обследования 25
2.3. Методы лечения 37
2.4.Статистическая обработка полученных результатов. 45
Глава.З Исходное клинико-функциональное состояние больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника . 46
Глава 4. Результаты клинического применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника 54
4.1. Клинические результаты проведения стандартного медикаментозного лечения 54
4.2. Клинические результаты после проведения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения . 58
4.3. Клинические результаты проведения мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника 64
4.4- Клинические—результаты.применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника 70
Заключение 80
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Распределение больных по группам
- Клинические результаты после проведения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения
- Клинические результаты проведения мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника
- Клинические—результаты.применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника
Введение к работе
Клинические проявления остеохондроза позвоночника разнообразны и определяются наличием вертебральных и экстравертебральпых синдромов. В этиопатогенезе - нарушение обмена веществ, изменение микроциркуляции, как в самой хрящевой ткани, так и в окружающих позвоночно-двигательный сегмент мышцах, неадекватная физическая нагрузка, длительные статические перегрузки и др. [11, 57, 81, 196, 206]. Мультифакторность заболевания определяет и комплексный подход к его лечению, с воздействием на различные звенья патологического процесса [73, 133].
Мануальная * терапия, как один из методов лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза актуальна в настоящее время, не смотря на огромный арсенал медикаментозных и хирургических методов лечения. Она является одним из патогенетических методов лечения, позволяющим воздействовать на пораженный позвоночно-двигательный сегмент и на мышечно-связочный аппарат в целом [32, 43, 67, 144, 155, 165, 171, 175, 176].
В последнее время, все больший интерес вызывает применение физических факторов малой интенсивности, в особенности электромагнитного излучения [53, 65, 76, 119]. Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение (НШЭМИ) . - новый физиотерапевтический метод, механизм действия которого практически не изучен, в том числе и при лечении рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. Отсутствуют данные, свидетельствующих о комплексном применении НШЭМИ и мануальной терапии при лечении рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. В связи с этим представляется перспективным изучить некоторые механизмы действия низкоинтенсивного широкополосного
электромагнитного излучения и мануальной терапии и разработать оптимальный лечебный комплекс с использованием указанных лечебных методов.
Цель работы - разработать технологию восстановительного лечения больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника с выбором оптимального подхода к тактике применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии.
Задачи исследования:
Разработать методику лечения низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением с возможностью воздействия на венозно-лимфатический отток для купирования гемодинамических расстройств, нормализации биомеханических показателей и улучшение психологического статуса больных при однократном, курсовом воздействии и в отдаленном периоде.
Выработать новый алгоритм воздействия и определить влияние модифицированной методики мануальной терапии на состояние мышечного тонуса, биомеханические показатели, периферическую гемодинамику, изменения психологического статуса больных в процессе проведения лечения.
Изучить влияние модифицированной методики мануальной терапии и низкоинтенсивного широкополосного НШЭМИ и их сочетанного применения на состояние периферического кровообращения, и на уровень содержания внеклеточной жидкости в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижних конечностях в результате проведения процедуры и обосновать целесообразность применения в клинической практике
4. . Оценить основополагающие составляющие реализации
механизма действия низкоинтенсивного широкополосного
электромагнитного излучения и мануальной.терапии и разработать
дифференцированные показания к назначению в зависимости от
тяжести патологического процесса и преобладающего
симптомокомплекса.
5. Определить основные противопоказания к назначению
низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения
и мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами
остеохондроза позвоночника.
Научная новизна.
Впервые дано научное обоснование применения в комплексном лечении больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения. В ходе исследования проведено изучение действия низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения на вертебральные, экстравертебральные синдромы остеохондроза и состояние периферической гемодинамики и его преимущество в лечении нейро-сосудистых синдромов остехондроза позвоночника. Впервые, на основании фактических научных данных, доказано преимущественное воздействие низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения на состояние периферического кровотока и венозно-лимфатический отток. Впервые предложена методика мануальной терапии, направленная на уменьшение как вертебрального, так и экстравертебрального синдромов остеохондроза позвоночника, восстановление двигательной функции позвоночника и купирование мышечно-тонических нарушений с нормализацией периферической гемодинамики и водного обмена.
Установлено, что наиболее эффективным в лечении рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника является сочеташюе применение низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии. Выявлены показания и противопоказания.
Доказано преимущественное воздействие мануальной терапии у больных с мышечно-тоническим синдромом и нейро-дистрофического синдромов остеохондроза позвоночника.
