Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные клинические, медико-социальные и организационные проблемы ребилитции пациентов с остеохондрозом позвоночника .
1.1. Распространённость и клиническое течение остеохондроза позвоночника 10
1.2. Мануальная терапия в лечении остеохондроза позвоночника 20
1.3. Использование лечебной физкультуры в лечении больных с остеохондрозом позвоночника 31
1.4. Использование метода рефлексотерапии в лечении больных с остеохондрозом позвоночника 31
1.5. Принципы комплексной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника 32
ГЛАВА II. Методы и организация исследования 39
ГЛАВА III. Медико-социальная и клинико-статистичес-кая характеристика пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника
3.1. Медико-социальная характеристика пациентов 61
3.2. Качество жизни пациентов с остеохондрозом позвоночника 69
3.3. Клинико-статистическая характеристика пациентов, проходящих восстановительное лечение в специализированном центре 79
ГЛАВА IV. Психологичесике особенности пациентов с остеохондрозомпозвоночника
4.1. Индивидуально-типологические свойства личности пациентов 90
4.2. Психологические различия выборок пациентов с высокой и относительно низкой демонстративностью 101
4.3. Принципы построения стратегии психокоррекционной работы с пациентами, проходившими реабилитацию по поводу вертебро-неврологической патологии ПО
ГЛАВА V. Системный подход в реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях реабилитационного медицинского центра
5.1. Научное обоснование системы реабилитации больных остеохондрозом позвоночника 112
5.2. Клинико-статистическая оценка эффективности восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника 132
Заключение 143
Выводы 148
Список литературы 151
- Мануальная терапия в лечении остеохондроза позвоночника
- Качество жизни пациентов с остеохондрозом позвоночника
- Психологические различия выборок пациентов с высокой и относительно низкой демонстративностью
- Клинико-статистическая оценка эффективности восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника
Введение к работе
Актуальность исследования. Вертеброневрологические заболевания являются в настоящее время одной из важнейших медико-социальных и экономических проблем (Болотов Д.А., с соавт.,2004; Бережкова Л.В., 2003; Жолондэ М.Я., 2002; Шмидт И.Р., 2001; Богачева Л.А с соавт., 2000; Яхно Н.Н., Богачёва Л.А.,1999; Muller R., et al., 2005; Oliphant D., 2004; Airaksinen O., et al., 2004; Ferreira M., et al.,2002; Deyo R.A., 2002; Ernst E., 2001; Baker P.J.,1996). Распространенность болей в спине в экономически развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигла размеров неинфекционной эпидемии (Шостак Н.А.,2003). Поражения периферической нервной системы, обусловленные остеохондрозом позвоночника, являются одной из самых частых причин стойкой утраты трудоспособности, поэтому медико-социальная значимость вертеброгенных заболеваний исключительно высока (Косичкин М.М. с соавт.,2000).
Во всех странах мира очень велик экономический и моральный ущерб в связи с инвалидизацией при вертеброгенных заболеваниях (Бережкова Л.В.,2003; Васильева Л.Ф.,1999; Гришина Л.П. с соавт.,1995;). Денежные затраты на лечение болей в спине в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных (Nachemson A., Jonsson E.,2000). 28% населения в возрасте 20-69 лет страдают периодическими болями в спине и 84% переживают относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни (Cassidy J.D., Carroll L.J.,1998).
Показатели распространённости вертеброневрологической патологии имеют тенденцию к росту (Воробьева О.В., 2003; Бакалова Т.А.,2001; Васильев А.Ю c соавт.,2001; Голод М.С.,2001). Отмечается выраженная тенденция учащения случаев дорсалгий в молодом возрасте, утяжеление процесса, увеличение дней нетрудоспособности в связи с заболеванием (Иваничев Г.А., 2003; Казьмин В.Д., 2002; Веселовский В.П. с соавт.,1992; Попелянский Я.Ю.,1992; Скоромец А.Я. с соавт.,1992). Тем не менее, литературные данные относительно распространённости, характере и прогностической значимости различных факторов в возникновении и течении неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний (остеохондроза) позвоночника весьма разноречивы (Почуфарова Е.В., 2005; Нефёдов А.Ю.,2002; Иваничев Г.А., 1993; Веселовский В.П., 1993; Oliphant D. A., 2004; Airaksinen O., et al., 2004; Nachemson A., et al 2000; Cartolary R., et al., 1999).
