Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы...10
Глава 2. Материалы и методы исследования...35
Глава 3. Динамика клинических и лабораторных данных у больных ОА под влиянием курсовой 21-дневной сульфидной бальнегрязетерапии .47
Глава 4. Динамика клинических и лабораторных данных у больных ОА под влиянием курсового 14-дневного комплексного бальнеогрязелечения .63
Глава 5. Динамика клинических и лабораторных данных у больных ОА под влиянием курсового 14-дневного комплексного бальнеогрязелечения с включением магнитотерапии 80
Глава 6. Сравнительная эффективность лечения больных ОА с использованием сульфидной бальнеогрязетерапии разной продолжительности и отдаленные результаты .98
Глава 7. Обсуждение результатов .110
Выводы 119
Список сокращений и условных обозначений .121
Список литературы .124
- Динамика клинических и лабораторных данных у больных ОА под влиянием курсовой 21-дневной сульфидной бальнегрязетерапии
- Динамика клинических и лабораторных данных у больных ОА под влиянием курсового 14-дневного комплексного бальнеогрязелечения
- Динамика клинических и лабораторных данных у больных ОА под влиянием курсового 14-дневного комплексного бальнеогрязелечения с включением магнитотерапии
- Сравнительная эффективность лечения больных ОА с использованием сульфидной бальнеогрязетерапии разной продолжительности и отдаленные результаты
Введение к работе
доктор биологических наук, профессор Фролков Валерий Константинович
Актуальность темы исследования
Среди населения земного шара остеоартроз (ОА) – самое распространенное заболевание суставов. Исследования во многих странах мира показали, что распространенность ОА колеблется от 5 до 69%. По данным официальной статистики в России заболеваемость ОА в 2005 году составила 2330,0 на 100 тыс. населения, причем ежегодно наблюдается прирост заболеваемости более чем на 20%. Учитывая, что болезнь нередко поражает лиц трудоспособного возраста и снижает качество жизни, она представляет собой большую социальную проблему, над решением которой работают многие медицинские учреждения. Активно разрабатываются медикаментозные методы лечения ОА, однако медикаментозная терапия чревата побочными действиями и осложнениями. Разрабатываются и совершенствуются варианты немедикаментозной терапии. Среди немедикаментозных методов воздействия важное место занимает лечение природными факторами заболеваний суставов, в том числе и остеоартроза. С успехом используются различные минеральные воды и грязи (Рыболовлев Е.В. Эффективность лечения больных дистрофическим полиартритом хлоридными натриевыми бром-йодными ваннами высокой минерализации на курорте «Усть-Качка»: автореф дис. … канд. мед.наук. / Е.В. Рыболовлев.1969. 14с; Боголюбов В.М. Механизм физиологического и лечебного действия минеральных вод и лечебных грязей: Курортология и физиотерапия. М.: Медицина, 1985. 560 с.; Куртаев О.Ш. Динамика суставного синдрома у больных остеоартрозом на фоне сероводородной бальнеотерапии и гальванизации: Материалы 1-й Международной научно-практической конференции «Совершенствование санаторно-курортной сферы в современных условиях» / О.Ш. Куртаев, М.И. Завора, Г.Д. Ибадова, В.П. Утехина. - Геленджик, 2003. С. 116 – 118.).
Курорт «Ключи» располагает уникальными природными факторами. В лечении больных ОА здесь используется низкоминерализованная сульфидная минеральная вода с повышенным содержанием бора и иловые сульфидные грязи. Практические наблюдения врачей курорта свидетельствуют о благоприятном действии сероводородных ванн и грязей на больных остеоартрозом при 21-дневном курсе лечения, однако, научное обоснование их применения до сих пор не проводилось. В последние годы в связи с новыми экономическими условиями большинство пациентов (более 80%) пребывают на курорте в течение двух недель и получают укороченные 14-дневные курсы лечения. Эффективность таких курсов при остеооартрозе мало изучена.
В целях повышения результативности курортного лечения используется аппаратная физиотерапия. Из большого арсенала физиотерапевтических методов лечения обращает на себя внимание такой переформированный фактор, как низ-кочастотное магнитное поле. Этот фактор, обладая многоплановостью механизмов лечебного действия, и в первую очередь трофотропным, противовоспалительным и противоотечным эффектами, наиболее показан, при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в том числе и при остеоартрозе, о чем свидетельствуют литературные данные (Гингольд Ф.И. Эффективность магнитотерапии в комплексном лечении больных деформирующим остеоартрозом на курорте Хмельник: Современные проблемы курортной терапии: Сб. научн. работ. /Ф.И.Гингольд, Н.Н.Драк. Киев: «Здоровья», 1988. С. 18 – 19.; Рыболовлев Е.В. Магнитопунктура переменным магнитным полем в лечении и реабилитации больных гипертонической болезнью, возможности ее сочетанного применения с бромйодной бальнеотерапией и при других заболеваниях: автореф. дис. … д-ра мед наук. / Е.В. Рыболовлев Пермь, 1990. 32 с.; Багель Г.Е. Использование имульсного индукционного магнитного поля в реабилитации больных деформирующим артрозом коленных суставов: Биологичесакое и лечебное действие магнитных полей: Материалы Международной научно-практической конференции, 27 – 28 января 1999 г./ Г.Е. Багель, Т.Л. Черкас. Витебск, 1999. С. 78 – 79.). Эффективность маломинерализованной сульфидной бальнеопелоидотерапии при включении в лечебный комплекс магнитотерапии также мало изучена.
