Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1. Синдром диабетической стопы и автономная нейропатия 10
1.2. Диабетическая кардиальная автономная нейропатия 16
1.2.1. Диагностика диабетической кардиальной автономной нейропатии 20
1.2.2. Исследования диабетической кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 24
CLASS ГЛАВА2. Объект и методы исследования 3 CLASS 0
2.1. Организация исследования 30
2.2. Клиническая характеристика групп больных 31
2.3. Методы исследования 49
2.4. Методы статистического анализа материалов исследования 55
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 5 CLASS 7
3.1. Клиника и диагностика диабетической кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2 57
3.1.1. Клинические проявления диабетической автономной нейропатии 57
3.1.2. Анализ результатов кардиоваскулярных тестов 58
3.1.3. Анализ вариабельности сердечного ритма 65
3.2. Вариабельность сердечного ритма при различной длительности течения сахарного диабета и наличии поздних осложнений 70
3.2.1. Вариабельность сердечного ритма при различной длительности течения сахарного диабета 70
3.2.2. Вариабельность сердечного ритма у больных с поздними осложнениями сахарного диабета 74
3.3. Анализ признаков, патогномоничных для синдрома диабетической стопы 81
3.3.1. Сравнительный анализ клинических данных и результатов лабораторных тестов, полученных при обследовании больных с синдромом диабетической стопы и без его проявлений 82
3.3.2. Сравнительный анализ результатов кардиоваскулярных тестов, полученных при обследовании больных с синдромом диабетической стопы и без его проявлений 86
3.3.3. Сравнительный анализ показателей вариабельности сердечного ритма больных с синдромом диабетической стопы
и без его проявлений 88
3.3.4. Анализ осложнений сахарного диабета, сопутствующих синдрому диабетической стопы 92
3.4. Прогнозирование развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов у больных сахарным диабетом 95
3.4.1. Обоснование алгоритма прогнозирования развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов у больных сахарным диабетом 95
3.4.2. Прогнозирование развития синдрома диабетической стопы
и летальных исходов у больных сахарным диабетом типа 1 98
3.4.3. Прогнозирование развития синдрома диабетической стопы
и летальных исходов у больных сахарным диабетом типа 2 109
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований
Заключение 116
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
- Синдром диабетической стопы и автономная нейропатия
- Диабетическая кардиальная автономная нейропатия
- Клиническая характеристика групп больных
- Клиника и диагностика диабетической кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2
Введение к работе
Поражение нижних конечностей у больных сахарным диабетом является одной из актуальных проблем современной диабетологии. Острота проблемы ранней диагностики поражений нижних конечностей при сахарном диабете, важность своевременного и правильного определения клинической формы синдрома диабетической стопы обусловлены значительной частотой развития гангрены нижних конечностей с последующей их ампутацией [68, 69, 80, 85, 160].
Диабетическая гангрена, развивающаяся как следствие несвоевременно диагностированного синдрома диабетической стопы, занимает первое место среди причин нетравматических ампутаций конечностей [56, 79]. От 40 до 60% (а в некоторых регионах от 70 до 90%) ампутаций нижних конечностей производятся больным сахарным диабетом [21, 61, 85].
У больных сахарным диабетом ишемическая болезнь сердца встречается в 2-3 раза, слепота - в 10 раз, а гангрена нижних конечностей - в 20 раз чаще, чем у лиц без сахарного диабета [41]. Очень высока летальность в данной группе пациентов: в различных регионах она составляет от 10 до 18%. Чаще всего смертельный исход после ампутации обусловлен сопутствующими кар-диальными или почечными осложнениями [115]. Показатели смертности в течение 1 года после ампутации составляют 11-41%, в течение 3 лет - 20-50%, а в течение 5 лет - 39-68% [20, 53].
