Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Синкопальные состояния у немолодых пациентов (обзор литературы) 10
1.1. Частота синкопальных состояний в зависимости от возраста 10
1.2. Этиологическая структура обмороков у немолодых пациентов 13
1.3. Патофизиологические и клинические особенности синкопальных состояний у немолодых пациентов 20
1.3.1. Патофизиологические особенности обмороков 20
1.3.2. Клинические особенности обмороков 24
1.4. Распознавание причины обмороков у немолодых пациентов 26
1.4.1. Методы диагностики и их эффективность 26
1.4.1.1. Роль первичного обследования (анамнез, объективное обследование, ЭКГ) 26
1.4.1.2. Роль кардиологических методов исследования 29
1.4.1.3. Роль стимуляции каротидного синуса, ортостатической пробы и неврологических инструментальных методов 33
1.4.2. Тактика обследования немолодых пациентов с синкопальными состояниями 36
1.5. Прогноз при синкопальных состояниях у немолодых пациентов... 41
1.5.1. Смертность больных с синкопальными состояниями 41
1.5.2. Факторы риска неблагоприятного исхода при синкопальных состояниях 45
1.6. Заключение 47
Глава 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 48
2.2. Определения и диагностические критерии 49
2.3. Протокол и дизайн исследования 53
2.4. Контрольная группа 56
2.5. Статистический анализ 56
Глава 3. Условия возникновения синкопальных состояний 59
3.1. Фоновая патология и лекарственная терапия 59
3.2. Особенности развития синкопальных состояний 63
Глава 4. Результаты и эффективность распознавания причины синкопальных состояний 66
4.1. Этиологическая структура синкопальных состояний 66
4.2. Роль анамнеза в диагностике синкопальных состояний 70
4.3. Роль инструментальных методов исследования в диагностике синкопальных состояний 76
Глава 5. Исходы синкопальных состояний 82
5.1. Сравнительный анализ показателей смертности 82
5.2. Рецидивы синкопальных состояний и уточнение этиологии в процессе наблюдения 87
Глава 6. Обсуждение 93
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
Приложения 129
- Этиологическая структура обмороков у немолодых пациентов
- Тактика обследования немолодых пациентов с синкопальными состояниями
- Определения и диагностические критерии
- Фоновая патология и лекарственная терапия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Каждый третий взрослый человек хотя бы один раз в жизни испытал обморок. Синкопальные состояния оказываются частым поводом обращений к врачам, госпитализаций и обследований. Обмороки влияют на качество и продолжительность жизни. При этом число научных публикаций по проблеме обмороков (Medline 1966-2007) на порядок меньше чем по поводу большинства столь же распространенных заболеваний. По всей видимости, это результат как меньшего внимания исследователей к этой проблеме, находящейся на стыке нескольких специальностей, так и объективных трудностей практической диагностики и научного изучения синкопальных состояний.
Одной из таких трудностей является распознавание причины обморока. У 30-40% больных выяснить ее не удается (Kapoor W.N., 2000), что приводит к использованию множества дорогостоящих диагностических исследований и консультаций. Анамнез, объективное обследование и электрокардиография (ЭКГ) наиболее значимы для диагностики причины обмороков и определения тактики дальнейшего обследования (Brignole M. и соавт., 2004; Strickberger S.A. и соавт., 2006). Не ясна диагностическая эффективность инструментальных методов (эхокардиография, холтеровское ЭКГ-мониторирование, тилт-тест и др).
В условиях диагностической неопределенности ключевой становится оценка прогноза. Благоприятный исход означает малую вероятность существования каких-либо угрожающих жизни заболеваний, пусть даже и протекающих скрыто и поэтому трудных в распознавании. Это же означает бесполезность в таких случаях инвазивных методов диагностики и лечения. Прогнозирование становится специфичным, если оно основано на научных данных, полученных при соблюдении ряда условий: длительное наблюдение за однородной и обширной группой пациентов; исключение из исследования людей с длительным анамнезом обмороков; включение пациентов независимо от того, где проводится обследование (в амбулаторных или стационарных условиях, в приемном покое).