Цель работы – изучить сравнительную эффективность 21-дневных и укороченных 14 дневных курсов сульфидной бальнеогрязетерапии больных ОА на курорте и возможность повышения ожидаемого эффекта путем введения в лечебный комплекс магнитотерапии.
Задачи исследования
1. Определить эффективность 21-дневного курса бальнегрязелечения больных ОА на основании динамики субъективных и объективных клинических симптомов, определения порога болевой чувствительности (ПБЧ), динамики лабораторных данных, изучения реакций адаптации и вегетативной нервной системы (ВНС).
2. Установить эффективность укороченного 14-дневного курса бальнеогрязелечения больных ОА с изучением ближайших и отдаленных результатов по динамике клинических и лабораторных данных, адаптационных реакций и вегетативного статуса больных.
3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты 14-дневного курса бальнеогрязелечения больных ОА с включением в лечебный комплекс магнитотерапии.
4. Провести сравнение эффективности бальнеогрязелечения больных ОА при стандартном 21-дневном комплексном лечении и 14-дневных укороченных курсах, в том числе с включением магнитотерапии.
Научная новизна
Впервые в сравнении с группой больных, не получавших куротного лечения, изучена эффективность бальнеогрязелечения больных ОА с применением маломинерализованных сероводородных ванн и Суксунских сульфидных иловых грязей при 21-дневном пребывании больных на курорте. При этом боли в суставах исчезли и уменьшились в 88,4% случаев, достоверно уменьшились индексы Лекене (на 16%), Ричи (на 46,9%) и WOMAC (в 2 раза), порог болевой чувствительности повысился справа на 15,6% и слева на 13,7%, наблюдалась положительная коррекция состояния систем адаптации, в том числе вегететивной нервной системы.
Установлено, что при укорочении курса сульфидной бальнеопелоидотерапии до 14-ти дней сохраняется позитивная динамика болевых симптомов, однако их выраженность уменьшается менее значительно (лишь на 52,7%), индекс Лекене – на 10,9%, индекс Ричи – на 8,5%, индекс WOMAC - в 1,6 раза, у отдельных больных адаптационные реакции испытывают напряжение и перенапряжение.
Впервые у больных остеоартрозом при сравнительном исследовании 14-дневного курса бальнеопелоидотерапии и его комбинации с магнитотерапией, показана более высокая эффективность комбинированного воздействия. При этом интегральный показатель выраженности боли понизился на 60%, индекс Ричи – на 29,7%, ПБЧ – на 19.9% справа и на 21,2% слева, что приближает результативность этого вида лечения к 21-дневному курсу сульфидной бальнеопелоидотерапии.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования показали, что бальнеогрязелечение в течение 21 дня на курорте Ключи является высокоэффективным методом лечения больных остеоартрозом и должен быть широко использован при данной патологии, на курортах и в санаториях, располагающих низкоминерализованными сероводородными водами и сульфидными грязями.
14-дневные укороченные курсы сульфидной бальнеотерапии вызывают менее выраженную динамику клинических симптомов, для повышения эффективности можно рекомендовать их комбинацию с низкочастотной магнитотерапией.
Для уточнения динамики болевых симптомов под влиянием проводимого лечения предложены дополнительные тесты обследования больных остеоартрозом с определением «интегрального показателя выраженности болевого синдрома» и динамики показателя «интегральные данные болевых суставных симптомов».
Методология и методы исследования
В сравнительном аспекте изучена динамика клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных исследований у больных ОА, получавших сульфидную бальнеопелоидотерапию в течение 21-го и 14 дней, а также комплексов из сульфидной бальнеопелоидотерапии и магнитотерапии в течение 14 дней. В качестве контрольной группы обследованы больные без курортного лечения. В зависимости от метода лечения больные были распределены на 4 группы. Для распределения больных на группы применялся метод стратифицированной (послойной) рандомизации.