Как самостоятельное научное направление восстановительная медицина сформировалась в России сравнительно недавно – в середине 1990-х гг. (Разумов А.,2003). Давно известно, что восстановительное лечение является важным этапом при лечении различных острых и хронических заболеваний и травматических поражений. В последние годы возросла не только медико-социальная, но и экономическая значимость данного вида медицинской помощи. Постарение населения, с одной стороны, и определенное «омоложение» контингентов больных с тяжелыми хроническим заболеваниями, с другой стороны, повышают потребность населения в восстановительном лечении, в том числе в амбулаторных условиях. Существенная роль отводится специализированным реабилитационным центрам в современной модели организации стационарной медицинской помощи населению (Смычек В.Б. с соавторами, 2005; Ульрих Э.В., с соавт., 2002; Федин А.И., 2002; Чеченин А.Г., 1999;). Реабилитации инвалидов вследствие остеохондроза позвоночника с неврологическими синдромами посвящены многочисленные исследования, которые затрагивают в основном медицинские аспекты проблемы (Почуфарова Е.В., 2005; Мушкин А.Ю., 2002; Ульрих Э.В., с соавт., 2002; Богачева Л.А., 2000; Шипетова О.Н.,1999; Веселовский В.П.,1991;). Однако, системе комплексной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра уделяется недостаточное внимание (Ужегов Г.А.,2003).
Цель исследования. На основе комплексного изучения клинических, медико-социальных и медико-психологических проблем оказания специализированной помощи больным с остеохондрозом позвоночника необходимо разработать и научно обосновать эффективную систему медико-психологических реабилитационных мероприятий при данной патологии.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
представить медико-социальную характеристику пациентов, проходящих восстановительное лечение в специализированном центре по поводу остеохондроза позвоночника;
-
исследовать влияние заболевания остеохондрозом позвоночника на качество жизни больных;
-
проанализировать особенности личности больных с остеохондрозом позвоночника в целях оценки вариантов восприятия больным своей болезни, отношения к проводимому лечению; разработать принципы построения стратегии психокоррекционной работы с пациентами данного профиля;
-
оценить эффективность различных программ восстановительного лечения при остеохондрозе позвоночника; исследовать динамику показателей здоровья больных, качественных показателей эффективности реабилитационных мероприятий в зависимости от их направленности, полноты, кратности применения курсов, видов медицинской реабилитации, а также взаимодействия медико-биологических, клинико-организационных факторов;
-
предложить эффективную систему клинически оправданных реабилитационных мер, направленных на восстановление здоровья пациентов с остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые дан научный анализ системы комплексной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра; представлен медико-социальный портрет больных изучаемого профиля, изучены особенности качества их жизни; исследованы индивидуально-типологические особенности личности больных с вертебро-неврологической патологией; показано значение и место медикаментозных и немедикаментозных методов в индивидуальном подборе комплекса восстановительного лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника; проведена сравнительная оценка эффективности различных реабилитационных программ при помощи системы клинического аудита.
Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими значительно расширить существующие представления о медико-социальных и медико-психологических особенностях современных пациентов, страдающих заболеваниями позвоночника. Выполненное исследование дало возможность предложить эффективный комплекс клинически оправданных реабилитационных мер, направленных на восстановление здоровья пациентов с остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра. Разработаны подходы к организации медицинского сопровождения больных остеохондрозом в условиях медицинского реабилитационного центра, определены роль и место врача восстановительной медицины в системе комплексной реабилитации больных остеохондрозом, медико-психологической, а также медико-информационной работе с пациентом.
Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся:
-
Состояние здоровья, качество жизни, личностные характеристики больных остеохондрозом позвоночника имеют существенные особенности, влияющие на разработку индивидуальных реабилитационных программ, в связи с чем, система реабилитации таких больных должна быть комплексной, включать различные аспекты воздействия на организм пациента, направленные на формирование его физического, душевного и социального благополучия.
-
Медицинский реабилитационный центр обеспечивает оптимальные условия для проведения восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника, так как там, при участии высококвалифицированного специалиста в области восстановительной медицины, возможно сочетание медицинской реабилитации со специальными коррекционными технологиями, а также приемами психологического воздействия с учетом индивидуальных особенностей пациента.