В соответствии с данными Фремингемского (Soteriades E.S. и соавт., 2002) и других исследований, встречаемость синкопальных состояний в общей популяции характеризуется бимодальным распределением с пиком в молодом возрасте, надиром в 35 лет и нарастанием частоты обмороков в старшем возрасте. Генез большинства обмороков, возникающих у молодых людей, нейрогенный («вазовагальный», «кардиовагальный»), а прогноз благоприятный (Миллер О.Н. и соавт., 2003; Shuster P., 2006). Синкопальные состояния у пациентов старшего возраста более разнородны, прогноз менее определенный (Kapoor W.N., 1994; Hood R., 2007).
Большинство пациентов с синкопальными состояниями – это люди старшего возраста, однако лишь единичные исследования посвящены этой тематике (Lipsitz L.A. и соавт., 1985). Обмороки у немолодых пациентов имеют ряд особенностей, их происхождение часто связано с множеством факторов (Лапин В.В., 1998; Didyk N., Morillo C.A., 2004). Тем не менее, слабость научной базы препятствует разработке оптимальной тактики обследования таких больных. Во многом противоречивы данные о прогнозе синкопальных состояний у немолодых пациентов. Таким образом, необходимы исследования пациентов данной возрастной группы, нацеленные на создание оптимального клинического подхода к столь распространенной патологии.
Цель исследования – выявить условия возникновения, эффективность диагностики и исходы синкопальных состояний, впервые развившихся у пациентов старше 35 лет.
Задачи исследования:
1. Выявить клинические особенности больных разного возраста, с впервые возникшими синкопальными состояниями.
2. Выявить этиологическую структуру впервые возникших синкопальных состояний.
3. Оценить эффективность методов диагностики причин обморочных состояний.
4. Определить частоту рецидивов обмороков, их диагностическую и прогностическую значимость.
5. Определить кратковременный и долгосрочный прогноз при синкопальных состояниях различного генеза.
Научная новизна исследования. Выявлены условия возникновения синкопальных состояний свойственные пациентам немолодого возраста. Установлено, что впервые возникшие в этом возрасте синкопальные состояния развиваются на фоне тяжелой сопутствующей патологии и полипрагмазии. Получены данные о специфичности анамнестических характеристик и относительной роли основных этапов обследования при синкопальных состояниях. Была показана низкая диагностическая эффективность большинства широко используемых инструментальных методов у пациентов, обследованных как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Определен краткосрочный и долговременный прогноз у немолодых пациентов с впервые возникшими обмороками. При этом было использовано уникальное сочетание методик сравнительного анализа смертности. Установлено, что общая смертность больных с обмороками различной этиологии выше, чем у людей, не страдающих обмороками.
Практическая значимость работы. Разработаны принципы рационального обследования немолодых больных с впервые возникшими синкопальными состояниями. Показано, что назначение комплекса кардиологических и неврологических исследований мало эффективно в отсутствие клинических указаний на наличие соответствующей патологии. Доказана важность длительного наблюдения за немолодыми пациентами с впервые развившимися обмороками, независимо от их этиологии, с целью своевременного выявления и лечения заболеваний обусловливающих неблагоприятный прогноз.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Диагностическая эффективность большинства применяемых в настоящее время кардиологических и неврологических инструментальных исследований низка. В связи с этим в структуре установленных диагнозов доминируют идиопатические обмороки, причем их генез, как правило, не удается уточнить даже в процессе многолетнего наблюдения за больными. Заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы широко распространены у немолодых мужчин, но являются причиной лишь небольшой части обмороков.
2. Прогноз пациентов мужского пола, у которых в возрасте старше 35 лет впервые возникают синкопальные состояния, неблагоприятен. Однако обмороки не является независимым фактором риска смерти. Общая смертность таких больных, обычно страдающих множеством заболеваний, высока, но не зависит от этиологии обморока.
Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. Автор принимал участие в комплексном обследовании и динамическом наблюдении за пациентами. Лично автором выполнялись следующие методики: электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование, нагрузочная сцинтиграфия, катетеризация сердца, ортостатическая проба.
Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты выполненных исследований были доложены на ежегодной сессии Американского терапевтического общества (Филадельфия, 2000), первом конгрессе аритмологов Великобритании (Бирмингем, 2006), Всероссийской научной конференции «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006), 11-ой ежегодной Российской научно-практической конференции «Кедровские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), 30-ой ежегодной сессии Общества по внутренним болезням (Торонто, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007).
Результаты исследования внедрены в практическую работу Ленинградского областного кардиологического диспансера, Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 отечественных и иностранных источников. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 9 рисунков.