Для исследования больных применяли специальные методы исследования: анкетирование больных для сбора жалоб и анамнеза; оценка качества жизни с помощью опросника Белами и модифицированной Стенфордской анкеты; изучение динамики болей в суставах, скованности и функциональной активности проводилось с помощью индексов Лекене (Leсhene), Ричи и Womac (оценка показателей индекса Womac проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы в нашей модификации); измерение окружности суставов, определение объема движений в них с помощью угломера; изучение болезненности суставов с использованием теста Сперанского; рентгенологическое и ультразвуковое исследование суставов; общий и биохимический анализ крови и мочи с определением С-реактивного белка, сиаловых кислот, ревматоидного фактора, мочевой кислоты, кальция и фосфора; спектральный анализ ВРС по методу быстрого преобразования Фурье с выявлением закономерности следования интервалов R-R; исследование реакций адаптации с использованием теста Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной, М.А.Уколовой. Исследование проводили до, после и через 6 месяцев после окончания лечения на курорте.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
21-дневный курс сероводородных ванн в сочетании с аппликациями иловой сульфидной грязи является эффективным методом лечения больных ОА и вызывает в сравнении с группой больных не получавших курортного лечения положительную динамику клинических симптомов, порога болевой чувствительности (ПБЧ), показателей вегетативной нервной системы (ВНС) и реакций адаптации на курорте.
-
14-дневный курс сульфидной бальнеопелоидотерапии, вызывает позитивную динамику клинических симптомов ОА, однако уступает по эффективности 21-дневному курсу лечения и в ряде случаев вызывает напряжение систем адаптации.
-
Включение магнитотерапии ПеМП повышает эффективность укороченного курса сульфидной бальнеогрязетерапии больных остеоартрозом, приближая его по результативности к 21-дневному курсу сульфидной бальнеопелоидотерапии.
Степень достоверности и апробация результатов
Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием рекомендации доказательной медицины. Проводилась оценка рядов наблюдений на тип распределения с уровнем значимости 95%. Нормально распределенные показатели приводились в их среднем значении со средней квадратической ошибкой М±m. Для данных с нормальным распределением использовали непараметрический тест согласных пар Уитни-Манна-Уилкоксона (при наблюдении в различных группах). Достоверность коэффициентов различий принимали при значении p<0,05. Проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции. Статистическая обработка материала выполнена с использованием программного пакета «Biostat», MicrosoftExcel и «Statistica 6.0».
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены: на научно-практической конференции «Организационные теоретические и практические аспекты бальнеогрязелечения» (Курорт Ключи, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной курортологии» (Курорт Ключи, 2009), научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА (Пермь, 2010), на международной научно-практической конференции «Современная курортология: наука и практика» (Курорт Ключи, 2011), научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА (Пермь, 2012). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 2 из них – в центральной медицинской печати.
Внедрение результатов диссертационной работы
Методики лечения больных ОА внедрены на курорте «Ключи». Это позволило улучшить качество оздоровления и реабилитации больных ОА в условиях курорта. Результаты работы используются в процессе преподавания на кафедре факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения ПГМА.
Степень личного участия
Автором проведен осмотр обследуемых, анализ клинических и биохимических показателей крови, рентгенограмм, сонограмм, УЗИ–заключений, анализ показателей КИГ, выполнена статистическая обработка полученных данных, анализ литературы по теме исследования, оформление диссертации.
Объем и структура диссертационной работы
Динамика клинических и лабораторных данных у больных ОА под влиянием курсовой 21-дневной сульфидной бальнегрязетерапии
Под наблюдением на курорте Ключи находилось 30 больных ОА коленных суставов, которые получили курс лечения из 10 сероводородных ванн и 10 аппликаций сульфидной грязи на коленные суставы. Распределение больных основной группы по полу и возрасту. Средний возраст больных основной группы составил 52,1 лет (±6), среди них преобладали женщины (70%). По локализации имел место ОА коленных суставов у всех 30 больных. По стадии заболевания больные распределялись следующим образом: I стадия имела место у 20% больных, II стадия – у 80% больных, нарушение функции суставов (НФ) I степени наблюдалось у 10 (33%) больных и II степени – у 20 (67%) больного. На боли в суставах жаловались все 30 больных, ограничение движений отмечали 52% из них, кратковременную скованность в суставах – 78% и хруст в суставах зарегистрирован в 90% случаев. Контрольная группа состояла из 30 больных ОА, находившихся в тех же климато-географических условиях (село Ключи), и курортного лечения не получавших. В контрольной группе были только женщины в возрасте от 34 до 54 лет (средний возраст 43,9±5,7 г.), у всех 30 больных также имел место олигоартроз-гонартроз. Все больные жаловались на боли в суставах, ограничение движения в них отмечали 55% больных, кратковременную скованность по утрам 68%, хруст – в 90% случаев.
Под влиянием проводимого лечения наблюдалась отчетливая положительная динамика симптомов ОА. Одним из важных субъективных синдромов ОА является болевой синдром, который характеризуется болями в покое, ночными болями, при движении, стартовыми болями и болями при физической нагрузке.
