Введение к работе
Актуальность проблемы.
Важным направлением в развитии концепции восстановительной медицины выступает разработка оздоровительно-реабилитационных программ и технологий, направленных на поддержание функционального состояния человека, компенсацию нарушенных функций и восстановление трудоспособности у больных с хроническими заболеваниями. Особую роль в решении данного подхода отводится поликлиническому звену, поскольку амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом лечебно-профилактической помощи населению в России. Именно реализация комплексных программ восстановительного лечения на основе широкого применения немедикаментозных технологий в амбулаторных условиях определяет эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при минимальных экономических затратах.
Необходимость разработки эффективных технологий лечения и реабилитации в полной мере относится к мочекаменной болезни (МКБ), распространенность которой в России достигает 35 % от всей урологической заболеваемости (В.В.Борисов, Н.К.Дзеранов, 2011). Заболевание чаще поражает население трудоспособного возраста – от 20 до 50 лет. Тяжелые осложнения МКБ и рецидивы (до 65 %) приводят к частой и длительной потере трудоспособности. По данным Л.П.Павловой (2002), инвалидизация по причине МКБ составляет 6,0 % в общей структуре потерь трудоспособности.
В настоящее время накоплен большой опыт лечения больных МКБ с применением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) (Н.А.Лопаткин, Н.К.Дзеранов, 2003). Преимущественное использование данного метода в стационарных условиях, кроме значительных материальных затрат, приводит к перегруженности урологических отделений, что значительно затрудняет своевременную госпитализацию таких больных. После стационарного лечения большинство пациентов выписываются с остаточными фрагментами камней почек, в том числе после оказания им неотложной помощи, проведения ДЛТ и консервативной терапии.
Указанные факты определяют целесообразность проведения лечебных и реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. К настоящему времени в литературе представлены лишь единичные сообщения об использовании ДЛТ на амбулаторно-поликлиническом этапе (В.А.Максимов, Л.А.Логвинов, 2010), что делает исследования в этой области весьма актуальными.
Клиническая эффективность современных преформированных физических факторов, применяемых в урологической практике, позволило расширить показания к применению консервативной терапии у пациентов с конкрементами мочеточника и их фрагментами, включая «каменные дорожки» после ДЛТ. Наиболее перспективным методом для реализации литокинетического эффекта выступает импульсное переменное электростатическое поле (ИПЭП), предложенное в начале 80-х годов для усиления лимфодренажной функции при проведении ручного массажа (Э.М.Орехова, АА.Миненков, 2009). Под воздействием ИПЭП значительно увеличивается крово- и лимфообращение, усиливаются трофические процессы и регенерация поврежденных тканей, купируется отек, воспаление и болевой синдром, стимулируется клеточный иммунитет (А.А.Ушаков, 2009).
Важным компонентом при проведении реабилитационных мероприятий у больных с МКБ после ДЛТ выступает проведение фитотерапевтического лечения. Среди различных фитопрепаратов (цистон, фитолизин, цистенал), используемых для профилактики и лечения мочевой инфекции, особое место занимает «Уропрофит» – уросептическое средство на основе растительных экстрактов, обладающее противомикробным, противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим действием.
В последние годы появились данные об успешном применении у пациентов с МКБ a-адреноблокаторов, литокинетическая эффективность которых достигает 84% (J.K. Anderson et al., 2009). В то же время, в литературе отсутствуют сведения о влиянии селективных a-адреноблокаторов на показатели уродинамики верхних мочевых путей, определяющих эффективность литокинетического лечения и риск развития осложнений после МКБ.
Таким образом, суммируя выше изложенное, существует объективная необходимость в разработке новых подходов в организации лечения и реабилитации больных с МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях. Данное обстоятельство определило основное содержание настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности лечения и реабилитации больных с мочекаменной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях с применением метода дистанционной литотрипсии, физиотерапевтических факторов и фитовоздействий.
Задачи исследования:
-
Изучить возможность и оценить эффективность применения метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии в условиях поликлиники для удаления мочевых конкрементов. Определить показания и противопоказания к применению метода, технические требования к литотриптерам в условиях поликлиники.
-
Оценить эффективность переменного импульсного электростатического поля в целях реабилитации больных с МКБ. Определить показания и противопоказания к применению метода.
-
Изучить влияние многокомпонентного растительного экстракта (уропрофит) на течение послеоперационного периода у больных, перенесших ДЛТ.