Этиологическая структура обмороков у немолодых пациентов
Анализ имеющихся данных действительно позволяет считать, что этиология обмороков зависит от возраста (Manolis A.S., 1994; Dougnac А. и соавт., 1991). У молодых людей генез спнкопальных состояний в большинстве случаев нейрогенный (Миллер О.Н. и соавт., 2003; Ganzeboom К. и соавт., 2006; Shuster Р., 2006). А у пожилых пациентов причины обмороков более разнородны и многочисленны. В связи с широкой распространенностью и особой значимостью сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей, в этиологической классификации спнкопальных состояний применительно к этой возрастной категории предусмотрено, прежде всего, выделение кардио-генных и некардиогенных обмороков (Didyk N., Morillo С.А., 2004). Карди-альные причины обмороков в свою очередь подразделяются на "обструктив-ные" и "аритмические".
К обструктивным причинам относятся состояния, связанные с возникновением механического препятствия циркуляции крови: аортальный стеноз (АС), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГКМП), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), внутрисердечная миксома (чаще в левом предсердии). Обструктивные причины встречаются относительно нечасто у пожилых пациентов. С АС — наиболее распространенным состоянием такого рода, связано лишь около 2% синкопальных состояний (Rubenstein L.Z., Jo-sephson K.R., 2002). ГКМП редко впервые проявляется после 65-летнего возраста, причем эти «поздние» формы заболевания протекают более спокойно, в частности у пожилых пациентов на этой почве реже возникают синкопаль-ные состояния (Lai Z.Y. и соавт., 1999; Kofflard M.J.M. и соавт., 2003). Обмороки развиваются у 42% больных с тяжелым АС и у 30% больных с ГКМП (Didyk N., Morillo С.А., 2004).
Причины потери сознания при этих состояниях сложны. Они, вероятно, включают: гипотонию и брадикардию в результате стимуляции механоре-цепторов сердца повышенным давлением крови в нем, особенно при нагрузке, невозможность увеличения сердечного выброса при стенозе выходного отдела левого желудочка, рефлекторную вазодилатацию, желудочковую тахикардию (Lombard J.T., Selzer А., 1987; Kovvey P.R. и соавт., 1984). Синко-пальные состояния, возникающие при физической нагрузке, обычно свидетельствуют о наличии органической патологии сердца, при которой затруднен адекватный прирост сердечного выброса.
Нарушения ритма сердца с потерей сознания более характерны для пациентов старшего возраста. Возрастные физиологические изменения, действие многих лекарственных препаратов и сопутствующие заболевания нарушают способность к компенсации внезапно возникшей гипотонии, вызванной аритмиями. Синдром слабости синусового узла и желудочковая тахикардия являются наиболее частыми причинами аритмогенных обмороков в старших возрастных группах (до 22% от всех обмороков) (Kapoor W.N. и соавт., 1986). С другой стороны, у пациентов старческого возраста частота нарушений ритма не выше ожидаемой в данном возрасте. Возможно, это связано с тем, что те больные, которые страдают аритмическими обмороками, погибают, а выживают преимущественно больные с обмороками неаритмического генеза (Lipsitz L.A. и соавт., 1986). Вероятные механизмы потери сознания при аритмиях включают снижение сердечного выброса, вазодилатацию, рефлекторно возникающую при тахнаритмии и при ее прекращении, замедленное восстановление функции синусового узла. У пожилых пациентов вероятность развития обморока при нарушениях ритма и проводимости во многом определяются функциональным состоянием левого желудочка, степенью атеросклеротического поражения артерий, снабжающих головной мозг, и состоятельностью компенсаторных механизмов (периферическая вазоконстрикция) (Didyk N., Morillo С.А., 2004). Наджелудочковые тахнаритмии редко приводят к потере сознания, за исключением случаев с очень высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) и нарушенной функцией левого желудочка. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частой наджелудочковой тахиаритмией, иногда вызывающей развитие синкопальных состояний у пожилых пациентов (Goyal R. и соавт., 1996). Желудочковая тахикардия также чаще приводит к потере сознания у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и дисфункцией левого желудочка. Приобретенное удлинение интервала QT может проявляться полиморфной желудочковой тахикардией и синкопальными состояниями (Сычев О.С. и соавт., 2006). Многие лекарственные препараты вызывают удлинение интервала QT, чаще у больных старшего возраста (Haver-kamp W. и соавт., 2000; Bertino J.S. и соавт., 2002).