Боль при физическойнагрузке МmnP 49,52,830 48,02,8300,162 3 40,02,5300,000 39,4 18,50,1300,000 62, Из таблицы 2 следует, что максимальная положительная динамика наблюдалась при таких видах боли, как ночная боль и боль в покое, в меньшей степени изменились стартовая боль и боль при движениях. В контрольной группе достоверного уменьшения болей по ВАШ не произошло (табл. 3). Для более точной оценки болевого синдрома использован показатель ИПИБС. Динамика этого показателя у больных 1-й группы под влиянием сульфидной бальнеогрязетерапии представлена в табл. 4. Очевидно, что под влиянием лечения происходит достоверное уменьшение величины ИПИБС. В контрольной группе достоверной динамики этого показателя не зарегистрировано.
Таким образом, из таблиц №№ 1-4 очевидно, что бальнеогрязелечение ОА сопровождается постепенным и отчетливым уменьшением симптомов боли во всех ее проявлениях. У всех больных до лечения, в процессе лечения и после него исследована динамика порога болевой чувствительности (ПБЧ) (табл.5).
Под влиянием лечения заметно увеличилась и подвижность суставов. В табл.6 приведены данные о динамике ограничения движений у больных ОА при 21-дневном курсе лечения.
Основнаягруппа M±mnр 32,6±2,6 30 15,2±1,6300,000 53, Индекс WOMAC у больных ОА под влиянием 21-дневного курса лечения снизился в 2,1 раза, что свидетельствует о достаточной эффективности бальнеогрязелечения. Достоверной динамики индексов Ричи, Лекене и WOMAC в контрольной группе не зарегистрировано. Курс бальнеогрязелечения отразился также и на качестве жизни больных ОА, в частности на одном из его показателей, который был использован нами в данном случае – модифицированная станфордская анкета оценки здоровья (МСАОЗ), применимая к больным, страдающим заболеваниями суставов. В таблице 10 представлена динамика МСАОЗ по основной и дополнительной шкалам.
По динамике показателей как основной так и по дополнительной шкал станфордской анкеты оценки здоровья очевидно, что состояние здоровья больных под влиянием 21-дневного курса сульфидной бальнеогрязетерапии улучшилось, Данные станфордской анкеты подтверждаются динамикой критерия – шкалы оценки функциональных возможностей (рис. 6).
Данные графика свидетельствуют о том, что функциональные возможности больных ОА под влиянием 21-дневного курса бальнеогрязелечения на курорте Ключи к окончанию курса улучшаются. Таким образом, на основании положительной динамики двух последних критериев можно утверждать, что качество жизни больных ОА под влиянием сероводородных ванн и сульфидных грязей улучшается.
Рассмотрим динамику лабораторных данных у больных ОА под влиянием бальнеогрязелечения.
Клиническое исследование крови свидетельствовало о том, что под влиянием лечения изменений в содержании Нb, эритроцитов и общего количества лейкоцитов не произошло, так же как не произошло изменений в формуле крови и СОЭ.
В большинстве биохимических анализов крови (табл. 11) также не было достоверных изменений средних величин. Не изменилось содержание фосфора и кальция как в крови, так и в моче. Обращают на себя внимание достоверные сдвиги в содержании сиаловых кислот в сыворотке крови. Несмотря на то, что средняя цифра содержания исходно была в пределах нормы, под влиянием лечения произошло достоверное и отчетливое ее уменьшение.
Проводилось исследование состояния вегетативной нервной системы с использованием кардиоинтервалографии по А.М.Вейну. Полученные данные представлены в табл. 12. Все больные по исходному состоянию вегетативного тонуса были разделены на 3 группы: ваготоники, симпатотоники и нормотоники. Прослежена динамика показателей КИГ под влиянием курса бальнеогрязелечения.
В группе ваготоников имело место увеличение Мо и ИН, что говорит о том, что после курса лечения у этих больных отмечалось повышение тонуса СНС. В группе симпатотоников, наоборот, произошло повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС, о чем свидетельствует снижение коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF) c 2,4 до 1,3, индекса централизации с 39,1±5,1 до12,5±0,9, VLF и ИВР. В группе нормотоников произошло отчетливое повышение активности СНС (увеличение АМо, ИВР, ВПР, ИН) и повышение тонуса парасимпатического отдела с преобладанием первого. В целом можно с уверенностью говорить, что бальнегрязелечение при ваго- и эйтонии способствует повышению тонуса СНС, а при симпатикотонии наоборот, понижает тонус этого отдела ВНС.