-
Для обоснования клинически оправданных рекомендаций и их внедрения в практическую деятельность врача восстановительной медицины целесообразно проводить клинический аудит эффективности реабилитации с использованием оценочных параметров, характеризующих здоровье контингента с заболеваниями, требующими восстановительного лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование пациентов, находящихся на амбулаторной реабилитации. Автором самостоятельно проводилось обследование и восстановительное лечение пациентов с остеохондрозом позвоночника, вошедших в исследуемую группу. Автор лично участвовал в проведении психологического тестирования пациентов. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации – до 100%, в математико-статистической обработке – более 80%, а в обобщении и анализе материала – 95%.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Основные результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе СПбГУЗ «Городская Мариининская Больница № 16», МУЗ «Гатчинская центральная районная клиническая больница». Учреждение Российской Академии Наук Санкт-Петербургская Клиническая больница РАН. Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедре реабилитологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки (ФПК и ПП), кафедре психоневрологии ФПК и ПП и кафедре лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и одобрены на Х международном Конгрессе по реабилитации (Афины, 2005), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2006); на Съезде нейрохирургов (Москва, 2006), а также на совместном заседании кафедры психоневрологии ФПКиПП, кафедры реабилитологии ФПКиПП и кафедры лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (Санкт-Петербург, 2009), на заочной электронной конференции (Российская Академия Естествознания, 2010).
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 6_ научных печатных и электронных работах, в том числе 2 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы содержит 184 отечественных и 114 иностранных источников.
Мануальная терапия в лечении остеохондроза позвоночника
В современном мире остеохондроз позвоночника является весьма частым заболеванием, поражающим до 90-97% взрослого населения (Хабиров Ф.А.,2003; Cherkin D.C et.al., 2003 и др). Дискогенные заболевания позвоночника выявляются у 38-44% населения (Смычек В.Б., с соавт.,2005, WaddellG.,etall999).
Около 30% населения развитых стран страдают хроническими болями в спине, обусловленными дегенеративными процессами, более 70% людей хотя бы однажды испытывали боль в спине (Белова А.Н., с соавт., 1999). Крайним проявлением процесса дегенерации является формирование грыжи диска как.осложнение остеохондроза (АлтунбаеваРА, 1998).
В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4% (Абрамов М.Л. с соавт., 1984; Жулев. с соавт., 1999). Уровень инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника довольно велик и равен 0,4 на 10000 населения (Лухминская В.Г., 1984). Среди инвалидов с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата эта патология занимает первое место по удельному весу, причем у 2/3 больных трудоспособность утрачивается полностью. Следует подчеркнуть, что инвалидность может наступить при относительно небольшой продолжительности болезни и, как правило, улиц работоспособного возраста.
У большинства людей эпизоды боли в спине имеют относительно доброкачественный характер. Подавляющее большинство болевых эпизодов проходят в течение 1-2 недель,.но у 66-75% пациентов после купирования острого болевого эпизода еще приблизительно в течение месяца сохраняются незначительные боли (Von Korff М., Saunders К., 1996). В то же время боль в спине может быть единственным симптомом дебюта серьезного заболевания. Так, среди пациентов, испытывающих боль, в спине, в течение первого месяца диагносцируются клинически значимая грыжа межпозвонкового диска у 4-5%, спинальный стеноз - у 4-5% и заболевания висцеральных органов (почки, гинекологические проблемы) - у 1%, еще реже онкологические и инфекционные заболевания (Nachemson A., Jonsson Е.,2000).
Временная утрата трудоспособности в 40% неврологических заболеваний обусловленалюмбо-ишиалгическими синдромами-(Веселовский В.П. с соавт.,1988). Из общего числа больничных листов, выдаваемых невропатологами, более 70% приходится на различные неврологические проявления остеохондроза (Очерет А.А.,2003). Вот почему последние 20-30 лет идет углубленное изучение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и терапии, неврологических осложнений, остеохондроза позвоночника (Голод М.С., 2001).
Чаще всего страдают наиболее подвижные отделы, позвоночного столба - шейный и поясничный, реже грудной. (Кипервас И.П. 1985, Попе-лянский Я.И.,1991, Скоромец А.А. 1998, Ситель А.Б. 1998, Васильева Л.Ф. 1999, Епифанов В.А. 2000, Иваничев Г.А. 2003). После 30 лет каждый пятый человек страдает радикулитом, который является, одним- из проявлений остеохондроза1 (А.Н. Казьмин, 1988). Неврологические симптомы остеохондроза позвоночника выявляются, по данным ВОЗ, у 40-80% взрослого населения планеты.