Для людей пожилого возраста характерна нетипичная клиническая картина острого инфаркта миокарда (ИМ). У 5-12% пожилых пациентов первым проявлением ИМ может быть синкопалыюе состояние (в результате тахнаритмии, падения сердечного выброса или брадиаритмий) (Сычев О.С. и соавт., 2006; Kapoor W.N., 1994). Обмороки также развиваются у 10-15% больных с ТЭЛА.
Наиболее частыми причинами синкопальных состояний, не связанных с заболеваниями сердца, у пожилых являются ортостатическая гипотония и патологические рефлексы (нейрогенный механизм). Известно, что они нередко сочетаются (Shaw F.E., Kenny R.A. и соавт., 1997). Ортостатическая гипотония имеет место у 30% всех людей старше 75 лет (Ooi W.L. и соавт., 1997). Факторы, способствующие развитию синкопальных состояний, связанных с ортостатической гипотонией у пожилых пациентов, включают прием пищи, заболевания автономной нервной системы, использование лекарственных препаратов, гиповолемию (Lipitz L.A. и соавт., 1986; Лапин В.В., 1998; Sclater A., Alagiakrishnan К., 2004).
Тактика обследования немолодых пациентов с синкопальными состояниями
Несмотря на использование дорогостоящих исследований, этиология синкопалыюго состояния у пожилых пациентов часто остается неизвестной (СметневА.С. и соавт., 1988; Kapoor W. и соавт., 1983; Eagle К.А. и соавт., 1985; Manolis A.S. и соавт., 1990; Linzer M., 1991). Синкопальные состояния часто вызывают потребность в госпитализациях, консультациях множества специалистов и выполнения многочисленных инструментальных тестов. Все это приводит к большим финансовым затратам. В США совокупные расходы на госпитализации по поводу синкопальных состояний составляют 2,4 миллиарда долларов в год со средней стоимостью одной госпитализации 5400 долларов (Sun B.C. и соавт., 2005). Сходные данные были получены в европейских странах: средняя стоимость госпитализации по поводу синкопальных состояний в Испании 3700 евро (Baron-Esquivias G. и соавт., 2006).
С целью более экономного использования ограниченных ресурсов здравоохранения Kapoor W.N. и соавт. еще в 1982 высказались о необходимости разработки оптимальной тактики обследования больных с синкональ-ными состояниями. Такая тактика была сформулирована в рекомендациях Европейского и Американского кардиологических обществ (Brignole М. и соавт., 2001; Brignole М. и соавт., 2004; Strickberger S.A. и соавт., 2006). Первичное обследование должно включать детальное изучение анамнеза, физи ( калыюе обследование и запись ЭКГ. Ключевой анамнестической информацией являются ситуации и обстоятельства, способствующие развитию обморока, наличие сопутствующей патологии и лекарственная терапия. Важнейшими составляющими физикалыюго обследования представляются измерение АД в ортостазе и выявление признаков кардиалыюй и неврологической патологии. Прежде всего, обмороки следует отличать от состояний, не сопровождающихся потерей сознания (головокружения, дроп-атаки, психические расстройства), и состояний, при которых потеря сознания не является следствием транзиторной гипоперфузии головного мозга (судорожные состояния, гипоксия, гипогликемия, интоксикации).
Первоочередной задачей обследования пациентов с синкопальными состояниями является исключение заболеваний, представляющих непосредственную угрозу для жизни. Следующая задача состоит в определении причи 38 ны потери сознания с целью улучшения качества жизни и предотвращения травм пациента и окружающих. Если причина обморока остается неизвестной после первичного обследования, назначение дальнейших инструментальных исследований должно базироваться на наиболее вероятном диагнозе или, если таковой отсутствует, на оценке факторов риска конкретного больного. Решение о назначении дополнительных исследований (исследований автономной нервной системы или инвазивных кардиологических исследований) также как и прогноз зависят от наличия органического заболевания сердца (Geller J.C. и соавт., 2005). Использование в исследовании A. Ungar и соавт. (2006) стандартизированного протокола позволило снизить долю обмороков неясного генеза у пациентов старше 65 лет до 10% (до 2% у пациентов различного возраста в работе М. Brignole и соавт. (2005)). Цель и принципы обследования у пожилых пациентов остаются такими же, как и в общей группе больных с синкопальными состояниями. В связи с этим возникает ряд вопросов, ответы на которые пока не получены. Является ли возраст достаточным фактором риска, чтобы оправдать назначение специальных исследований сердца (ЭхоКГ, мониторирования ритма сердца) У всех пациентов старше определенного возраста? И с другой стороны, является ли наличие ортостатической гипотонии или ГКС - патологических состояний, широко распространенных в пожилом возрасте, достаточным основанием, чтобы такие исследования не выполнять?