Переактивация 7 9 6 12 Установлено, что непосредственно после однократной ванны кратковременно увеличивается количество случаев переактивации, но уже через 1 час преобладают реакции спокойной активации и тренировки, что свидетельствует о том, что прием ванны предъявляет повышенные, но не запредельные требования к адаптационным системам организма больного и он с этой нагрузкой хорошо справляется. Через 7 дней число больных с реакцией переактивации увеличилось до 12, то есть часть больных в начале курса лечения испытывает определенное адаптационное напряжение. В конце 21-дневного курса бальнегрязелечения уменьшилось число больных с реакцией спокойной активации с 8 до 6 и увеличилось количество случаев с реакцией тренировки с 6 до 10. Динамика реакций адаптации свидетельствует о том, что бальнеогрязелечение при полном курсе часто вызывает реакцию тренировки. Известно, что данная реакция сопровождается медленным повышением резистентности организма, мягким противовоспалительным действием, не требует энергетических затрат и позволяет накапливать пластические материалы, что особенно важно при ОА для восстановления страдающего при этом заболевании суставного хряща. На основании динамики комплекса субъективных симптомов и объективных данных, имевшей место под влиянием лечения больных ОА сероводородными ваннами и сульфидными грязями, были определены непосредственные результаты, которые представлены на рис. 7.
Динамика клинических и лабораторных данных у больных ОА под влиянием курсового 14-дневного комплексного бальнеогрязелечения
Под наблюдением находился 31 больной ОА, который получил комплексное 14-дневное лечение на курорте с применением сероводородных ванн (8 процедур) и аппликаций сульфидной грязи (6 процедур). Средний возраст больных – 52,0±4,00 лет, также как и в первой группе большинство составили женщины старше 40 лет (70%). Так же как и в 1-й группе большинство страдающих ОА были женщины в возрасте старше 40 лет. У всех больных имел место олигоартроз с локализацией патологии в коленных суставах. По стадии заболевания больные распределялись следующим образом: I стадии – у 12 и II стадии – у 19 больных. Нарушение функции суставов (НФ) I степени имелось у 19 больных и II степени – у 4. При поступлении на курорт все больные предъявляли жалобы на боли в суставах различной степени выраженности, кратковременную утреннюю скованность (67,7%), ограничение подвижности в суставах (58,1%), хруст (87,1%). Динамика интенсивности болевых симптомов по ВАШ под влиянием укороченного комплексного лечения на курорте Ключи отражена в табл. 15.
Из таблицы очевидно, что под влиянием укороченного курса бальнеогрязелечения происходит отчетливое уменьшение выраженности составляющих болевого синдрома. В середине лечения можно говорить как о достоверном уменьшении отдельных видов боли (стартовая и при движении) и о четкой тенденции к уменьшению болей в покое. Для представления изменения боли в целом целесообразно проследить динамику интегрального показателя выраженности боли в суставах, что и отражено в табл. 16.
Из табл. 17 очевидно, что в конце пребывания на курорте боли различного вида полностью прекратились у 6,9%-36,0% больных, уменьшились в 48,1%-79,3% случаев и остались без изменений у 7,1-23,3% больных. Таким образом, положительная динамика болей наблюдалась в 76,7-92,9% случаев. В этой группе прослежена также динамика порога болевой чувствительности. Результаты нашли отражение в табл. 18. Из табл. 18 следует, что болевая чувствительность коленных суставов под влиянием бальнеогрязелечения в укороченном курсе отчетливо уменьшается, о чем свидетельствует увеличение порога болевой чувствительности: справа на 26,4 мм рт. ст., слева – на 18,4 мм рт. ст. До лечения После 3 процедур Послелечения Долечения После3процедур Послелечения % МmnР 0,940,1431 0,810,13310,103 0,580,12310,003 13,163,2031 9,102,10310,005 4,801,20310,002 63, Под влиянием бальнеогрязелечения скованность уменьшилась с 0,94 балла до 0,58 балла (в среднем на 38,3%) и ее продолжительность с 13,16 мин. до 4,8 мин. (в среднем на 63,6%). Прослежено также изменение под влиянием лечения и такого симптома остеоартроза как хруст в суставах. Данные приведены на рис. 10 .
Из таблицы следует, что неболевые симптомы под влиянием 14-дневного лечения имели отчетливую положительную динамику, особенно симптомов утренней скованности и ее продолжительности и ограничения движений. Ниже представлены в динамике альгофункциональный индекс Лекена и индекс Ричи (счет боли). В табл. 21 отражены изменения этих показателей. Группа Статистический показатель Индекс Лекена Индекс Ричи (счет боли) Долечения Послелечения %уменьшения Долечения Послелечения %уменьшения 2-я MmnР 8,870,80031 7,900,620310,008 10,90 2,360,19031 2,160,140310,184 Индекс Лекена достоверно снизился, а индекс Ричи практически не изменился. На рис. 11 представлена динамика индекса WOMAC под влиянием курса бальнеогрязелечения.