Выраженные клинические проявления этого заболевания в 70% случаев ведут к временной утрате трудоспособности (Белова А.Н.,2004) и значительная часть пациентов, до 10%, становятся инвалидами (Акимов Г. А., 1989). В связи с часто рецидивирующими приступами болей, временная потеря трудоспособности достигает 27%, а полная потеря трудоспособности (инвалидность) - 3% (среди ортопедических заболеваний инвалидность вследствие остеохондроза позвоночника составляет 28,7%) (Смычек В.Б., с соавт.,2005). Эти цифры говорят о том, что помимо ущерба, наносимого тому или иному человеку, это заболевание бременем ложится на государство. Расходы на постоянную медицинскую помощь и потерянные рабочие дни уносят ежегодно огромные денежные средства.
Согласно ряду исследований (Жарков.,1994), по крайней мере, каждый 8-9-й человек среди жителей страны страдает каким-либо заболеванием позвоночника (остеохондроз, сколиоз, кифоз). По данным- (Витько Н.К., 1997), среди многочисленных форм поражений суставов на первом месте по распространенности стоят дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, которыми страдают от 8 до 12% населения России.
В связи с этим, актуальным является разработка комплексной программы физической реабилитации, основу которой составляют: ЛФК, медицинский массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия и традиционные средства лечения. В литературе также уделяется значительное, внимание профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение развития остеохондроза позвоночника (Епифанов А.В., с соавт., 2005; Дмитриевский А.А., 2002; Головенько А.А., 1999; Данников Н.И., 1999; Данилов В.И., с соавт., 1994; Cagnie В., et ah, 2004; Ernst Е., 2001; Buskila D: et al.,.1997; Moustafa A.H., efral., 1988)
В условиях рыночной экономики и страховой медицины, особую значимость приобретает проблема проведения лечения на этапе амбулаторно-поликлинического уровня. В то же время методики восстановительного лечения больных остеохондрозом, часто адаптированы лишь к стационарному этапу. Такой подход, не соответствует требованиям настоящего времени, часто не учитывает этапность, этиопатогенетические факторы, особенности саногенетических реакций у конкретного больного, и зачастую приводит к "срыву компенсаторных реакций" (ВїП.Веселовский, 1982), "ухудшает процесс проведения реабилитационных мероприятий" (Лиев А.А., 1990).
Основные проявления остеохондроза позвоночника связаны, во-первых, с поражением непосредственно структур самих позвонков — так называемые вертебральные синдромы — соответственно отделам позвоночника называются цервикалгия (шейный), дорзалгия (грудной) и люмбалгия (поясничный), и большая группы внепозвоночных или экстравертебральных, синдромов - нейродистрофические, нейрососудистые и мышечно-тоничес-кие (Хабиров Ф.А.,2003; Giles L.G.F., 2003; Moustafa А.Н., et al., 1999).
Основные клинические проявления вертеброгенных заболеваний зависят не от изменения дисков, а от степени вовлечения в процесс тех или иных нервно-сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале. Отечественные и зарубежные авторы (Тревелл Дж.Г., Симоне Д.Г., 1989, Васильева Л.Ф.,1999, Ситель А.Б с соавт.,2000, Епифанов В.А.,2000, Иваничев- Г.А.,2003, Хабиров Ф.А.,2003; DiGiovanna EX., et al., 1991) утверждают, что в развитии вертеброгенных поражений основное место занимает неравномерная натренированность мышц. Смещение или выпадение межпозвонковых дисков в виде протрузий или грыж межпозвонкового диска при остеохондрозе в сочетании с местными реактивными изменениями являются причинами ущемления и повреждения корешков межпозвоночных нервов.
Качество жизни пациентов с остеохондрозом позвоночника
Под факторами мы понимали воздействия или состояния, определяющие ту или иную величину результативного признака - значение индекса специфического согласия. Факторами принято называть любые воздействия или состояния, определяющие ту или иную величину наблюдаемого (результативного) признака. Отдельные значения результативного признака именуются датами. Вариация изучаемого признака зависит как от организованных (запрограммированных), так и от случайных (неизвестных) факторов. Поэтому общая вариация.(дисперсия) слагается из вариации, вызванной-организованными факторами — факториальной вариации и вариацией, вызванной остаточными, неизвестными, случайными факторами - случайной вариации. Таким образом, общая дисперсия (С0б) равна сумме дисперсий факториальной (Сф) и случайной (Ссл): С0б +Сф+ Ссл. В свою очередь, общая дисперсия признака равна сумме квадратов отклонений каждой даты результативного признака (V) от средней (Моб): С0б = S(V - Моб) . Факториальная дисперсия (межгрупповая) измеряется суммой квадратов, отклонений групповой средней (Мгр) от общей средней . (MoG): Сф = Х(Мгр- М0б) . Дисперсия остаточная, (случайная) - внутригрупповая — определяется суммой квадратов отклонений каждого значения результативного при-знака (V) в группе от средней этой группы (М ): Ссл = S(V - М ) .
