Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе атеросклероза, роль нарушений аутоиммунитета в развитии заболевания и возможности их медикаментозной коррекции (обзор литературы) 19
1.1 .Представление о патогенезе атеросклероза с позиций аутоиммунной теории развития заболевания 19
1.2. Антиатерогенные свойства липопротеидов высокой плотности. Фермент параоксоназа. Генетический полиморфизм гена параоксоназы 36
1.3. Роль инфекции в патогенезе атеросклероза 41
1.4. Антифосфолипидный синдром и атеросклероз 43
1.5. Диагностика нарушений аутоиммунитета при прогрессировании атеросклероза 54
1.6. Влияние гиполипидемической терапии на аутоиммунную составляющую патогенеза атеросклероза 60
Глава2. Материалы и методы 72
2.1. Характеристика клинического материала и организация исследований 72
2.2. Методы исследования 73
Глава 3. Особенности течения заболевания у пациентов с ишемическои болезнью сердца с повышенным уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности 83
Глава 4. Активация перекисного окисления липидов и особенности антиоксидантной защиты у больных ИБС с нарушениями липидного обмена 112
Глава 5. Особенности аутоиммунных реакций и нарушения гемостаза у пациентов с повышенным риском І тромбогенных осложнении 135
Глава 6. Вирусная инфекция при прогрессирующем атеросклерозе 165
Глава 7. Генетический полиморфизм генов параоксоназы-1 и АПО А1 у больных с коронарным атеросклерозом 192
Глава 8. Фармакотерапия атерогенных дислипидемии в свете аутоиммунной концепции атеросклероза 222
8.1. Влияние гиполипидемической терапии статинами на показатели липидного спектра у больных с гиперлипидемиями 223
8.2. Влияние терапии статинами на уровень С -реактивного белка у больных с гиперлипидемиями 229
8.3. Влияние терапии статинами на дисфункцию эндотелия у больных с гиперлипидемиями 232
8.4. Влияние гиполипидемической терапии аторвастатином на уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, показатели липидного обмена, активность перекисного окисления липидов и функциональную активность тромбоцитов у женщин в постменопаузе .236
8.5. Оценка безопасности терапии статинами у больных высокого риска с гиперлипидемиями 242
Глава 9. Вклад аутоиммунных расстройств, нарушений липидного обмена и антиоксидантной защиты в патогенез атеросклероза, возможности медикаментозной коррекции выявленных расстройств у больных высокого риска (обсуждение результатов) 247
Выводы 265
Практические рекомендации 268
Список литературы 270
- Антиатерогенные свойства липопротеидов высокой плотности. Фермент параоксоназа. Генетический полиморфизм гена параоксоназы
- Активация перекисного окисления липидов и особенности антиоксидантной защиты у больных ИБС с нарушениями липидного обмена
- Генетический полиморфизм генов параоксоназы-1 и АПО А1 у больных с коронарным атеросклерозом
- Вклад аутоиммунных расстройств, нарушений липидного обмена и антиоксидантной защиты в патогенез атеросклероза, возможности медикаментозной коррекции выявленных расстройств у больных высокого риска (обсуждение результатов)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), являющаяся клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий, остается основной причиной смертности в промышленно развитых странах мира. Согласно современным представлениям, в основе атеросклероза лежат два взаимосвязанных процесса: нарушение метаболизма и транспорта липидов и воспаление сосудистой стенки, инициированное различными, в том числе, инфекционными, агентами и связанное с аутоиммунными механизмами [J.L.Mehta et al., 1998, Y.Shoenefeld et al., 2001]. Причиной развития аутоиммунных реакций является модификация (чаще всего - окисление) высокомолекулярных компонентов плазмы крови и вследствие этого приобретение ими аутоантигенных свойств [U.P.Steinbrecher et al., 1984, А.Н.Климов, А.Д.Денисенко, 1988]. В вопросе о патогенетическом значении выработки антител (AT) против окисленных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) нет единства. Окисленные ЛПНП (ок-ЛПНП) являются, безусловно, атерогеннымн и при повышении их уровня можно закономерно ожидать повышения риска развития и прогрессирования атеросклероза. В этом случае формирование AT против ок-ЛПНП должно рассматриваться как некий механизм, направленный на элиминацию ок-ЛПНП и предупреждения их негативных эффектов. Однако, по данным литературных источников, повышенный титр AT к ок-ЛПНП, ассоциируется скорее с прогрессированием атеросклероза и даже рассматривается в качестве маркера сердечно - сосудистых заболеваний [A.T.Erkkila et al., 2000, O.Vaarala, 2000, J.Hulthe et al.,2001, C.Monaco et al., 2001]. Объяснение этому феномену предложил Y.Shoenfeld, предположив, что при нормальном функционировании аутоиммунитета выработка AT против некоторого количества ок-ЛПНП с образованием иммунных комплексов приводит к их элиминации из кровотока. В том же случае, когда в силу чрезмерной активации ПОЛ или недостаточной степени антиоксидантної"! защиты, окислительной модификации подвергается значительное количество ЛПНП, и в этом случае выработка AT носит неконтролируемый характер. В этих случаях происходит гиперпродукция AT к ок-ЛПНП с повышенным аффинитетом, которые ускоряют развитие атеросклероза [Y.Shoenefeld et al., 2001]. Именно поэтому повышенный титр AT к ок-ЛПНП ассоциируется с ускоренным атеросклерозом и более тяжелым течением заболевания. Несмотря на то, что большинство исследователей обнаруживают повышенный уровень AT к ок-ЛПНП у больных ИБС и атеросклерозом других локализаций, данные о связи этого показателя с клиническими особенностями течения заболевания и другими факторами риска достаточно противоречивы [E.Maggi et al.,1994 T.Lehtimaki et al.,1999, A.T.Erkkila et al.,2000].