Рекомендации госпитализировать больных с синкопальными состояниями основываются на мнении экспертов, а не на строгих заключениях специальных исследований, их по этой теме не существует. Госпитализация с целью диагностики показана пациентам с органической патологией сердечно-сосудистой системы, симптомами, характерными для нарушений ритма или ИБС и больным с патологическими изменениями на ЭКГ.
Таким образом, у пациентов старшего возраста часто необходимо использование комбинации различных методов инструментального исследова 39 ния. Сочетание данных анамнеза, физикалыюго обследования, ЭКГ, холте-ровского мониторирования, стимуляции каротидного синуса и ортостатиче-ской пробы позволяло установить этиологический диагноз у 70-92% пожилых больных (Mcintosh S. и соавт., 1993; Youde J. и соавт., 2000). Однако исследования последних лет свидетельствуют о возможной некорректности в трактовке результатов некоторых из указанных тестов. В последние годы ряд работ с использованием имплантируемых кардио-пейджеров поставили под сомнение диагностическое значение положительных находок при тилт-тесте (МоуаА. и соавт., 2001; Garcia-Civera R. и соавт., 2005). Отмечалась слабая корреляция между предполагаемым механизмом развития синкопалыюго состояния и характером патофизиологических изменений, наблюдаемых во время "положительного" тилт-теста. В исследовании К. Gatzoulis и соавт. (2003) результаты тилт-теста не способствовали предсказанию вероятности рецидивов обмороков. В исследовании D. Atkins и соавт. (1991) ортостатиче-ская гипотония выявлялась у 30% больных с синкопальными состояниями разной этиологии, при этом наблюдалась обратная зависимость между вероятностью рецидивов обмороков и степенью снижения АД в ортостазе. Полиморфная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков оказались неспецифическими находками при ЭФИ у больных с синкопальными состояниями и ИБС (Mittal S. и соавт., 2001). В исследовании Kerr S. и соавт. (2006) частота ГКС у пациентов старше 65 лет, у которых симптомы отсутствовали, была настолько высока, что выявление подобного феномена у пациента с синкопальным состоянием не позволяло говорить о достоверном наличии причинно-следственной связи.
Определения и диагностические критерии
В исследование были включены 502 больных, которые в 2000-2003 годах впервые в своей жизни перенесли синкопальное состояние и в дальнейшем наблюдались в медицинском центре для ветеранов г. Салем (штат Вирджиния, США). Возраст пациентов составлял от 36 до 90 лет (в среднем 68±12 лет), 97 % из них были мужчинами (это отражает специфику контингента госпиталя). В абсолютном большинстве случаев (97%) именно обморок был поводом для обращения больных, и они были обследованы либо амбулаторно - 203 пациента (40%), либо в приемном покое - 83 пациента (17%), либо в стационаре - 217 больных (43%). Вместе с тем у 14, то есть у 3% от общего числа больных, обморок впервые развился во время их госпитализации по другому поводу.
Больные выявлялись ретроспективно на основании анализа медицинской документации (историй болезни). С этого момента они наблюдались проспективно. Критерий включения больных в настоящее исследование: — впервые возникшее обморочное состояние у пациента в возрасте 36 лет и старше на момент развития обморока. Критерии исключения: - состояния, имитирующие обмороки (нсевдообмороки): гипоглике мии, судорожные состояния, приступы падения (дроп-атаки), головокруже ние без потери сознания, клиническая смерть. Из исследования не исключались пациенты, у которых потери сознания по завершении первичного обследования рассматривались как синкопальиые состояния, но в дальнейшем выявлялась другая на то причина (судороги, гипогликемия). Такие пациенты наблюдались в соответствующих группах (це-реброгенные, прочие).