Доля (сила) участия отдельных факторов в формировании результативного признака, определяется отношением групповых дисперсий к общей. Вычислением отношения факториальной дисперсии к общей определяется сила влияния организованного фактора, а отношением случайной дисперсии к общей
Непараметрические критерии определялись в тех случаях, когда изучаемое явление отличалось от нормативного распределения. С одной стороны, непараметрические критерии позволяли оценить характер, тенденцию явления, а с другой большинство из них обладало достаточно высокое статистической мощностью (чувствительностью). Так как необходимо- было провести сравнение нескольких качественных независимых выборок — случаи лечения больных остеохондрозом позвоночника различными видами медицинской реабилитации, то нами использовался Критерий (%") по 3. Руниони в модификации, предложенной С.К. Филиппюк, И.С. Случанко, Э.Г. Федоровой (1980) для оценки показателя при малом, числе наблюдений, которые предлагали рассчитывать сиг-мальное отклонениеот ожидаемого числа «улучшений», признанного 3 экспертами (неврологом, психологом, врача восстановительношмедицины).
Расчет проводился по формуле: о- = ±-N/iV х р х (1 — р) ; отклонение (а) = N(j,aICI. - No-жид, гДе N - число наблюдений в каждой группе больных, получивших определенный вид медицинской реабилитации; акт. — число зарегистрированных «улучшений» в каждой группе больных, получивших определенный вид медицинской реабилитации; No-жид. - число ожидаемых «улучшений», который рассчитывался как произведение числа наблюдений в группе на общую сумму зарегистрированных улучшений по всем видам реабилитации на общее число наблюдений по всем видам реабилитации; а — сигмальное отклонение; а — отклонение от среднего уровня; К - нормированное отклонение: а/а , показывающее отклонение в долях а.
В соответствии с правилами, устанавливалась классификационная группа каждого используемого вида медицинской реабилитации.
Если отклонение находилось в пределах ±1ст, тогда считалось, что показатель эффективности относится к среднему уровню (не лучше и не хуже прочих - 1 классификационная группа); если в пределах от ±1а до ±2а - к уровню ниже или выше, чем показатель эффективности в среднем (соответственно 3 PI 4 классификационные группы); если в пределах +2а — к уровню недостаточной или высокой эффективности (соответственно 2 классификационные группы).
Из-за отсутствия надежного референтного теста, позволяющего с точностью сказать, насколько эффективен тот или иной метод реабилитации или их комплекс, оценка эффективности реабилитации больных остеохондрозом представлялась как результат применения достаточно большого числа параллельных тестов. При этом влияние случайных факторов признавалось несущественным.
Формализация первичных материалов исследования давала возможность провести математическую обработку по специально разработанной программе с использованием прикладных программ статистической обработки результатов исследования BMPD-90 (Cork, Ireland; 1990): программ ID и 2D - элементарная статистика; а также проведения автоматизированных табличных расчетов программы Microsoft Excel for Windows 7.0; использования пакета прикладных программ статистической обработки данных "MATRIX" (Manugistics Inc., USA, 1988), включающего в себя элементы корреляционного и регрессивного анализа; пакета прикладных программ статистической обработки данных Statgraphics 3.0 (Manugistics Inc., USA, 1988).
Этапы математической обработки результатов психологического тестирования:
1) Вычисление средних значений психологических признаков на выборке пациентов больницы, сравнение их с нормами, полученными на выборках не имеющих проблем со здоровьем и определение на этом фоне особенностей исследуемой выборки пациентов. Анализ половых различий внутри выборки через сравнение уровней признаков между мужской и женской подвыборками. Цель этапа - определение набора признаков, характеризующих исследуемую выборку пациентов больницы.
2) Сравнение полярных по степени выраженности, значимых для характеристики выборки признаков. Цель этапа - на основании анализа значимых различий между полярными подвыборками дать подробную характеристику выборки пациентов и сформулировать предложения по улучшению качества предоставляемых им услуг.
В качестве математического алгоритма сравнения двух подвыборок по уровням (степени выраженности) признаков использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, устанавливающий степень достоверности, значимости уровневых различий признаков между, независимыми выборками.
U-критерий Манна-Уитни удовлетворяет этим условиям: он используется для проверки значимости уровневых различий между независимыми выборками по признакам, измеренных в порядковой шкале и не накладывает никаких ограничений на вид распределения признаков. При расчете U-критерия Манна-Уитни использовалась программа SPS - компьютерная программа статистической обработки, данных.