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) занимают особое положение не только по своим химико-физическим свойствам, но и по функциональным проявлениям и антиатерогенным свойствам [А.Н.Климов, Н.Г.Никульчева, 1999, G.Miller, N.Miller, 1975, А.Н.Климов, Л.Г.Петрова-Маслакова, 1982, А.Н.Климов, 1989]. Наиболее' распространенная теория, объясняющая антиатерогенное действие ЛПВП, носит название теории «обратного транспорта ХС». В соответствии с этой теорией, циркулирующие в крови ЛПВП захватывают из мембран клеток периферических тканей избыток ХС и транспортируют их в печень для окисления в желчные кислоты. Кроме того, ЛПВП обладают целым рядом дополнительных свойств, обеспечивающих антиатерогенное действие. ЛПВП обладают антитромбогенными свойствами, активируют фибринолиз, тормозят пролиферацию ГМК, экспрессию адгезивных молекул на поверхности эндотелиоцитов и миграцию моноцитов из кровотока в интиму, активируют синтез NO эндотелием артерий [А.Н.Климов, 2006]. ЛПВП и входящий в их состав белок Апо А-1 влияют на воспаление в сосудистой стенке, угнетая активацию макрофагов и синтез молекул адгезии [A.J.Murphy et al., 2008]. Одним из наиболее важных эффектов ЛПВП, оказывающих влияние на патогенез атеросклероза, является их антиоксидантные свойства. Присущие ЛПВП антиоксидантные свойства связаны с наличием в них фермента
параоксоназа (ПОН), особенно ее варианта - ПОН|. Изменение активности этого фермента, в том числе и обусловленные генетически, могут приводить к ослаблению защитной антиоксидантной функции ЛПВП [E.L.Romano et al., 1984,1.A.Sobenin et al., 2004, H.Cao et al., 1999, D.M.Shin et al, 2000, M.C.Blatter Garin et al., 2006, M.A.Peeters, C.Chizzolini, 2011]. Вопрос о значимости полиморфизма генов PON і и АРОА/ для развития атеросклероза остается открытым. Кроме того, практически не изучалось влияние полиморфизма различных генов PONi и АРОА/, а также активности ПОН, на клинические особенности течения заболевания.
AT к ок-ЛПНП, наряду с антителами к кардиолипину (аКЛ) и Р-2 гликопротеину
1, относятся к семейству антифосфолипидных антител (анти-ФЛ). При циркуляции анти-
ФЛ повреждаются мембраны тромбоцитов и клеток эндотелия, что приводит к потере
сосудистой стенкой атромбогениых свойств. Кроме того, происходит снижение
антикоагулянтного потенциала за счет изменения баланса между выработкой
простациклина и тромбоксана А2, нарушения образования активированного протеина С и
угнетения фибринолиза вследствие повышения активности ингибитора тканевого
плазминогена. В 1986 г. G. Huges и соавт. предложили термин антифосфолипидный
синдром (АФС) как вариант течения системной красной волчанки (СКВ). В отсутствие
подтвержденного диагноза СКВ похожие тромбогенные реакции развиваются при
первичном АФС [G. Huges et al., 1986, R.A.Asherson et al., 1989]. У больных с АФС часто
развивается прогрессирующий атеросклероз, в качестве причин которого
рассматриваются дислипопротеидемии и гиперпродукция AT к ок-ЛПНП [E.Matsuura et al., 2002]. Поскольку повышенный уровень AT к ок-ЛПНП определяется также и у больных атеросклерозом без клинико-лабораторных признаков первичного или вторичного АФС, а на этапе нарушения целостности атеросклеротической бляшки, проявляющейся дестабилизацией клинического течения, основное место в патогенезе осложнений заболевания принадлежит развитию тромбоза, представляет интерес взаимосвязь атеросклероза с такой патологией как АФС.
По современным представлениям в патогенезе атеросклероза наряду с другими факторами риска определенную роль может играть бактериальная и вирусная инфекция, в том числе гриппозная. В литературе приводятся убедительные данные о существенном увеличении числа осложнений клинических проявлений атеросклероза во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом или вскоре после него [Ю.М.Лобзин и соавт., 2005, M.Madjid et al., 2007, X.R.Guan et al., 2008]. РНК вируса гриппа была обнаружена в атеросклеротических бляшках [В.С.Гуревич и соавт., 2002, V.S.Gurevich, 2005, A.Bermudez-Fajzardo, E.Oviedo-Orta, 2011]. Конкретные механизмы участия вирусов в патогенезе атеросклероза остаются неясными. Известно, что в соматические клетки через сайты высокого сродства к ЛПНП могут проникать и некоторые вирусы, в том числе вирусы гриппа [В.М.Плесков и соавт., 1994], а сопровождающая вирусную инфекцию воспалительная реакция за счет активации перекисного окисления липидов способствует существенному увеличению содержания в крови модифицированных ЛПНП. Однако, влияние вирусов гриппа на показатели клеточного и коагуляционного компонентов гемостаза, активность ПОЛ, уровень анти-ФЛ у больных атеросклерозом не изучалось.