В основу положено следующее определение: синкопальное состояние — это временная потеря сознания и тонуса скелетной мускулатуры вследствие обратимого снижения кровотока к активирующей системе головного мозга со спонтанным восстановлением сознания и тонуса без неврологических последствий (Manolis A.S. и соавт., 1990; Kapoor W.N., 2000). При пресинко-пальном состоянии возникает кратковременное ощущение приближающейся потери сознания, однако полной потери сознания не происходит.
В настоящей работе возраст от 36 до 60 лет считался средним, от 61 до 75 лет - пожилым, возраст от 75 до 90 лет - старческим возрастом (Большая медицинская энциклопедия, 3-е изд., 1976). Отличие от классификации возрастов, предложенной ВОЗ (Доклад комитета экспертов ВОЗ, Женева, 1992), заключалось в смещении границы среднего возраста с 40 до 36 лет. Это представлялось предпочтительным с учетом особенности возрастного распределения частоты обмороков в общей популяции (Soteriades E.S. и соавт., 2002; Ganzeboom K.S. и соавт., 2006; Chen L.Y. и соавт., 2006), см. гл. Обсуждение.
Этиология синкопалыюго состояния регистрировалась в соответствии с диагнозом, выставленным лечащим врачом после окончания обследования. Такой подход используется в последние годы (Getchell W.S. и соавт., 1999) и имеет ряд преимуществ. Во-первых, определение этиологии обморока во многом строится на сборе анамнеза, проведении физнкалыюго обследования и интегральном впечатлении о больном, все объективные и субъективные элементы этого невозможно отразить в истории болезни. Поэтому изменения диагноза, выставленного лечащим врачом только на основании отсроченного пересмотра имеющейся медицинской документации, обычно ненадежны. Во-вторых, использование диагнозов, выставленных лечащими врачами, в большей степени отражает реальную медицинскую практику и способствует построению клинических рекомендаций, чем диагнозы на основе формализованных протоколов. Кроме того, при ретроспективном анализе историй болезни независимые эксперты, использующие жесткие критерии, соглашаются с диагнозом лечащего врача практически во всех случаях (Eagle К.А., Black H.R., 1983). Вместе с тем, выявление в ходе наблюдения за больным дополнительных сведений для уточнения диагноза, несомненно, рациональная тактика, она систематически использовалась и нами, но позволила уточнить этиологический диагноз после завершения основного обследования лишь в 9% случаев.
В свою очередь лечащие врачи формулировали этиологический диагноз на основании обследования больных с синкопальными состояниями в рамках специально разработанного протокола, содержащего диагностические критерии для определения причины обморока.
К категории рефлекторных обмороков относили: нейрогенные (вазова-гальные) обмороки, ситуационные обмороки и обмороки в результате повышенной чувствительности каротидного синуса.
Диагноз нейрогенных обмороков выставлялся при наличии предвестников обморока (тошнота, слабость, головокружение) и провоцирующего фактора (боль, страх, медицинские процедуры). В случае отсутствия одного из этих компонентов для подтверждения диагноза требовалось проведение пробы с пассивным ортостазом (см. ниже).
Ситуационные обмороки. Потеря сознания во время или непосредственно после соответствующего физиологического акта (кашель, мочеиспускание, дефекация, глотание) в отсутствие альтернативной причины.
Обмороки в результате повышенной чувствительности каротидного синуса. Потеря сознания при определенных воздействиях на область шеи (например, во время бритья) и положительный результат стимуляции каротидного синуса. Массаж каротндных синусов проводился раздельно справа и слева на протяжении 5 с. Положительной считалась реакция в виде асистолии продолжительностью более 3 с (кардпоингибиторная реакция) или снижения АД более чем на 50 мм рт. ст. (вазодепрессорная реакция) (O Mahony D., 1995). Затем выполнялась пассивная ортостатическая проба (тилт-тест), при которой пациента, лежащего на поверхности специального поворотного стола и опирающегося стопами на подножку, перемещали под углом 70 градусов и задерживали в этом положении на протяжении 45 мин. На 30-ой минуте этого исследования повторно выполняли стимуляцию каро-тидного синуса (Farwell D.J., Sulke A.N., 2005). При отрицательном результате пассивная ортостатическая проба повторялась на фоне внутривенной ин-фузии изопротеренола (1-5 мкг/мин). Положительной считалась реакция в виде брадикардии (40 или менее сердечных сокращений в мин.) или асистолии более 3 с (кардиоингибиторная реакция) или снижения систолического АД до 70 мм рт. ст. (вазодепрессорная реакция) при обязательном появлении соответствующих симптомов (Sutton R. и соавт., 1992).