Психологические различия выборок пациентов с высокой и относительно низкой демонстративностью
Согласно результатам тестирования, у большинства обследованных доминировали такие индивидуально-типологические свойства, как мнительность, тревожность, боязливость, пессимистичность, пассивность, ригидность. Психологический профиль в целом выявил в 92,9% случаев смешанный и в 7,1% - гипостенический тип реагирования: Из обследованных больных 88,1% давали, отрицательную или неопределенную оценку возможности полного выздоровления, имели низкую мотивационную направленность на преодоление заболевания и у них отмечались пассивность на поведенческом уровне в плане выполнения рекомендуемых профилактических мероприятий.
Указанные особенности; по нашему мнению, способствуют хрониза-ции течения вертебро-неврологической патологии. Речь идет прежде всего о существенном влиянии, отношения больного к заболеванию и соответствующих поведенческих реакциях, от которых зависит формирование адекватного или неадекватного двигательного стереотипа (Менделевич Е.Г., 1993). Кроме того, указанные психологические особенности, отражают повышенную восприимчивость к средовым влияниям и преддиспозицию к развитию психической- дезадаптации (Александровский Ю.А.,1993). При этом психоэмоциональное напряжение и малая эффективность лечения у больных этой группы взаимопотенциируют друг друга (это уже отмечалось в литературе - Magni G. et al.,1994).
Клинические невротические проявления выявлены у 71,4% больных. Преобладала астеническая симптоматика в виде раздражительной слабости, повышенной утомляемости, головокружений, головных болей, неустойчивости настроения, вспыльчивости, легкого возникновения-реакций обиды, гнева в сочетании- с повышенной потливостью, приступами сердцебиения, расстройствами сна. На основании данных клинического и экспериментально-психологического исследования слабовыраженные явления психической дезадаптации установлены в 28,6%, умеренно выраженные - в 42,9% случаев. Ни в одном случае не отмечалось клиники сформировавшегося устойчивого невротического состояния с выраженными явлениями психической дезадаптации.
У всех пациентов трудовая деятельность в той или иной мере усиливала проявления, вертебро-неврологической патологии и ухудшала течение заболевания; Однако не наблюдалось прямой зависимости между отношением к болезни, характером оценки вероятности-полного выздоровления, с одной стороны, и формированием установки на возвращение либо не возвращение к труду — с другой. Основными моментами при решении вопроса о сохранении прежней работы или уходе с нее являлись, во-первых, значимость этой работы для больного в плане возможности с ее помощью удовлетворения ведущих потребностей- (Bf самоактуализации, признании и оценке, физиологических и др.), во-вторых, оценка больным возможности выполнения данной работы при существующем у него заболевании.. В тех случаях, когда трудовая деятельность в занимаемой до заболевания должности не представлялась особо значимой для пациента, установки на возвращение к труду не возникало. Возможность получения при этом определенных социальных льгот (группьг инвалидности) лишь закрепляла условную желательность заболевания (Григорьева В.Н., Густов А.В.,1997).
Значимое отклонение от норм, характеризующих успешные выборки, двух защит: сочетание излишне выраженной "незрелой" защиты - проекции и недостаточно выраженной "зрелой" защиты - компенсации, является фактором риска, затрудняющим успешную личностную и социальную адаптацию пациентов с остеохондрозом позвоночника.
Суть демонстративной, акцентуации состоит в повышенной способности к вытеснению из сознания человека неприятных для него фактов. Однако эти факты остаются на границе подсознания с сознанием и могут осознаваться, вспоминаться тогда, когда это нужно, выгодно демонстративной личности. По мнению К.Леонгарда, способность к вытеснению может распространяться и на физические события, и на телесные проявления: так, например, люди с ярко выраженной демонстративной акцентуацией могут переносить физическую боль, не испытывая при этом болевых ощущений, что для пациентов, испытывающих боль, должно являться, безусловно, благоприятным фактором (Леонгард К., 1997).
Субъектам с повышенной демонстративностью нравится проявление интереса к себе со стороны других людей, они любят быть в центре внимания. Каждому человеку свойственна потребность в подтверждении со стороны других своей значимости, поднимающей самооценку и самоуважение, но эта потребность сдерживается, сковывается боязнью провала, неуспеха, стеснительностью, смущением, тактичностью. Снятию этих "тормозов" и способствует высокая демонстративность как черта характера или как ситуативное проявление в каких-либо значимых для человека ситуациях.