Поражение автономной нервной системы, осуществляющей регуляцию витальных функций и поддержание гомеостаза, во многом определяет течение сахарного диабета и структуру смертности при этом заболевании. По данным ряда авторов, смертность в сроки от 5 до 10 лет, при наличии автономной нейропатии, составляет от 25 до 50% [166, 172]. Получены данные о том, что автономная нейропатия является предиктором развития нарушения мозгового кровообращения у больных сахарного диабета типа 2 [120]. Установлено, что
ранняя диагностика диабетической нейропатии имеет важное значение для определения степени риска сердечно-сосудистых катастроф и летального исхода [74, 134].
Диабетическая автономная нейропатия играет значительную роль в патогенезе синдрома диабетической стопы. Нарушения вегетативной иннервации стоп при сахарном диабете сочетаются с вегетативной дисфункцией сердечнососудистой системы. Однако вопрос о значении диабетической кардиальнои автономной нейропатии для прогнозирования развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2 остается недостаточно изученным. В то же время, оценка функционального состояния автономной нервной системы у этой категории пациентов является одним из наименее изученных разделов диабетологии. Это связано прежде всего с тем, что клинически значимые признаки диабетической автономной нейропатии появляются в поздних стадиях сахарного диабета. Другая причина - сложность раннего выявления дисфункции автономной нервной системы. В настоящее время наиболее чувствительным методом ранней диагностики диабетической кардиальнои автономной нейропатии считается 24-часовое Холте-ровское мониторирование ЭКГ с последующим анализом вариабельности сердечного ритма.
Таким образом, ранняя диагностика диабетической кардиальнои автономной нейропатии у больных сахарным диабетом является актуальной научной, медицинской и социальной проблемой, которая требует решения. Наряду с оценкой факторов риска развития осложнений сахарного диабета, очевидны перспективность и важность поиска и обоснования критериев объективных оценок функционального состояния автономной нервной системы для прогнозирования осложнений и летальных исходов при сахарном диабете и синдроме диабетической стопы, так как это позволяет проводить лечение больных своевременно, адекватно и эффективно. Исходя из этого, нами были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования
Оценить возможности комплексной диагностики диабетической карди-альной автономной неиропатии для прогнозирования степени риска развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2.
Задачи исследования
Провести анализ клинических проявлений автономной неиропатии, показателей кардиоваскулярных тестов и вариабельности сердечного ритма у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2.
Выявить особенности показателей вариабельности сердечного ритма, обусловленные длительностью течения сахарного диабета, наличием поздних осложнений, в том числе и синдрома диабетической стопы, у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2.
Оценить степень выраженности диабетической кардиальной автономной неиропатии у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2 с синдромом диабетической стопы.
Определить прогностическое значение основных факторов риска развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2.
Предложить обоснованные прогностические критерии для определения степени риска развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2.
Научная новизна
Комплексный подход на основе изучения исследования вариабельности сердечного ритма, клинических проявлений автономной неиропатии, результатов кардиоваскулярных «прикроватных» тестов позволил получить новые данные о прогностической значимости диабетической кардиальной автономной неиропатии и других факторов риска развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2.
Разработана и обоснована оценочная шкала степеней риска развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2.
Доказано, что о наличии диабетической кардиальной автономной нейропатии свидетельствуют не только сниженные, но и пограничные значения показателей кардиоваскулярных «прикроватных» тестов. Диагноз диабетической кардиальной автономной нейропатии может считаться обоснованным и в тех случаях, когда сумма баллов по пяти стандартным тестам равна 5.
Практическая значимость
На основании оценочной шкалы были разработаны критерии для формирования групп риска развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов при сахарном диабете типа 1 и типа 2 для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение опасных для жизни осложнений.
Все рекомендуемые методы могут повседневно применяться в терапевтических отделениях, отделениях функциональной диагностики областных, городских больниц и крупных поликлиник.
Положения, выносимые на защиту
Комплексный подход на основе изучения вариабельности сердечного ритма, клинических проявлений автономной нейропатии, результатов кардиоваскулярных тестов позволяет наиболее эффективно выявлять диабетическую кар-диальную автономную нейропатию у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2.