Доказано преимущественное воздействие низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения у больных с нейро-сосудистым синдромом остеохондроза позвоночника.
Практическая значимость.
Разработаны новые патогенетически обоснованные подходы к восстановительному лечению больных в зависимости от выраженности преобладающих биомеханических или гемодинамических расстройств, что расширило арсенал средств терапии патологии рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. Разработанные методики лечения позволили комплексно воздействовать на экстравертебральные и вертертебральные синдромы остеохондроза позвоночника, улучшить процессы периферической гемодинамики и водного обмена, сократить срок стационарного лечения на 2-3 суток и продлить сроки ремиссии на 4-6 месяцев. Определены показания и противопоказания к проведению лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Эффективность воздействия низкоинтенсивного
широкополосного электромагнитного излучения при лечении рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза обусловлена
улучшением периферического кровообращения, микроциркуляции и лимфооттока.
Применение методов мануальной терапии является преимущественным в лечении патобиомеханических нарушений при рефлекторных синдромах поясничного остеохондроза.
Комплексное применение низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии способствует повышению эффективности лечения больных с остеохондрозом позвоночника.
Распределение больных по группам
Оценка активной подвижности позвоночника.
Визуально определяется объем наклонов (вперед, назад, в стороны) и ротационных движений различных отделов позвоночного столба. При наклоне вперед следует обратить внимание, как меняется конфигурация позвоночника, происходит ли смена лордоза кифозом, в какой мере этот наклон происходит за счет изгиба (кифозирования) позвоночника и в какой — за счет тазобедренных суставов.
В норме наклон туловища вперед сопровождается равномерным дугообразным его искривлением (если смотреть сбоку), при этом в тазобедренном-суставе-между-туловищем-и-ногами-образуется-угол-в 90. Следует оценивать возможность наклона как за счет этих движений в тазобедренном суставе, так и за счет поясничного кифозирования. При наклоне в стороны линия, соединяющая остистые отростки, становится дугообразной. При ограничении объема движений (т. е. при фиксированном позвоночнике) плавность этой линии исчезает. Для объективизации кифотической и гиперлордотической деформации и соответствующей подвижности позвоночника применяется курвиметр. Он состоит из двух опорных бранш, отстоящих друг от друга на 20 см, между которыми находится подвижная линейка с миллиметровыми делениями. Курвиметр устанавливается вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался на уровне первого копчикового позвонка, а другой — ориентировочно на уровне остистого отростка двенадцатого грудного. Больной стоит по стойке «смирно». При этом конец масштабной линейки сдвигается вперед до тех пор, пока не коснется кожи в зоне проекции остистого отростка. Таким образом, определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. В норме он достигает 18 мм. При максимальном наклоне назад определяется лордоз (линейка уходит вперед). У здорового человека эта величина составляет в среднем 30 мм. В норме сумма курвиметрических показателей кифозирования и лордозирования составляет в среднем 42 мм.
Описанными приемами, благодаря выявлению не только общего объема возможных движений, но и локальной гипермобильности или скованности, определяется топика фиксации или ее отсутствие — дисфиксация. Далее устанавливается органическое или функциональное происхождение фиксации позвоночника. С этой целью исследуют состояние околопозвоночной мускулатуры. О наличии миофиксации судят по функции многораздельных мышц. Расположенные поверхностно, они легко доступны для клинического исследования. Кроме того, многораздельные мышцы — важный компонент естественного поясничного корсета — обладают высокой степенью синергической «откликаемости» в условиях импульсации из глубоких тканей. Количественная оценка подвижности позвоночника в шейном и поясничном отделах во фронтальной плоскости дается (при измерении с помощью транспортира со стрелкой) также в угловых градусах.
Оценка объема движений в поясничном отделе позвоночника проводилась по 5-ти бальной шкале: 0 баллов - средненормальные значения. 1 балл - ограничение объема движений до 25% от нормальных значений 2 балла - ограничение объема движений на 25-49% от средненормальных значений 3 балла - ограничение объема движений на 50 - 74% от средненормальных значений. 4 балла - ограничение объема движений на 75 - 100% от средненормальных.
За средненормальный объем движений в позвоночнике, по данным гониометрии и курвиметриии принимают следующие значения:: В нижнегрудном и поясничном отделе позвоночника поворот туловища при фиксации таза и ног составляет по 30 в ту и другую сторону; В поясничном отделе позвоночника объем движений в саггитальной плоскости но данным курвиметрии (сумма кифозирования и лордозирования, в мм) составляет при росте до 160 см - 48 мм; при росте 161 - 170 см - 45 мм; при росте 171 - 180 см - 42 мм; при росте более 180 см-35 мм [10, 181, 189].