Кардиогенпые обмороки. Обмороки с определенными характеристиками (физическая нагрузка, боли в грудной клетке, отсутствие предвестников обморока) при диагностически значимых результатах инструментальных тестов. К диагностически значимым находкам при трансторакалыюм эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) относились: выраженный аортальный стеноз (АС) (средний градиент давления более 50 мм рт. ст. или площадь открытия клапана менее 0,9 см ), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГКМП), первичная легочная гипертензия со средним давлением в легочной артерии в покое более 30 мм рт. ст., миксома или тромб в левом предсердии, вызывающие препятствие кровотоку.
Фоновая патология и лекарственная терапия
Детально изучались анамнестические данные об обстоятельствах, непосредственно связанных с эпизодом потери сознания (табл. 3.3). 40% больных описывали предобморочные состояния в виде ощущения, близкого к обмороку, не ведущего, однако к истинной потере сознания. Подобные ощущения могли возникать и после синкопалыюго состояния. Более чем у половины всех пациентов (55%) отмечались многократные обмороки с интервалами между потерей сознания от минут или часов до нескольких дней или недель. Предвестники обмороков, в виде тех или иных ухудшений самочувствия больного (тошнота, слабость, головокружение и т.д.), которые трактовались им как указывающие на возможность последующей потери сознания, имели место у 56% пациентов. Травмы в виде переломов, значительных гематом, кровотечений, требующих врачебных манипуляций, сотрясений мозга, ушибов с выраженным болевым синдромом были зарегистрированы у каждого пятого пациента. В этом качестве не рассматривались тривиальные ссадины и ушибы, не требующие врачебной помощи. Травмы наступали в результате падения или автомобильной аварии, если пациент терял сознание во время управления транспортным средством (3,3 % от всех больных). 27% больных потеряли сознание в положении сидя, а 3% — в положении лежа. Физическая активность в форме ходьбы или более интенсивной нагрузки предшествовала обмороку у 16% больных. Каждый из рассмотренных нами вероятных специфических физиологических триггеров синкопальных состояний (кашель, мочеиспускание, дефекация, глотание) имел место у почти равной, небольшой доли — 3-4% больных. Ортостатическая нагрузка в виде активного перехода в вертикальное положение и стимуляция каротидного синуса (бритье, поворот головы, тугой воротничок) предшествовали потере сознания, соответственно, у 7,5% и 2,3% пациентов. У четверти больных не удалось выяснить все названные детали обморока в связи с амнезией (5% всех больных), деменцией (10% всех больных), отсутствием очевидцев (39% всех больных).
В связи с ключевой ролью анамнеза в установлении причины обморока, важно установить, определяются ли особенности развития синкопального состояния возрастом больного вне зависимости от этиологии синкопального состояния. Нами в частности были проанализированы анамнестические особенности обмороков в различных возрастных группах (табл. 3.3). Частота признаков-предвестников обмороков, травм в результате обмороков, а также положение тела или физическая активность при возникновении обморока статистически не различались в исследованных возрастных группах. У людей старческого возраста наряду с истинными обмороками чаще отмечались предобморочные состояния (р=0,005). С возрастом в частоте постсинкопальной амнезии, недержания мочи и обмороков, связанных с приемом пищи, намечалась тенденция к увеличению, а в частоте сопутствующих болей в грудной клетке и кашля - к снижению, однако общая численность случаев была недостаточна для надежного статистически обоснованного вывода. То есть, нет оснований считать, что возраст (в изученном диапазоне) оказывает явное независимое влияние на анамнестические факторы, используемые для диагностики причины обморока.
Таким образом, синкопальные состояния у немолодых пациентов возникают на фоне множества сопутствующих заболеваний и приема множества лекарственных препаратов, способствующих развитию обмороков. У пациентов среднего возраста чаще отмечается СД и психические заболевания, а у более пожилых пациентов преобладает сердечно-сосудистая патология. Обмороки у немолодых пациентов часто развиваются без предвестников и сопровождаются травмами. Хотя полный анамнез не удается собрать у значительной доли пациентов старше 35 лет, нет оснований считать, что возраст оказывает независимое влияние на основные анамнестические элементы.