Синдром диабетической стопы сочетается с другими поздними осложнениями сахарного диабета, включая различные формы автономной нейропатии, причем облигатной формой следует считать диабетическую кардиальную автономную нейропатию.
Имеются различия прогностических критериев высокого риска развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов при сахарном диабете типа 1 и типа 2.
Апробация работы и реализация результатов исследования
По теме диссертационного исследования сделаны доклады на терапевтической секции ежегодной внутривузовской конференции Северного государственного медицинского университета (2004), итоговой конференции Северного государственного медицинского университета (2005), городской научно-практической конференции в г. Северодвинске «Достижения и проблемы функциональной диагностики на современном этапе» (2005), областной научно-практической конференции «Метаболический синдром у больных сахарным диабетом типа 2» (2005), областной конференции эндокринологов «Диабетическая стопа: настоящее и будущее» (2005).
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, издано методическое пособие для врачей и студентов Северного государственного медицинского университета «Диабетическая стопа» (2000).
Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в кабинете диабетической стопы, в терапевтическом отделении № 2 и отделении функциональной диагностики МУЗ «Архангельская областная клиническая больница» (акт внедрения от 12.01.06 г.), в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 25.01.06 г.) и на сертификационных циклах последипломной подготовки терапевтов и врачей функциональной диагностики на кафедре семейной медицины и внутренних болезней Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 26.01.06 г.).
Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200411060).
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 176 публикаций, из них 96 отечественных и 80 зарубежных.
Синдром диабетической стопы и автономная нейропатия
Сахарный диабет - это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. [9, 23]. Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, которые обусловлены развитием поздних сосудистых осложнений диабета: микроангиопатий (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатий (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) и нейропатий. Ведущим патогенетическим звеном сахарного диабета является гипергликемия, на фоне которой повышается скорость аутоокисления глюкозы с последующим ростом интенсивности образования свободных радикалов и развитием оксидативного стресса, увеличением процессов гликозилирования [78, ПО, 147, 173, 176]. Нарушения углеводного обмена в начале заболевания приводят к нарушению всех видов обмена веществ, которые в конечном итоге нарушают функции всех систем организма. Поздние осложнения диабета развиваются синхронно. В крупных проспективных исследованиях наиболее изучены такие осложнения, как ретинопатия, нефропатия и нейропатия [8, 27, 30, 33, 36, 48, 77, 141]. В меньшей степени изучена проблема диабетической стопы у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2 [61].
Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами [20, 85]. Актуальность проблемы ранней диагностики поражений нижних конечностей при сахарном диабете, своевременное и правильное определение клинической формы синдрома диабетической стопы сохраняется в настоящее время в связи с неуклонным ростом числа ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом [69, 80, 81, 165]. Распространенность диабетических язв стоп в развитых странах среди больных сахарным диабетом составляет примерно 4-10%, а заболеваемость трофическими язвами стоп у больных СД - 2,2-5,9 на 100 тыс. населения [79]. Высока частота повторного развития язв. В течение 3 лет после заживления рецидив отмечается у 41% больных с язвами, вызванными нейропатией и ишемией. На протяжении 5 лет после излечения число рецидивов язв составляет 75% [68]. Диабетическая гангрена, развивающаяся как следствие несвоевременно диагностированного синдрома диабетической стопы, стоит на первом месте в мире среди причин нетравматических ампутаций конечностей [61, 85].
По данным МЗ и СР РФ ежегодно в нашей стране производится около 12 тыс. ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом [4]. В большинстве случаев эти операции выполняются лицам трудоспособного возраста. В 70-85% случаев ампутации нижних конечностей предшествует язвенное поражение стопы [43, 68, 79]. У больных сахарным диабетом критическая ишемия наблюдается приблизительно в 5 раз чаще, чем у больных с облитери-рующим атеросклерозом нижних конечностей без диабета. Трофические нарушения развиваются у 10% больных с диабетом в пожилом возрасте [44, 93].