Исследование мышечной системы.
—У-здорового-человека-в-положении-стоя-многораздельные-мышцы расслаблены. Они включаются лишь при выполнении различных действий, ходьбе, а также в первый момент сгибания для удержания туловища от падения назад. После наклона туловища (сгибания в тазобедренном суставе) на 10—15 по отношению к вертикали они вновь выключаются. В условиях патологии, при повышенной рефлекторной активности — при наличии дефанса паравертебральных мышц - включение многораздельных мышц наступает позже, при больших угловых градусах, или не наступает вовсе.
Клинические результаты после проведения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения
Полученные результаты лечения оценивались непосредственно по окончанию курса лечения и отдаленном периоде. Увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника составило 45,5%, уменьшение степени функциональных блокад 8,7%, уменьшение тонуса паравертебральных мышц - 42%, степени нейродистрофических проявлений 19%, симптом Ласега уменьшился на 62%.
При воздействии низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением не отмечалось значительного уменьшения функциональных блокад в позвоночно-двигательных сегментах. Нейродистрофические проявления в курсе лечения имели тенденцию к нивелированию, что проявлялось активизацией кровообращения, уменьшением «мраморности» кожи, особенно области голеней и стоп, снижалась зябкость и гипергидроз. Увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника связано с улучшением микроциркуляции, что закономерно улучшает обменно-трофические процессы в области паравертебральных мышц и проявляется уменьшением периневралыюго отека. Данные оценки биомеханических показателей представлены в таб. 4. Таблица 4. Количественная оценка биомеханических показателей у больных после курса применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения.
Параметры (баллы) До лечения После лечения Через 6 месяцев Через 10-12 месяцев Объем движений в поясничном отделе позвоночника 3,52+0,11 1,92±0,12 2,31+0,12 2,41 ±0,22 Степеньфункциональных блокад в ПДС 2,21 ±0,12 2,42±0,22 2,38+0,14 2,32+0,11 Тонуспаравертебрал ы і ых мышц 2,31 ±0,15 1,33±0,12 1,56+0,12 1,82±0,14 Степень нейродистрофи ческих проявлений 2,58+0,18 2,08±0,11 2,11±0,10 2,12+0,18 Симптом Ласега 1,97±0,10 Э,75±0,06 0,72+0,12 1,01±0,15 Р 0.05 - от показателей до лечения. - Р 0,05 по сравнению с аналогичными временными показателями после лечения контрольной группы
Отмечалось увеличение показателей РИ на 22%, показатели ДКИ уменьшились на 29%, ДСИ - на 19%. Например, РИ (ом) увеличился до 0,82±0,02 после курса лечения и составил 0,71±0,01 через 1 год наблюдений. ДКИ уменьшился до 33,8+1,7 и сохранился в пределах 36,1 ±1,7 через 1 год, а ДСИ соответственно 42,8±2,1 и 46,3+1,6. По данным УЗДГ произошло уменьшение пульсаторного индекса на 21% (6,81 ±0,31) и увеличение ИРСД на 12,5% (1,12+0,08). Все эти изменения указывают на положительную реакцию показателей гемодинамики на проводимое лечение. После изучения влияния широкополосного низкоинтенсивного электромагнитного излучения на область поясницы у пациента при однократном воздействии выявлено, что фактор оказывает влияние на перераспределение внеклеточной жидкости, преимущественно в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Наблюдается сдвиг в сторону уменьшения, которое продолжается в течение 60 минут (сроки наблюдения). Данные изменения касаются перераспределения внеклеточной жидкости только в области туловища. Это может косвенно свидетельствовать об уменьшении локального отека в пояснично-крестцовой области. При мониторировании 5 пациентов выявлены однозначные сдвиги, что позволило считать целесообразным использование этого физического фактора (рис.7).
Другой вариант изменений отмечен при воздействии не только на область пояснично-крестцового отдела, но и на проекцию паховых лимфатических узлов. Обоснованием к расширению зон воздействия послужила необходимость активизации венозно-лимфатического оттока. Мониторинг за передвижением внеклеточной жидкости (ВКЖ) позволил нам с помощью импедансометрии наблюдать в течение часа за изменением сопротивления тканей. Ограничение временного интервала наблюдений четко обусловлено физиологическими возможностями человека находиться без движения. Данные изменения касаются перераспределения ВКЖ в области туловища и нижних конечностей. Это сопротивление коррелирует в зависимости от гидратации тканей. Перераспределение ВКЖ начинается через 10-20 минут после окончания процедуры и постепенно продолжается в течение часа наблюдений. Следует особо подчеркнуть, что до исходного уровня величины сопротивления не возвращались, что свидетельствовало об эффективности широкополосного низкоинтенсивного магнитного излучения, как фактора влияющего на венозно-лимфатическое звено при расширении зон воздействия. Известно, что внеклеточная жидкость состоит из интерстициалыюй, внутрисосудистой и трансцеллюлярной.