Индекс WOMAC у больных ОА под влиянием 14-дневного курса лечения снизился в 1,6 раза, что свидетельствует о достаточной эффективности бальнеогрязелечения. Курс бальнеогрязелечения отразился также на качестве жизни больных ОА второй группы. На рис. 12 представлена динамика МСАОЗ по основной и дополнительной шкалам. Рисунок 12. Динамика показателей МСАОЗ у больных ОА под влиянием курса бальнеогрязелелечения (14 дней) (n=31)
баллы Как следует из таблицы, достоверные изменения показателей как основной так и по дополнительной шкал Станфордской анкеты оценки здоровья отсутствуют. Данное обстоятельство объясняется, вероятно, тем, что исходные ограничения были относительно небольшими и укороченный курс оказался недостаточно эффективным для положительной динамики данного показателя по ближайшим результатам. Второй тест, используемый, как и в 1-й группе, для оценки качества жизни – шкала оценки функциональных возможностей. На рис. 13 представлена динамика этого показателя (до и после лечения).
Динамика клинических и лабораторных данных у больных ОА под влиянием курсового 14-дневного комплексного бальнеогрязелечения с включением магнитотерапии
Под наблюдением находилось 30 больных ОА I-II ст., которые получили комплексное 14-дневное лечение на курорте с применением сероводородных ванн (8 процедур), аппликаций сульфидной грязи (7 процедур), ежедневные процедуры магнитотерапии на коленные суставы (10). Средний возраст больных в группе составил – 53,8±4,0. Так же как и в предыдущих группах, большинство больных, страдающих ОА, были женщины в возрасте старше 40 лет. У всех больных основная локализация патологии была в коленных суставах. По стадии заболевания больные распределялись следующим образом: 1 стадия имела место у 16 и 11 стадия – у 14 больных. Нарушение функции суставов 1 степени обнаружено у 7 больных и 11 степени – у 3 больных.
Все больные предъявляли жалобы на боли в суставах, большинство – на кратковременную утреннюю скованность (80%), хруст в суставах (92%), ограничение движений (24%). Динамика интенсивности основных видов боли под влиянием комплексного лечения, составляющих основу болевого синдрома, отражена в табл. 30.
Из таблицы очевидно, что уже после 3-х процедур заметно уменьшились ночные и стартовые боли и боли при движениях и практически не изменились боли в покое и при физической нагрузке, то есть отмечается неравномерность динамики различных видов боли в начальный период комплексного лечения больных ОА на курорте. После лечения отчетливая положительная динамика наблюдалась при всех видах болей.
В определении эффективности воздействия комплексного лечения при ОА существенное значение имеет оценка количества больных, имеющих сходную динамику болевого синдрома в процессе лечения. В конце пребывания на курорте боли различного вида полностью прекратились у 30,4%-52,2% больных, уменьшились в 36,0%-69,6% случаев и остались без изменений у 4,6-12% больных. Таким образом, положительная динамика болей наблюдалась в 88.0-94,4% случаев. Динамика болевого синдрома у больных 3-й группы в интегральном варианте представлена на рис.15.
Интегральный показатель свидетельствует о том, что комплексное лечение с включением процедур магнитного поля оказывает при ОА выраженное обезболивающе действие. Заметно увеличилась подвижность суставов. На рис 16 приведены данные о динамике ограничения движений у больных ОА при 14-дневном курсе комплексного лечения в группе 3. Рисунок 16. Динамика ограничения движений в суставах под влиянием комплексного бальнеогрязелечения с включением магнитотерапии (курс 14 дней) (n=30) баллы Ограничение движений в суставах уменьшилось на 57,1%. Имелась также положительная динамика кратковременной утренней скованности, что отражено в таблице 32.
МmnР 1,20,1530 0,80,13300,004 33,0 0,50,12300,000 58,3 9,91,7030 6,32,10300,004 36,4 4,31,20300,000 56, Под влиянием бальнеогрязелечения скованность уменьшилась с 1,2 балла до 0,5 балла (в среднем на 58,3%) и ее продолжительность с 9,9мин. до 4,3 мин. (в среднем на 56,7%). В табл. 33 отражена динамика хруста в суставах под влиянием комплексного лечения с включением процедур МП.
Индекс WOMAC у больных ОА под влиянием укороченного 14-дневного курса бальнеогрязелечения в сочетании с магнитотерапией снизился в 1,6 раза, что свидетельствует о достаточной эффективности лечебного комплекса. Курс бальнеогрязелечения отразился также на качестве жизни больных ОА третьей группы. На рис. 19 представлена динамика МСАОЗ по основной и дополнительной шкалам.