В нашей традиционной культуре рассказы о переносимых страданиях, как правило, вызывают сочувствие, желание поделиться в ответ своими собственными переживаниями, при этом одна из традиционных тем разговоров — кто" чем болеет и у кого болезнь серьезнее. Общение с другими пациентами центра располагает к подобным разговорам, благоприятствует проявлению демонстративности и даже способствует ее обострению. Это позволяет пациентам почувствовать общность, единство, равенство — чувства, дефицит которых многие люди остро переживают в теперешней социально-экономической ситуации.
Таким, образом, выгода от акцентуированной демонстративности в данных условиях, по крайней мере, двойная: подтверждение значимости своих страданий и, как следствие, собственной значимости; атмосфера единства, равенства, особо ценимая в нашей традиционной культуре. В положении пациента выраженность этой черты характера является преимуществом, позволяющим ему легче переносить связанные с болезнью-и лечением тяготы и даже извлекать из этого положения психологические выгоды. Для более полного понимания значения и психологического смысла демонстративности в ситуации пациента в реабилитационном центре рассмотрим различия между пациентами с высокой и относительно низкой выраженностью этой черты характера.
Клинико-статистическая оценка эффективности восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника
Важным моментом является и отработка посылки импульсов к мышцам, которые должны были бы выполнять-движение (последовательное напряжение или расслабление мышц). В результате такой работы происходит активизация деятельности нервных клеток двигательной зоны коры головного мозга, ускоряется регенерация поврежденных периферических нервов, ликвидируется парабиотическое состояние на уровне различных звеньев рефлекторной дуги.
Как уже указывалось, в применяемый нами комплекс восстановительного лечения больных остеохондрозом входит акупунктура. Используются два метода воздействия: тормозной и возбуждающий. Так как раздражение, вызванное введением иглы.в-точки воздействия, может бытьтормозящим или возбуждающим-в зависимости от глубины введения иглы и длительности ее нахождения в тканях, каждый из. методов имеет два-варианта. Тормозной метод характеризуется как метод сильного раздражения, возбуждающий — как метод слабого раздражения. Тормозной метод оказывает успокаивающее, тормозящее воздействие при повышенной двигательной, чувствительной и секреторной функциях и имеет седативное, гипотензивное, болеутоляющее и десенсибилизирующее действия.
При первом варианте тормозного метода выбирается ограниченное число точек (1—2), делается глубокий укол (от 1,5 до 9 см) и производятся медленные вращательные движения с постепенным наращиванием силы раздражающего воздействия и большим углом вращения (до 180 и более) без боли. Рекомендуется производить введение иглы, добиваясь сильных специфических ощущений (ломоты, резкого распираний, резкого давления, большого онемения, прохождения электрического тока), с иррадиацией их на расстояние до 10-20 см и более. При этом специфическое ощущение не стоит доводить до состояния непереносимости или трудной переносимости. Иглу рекомендуется оставлять в тканях на 30-40 мин, в особых случаях — на несколько суток. Этот вариант применяется у взрослых, нельзя применять его у детей, пожилых и ослабленных больных.
При втором варианте тормозного метода введение иглы производят до появления специфических ощущений, более слабых, чем при первом варианте (тепла, легкого распирания, легкого давления, слабого онемения), с иррадиацией на небольшое расстояние. Иглу рекомендуется оставлять в тканях на 10-20 мин, количество игл 2-4 (до 6), темп вращения более быстрый, угол вращения меньше, чем при первом варианте. Применяется у детей, стариков, ослабленных больных. Возбуждающий метод оказывает стимулирующее, растормаживающее, возбуждающее действие при пониженной двигательной, чувствительной и секреторной функциях.
При-первом варианте возбуждающего метода выбирается значительное число точек (5-10), проводятся поверхностные уколы, последовательно одной иглой (глубина укола 0,3-0,6 см). Темп вращения быстрый, вибрация с небольшим углом вращения - 30-45. Ощущения преимущественно местные, короткие, допускается боль. Игла извлекается сразу или оставляется в тканях на непродолжительное время (30 с - 1-2 мин). Ощущение поддерживают методом пунктирования до появления тяжести и извлекают иглу. Этот крайний вариант слабого возбуждающего воздействия и может вызвать перевозбуждение с созданием очага патологического возбуждения (при параличе лицевого нерва). Применяется при оказании неотложной помощи и не применяется в тех случаях, когда возможны осложнения основного заболевания. При втором варианте возбуждающего метода количество точек такое же, как при первом варианте этого метода, иглы вводятся на такую же глубину, но темп вращения меньше (приблизительно как второй вариант тормозного метода) и игла оставляется в тканях на 3-6 мин. Этот вариант возбуждающего метода применяется и взрослым, и детям.