В свете аутоиммунной концепции развития атеросклероза разрабатываются и новые методы лечения этого заболевания. Иммуномодулнрующая терапия, включающая введение иммуноглобулинов, иммуносупрессоров, использование аутоантигенов, например, ок-ЛПНП, ингибиторов цитокинов, пересадка костного мозга и генная терапия находятся на стадии экспериментального изучения [M.Rattazzi et al., 2004] . Реально применяется на практике метод селективной иммуносорбции - снижения уровня AT к ок-ЛПНП удается достичь посредством селективного ЛПНП-афереза [Z.Turk et al., 1999]. В то же время, фармакологические средства, традиционно используемые в терапии атеросклероза и его клинических проявлений, могут оказывать влияние на аутоиммунную составляющую патогенеза заболевания. Важную роль в лечении и профилактике ИБС играет гиполипидемическая терапия. Доказано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
(статины) препятствуют прогрессированию атеросклероза, а при достаточно длительной терапии могут приводить даже к регрессу атеросклеротических бляшек за счет реализации нелипидных или плейотропные эффектов. Среди плейотропных эффектов статинов наиболее значимыми в свете патогенеза развития атеросклероза представляются улучшение нарушенной эндотелиальнои функции, подавление синтеза медиаторов воспаления, предупреждение окислительной модификации ЛПНП, способность стабилизировать фиброзную капсулу атеросклеротнческой бляшки, оказывать антитромбогенное и иммуносупрессивное действие [A.M.Lefer et а!., 2001, C.P.Sparrow et al., 2001]. Большинство этих эффектов подтверждено экспериментальными данными, однако влияние терапии статинами на состояние клеточного и гуморального звена иммунитета у больных с различными клиническими проявлениями атеросклероза изучены недостаточно. Кроме того, в литературе практически отсутствуют сведения об изучении комплексного влияния терапии статинами на вышеперечисленные параметры как у больных с манифестирующим атеросклерозом, так и с факторами риска, в зависимости от состояния иммунитета, функционирования про- и антиоксидантних систем и клинических особенностей течения заболевания.
Цель исследования: изучить патогенетическое значение аутоиммунного ответа на модифицированные липопротеиды при атеросклеротическом поражении сосудов и разработать методические подходы к оценке эффективности фармакологической коррекции нарушений иммунитета.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения ишемической болезни сердца у больных с повышенным уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и кардиолипину.
-
Провести исследование про- и антиоксидантний системы сыворотки крови у больных ишемической болезнью сердца при повышенном уровне антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и кардиолипину.
-
Проанализировать особенности аутоиммунных реакций и изменений в системе гемостаза у больных ишемической болезнью сердца и антифосфолипидным синдромом с высоким риском тромбогенных осложнений и оценить роль аутоиммунных нарушений в их развитии.
-
Изучить клинические особенности атеросклероза у больных с повышенным уровнем антител к вирусам гриппа и другим респираторным вирусам.
-
Оценить влияние полиморфизма генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1, активности фермента параоксоназы-1 на клиническое течение атеросклероза.
-
Изучить влияние гиполипидемической терапии статинами на исследуемые показатели, и на основании полученных результатов разработать методические подходы к комплексной оценке эффективности фармакологической коррекции прогрессирующего атеросклероза и тромбогенных состояний при его клинических проявлениях у больных высокого кардиологического риска.
Научная новизна исследования. Выяснено значение нарушений иммунитета в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов. Изучена роль антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и кардиолипину в прогрессированни атеросклероза, потенцировании тромбогенных реакций и активации гемостаза.
Выявлено значение сдвигов в системе генерирования и детоксикации перекисей липидов в прогрессировании атеросклероза и патогенезе осложнений заболевания.
Выяснена роль респираторно-вирусной инфекции в изменениях аутоиммунитета и прогрессировании атеросклероза.
Выявлено влияние генетического полиморфизма гена параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1 на особенности клинического течения атеросклероза и метаболических расстройств.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Поскольку аутоиммунные нарушения ассоциируются с ускоренным развитием атеросклеротического поражения сосудов, связанного с гиперпродукцией антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и фосфолинидам, а также повышенным тромбообразованием, изучение влияния на эти процессы особенностей перекисного окисления липидов, инфицированное респираторными вирусами, генетического полиморфизма генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1 внесло новые представления в понимание механизмов патогенеза атеросклероза и его прогрессирования, а также возможностей медикаментозной коррекции.
Основным результатом является совершенствование диагностики нарушений иммунитета, тромбогенных состояний у больных атеросклерозом и разработка методов оценки эффективности их профилактики и лечения.
Определение уровня антикардиолипина и антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, нарушений в системе антиоксидантной защиты поможет выявлять больных, у которых в патогенезе атеросклероза аутоиммунные механизмы играют существенную роль, а эффект медикаментозной терапии статинами будет наиболее значимым.
Предложен комплекс биохимических и иммунологических маркеров, которые целесообразно использовать для оценки степени прогрессирования атеросклероза, вероятности развития тромбогенных осложнений, выявления группы лиц высокого риска.
Разработаны новые методические подходы к оценке эффективности лекарственной коррекции выявленных нарушений у больных с высоким уровнем специфических антител к респираторным вирусам и модифицированным липопротеидам.
Личный вклад автора. На основании проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы автором определена концепция настоящего исследования, сформулированы тема, цель, задачи, выбраны оптимальные методы. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных (сбор анамнеза, объективное обследование, анализ историй болезни, назначение лечения, динамическое наблюдение), а также формировании базы данных. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертационного исследования составила 80 %. Статистическая обработка материалов исследования, обобщение полученных результатов, представление их в виде таблиц, рисунков, диаграмм выполнены автором лично, доля участия автора 100 %.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности является
значимым фактором риска развития и показателем тяжести течения коронарного
атеросклероза. Выявленная нами корреляционная связь между уровнем антител к
окисленным липопротеидам низкой плотности и индексом обструкции повышает точность
неинвазивной диагностики степени фиксированной коронарной обструкции.
2. Выявленная нами высокодостоверная положительная корреляционная связь между
уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности и показателем общей
антиоксидантной активности сыворотки крови, с одной стороны и отрицательная связь
между общей антиоксидантной активностью сыворотки и титром антител к окисленным
липопротеидам низкой плотности с другой, подтверждает наличие у липопротеидов
высокой плотности антиоксидантных свойств по отношению к липопротеидам низкой
плотности. При этом больные ишемической болезнью сердца с метаболическим
синдромом характеризуются более низкими показателями антиоксидантно» защиты и пониженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности.
-
Определение уровня антикардиолипина, наряду с определением волчаночного анти коагулянта и амплитуды АДФ-индуцированной афегации фомбоцитов могут быть использованы для прогнозирования возможных фомбогенных осложнений у кардиологических больных.