Динамика показателей МСАОЗ у больных ОА под влиянием курса бальнеогрязелелечения (14 дней) в сочетании с магнтотерапией (n=30) баллы
Как следует из рисунка, можно говорить лишь о тенденции к уменьшению балла по основной шкале и достоверном снижении его по дополнительной шкале. Второй тест, используемый, как и в 1-й и 2-й группах, для оценки качества жизни – шкала оценки функциональных возможностей. На рис. 20 представлена динамика этого показателя (до и после лечения).
Динамика данных шкалы оценки функциональных возможностей больных ОА третьей группы под влиянием курса бальнеогрязелечения в сочетании с магнитотерапией (14дней) (n=30) Просматривается четкая тенденция к уменьшению как балла, так и процентов. На основании полученных данных по непосредственным результатам можно говорить о небольшом улучшении качества жизни больных ОА под влиянием укороченного курса бальнеогрязетерапии. В общем анализе крови под влиянием лечения изменений в содержании Нb, эритроцитов и общего количества лейкоцитов не произошло, также как не произошло изменений в формуле крови и СОЭ. В биохимическом анализе крови (Табл. 34) произошло достоверное увеличение выделения кальция и фосфора с мочой. Достоверной динамики сиаловых кислот в целом по группе нет, однако при повышенном исходном уровне СК после лечения достоверно снизились (у 8 больных из 10) в среднем по этой группе с 233,50±7,580 Ед до 192,10±12,660 Ед, р=0,019), что говорит о противовоспалительном действии комплексного лечения.
Сравнительная эффективность лечения больных ОА с использованием сульфидной бальнеогрязетерапии разной продолжительности и отдаленные результаты
Рассмотрим, прежде всего, динамику болевого синдрома, а именно, изменение интенсивности болей по ВАШ. Под влиянием лечения наблюдалось значимое уменьшение всех вариантов боли во всех группах (Табл. 40). Однако степень этих изменений была различной. Так в 1-й группе уменьшение болей в сравнении с другими группами было наибольшим, особенно ночных (на 69,4%) и болей в покое (на 76%), в то время как во второй группе цифры составляли соответственно 62,5% и 56%. В третьей группе средние величины уменьшения боли в четырех ее вариантах также превышали цифры 2-й группы, но были меньше, чем в 1-й. Сравнение динамики интегрального показателя болей (Табл. 41) также свидетельствует о преимуществах полного курса перед укороченными. В то же время комбинация бальнеогрязелечения с магнитотерапией приводит к более ранней положительной динамике болевых симптомов. Исследование выраженности боли через 4 дня от начала приема процедур показало, что боли в этой группе уменьшились в среднем на 23%, в то время как в 1-й и 2-й группах на 8% и 16%.
Прослежена динамика видов болей (по количеству случаев) в 3-х группах больных ОА (имевших боли при поступлении) под влиянием проводимого лечения. При сравнении групп очевидно, что «ночные боли» во всех трех группах отчетливо уменьшились как по количеству случаев, так и по качеству. Достоверной разницы в положительной динамике по количеству случаев между 1-й и 2-й группами не наблюдалось (86,1% в первой группе и 80% во второй), однако в качестве этих изменений имелись отчетливые различия. «Исчезновение» ночной боли после курса в 21 день произошло в 55,6% случаев, а после 14 дней лечения только у 36% больных. В 3-й группе положительная динамика ночной боли наблюдалась у всех больных (100%), но исчезновение боли отмечалось в 30,4% случаев. Особенно заметная разница отмечалась в динамике «болей в покое» и «при движении». В первой группе исчезновение болей произошло соответственно в 60% и 36,2% случаев, во второй – только у 30% и 6,9% больных, а в 3-й – у 31,8% и 32,0% больных. Имелись также различия в динамике «стартовых болей». Боли полностью исчезли в 1-й группе у 29,8% больных, во второй – только в 23,3% и в 3-й – в 52,2% случаев.
Прослежены изменения неболевых симптомов в группах больных под влиянием проводимого лечения. В 1-й группе хруст суставов имел положительную динамику у 42,2% больных, а во 2-й – у 14,8%. Близко к достоверной была разница в динамике положительных изменений «хруста в суставах» между 1-й и 3-й группами (р=0,08). Симптом «ограничение движений» также во всех группах претерпел положительную динамику. Достоверной разницы в положительных результатах между группами не было. В 1-й группе (табл. 42) достоверно снизился индекс Лекена с 8,68±0,840 балла до 7,30±0,770 балла (на 16,0%, p=0,000), при 14-дневном курсе он уменьшился с 8,87±0,800 до 7,90±0,620 балла – (на 10,9%, р=0,008) и в 3-й – на 7,9% (р=0,024).