В настоящее время известно, что у больных сахарным диабетом типа 2 атеросклероз магистральных артерий и их окклюзии встречаются у мужчин в 53 раза, а у женщин в 71 раз чаще, чем у лиц тех же возрастов, не страдающих этим заболеванием. При сахарном диабете во всех органах поражаются артерии всех калибров. Через 15-20 лет после манифестации диабета у 50% больных отмечается окклюзия магистральных артерий, приводящая к развитию гангрены в 20-40 раз чаще, чем у больных без сахарного диабета.
В настоящее время существует много классификаций синдрома диабетической стопы [97, 99, 145, 151]. Выделяются три основные его формы: нейропа-тическая (без остеоартропатии или с диабетической остеоартропатией), ишеми-ческая и смешанная (нейроишемическая) [31]. И. В. Гурьевой с соавт. (2002) предложена новая классификация синдрома диабетической стопы. Предложено
выделять нейропатическую, нейроишемическую и нейроостеоартропатическую формы [29], По мнению авторов, предлагаемая классификация наиболее полно раскрывает суть поражения нижних конечностей у всех больных сахарным диабетом, так как чисто ишемическая форма синдрома диабетической стопы встречается крайне редко, а наряду с атеросклерозом сосудов нижних конечностей диагностируется и диабетическая нейропатия [64].
В Международном соглашении по проблемам диабетической стопы (1999) отмечено, что большинство факторов риска развития синдрома диабетической стопы сочетаются с периферической сенсорной нейропатией, патологией периферических сосудов и развитием язвенных дефектов. Считается, что факторы риска, ассоциированные с развитием язвенных дефектов стоп, как правило, аналогичны факторам риска, приводящим к ампутациям нижних конечностей, но это утверждение не доказано. Более того, работы, посвященные факторам риска, как правило, включают больных сахарным диабетом типа 1 или молодых больных сахарным диабетом типа 2 из специализированных центров, занимающихся проблемами диабетической стопы, имеют малый объем, ретроспективны и в большинстве случаев не популяционны [61]. Многие авторы относят к факторам риска развития синдрома диабетической стопы периферическую нейро-патию, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, деформацию стоп, предшествующие язвы и ампутации стоп (нижних конечностей), артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, травму, длительный стаж сахарного диабета [28, 61, 85, 102, 113, 121, 122, 137]. Современное же представление о риске ампутации учитывает сочетание и взаимное отягощение факторов риска: нейропатии, наличия деформации стопы, язв стоп и распределения давления под стопами [140, 144, 159].
Диабетическая кардиальная автономная нейропатия
Диагностика диабетической автономной нейропатии в отдельных случаях затруднительна в связи с мозаичной клинической картиной. Дисфункция того или иного органа или системы в результате диабетической автономной нейропатии выявляется методом исключения. Имеются убедительные доказательства, что и при самой скудной симптоматике дисфункции автономной нервной системы, в том числе на субклинической стадии, в процесс уже вовлечены многие органы и системы [37].
Надежные и неинвазивные методы диагностики одной из форм автономной нейропатии - диабетической кардиальной автономной нейропатии - разработаны и внедрены в практическую диабетологию сравнительно недавно. Это -исследование кардиоваскулярных рефлексов (5 стандартных тестов по Ewing), вариабельности сердечного ритма, измерение корригированного интервала QT и дисперсии интервала QT, выявление чувствительности артериальных баро-рефлексов, радионуклидное сканирование адренергических нейронов миокарда [18,37, 148, 174].
В 1988 году Американская диабетическая ассоциация совместно с Американской академией неврологии рекомендовала комплекс неинвазивных «прикроватных» кардиоваскулярных тестов для выявления диабетической кардиальной автономной нейропатии в клинических условиях [68, 174]. Комплекс включает в себя тест с глубоким дыханием, пробу Вальсальвы, пробу «30:15», орто-статическую пробу и тест с изометрической нагрузкой. Использование этих тестов позволяет выявить диабетическую кардиальную автономную нейропатию до развития клинических симптомов. Исследование парасимпатической (вагус-ной) и симпатической (адренергической) регуляции проводится раздельно.