-
Локальная воспалительная реакция в результате вирусной инфекции может рассмафиваться в качестве фактора, приводящего к свободнорадикальному окислению и модификации липопротеидов плазмы крови, приобретению ими антигенных свойств с последующим формированием циркулирующих иммунных комплексов липопротеид-антитело, вызывающих проагрегантный эффект в отношении тромбоцитов и нарушающих антикоагуляцпонные свойства эндотелия.
-
Подтверждено представление о том, что носители аллеля R гена Q191R параоксоназы-1 чаще сфадают нарушениями углеводного и жирового обмена, и атеросклероз у них развивается в более раннем возрасте. Носительство условно «нормального» аллеля LL гена L54M параоксоназы-1 ассоциируется с более высоким риском развития гипоальфахолестеринемии, сахарного диабета, избыточной массы тела, а антиоксидантная активность у параоксоназы-1 этих лиц уступает таковой у носителей аллеля М гена L54M.
-
Носительство аллеля G гена A(-75)G аполипопротеина А-1 сопровождается развитием серьезных метаболических нарушений у больных с гиперхолестерннемией, достоверно чаще у таких больных регистрировались случаи сахарного диабета 2 типа, ожирения и гипоальфахолестеринемии.
7. Терапия статинами больных с серьезными гиперхолестеринемиями и клиническими
проявлениями атеросклероза, помимо выраженного гиполипидемического эффекта,
оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, способствует
коррекции эндотелиальной дисфункции. Все эти свойства необходимо учитывать для
оценки эффективности фармакологической коррекции профессирующего атеросклероза и
тромбогенных состояний. Пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой
плотности, аполипопротеина А-1, низкая активность параоксоназы-1, полиморфизм генов
параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1, ослабление антиоксидантной способности
сыворотки крови, повышенный уровень С-реакгнвного белка, а также антител к
окисленным липопротеидам низкой плотности, кардиолипину и вирусам фиппа, наличие
дисфункции эндотелия должны быть рассмотрены при определении показаний к терапии
статинами с целью первичной профилактики ИБС.
Апробация результатов работы. Основные результаты и положения
диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 100-летию
кафедры биохимии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, 1998), научно-практической
конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний»
(СПб, 1998,2000,2002), Международной научной конференции «Атерофомбоз - проблема
современности» (Москва, 1999), Международной научной конференции
«Свободнорадикальные процессы: экологические, фармакологические и клинические аспекты» (СПб, 1999), Первом Российском съезде Геронтологов и Гериатров (Самара, 1999), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л.Мясникова (СПб, 1999), V Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения» (Москва, 2000), юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, 2000), VI национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипертензия» (Москва, 2001), Российских национальных конфессах кардиологов: «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» «От исследований к клинической практике», «Российская кардиология: от ценфа к регионам» (Москва, 2001, 2002, Томск 2004, Москва 2006), VI
Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), Всеросиссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (СПб, 2001), Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-Медицинской академии и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Г.Е.Владимирова «Биохимия - медицине» (СПб, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек її лекарство» (Москва, 2002), конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (СПб, 2003), 1-й Украинской научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: профилактика, диагностика, лечение» (Киев, 2004), 73th and 78th European Atherosclerosis Society Congress (Salzburg, 2004, Hamburg, 2010), International Congress «Clinical and Experimental Rheumatology» (Milan, 2004), 4th International Congress on Autoimmunity (Budapest, 2004), 40th and 43rd Annual Scientific Meeting of European Society for Clinical Investigation (Prague, 2006, Frankfurt/Main, 2009), IX Ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство» (СПб, 2005), X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (СПб, 2006), II и 111 Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (СПб, 2009, 2010), научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (СПб, 2010).
По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в том числе 15 статей в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций. Результаты исследования использованы при подготовке главы в монографии «Кардиология: руководство для врачей», двух пособий для врачей: «Атерогенные дислипидемии (диагностика и лечение)», «Исследование антифосфолипидной активности в плазме крови больных ИБС с риском тромбогенных осложнениий», учебного пособия «Атеросклероз, патогенез и лечение».
Проведенное исследование охраноспособно, получен патент на изобретение: «Способ оценки степени коронарной обструкции у больных ишемической болезнью сердца».
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения и Центра атеросклероза и нарушения липидного обмена ФГУЗ Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА РФ (Санкт-Петербург), Северо-Западного центра диагностики и лечения аритмий (Санкт-Петербург), кардиологического отделения стационара № I МСЧ управления ФСБ РФ по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области, Ленинградского областного кардиологического диспансера, а также используются в учебном процессе на кафедре кардиологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований в 6 главах, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использованы 81 отечественных и 397 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 40 таблиц и 29 рисунков.
Антиатерогенные свойства липопротеидов высокой плотности. Фермент параоксоназа. Генетический полиморфизм гена параоксоназы
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - плазменные белково липидные комплексы, содержащие в качестве белковой составляющей апопротеины группы А. При этом в основном апопротеины ЛПВП представлены АпоА-I (около 70%), несколько меньше - АпоА-И (примерно 20%), только 10% приходится на другие апобелки (АпоЕ, АпоА-IV, AnoA-V, AnoJ, АпоС-1, АпоС-И и АпоС-Ш) [98, 108, 259]. В составе ЛПВП довольно большое количество ХС (до 25%) и очень мало ТГ (около 5%). ЛПВП занимают особое положение не только по своим химико-физическим свойствам, но и по функциональным проявлениям [34]. Этот класс ЛП обладает антиатерогенными свойствами, что было доказано как в опытах на трансгенных мышах [378], так и результатами многочисленных клинических и популяционных наблюдений [308, 27, 31].