При лечении рефлекторного болевого синдрома при остехондрозе позвоночника чаще всего использовались следующие активные точки.
Точки, используемые для рецептов при шейно-грудном радикулите, показаны и для рецептов при межреберной невралгии. Точки, используемые для выбора рецепта: Р2 юнь-мэнь; GI4 хэ-гу, GUI цюй-чи: Е36 цзу-сань-ли; VII да-чжу, VI3 вэй-шу, VI5 синь-шу, VI6 ду-шу, VI7 гэ-шу, VI8 гань-шу, VI9 дань-шу, V20 пи-шу, V23 шэнь-шу; R22 бу-лан, R24 лин-сюй, R26 юй-чжун, R1 юн-цюань; TR5 вай-гуань, TR6 чжи-гоу; F2 син-цзянь; VC17 тань-чжун. Рекомендуемые рецепты: 1) VII да-чжу, GI4 хэ-гу, Р2 юн-мэнь, VC17 тань-чжун; 2) V13 фэй-шу, V15 синь-шу, V16 ду-шу, V17 гэ-шу, V18 гань-шу, V19 дань-шу, V20 пи-шу.
При пояснично-крестцовом радикулите точки для выбора рецепта: Е36 цзу-сань-ли, Е41 цзе-си; RP6 сань-инь-цзяо; V25 да-чан-шу, V31 шан-ляо, V32 цы-ляо, V33 чжун-ляо, V34 ся-ляо, V36 чэн-фу, V39 вэй-ян, V40 вэй-чжун, V54 чжи-бянь, V57 чэн-шань, V60 кунь-лунь, V65 шу-гу; R2 жань-гу; VB30 хуань-тяо, VB34 ян-линь-цю-ань; VG4 мин-мэнь. В острый период проводят седативное воздействие на больной стороне и тонизирующий на здоровой. Рекомендуемые рецепты: 1) V25 да-чан-шу, V31 шан-ляо, V32 цы-ляо, V33 чжун-ляо, V34 ся-ляо, V60 кунь-лунь; 2) V25 да-чан-шу, V60 кунь-лунь, VB30 хуань-тяо, Е36 цзу-сань-ли.
Использовавшийся при-остеохондрозе позвоночника курс гирудотера-пии состоит из 10-15 сеансов. На одном сеансе гирудотерапии используется обычно 5-7 пиявок. Место постановки пиявок выбиралось в зависимости от клинической картины и индивидуальных особенностей пациента. Целью гирудотерапии является достижение: противоотечного, противовоспалительного, легкого обезболивающего эффекта, а также улучшения трофики тканей в регионе. Метод гирудотерапии действует на все звенья патогенеза остеохондроза позвоночника. Оказывая рефлекторное действие, пиявка действует как современный миорелаксант, предупреждая поражение связок, сухожилий, паравертебральных мышц, ликвидирует ишемическое поражение невральных структур, восстанавливает микроциркуляцию, благодаря чему купируется болевой синдром. При вертеброгенных синдромах использовалась постановка пиявок на выявленные курковые точки с максимальной экспозицией в сочетании с гирудорефлексотерапией.
Лечебный эффект от применения пиявок при остеохондрозе позвоночника получается тройственным. Во-первых, пиявки оказывают механическое действие как способ лечебного» кровопускания. Благодаря совершенно спокойно переносящейся больным потери некоторого количества крови? разгружается региональный кровоток. Это нормализует давление и оказывает общее благотворное действие на организм.
Во-вторых, применение пиявок оказывает рефлекторное действие, сравнимое с воздействием иглорефлексотерапии. Этот эффект возникает потому что пиявка может быть поставлена на биологически активные (акупунктур-ные) точки, к которым подходит наибольшее количество нервных окончаний, связанных с различными органами и системами организма: Наконец, в-третьих, очень важно биологическое действие пиявок, вызванное реакцией организма на секрет слюнных желез, который пиявка впрыскивает в кровь человека. В состав секрета входит более 100 биологически активных компонентов, обладающих целебным действием: гирудин, дестабилаза, гиалуронидаза, коллагеназа, группа эдлинов, кинины, липаза и др.
Общая схема организации реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в реабилитационном медицинском центре, включая клинический аудит эффективности реабилитации, представлена на рисунке 20. Рациональная комбинация различных видов медицинской реабилитации с учетом клинических проявлений заболевания имеет решающее значение для повышения