-
Изучить влияние селективного a-адреноблокатора тамсулозина на уродинамику верхних мочевых путей у больных с МКБ.
Научная новизна.
Впервые обоснована возможность и доказана безопасность выполнения ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях. Определены показания и противопоказания к применению метода, а также требования к аппаратуре для проведения ДЛТ и оснащенности урологического отделения поликлинического звена.
Впервые доказана эффективность применения ИПЭП при проведении литокинетических и реабилитационных мероприятий у больных с МКБ. Использование данного метода приводит к улучшению морфофункционального состояния почек и мочеточника в месте нахождения фрагментов камня и стимуляции уродинамики верхних мочевых путей, что способствует скорому отхождению конкрементов и фрагментов камней после ДЛТ.
Впервые установлено, что под влиянием курсового приема комплексного фитопрепарата «Уропрофит» в послеоперационном периоде происходит снижение литогенных свойств мочи, ингибирование продукции оксидативных протеинов, усиление диуреза на фоне развития спазмолитического и антисептического эффектов.
Впервые проведено исследование эффективности воздействия селективного a-адреноблокатора тамсулозина на показатели уродинамики верхних мочевых путей, внутрилоханочного давления и ферментурии у пациентов с МКБ, что позволило обосновать дифференцированные показания для его применения.
Практическая значимость.
Практическая ценность исследования состоит в разработке нового метода восстановительного лечения МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях на основе дистанционной литотрипсии, физиотерапевтических и фитовоздействий. Безопасность применения ДЛТ на поликлиническом этапе лечения МКБ подтверждается высокой эффективностью (97,5%) отсутствием осложнений у пациентов. Разработанный подход к проведению лечебно-восстановительных мероприятий у больных с МКБ позволяет, в большинстве случаев, отказаться от стационарного лечения таких пациентов и оказывать специализированную медицинскую помощь на поликлиническом этапе, что обеспечивает существенное (в 1,5-2 раза) сокращение периода реабилитации и уменьшение срока временной нетрудоспособности с 22-х до 10 дней.
Полученные результаты раскрывают высокую эффективность ДЛТ камней чашечек почек в профилактике осложнений, обусловленных миграцией конкрементов в лоханку почки и мочеточник.
Корригирующий эффект ИПЭП, основанный на противоотечном и противовоспалительном действии, представляет собой вариант эффективной литокинетической терапии, направленной на удаление камней и их фрагментов после ДЛТ. Определены показания и противопоказания к применению ИПЭП для ускоренной реабилитации пациентов с МКБ.
Применение комплексного фитопрепарата «Уропрофит» позволило установить его эффективность в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у больных МКБ после ДЛТ.
В целом, полученные в работе результаты, а также разработанные практические рекомендации существенно расширяют возможности успешного применения метода ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях и доказывают эффективность использования ИТЭП, фитопрепарата уропрофит и селективного a-адреноблокатора тамсулозина при проведении восстановительных мероприятий у пациентов с МКБ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Эффективность применения метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии у пациентов с МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях составляет 97,5 % и определяется техническими возможностями литотриптера, а также локализацией и размерами мочевого конкремента.
-
Применение переменного импульсного электростатического поля сопровождается уменьшением изменений стенки мочеточника в месте стояния конкремента, противовоспалительным действием за счет ограничения высвобождения медиаторов воспаления, улучшением микроциркуляции в зоне повреждения. Совокупность указанных эффектов определяет успешность литокинетической терапии и реабилитационных мероприятий пациентов с МКБ.
-
Комплексный фитопрепарат «Уропрофит» обладает высоким профилактическим действием в отношении инфекционно-воспалительных процессов в мочевыводящих путях у пациентов с МКБ после проведенного лечения методом ДЛТ.
-
Применение тамсулозина в комплексной терапии пациентов с МКБ после ДЛТ оказывает литокинетический эффект, а также предупреждает негативное влияние внутрилоханочного давления на морфофункциональное состояние паренхимы почки.
Апробация материалов исследования.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2010); XIX Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2011); V Международной конференции, посвященной 80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗРА (Ереван, 2011); Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении». (Саратов, 2011); ХVII Российско–Исландском симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Исландия, Рейкьявик, 2012); заседании Научно-методического Совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России (2012).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 182 источника (103 отечественных и 79 иностранных), иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками.
Личный вклад автора.
Доля личного участия в проведении исследований составила 90 %, в обобщении и анализе полученных результатов - 100 %.