Применение нескольких тестов позволяет повысить выявляемость нарушений и определить их тип и степень тяжести [18, 106, 174]. Из 5 стандартных тестов диагностическая чувствительность оценки респираторной аритмии является самой высокой [148].
Для выявления поражения вагуса при диабетической кардиальной автономной нейропатии используется тест с глубоким дыханием, проба Вальсальвы и проба «30:15» [174]. Для диагностики поражения симпатических нервных волокон применяются ортостатическая проба и проба с изометрической нагрузкой. В ряде исследований показано, что изменение кардиоваскулярных тестов указывает на повышенный риск развития у больных диабетом инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти [37, 83].
Для уточнения диагноза диабетической кардиальной автономной нейропатии при сомнительных результатах «прикроватных» тестов должна быть проведена оценка вариабельности сердечного ритма.
Под вариабельностью ритма сердца понимается изменчивость продолжительности интервалов RR последовательных циклов сердечных сокращений за определенные промежутки времени, обусловленная физиологическими циклическими колебаниями сердечного ритма.
Изучение вариабельности ритма позволяет диагностировать диабетическую кардиальную автономную нейропатию при неизмененных стандартных кардиоваскулярных тестах [74]. В ряде исследований указывается, что снижение временных параметров вариабельности сердечного ритма предваряет клинические признаки автономной нейропатии [59, 96]. Спектральные или временные методы исследования вариабельности сердечного ритма чувствительнее, чем традиционные пробы.
Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии рекомендовано использовать 24-часовое Холтеровское мониторирование ЭКГ с последующим анализом вариабельности сердечного ритма, как наиболее чувствительный метод [134].
В нашей стране и за рубежом сформировались определенные подходы к анализу вариабельности сердечного ритма, которые дополняют друг друга. Западные исследователи рассматривают вариабельность сердечного ритма в основном как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов
вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях [132, 133, 134, 135, 149]. В нашей стране с самого начала, наряду с этим клиническим направлением, возникло и физиологическое понимание вариабельности сердечного ритма, как процесса активации различных регуляторных механизмов, обеспечивающих поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза и адаптацию к изменениям условий окружающей среды. Р. М. Баевским предложена двухконтурная модель регуляции сердечного ритма, основанная на кибернетическом подходе, при котором система управления синусовым узлом представляется в виде двух взаимосвязанных контуров: центрального и автономного, с каналами прямой и обратной связи [6].
Анализ вариабельности сердечного ритма состоит в оценке изменчивости продолжительности интервалов RR последовательных циклов сердечных сокращений за определенные промежутки времени. Информация о вариабельности получается на основании анализа ритмограмм. Последовательность полученных численных значений интервалов RR, которые в данном случае принято называть NN (normal-normal) интервалами, называется ритмограммой. Характеристики вариабельности ритма изучаются только при синусовом ритме и отсутствии аритмий. В настоящее время существуют два основных подхода к количественной оценке ритмограмм: спектральный и временной [132].
Временные методы можно применять к записям ЭКГ любой продолжительности. Наиболее распространен анализ коротких (5-Ю минут) и длительных (24 часа) участков ритмограмм. Длительная регистрация ЭКГ позволяет учитывать суточные колебания биологических ритмов человека и мало подвержена воздействию случайных факторов [96, 132, 135].
Клиническая характеристика групп больных
Всем больным проводилось клиническое обследование, включающее сбор анамнеза с учетом информации о вредных привычках, соблюдении диеты, наследственности по сахарному диабету, сопутствующих заболеваниях.
Проводились физикальные и антропометрические исследования. Рост измерялся с точностью до 0,1 см, масса тела (без обуви и верхней одежды) определялась с точностью до 0,1 кг. Индекс массы тела рассчитывался по Кетле: ИМТ, кг/м2= вес/(рост)2.