Уровень ЛПВП у больных с ИБС и другими клиническими проявлениями атеросклероза ниже, чем в среднем в популяции. Наличие гипоальфахолестеринемии (то есть содержание ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л) относят к одному из наиболее значимых независимых факторов риска атеросклероза [14]. Кроме того, целый ряд факторов, зачастую имеющихся у больных с дислипидемиями, приводит к снижению уровня ХС ЛПВП. Это ожирение, повышенный уровень ТГ, сахарный диабет, курение, избыток прогестерона, малоподвижный образ жизни, высокое потребление простых углеводов, лечение бета-адреноблокаторами, тиазидными диуретиками, применение анаболических стероидов.
Наиболее распространенная теория, объясняющая антиатерогенное действие ЛПВП, носит название теории «обратного транспорта ХС». В соответствии с этой теорией, циркулирующие в крови ЛПВП захватывают из мембран клеток периферических тканей избыток ХС и транспортируют их в печень для окисления в желчные кислоты. Кроме того, ЛПВП обладают целым рядом дополнительных свойств, обеспечивающих антиатерогенное действие. ЛПВП обладают антитромбогенными свойствами, активируют фибринолиз, тормозят пролиферацию ГМК, экспрессию адгезивных молекул на поверхности эндотелиоцитов и миграцию моноцитов из кровотока в интиму, активируют синтез N0 эндотелием артерий [37]. ЛПВП и Апо А-І также влияют на воспаление в сосудистой стенке, угнетая активацию макрофагов и синтез молекул адгезии [319]. Одним из наиболее важных эффектов ЛПВП, оказывающих влияние на патогенез атеросклероза, является их антиоксидантные свойства. Как было показано в работах А.Н.Климова и соавторов, а затем подтверждено в многочисленных зарубежных публикациях, ЛПВП предупреждают окисление ЛП и препятствуют образованию перекисномодифицированных ЛПНП [29, 265, 208].
Однако не всегда нормальный или даже повышенный уровень ХС ЛПВП ассоциируется с безусловной защитой от развития атеросклеротических изменений в артериях. Пул ЛПВП в организме неоднороден. Традиционно выделяют более крупные сферические ЛПВП, содержащие 3 молекулы АпоА-I и мелкие дисковидные, в составе которых лишь 2 молекулы АпоА-1 [404]. В настоящее время получены новые данные о гетерогенности популяции ЛПВП. В зависимости от размеров и плотности ЛПВП подразделяют на 5 субпопуляций: 2Ь, 2а, За, ЗЬ и Зс, существенно различающиеся по своим антиоксидантным и антиатерогенным свойствам [268]. Антиоксидантная активность последовательно возрастает от ЛПВП 2Ь к ЛПВП 2а, затем - ЛПВП За, ЛПВП ЗЬ и, наконец, ЛПВП Зс. При этом более мелкие плотные ЛПВП (Зс, ЗЬ и За) обладают наибольшей антиоксидантной способностью, превышающую таковую у крупных частиц ЛПВП в среднем на 56 % [268, 270, 413]. Различные субпопуляции ЛПВП различаются не только по количеству и конформационным свойствам частиц апопротеинов, но и по содержанию других белков и ферментов: лецитин-холестерин ацилтрансферазы (ЛХАТ), липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2, глютатион-селенопероксидазы и параоксоназы (ПОН) [324].
Именно фермент ПОН в основном и определяет способность ЛПВП препятствовать окислению ЛПНП [129, 401, 411, 375, 354]. Исследованию взаимосвязи между активностью ПОН, содержанием ХС ЛПВП и Апо А-І посвящено крупное исследование Blatter Garin М.С. et al., опубликованное в 2006 году. Активность ПОН положительно коррелировала с уровнем ХС ЛПВП и Апо A-I у 710 больных ИБС, а также в контрольной группе [120]. В организме человека этот фермент представлен в виде 3 вариантов: ПОНь ПОН2 и ПОНз, при этом доминирует активность ПОНі [156, 344, 392]. В кодирующей области гена PONi были идентифицированы две однонуклеотидные замены: 16347A G и 7704Т А, приводящие к аминокислотным заменам в молекуле белка PONi: замена глутамина (Q аллель) на аргинин (R аллель) в 191 позиции (Q191R) и лейцина (L аллель) на метионин (М аллель) в 54 позиции (L54M), соответственно [233]. Такие замены (или полиморфизм гена) приводят к синтезу белка ПОНі с измененными свойствами. Так, изоформа белка с низкой активностью относительно параоксона имеет в 191 позиции глутамин (А аллель или 191Q), а с высокой активностью - аргинин {В аллель или 191R). При этом было выявлено уменьшение концентрации продуктов ПОЛ в плазме крови лиц с генотипом QQ191 по гену PONi по сравнению с носителями генотипов QR191 и RR191 [125], то есть носительство аллеля R191 гена PONi ассоциировано с пониженной антиокислительной активностью PONi.
Вариант L54M гена PONi — фактор, влияющий на активность PONi в сыворотке крови независимо от варианта Q191R гена PONi. Более высокая активность PONi в плазме крови ассоциирована с аллелем L54 гена PONi [82, 239]. В дальнейшем было показано, что индивидуумы с генотипом QQ191/MM54 имеют самую низкую активность фермента относительно субстрата параоксон, а лица с генотипом RR191/LL54 — самую высокую [293].
Как показали многочисленные популяционные исследования, частота аллеля R191 и L54 широко варьирует среди различных этнических групп, населяющих разные регионы мира [382, 437, 132]. В то же время, значительное число публикаций посвящено влиянию активности фермента ПОНі и полиморфизма гена PONi на частоту и выраженность проявлений атеросклероза. Установлено, что пониженная активность ПОНі ассоциируется с более высокой частотой ИБС [468, 311], более выраженными изменениями в коронарных артериях [187], повышением риска развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности [220, 362], а также приводит к утолщению комплекса интима-медия в каротидном бассейне [137, 287]. При этом большинство исследователей склоняются к мнению о том, что наличие аллеля R192 является предиктором развития ИБС и более выраженных атеросклеротических изменений в коронарных и сонных артериях [72, 416, 136, 306, 454, 182, 288, 168, 137, 454]. С другой стороны, в проспективном многоцентровом исследовании LCAS, куда были включены 352 больных, убедительных данных в пользу того, что генетические варианты Q191R гена PONj связаны с выраженностью коронарного атеросклероза и эффектом терапии флювастатином, получено не было [443].