На продолжительность перераспределения ВКЖ в нашем исследовании могло повлиять не столько активизация передвижения крови, но, прежде всего уменьшение отечности тканей за счет уменьшения внеклеточной преимущественно интерстициалыюй, жидкости, но и движение лимфы. Это особенно четко проявляется при курсовом воздействии и в отдаленном периоде. В частности снижение объема внеклеточной жидкости в туловище уменьшается на 12,2+0,2% после курса лечения и сохраняется сниженным в отдаленном периоде на 8,4+0,3% от первоначальных цифр. Аналогично снижается количество внеклеточной жидкости в нижних конечностях, сразу после процедуры незначительно (до 2-3%), к концу курса уже на 11,4+0,3% с пролонгацией результата в отдаленном периоде на 7,5+0,2%.
Клинические результаты проведения мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника
Применение мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника является патогенетически обоснованным методом.
В результате проведенного лечения отмечалось значительное улучшение биомеханических показателей. Данные биомеханических показателей результата лечения приведены в таб.5.
Увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника составило 56%, степень функциональных блокад уменьшилась на 21%, тонус паравертебральных мышц уменьшился на 47%, степень нейродистрофических проявлений - на 41%, симптом Ласега уменьшился на 56%.
Значительные положительные биомеханические изменения связаны с воздействием мануальной терапии на позвоночно-двигательный сегмент, а также на вертебральные и экстравертебральные мышечные группы. О расширении двигательных возможностей пациентов можно судить по рис. 10.
При однократном проведении мануальной терапии по разработанной нами методике выявлены разнонаправленные сдвиги регуляторного характера на динамику изменения внеклеточной жидкости. Учитывая, что регуляция водного обмена осуществляется центральными механизмами, системой метаболических, почечных и поведенческих факторов, то массивность воздействия и заинтересованность всего
Рис. 10. Динамика объема движений в зависимости от курса лечения позвоночника (следовательно, центральной и периферической нервной системы) приводила к перераспределению ВКЖ. Кроме того, следует отметить, что кратковременное повышение артериального притока крови приводит к увеличению количества ВКЖ в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, что может расцениваться как закономерная ответная реакция организма на воздействие. Но к концу времени наблюдения количество ВКЖ уменьшается. При курсовом лечении картина говорить о правильной тактике воздействия мануальным приемами с заинтересованностью влияния на лимфатические узлы (рис.11-вода). Выявлено, что снижение объема внеклеточной жидкости в туловище уменьшается на 10,1+0,5%, а в нижних конечностях на 9,2+0,3% после курса лечения и полученный результат сохраняется в отдаленном периоде (5,7+0,4% от первоначальных цифр и 6,8+0,2% соответственно).
В результате проведенного лечения показатели РИ улучшились на 19% (0,78±0,01Ом после курса лечения), и составил 0,68±0,02 через 1 год после лечения. Показатели ДКИ после курса лечения уменьшились на 26% (35,2±1,6%), и составили 41,3±1,7 через 1 год. ДСИ уменьшился на 16% (44,3±1,4%), через год соответственно - 49,6±1,5% что на 11% хуже, чем после лечения. По данным УЗДГ улучшение показателей пульсаторного индекса составило 15% (7,45±0,12), и увеличение ИРСД на 7% (1,06+0,07). Через год показатели ухудшились на 5%. Положительные изменения показателей периферической гемодинамики были менее выражены, чем у больных получавших лечение низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением.
Наиболее значимое влияние на состояние функциональной активности мышц оказывает мануальная терапия, при этом повышается первоначально сниженная реобаза мышц поясничной области.
По данным электропунктурной диагностики у больных отмечалось уменьшение количества каналов с отклонением от нормы с 6,4±0,2 до 5,3±0,2, отмечалось снижение асимметрии показателей электропроводности в репрезентативных точках исследуемых каналов. Однако, изменения были менее выражены, чем в группе больных, получавших воздействие низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением.
Болевой синдром в результате лечения уменьшился на 62,7% по сравнению с исходным уровнем, оценка жизнедеятельности возросла на 63%, так же улучшились и показатели САН.