Во всех случаях анализировались результаты лабораторных и дополнительных исследований, в том числе: показатели уровней креатинина и холестерина сыворотки крови, гликированного гемоглобина (HbAl), суточной протеи-нурии, артериального давления (систолического и диастолического). Все сведения, полученные при опросе, осмотре больных, применении дополнительных методов обследования и анализе медицинских документов (амбулаторных карт, историй болезни), заносились в специально разработанные анкеты.
Пациенты из группы сравнения и больные сахарным диабетом не различались по весу и показателю ИМТ. В группе сравнения средняя масса тела пациентов была 68,2±1,45 кг, в группе больных сахарным диабетом - 70,5±1,18 кг., "У а ИМТ, соответственно, 26,2±0,60 и 25,2±0,43 кг/м (различия недостоверны, р 0,05).
Средние показатели уровня общего холестерина сыворотки крови у больных сахарным диабетом оказались достоверно выше, чем у больных из группы сравнения: 5,45±0,131 и 4,69±0,085 ммоль/л, соответственно (р 0,001).
Средние показатели уровня креатинина крови у больных сахарным диабетом оказались достоверно выше, чем у больных из группы сравнения: 0,118±0,0163 и 0,076±0,0007 ммоль/л, соответственно (р=0,01).
Суточная протеинурия не была выявлена ни у одного из пациентов без сахарного диабета, а в группе больных сахарным диабетом она была определена у 44 человек из 85, что составляет 51,8%. Средний уровень белка в моче этих больных составил 0,328±0,0959 г/л.
Средние показатели артериального давления у больных сахарным диабетом оказались достоверно выше, чем у больных из группы сравнения: систолическое - 143,0±2,64 и 126,0±2,39 мм рт. ст., а диастолическое - 86,3± 1,36 и 80,9±1,44 мм рт. ст., соответственно (р 0,01).
Данные, приведенные в табл. 2, свидетельствуют о том, что 59 человек (69,4%) страдали сахарным диабетом свыше 10 лет. Длительный стаж заболевания предопределяет высокий риск развития поздних осложнений.
Средний возраст пациентов в группах с разным стажем заболевания достоверно не различался (р 0,05) и варьировал от 45,2±2,01 до 50,1±2,93 лет.
Больные сахарным диабетом распределялись по типу диабета следующим образом: тип 1-52 человека (61,2%), тип 2-33 человека (38,8%).
Внутригрупповые и межгрупповые особенности распределения больных сахарным диабетом типов 1 и 2 по возрасту и полу иллюстрирует рис. 1. и табл. 3. Среди больных сахарным диабетом типа 1 было 30 мужчин (57,7%) и 22 женщины (42,3%). В группе пациентов с диабетом типа 2 было 10 мужчин (30,4%) и 23 женщины (69,6%). Межгрупповые половые различия достоверны (р 0,05). Как видно, при СД типа 1 преобладали мужчины, а при СД типа 2 -женщины.
При СД типа 1 возраст значительной части пациентов не достигает 40 лет (60,0% мужчин и 40,9% женщин), в то время как все больные сахарным диабетом типа 2 были старше 40 лет. При СД типа 1 всего лишь один пациент (1,9%) вошел в возрастную группу 60 лет и более, а при СД типа 2 - 60,6%. Средний возраст больных СД типа 1 был меньше, чем больных СД типа 2: 38,8±1,38 60,8±1,28 лет, соответственно (р 0,001).
Клиника и диагностика диабетической кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2
Из 85 включенных в исследование больных сахарным диабетом типов 1 и 2 клинические проявления диабетической автономной нейропатии были определены у 15 больных (17,6%), среди которых было 9 женщин и 6 мужчин. Из 52 больных сахарным диабетом типа 1 диабетическая автономная нейропатия была выявлена у 11 человек (21,2%), а из 33 больных сахарным диабетом типа 2 - у 4 (12,1%); разница недостоверна (р 0,05).