В 2004 г. в Дании было проведено эпидемиологическое исследование 1932 лиц в возрасте от 47 до 93 лет, в результате которого было установлено, что продолжительность жизни гомозигот R192R по гену PON] меньше, чем у гомозигот Q192Q, особенно среди женщин [141]. В то же время, результаты изучения генотипа PONj 1479 жителей Италии и Северной Ирландии показали, что среди лиц старшей возрастной группы превалировали носители аллеля R192, и большая продолжительность жизни была присуща гомозиготам R192R по гену PON] [361]. Существенно больше разногласий в работах по влиянию полиморфизма L55M на частоту и выраженность атеросклероза в различных исследовавшихся популяциях. Так, в некоторых из них была установлена ассоциация аллеля М55 или генотипа ММ55 по гену PONj с повышенным риском развития атеросклероза [446, 138, 362, 249, 288]. В других работах, напротив, была выявлена ассоциация этого аллеля с пониженным риском развития заболевания [455, 338, 104, 369, 224]. Немало работ, в которых не удалось установить отчетливой связи между полиморфизмом L55M и проявлениями атеросклероза [171, 371, 306, 454]. Таким образом, вопрос о значимости полиморфизма L54M гена PONj для развития атеросклероза открытым остается. Кроме того, практически не изучалось влияние полиморфизма различных генов PON] и активности ПОНі на клинические особенности течения заболевания.
Активация перекисного окисления липидов и особенности антиоксидантной защиты у больных ИБС с нарушениями липидного обмена
Причиной появления у ЛПНП аутоантигенных свойств и последующей продукции AT к ок-ЛПНП чаще всего является их модификация вследствие активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) или недостаточно функционирующей системы антиоксидантной защиты. В настоящем исследовании для комплексной оценки про- и антиоксидантной системы использовался метод определения общей антиоксидантной активности (ОАА), предложенный Кузьминой Е.И. и соавт. в 1983 г. [41]. Принцип метода описан в главе 2. Материалы и методы. Показатель ОАА определяли в случайной выборке больных ИБС в количестве 126 человек. Помимо ОАА у больных были выполнены анализы крови на липидный спектр и содержание AT к ок-ЛПНП.
Клиническая характеристика обследованных больных ИБС представлена в таблице 4.1. Женщин было несколько больше, чем мужчин (68 и 58 соответственно). Средний возраст обследованных больных составил 62,77±0,873 года, при этом женщины были существенно старше. Различались группы и по возрасту начала ИБС, у мужчин заболевание начиналось в среднем на 3 года раньше. Достоверные различия были выявлены также по особенностям клинического течения заболевания и наличию факторов риска ИБС. Так, у мужчин чаще, чем у женщин развивался ИМ (65,5% и 48% соответственно). В то же время, у женщин почти в три раза чаще, чем у мужчин регистрировались нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (19,1% против 6,9%).
У 91 больного (71 женщины и 20 мужчин) была выявлена избыточная масса тела, то есть ИМТ был выше 25,0 кг/м . В процентном отношении количество мужчин и женщин с избыточной массой тела было примерно одинаковым (72,4 мужчин и 72,1 % женщин). У 26 из обследованных больных ИМТ превышал 30 кг/м , что позволило установить им диагноз ожирения. Среди этих больных преобладали женщины, ожирение у них встречалось почти втрое чаще, чем у мужчин (в 20 случаях против 6 или 29,4% против 10,3%, р= 0,0001). У 25 обследованных больных ИБС (10 мужчин и 15 женщин) был диагностирован также сахарный диабет 2 типа. При этом у женщин сочетание ИБС и сахарного диабета выявлялось существенно чаще: в 22,1% и 17,2% соответственно.
Мужчины и женщины с ИБС различались также практически по всем параметрам проведенного биохимического исследования. Результаты биохимического исследования на липидный спектр, ОАА и определение титра AT к ок-ЛПНП у больных ИБС в зависимости от пола представлены в таблице 4.2.
Средний уровень ХС ЛПВП был закономерно достоверно выше у женщин (р=0,023). Это обеспечило и более высокую степень антиоксидантной защиты, у женщин достоверно выше был показатель ОАА (р=0,002). Однако среди женщин более половины - 57,4%, имели уровень ХС ЛПВП ниже 1,2 ммоль/л, то есть у них регистрировалась гипоальфахолестеринемия. Значительно реже пониженный уровень ХС ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л) отмечен у мужчин - в 41,3%. В то же время и уровень общего ХС, ХС ЛПНП, а также ТГ у женщин оказался существенно выше, чем у мужчин. Возможно, именно этим можно объяснить тот факт, что содержание AT к ок-ЛПНП у женщин было несколько выше, чем у мужчин (хотя различие недостоверно), ведь субстратом действия ПОЛ служат Атерогенные ЛПНП и ЛПОНП. Кроме того, не исключено, что для обеспечения достаточной степени антиоксидантной защиты уровень ЛПВП должен быть не ниже нормальных значений, которые существенно разнятся у мужчин и женщин.
На рисунках 4.1. и 4.2. представлены результаты проведенного корреляционного анализа, демонстрирующие наличие высокодостоверной положительной корреляционной связи между уровнем ХС ЛПВП и ОАА у мужчин и женщин, причем коэффициент корреляции выше у женщин. Кроме того, у мужчин прослеживается отрицательная связь между уровнем ХС ЛПВП и титром AT к ок-ЛПНП (г = - 0,281, р = 0,033), отсутствующая в группе женщин. Этот факт также свидетельствует в пользу предположения о том, что необходим нормальный уровень ХС ЛПВП для предотвращения окисления ЛПНП и образования AT к ок-ЛПНП, а у большинства обследованных нами женщин с ИБС регистрировалась гипоальфахолестеринемия.