Наиболее выраженные положительные изменения отмечались у больных с преимущественным проявлением мышечно-тонического синдрома - 12 человек (40%) и нейро-дистрофического синдрома - 8 человек (27%).
Клинические—результаты.применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника
Для исследования функционального состояния сосудов и определения объемной скорости кровотока нижних конечностей использовалась тетраполярная реовазография (РВГ) на аппарате Реоанализатор «РЕАН - 131» (ЫПКФ «Медиком ЛТД», г. Таганрог, Россия). Состояние магистрального и коллатерального кровотока изучали с помощью метода ультразвуковой допплерографии на аппарате «Vasoflo - 4», (Франция). Изучение водного баланса проводили на программно-диагностическом комплексе «АВС-01-Медасс».
При обследовании пациентов использовалась рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами, компьютерная томография для оценки изменения в костной ткани и межпозвоночных дисках на компьютерном томографе «ТОМОСКАН М/ЕГ», PHILIPS ( Германия).
Психологическое исследование проводили с использованием опросника оценки жизнедеятельности Роланда-Мориса «Боль в Нижней части Спины и Нарушение Жизнедеятельности» (Low Back Pain and Disability Questionnaire, Roland-Morris) и теста «САН».
Применялась стандартная процедура статистического анализа с использованием программы Microsoft Excel 2000. Достоверность изменений показателей исследования оценивалась при помощи критерия Стыодента.
Методика использования аппарата «ЭЛБИ-01» заключалась в следующем: излучатель аппарата «ЭЛБИ-01» последовательно устанавливали натри поля при частоте от ЮОкГц до 1ГГц, плотности мощности потока до 2,5 мВт/ см2. На область поясницы воздействовали начиная с 10 минут в начале курса лечения, увеличивая время воздействия на 5 минут с 3-5 процедуры до 20 минут в конце курса. На область проекции паховых лимфатических узлов время процедуры составило от 5 до 10 минут. Суммарное время процедуры от 20 минут до 40 минут. Курс 10-12 ежедневных процедур.
Мануальную терапию проводили, воздействуя методами постизометрической релаксации на мышцы от периферических мышечных групп к паравертебральным и от мышц не имеющих триггерных точек к, по мере релаксации, болезненным мышечным группам, с тракцией и одновременной наружной ротацией нижних конечностей, растяжением мышечных групп, окружающих области регионарных лимфоузлов, с целью устранения застойных явлений в конечностях и восстановления моторной функции регионарных лимфоузлов, и последующем устранением функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах соответствующих отделов позвоночника.
Воздействие осуществлялось в следующей последовательности -постизометрическая релаксация передней болыиеберцовой мышцы, малоберцовых мышц, затем трехглавой мышцы голени, задней группы мышц бедра, передней группы мышц бедра, .медиальной группы мышц бедра. При этом одновременно мы проводили растяжение и прессуру миофиброзных триггерных точек по методике ишемической компреснії (Trawell J., Simons D., 1984). Это позволяет нормализовать работу мышечно-сосудистой «помпы», снять мышечное напряжение и соответственно сосудистый спазм на нижних конечностях. После проведения приемов постизометрической релаксации и снятия повышенного мышечного тонуса мы при положении больного лежа на спине отводили выпрямленную ногу до угла 45 в тазобедренном суставе, производили наружную ротацию в тазобедренном суставе до 30, придавали конечности возвышенное положение и осуществляли ритмическую тракцшо по оси бедренной кости в течении 1-2 минут, что способствовало улучшению лимфооттока и кровотока в нижней конечности. После поведения ритмической тракции осуществляли постизометрическую релаксацию мышц - экстензоров спины подвздошно-поясничной мышцы, мобилизацию крестцово-подвздошного сочленения и при необходимости манипуляцию на блокированном позвоночно-двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника. Общее время мануальной терапии составляло 20-30 минут. Курс лечения состоял из 10-12 ежедневных процедур.
При комплексном применении НШЭМИ и мануальной терапии вначале назначали процедуру НШЭМИ, сразу после нее проводилась процедура мануальной терапии.
Проведенное исследование позволило выявить основы механизмов действия нового физического фактора - низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения, который можно отнести к верхнему диапазону СВЧ-терапии, учитывая частотные характеристики. Разработанная методика применения мануальной терапии выявила особенности влияния данного подхода к устранению основных патобиомеханических нарушений в позвоночно-двигательном сегменте с активизацией микроциркуляции и венозно-лимфатического оттока
![Влияние учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4340/195379.png "Влияние учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника [Электронный ресурс] Евдокимова Елена Викторовна")