Клинические проявления кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии (фиксированная тахикардия) были зарегистрированы у всех 15 больных, ортостатическая гипотония - у 12 (14,1%).
Дисфункция эндокринной системы (бессимптомная гипогликемия) имела место у 8 человек (9,4%). Нарушения потоотделения и слюнообразования (гипо- и ангидроз, вкусовая гиперсаливация) были определены у 4 больных (4,7%). Импотенция была выявлена у 4 (4,7%), атония мочевого пузыря - у 3 пациентов (3,5%). Гастроинтестинальная форма (атония желудка, перемежающаяся диарея, гипомоторика кишечника) была определена у 2 человек (2,4%). Дисфункция ге-патобилиарной системы не была зарегистрирована ни в одном случае.
Сочетание двух и более форм диабетической автономной нейропатии было определено у 12 больных сахарным диабетом.
Таким образом, клинические проявления диабетической автономной нейропатии были выявлены лишь у 17,6% больных сахарным диабетом, из них в 80,0% случаев наблюдалось сочетанное поражение автономной нервной системы. У всех больных с автономной дисфункцией была отмечена кардиоваску-лярная форма диабетической автономной нейропатии.
Анализ таблиц 13 и 14 показывает, что у пациентов группы сравнения показатели кардиоваскулярных тестов в норме, а у больных сахарным диабетом они, в целом, свидетельствуют о недостаточности вагусных влияний на сердце и эфферентной симпатической недостаточности. Достоверных различий между величиной показателей «прикроватных» тестов у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2 не определено. Не выявлено достоверных межгрупповых различий между частотами нормальных, пограничных и сниженных значений показателей кардиоваскулярных «прикроватных» тестов у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2. В табл. 15 приведены данные о распределении всех обследованных нами больных сахарным диабетом (85 человек - 100%) в соответствии со значениями показателей кардиоваскулярных «прикроватных» тестов.
Первые три теста, в плане выявления недостаточности вагусных влияний на сердце, показали одинаковые результаты. Менее, чем у трети больных показатели этих проб соответствовали норме, а у большей части пациентов они были снижены. Проба с изометрическим напряжением и ортостатическая проба выявляли эфферентную симпатическую недостаточность у одних и тех же больных с различными результатами. Первая проба обнаруживала отклонения от нормы вдвое чаще, чем вторая (разница достоверна, р 0,001). Очевидно, проба с изометрическим напряжением характеризуется большей чувствительностью.
Анализ кардиоваскулярных «прикроватных» тестов, проведенных 85 больным сахарным диабетом, позволил диагностировать ДКАН у 33 больных сахарным диабетом типа 1 (63,5%) и у 25 больных сахарным диабетом типа 2 (75,8%). Средние значения показателей кардиоваскулярных тестов у мужчин и женщин достоверно не различались (р 0,05).
Изолированное поражение парасимпатического отдела автономной нервной системы было отмечено у 4 из 33 пациентов СД типа 1 с ДКАН (12,1%) и у 4 из 25 пациентов СД типа 2 с ДКАН (16,0%). У пациентов с ДКАН изолированного поражения симпатического отдела автономной нервной системы не определено. У большинства больных СД типа 1 (88,5%) и СД типа 2 (84,8%) наблюдалось сочетанное поражение как парасимпатического, так и симпатического отделов автономной нервной системы, что указывает на ее дисфункцию. Во всех случаях различия недостоверны (р 0,05).
Таким образом, показатели кардиоваскулярных тестов у больных СД типа 1 не отличаются от таковых показателей при СД типа 2 и значимо отличаются от аналогичных показателей у больных без СД, то есть вегетативная дисфункция характерна для больных СД и не зависит от его типа. Следует отметить, что частота выявления ДКАН с помощью кардиоваскулярных «прикроватных» тестов при СД типа 1 в 3,0 раза, а при сахарном диабете типа 2 в 6,0 раз выше, чем частота его клинических проявлений (разница достоверна, р 0,001).