Отдельно были изучены особенности дислипидемии и антиоксидантной активности ЛПВП у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия ожирения, как проявления метаболического синдрома. В зависимости от величины ИМТ больные были разделены на 3 подгруппы. Больных ИБС с нормальной массой тела (ИМТ до 25 кг/м ) было 35 человек. 26 больных страдали ожирением, они имели ИМТ свыше 30,0 кг/м2. Самую большую подгруппу (65 человек) составили больные с избыточной массой тела, то есть ИМТ от 25,0 до 30,0 кг/м . Результаты проведенных биохимических и иммунологических исследований представлены в таблице 4.3.
Необходимо отметить, что ни по одному из представленных в таблице параметров статистически значимого различия между подгруппами получено не было. Однако можно отметить тенденцию к снижению уровня ХС ЛПВП у пациентов с ожирением по сравнению с больными ИБС с нормальной массой тела (1,077 ± 0,209 ммоль/л против 1,133 ± 0,046 ммоль/л соответственно). В подгруппе больных с ожирением гипоальфахолестеринемия была выявлена у 69 % больных, а среди больных ИБС с нормальной массой тела - только у 43 % (различие достоверно, р 0,005). Кроме того, титр AT к ок-ЛПНП был несколько выше у больных с ожирением в сравнении с тем же показателем у больных ИБС с нормальной массой тела (21,292 ± 2,492 Е/мл против 17,532 ±1,218 Е/мл). Уровень ОАА был наибольшим у больных ИБС с нормальной массой тела( 12,691 ± 0,309), несколько ниже у больных ИБС с избыточной массой тела (12,492 ± 0,208), а минимальным - у больных ИБС с ожирением (12,048± 0,345).
В то же время значимые различия между подгруппами были выявлены при анализе факторов риска ИБС с использованием непараметрического критерия Вальда. Как представлено в таблице 4.4, практически по всем факторам риска больные с ожирением достоверно отличались от больных с нормальной массой тела. Так, у больных с ИМТ выше 30 кг/м2 достоверно чаще, чем у больных с нормальной и даже избыточной массой тела, регистрировались случаи наследственной отягощенности по ИБС и гипертоническая болезнь. Сахарный диабет у больных с ожирением выявлен в 34,9 %, то есть более чем в 2 раза чаще, чем у больных ИБС с нормальной (14,3%) и избыточной массой тела (16,%). В отличие от других факторов риска, курящих больных было больше в подгруппе больных ИБС с нормальной массой тела - 37,1%. Этот процент достоверно выше, чем в подгруппе больных с избыточным весом - 29,2% , и ожирением — 23,1%.
Неоднозначные данные были получены по особенностям течения заболевания у больных с различным индексом массы тела. Так, чаще всего указания на перенесенный ИМ в анамнезе регистрировались у больных с избыточной массой тела - 61,5%. У них же были выявлены и самые частые случаи развития ХСН. В группе же больных с ожирением был самый высокий процент лиц, перенесших ОНМК. Нарушения ритма сердца чаще регистрировались среди больных с нормальной массой - 48,6 %.
Выполнение корреляционного анализа позволило установить, что уровень ХС ЛПВП в общей группе обследованных больных ИБС связан с ОАА положительной корреляционной связью (г=0,4494, р=0,0001) (рисунок 4.3), а с уровнем AT к ок-ЛПНП - отрицательной (г= - 0,1944, р=0,03). После деления всех больных ИБС на подгруппы в зависимости от величины ИМТ, оказалось, что описанные выше корреляционные связи сохранялись у больных с ИМТ до 30,0 кг/м .
Генетический полиморфизм генов параоксоназы-1 и АПО А1 у больных с коронарным атеросклерозом
Нарушения липидного обмена - один из наиболее значимых факторов риска развития атеросклероза и ИБС. Большинство первичных, то есть генетически обусловленных, дислипидемий вызваны мутациями различных генов, участвующих в регуляции обмена и транспорта липопротеидов. Наряду с отклонениями в уровне атерогенных J ІНШІ и ЛПОНП, существенную роль в патогенезе атеросклероза играют и генетически детерминированные нарушения структуры и функции антиатерогенных ЛПВП. Хорошо известно, что гипоальфахолестеринемия даже в отсутствие повышения уровня ХС ЛПНП может существенно повышать риска развития. ИБС. Как было показано в главе 4, выживаемость пациентов с ИБС и сахарным диабетом уменьшалась при пониженном содержании ХС ЛПВП. Одним из существенных свойств ЛПВП является способность предотвращать окислительную модификацию ЛПНП и тем самым воздействовать на образование особо атерогенных ок-ЛПНП и активацию аутоиммунитета с гиперпродукцией AT к ок-ЛПНП. В свою очередь антиоксидантные способности ЛПВП обеспечиваются наличием в их структуре особого белка — фермента параоксоназы (ПОН). Выделяют 3 подтипа ПОН, при этом, согласно литературным данным, наиболее часто снижение антиоксидантных свойств ЛПВП и как следствие гиперпродукция ок-ЛПНП связана с изменением содержания или активности ПОН].