Помимо субъективного суставного синдрома изучался также в динамике порог болевой чувствительности суставов. В первой группе ПБЧ коленных суставов справа увеличился со 179 мм рт. ст. до 209,2 мм рт. ст. (р=0,000) и слева со 181,6 мм рт. ст. до 205,6 мм рт. ст. (р=0,000). Во 2-й группе ПБЧ коленных суставов также достоверно увеличился, справа с 189,7 мм рт. ст. до 216,1 мм рт. ст. и слева с 194,2 мм рт. ст. до 215,5 мм рт. ст. Наиболее выраженные положительные и быстрые изменения порога обозначились в 3-й группе. Так уже через 4 дня от начала лечения ПБЧ в группе увеличился справа и слева соответственно на 9,5% и на 9,4%, в то время как в 1-й и 2-й группах только на 1,4-5,4%. В середине лечения он увеличился в 3-й группе на 19,9-20,2%, а в группах сравнения – на 7,8-12,2%. После курса лечения в 3-й группе ПБЧ сохранялся практически на том же уровне, в группах сравнения повысился на 9,4-15,2%. Таким образом, ПБЧ в 3-й группе претерпевал положительную динамику быстрее и раньше (уже к середине лечения) достигал своих максимальных цифр и увеличение его в 3-й группе произошло на большую величину, чем в 1-й и 2-й.
Проведено сравнение динамики индекса WOMAC (как интегрального показателя состояния суставов) в группах под влиянием курса лечения (Табл. 43). В 1-й группе произошло уменьшение показателя на 53,4%, а во 2-й и 3-й соответственно на 37,6% и 38,4%. Таким образом, сравнение динамики болевого синдрома, неболевых симптомов, ПБЧ, индексов Лекена, Ричи, WOMAC свидетельствует о том, что артрологический статус больных ОА под влиянием бальнеогрязелечения в течение 21 дня улучшается значимее, чем при укороченном 14-дневном. Включение в лечебный комплекс магнитотерапии повышает эффективность укороченного курса.
Во 2-й группе из 6 больных, имевших до лечения нежелательную адаптационную реакцию переактивации, после лечения эта реакция осталась только у 3; в одном случае реакция стресса перешла в реакцию тренировки, но у 2 больных, имевших до лечения реакцию тренировки, появилась стресс-реакция. В 3-й группе увеличилось количество больных с реакцией тренировки с 6 до 9 человек, несколько уменьшилось количество больных с реакцией спокойной и повышенной активации, однако у одного больного развилась реакция стресса.
Подводя итоги динамике КИГ, можно сказать следующее. У больных с исходной нормотонией ВНС под влиянием бальнеогрязелечения во всех группах произошло умеренное повышение тонуса СНС. В 1-й группе у ваготоников также отмечалось повышение тонуса СНС. В 1-й и 2-й группах при исходной симпатикотонии произошло снижение активности СНС, в то время как в 3-й группе такой динамики не наблюдалось.
В лабораторных анализах среди прочих наиболее динамичными оказались изменения в содержании сиаловых кислот. Во всех трех группах показатель достоверно уменьшился, что свидетельствует о благоприятном влиянии бальнеогрязелечения на соединительную ткань. В общем анализе крови значимых изменений в количестве форменных элементов и СОЭ не произошло. В анализах мочи во 2-й группе увеличилось содержания кальция, а в 3-й, кроме того, и фосфора. Подобная динамика говорит, вероятно, о том, что бальнеогрязелечение вызывает временное (на второй неделе) изменение обмена фосфора и кальция, которое концу третьей недели нормализуется. В целом положительные результаты после курса лечения во всех 3-х группах получены в 100% случаев. Причем «значительное улучшение» в 1-й и 3-й группе имело место у 28% и 36% больных, соответственно, в то время как во 2-й группе только у 6,5% (различие достоверно). Незначительное улучшение зафиксировано у двух больных в первой группе и 2 больных во второй, в третьей группе таковых не имелось. Таким образом, в целом по непосредственным результатам эффективность бальнеогрязелечения больных остеоартрозом в течение 21 дня выше, чем при укороченном 14-дневном курсе. Включение в лечебный комплекс процедур магнитного поля повышает эффективность укороченного курса.
Изучены отдаленные результаты лечения. В табл. 44 представлена динамика интегрального показателя интенсивности болевого синдрома по ВАШ (ИПИБС) в группах через 6 и 12 месяцев после курса лечения. В 1-й группе ИПИБС через 6 месяцев снизился более, чем в 8 раз, что говорит о значительном уменьшении или исчезновении болей у больных этой группы. И даже через 12 месяцев показатель был достоверно меньше, чем непосредственно после лечения. Во 2-й группе через 6 месяцев ИПИБС снизился более, чем в 13 раз, но через 12 месяцев после лечения статистически значимого различия с непосредственными результатами не имелось. В 3-й группе, так же как и в 1-й, через 6 месяцев интегральный показатель снизился более, чем в 8 раз, и через 12 месяцев разница с показателями после лечения (уменьшение) была близка к достоверной (р=0,068).