В кодирующей области гена PON] были идентифицированы две однонуклеотидные замены: 16347A G и 7704Т А, приводящие к аминокислотным заменам в молекуле белка ПОНь замена глутамина (Q аллель) на аргинин (R аллель) в 191 позиции {Q191R) и лейцина (L аллель) на метионин (М аллель) в 54 позиции (L54M), соответственно (Humbert R. et al, 1993). Такие замены (или полиморфизм гена) приводят к синтезу белка ПОНі с измененными свойствами. Так, изоформа белка с низкой активностью относительно субстрата параоксон имеет в 191 позиции глутамин (А аллель или 191Q), а с высокой активностью - аргинин (В аллель или 191R). При этом было выявлено уменьшение концентрации продуктов ПОЛ в плазме крови лиц с генотипом QQ191 по гену PON] по сравнению с носителями генотипов QR191 и RR191, то есть носительство аллеля R191 гена PONj ассоциировалось с пониженной антиоксидантной активностью фермента ПОНІ. ВариантL54Mгена PONj - фактор, влияющий на активность ПОНі в сыворотке крови независимо от варианта Q191R гена PONj . Более высокая активность ПОНі в плазме крови ассоциировалась с аллелем L54 гена PONj, как было показано в работах Abbott С.А. et al. (1995) и James R.W. et al. (1998) [82, 239]. При этом индивидуумы с генотипом QQ191/MM54 имели самую низкую активность фермента относительно субстрата параоксон, а лица с генотипом RR191/LL54 - самую высокую [293]. В многочисленных исследованиях был выявлен повышенный риск развития атеросклероза у носителей аллеля R191 или генотипа RR191 по гену PONj . В некоторых работах была также выявлена ассоциация варианта L54M гена PONj с риском развития атеросклероза, однако результаты этих исследований носят противоречивый характер. Так образом, вопрос о значимости полиморфизма L54M гена PONj для развития атеросклероза открытым остается. Кроме того, практически не изучалось влияние полиморфизма различных генов PONj на клинические особенности течения заболевания.
В связи с этим у 42 больных с серьезными гиперлипидемиями и клинически и ангиографически документированным атеросклерозом, преимущественно коронарной локализации, было выполнено исследование полиморфизма генов PONj: Q191R и L54M. Проведенное исследование явилось частью более крупного исследовательского проекта, выполненного совместно с сотрудниками Петербургского института ядерной физики им. Б.П. Константинова, изучавших полиморфизм гена PONj у 177 больных атеросклерозом различной локализации.
Клиническая характеристика обследованных в рамках когортного исследования 42 больных коронарным атеросклерозом представлена в таблице 7.1. Основанием для включения больных в исследование служило выявление первичной ГХС с уровнем ХС ЛПНП не ниже 3,0 ммоль/л, а также клинически подтвержденного атеросклероза коронарных артерий. Среди обследованных было примерно поровну мужчин и женщин (20 и 22 человека соответственно). Средний возраст составлял 59,691 ± 1,457 лет, самому младшему было 37, а старшему - 78 лет. У всех больных была диагностирована ИБС, у 61,9 % в анамнезе отмечен инфаркт миокарда, а 17 больных (40,5 %) перенесли ранее оперативное вмешательство на коронарных артериях. У 9 больных атеросклероз коронарных артерий сочетался с атеросклерозом мозговых артерий (8 из них перенесли ОНМК), у 2 - почечных артерий, что было документировано при выполнении ангиографического исследования. У 1 пациентки 71 года был диагностирован кальциноз аортального клапана.
У большинства обследованных больных были зарегистрированы факторы риска ИБС. Так, у 15 больных отмечена отягощенная наследственность по ИБС, 88,1 % больных страдали гипертонической болезнью, почти половина больных (19 человек или 45,2 %) курили. Избыточная масса тела и ожирение выявлены у 12 больных, а ИМТ в группе колебался от 21,4 до 44,3 кг/м , составляя в среднем 29,503 ± 0,794 кг/м . Больные получали терапию статинами в дозах, достаточных для достижения целевых значений ХС ЛПНП для данной категории больных. В случаях серьезных семейных гиперхолестеринемией больные принимали максимально разрешенные дозы симва-, аторва и розувастатина, однако при этом лишь у 28 % больных удалось добиться целевого снижения уровня ХС ЛПНП. Большинство больных получали аторвастатин (18 человек или 42,9 %) в дозах от 10 до 80 мг, поровну симвастатин в дозе 20 — 80 мг и розувастатин от 10 до 40 мг (по 12 больных или 28,6 % больных соответственно).
У всех больных помимо изучения генетического полиморфизма генов PON] (R191Q и L54M), проводилось исследование показателей липидного спектра, параоксоназной активности (относительно субстрата параоксон) и уровня С-РБ. Анализ полученных результатов проводился последовательно в несколько этапов. На первом этапе проводилось изучение взаимосвязи активности ПОНі с полиморфизмом генов, а также с клиническими особенностями течения заболевания и рядом биохимических параметров. При этом никаких достоверных корреляционных связей между исследованными параметрами выявлено не было.
Затем, в зависимости от того, какой полиморфизм гена PONj был выявлен: Q191R или L54M- все больные были последовательно разделены на подгруппы, которые сравнивались по клиническим характеристикам и биохимическим параметрам. В каждой подгруппе также проводилось исследование взаимосвязей между различными признаками.
Сначала больные были разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия полиморфизма по аллелю Q191R. В первую подгруппу были отнесены лица с генотипом QQ (то есть «нормальным» аллелем гена ПОНі или А-аллелем). Во вторую вошли 19 больных, являющихся гетерозиготами QR или гомозиготами по измененному аллелю RR. Кроме того, во второй подгруппе дополнительно анализировались данные больных - носителей В-аллеля гена ПОНі, имеющие генотип RR.
Как показано на рисунке 7.1, параоксоназная активность в отношении субстрата параоксон у больных с различными генетическими вариантами Q191R гена PON] существенно различались. Минимальной активность ПОНі в отношении субстрата параоксон оказалась в подгруппе больных с «нормальным» вариантом QQ, достоверно отличаясь от средних значений второй подгруппы (27,918 ± 2,133 против 74,727± 7,037 Е/мл, р 0,05). В подгруппе больных с аллелем RR активность ПОНі в отношении субстрата параоксон была самой высокой - 104,640 ± 10,260 Е/мл и достоверно отличалась от показателей первой подгруппы (р 0,000001). Высокая активность ПОНі в отношении субстрата параоксон свидетельствует о пониженной антиоксидантной функции фермента ПОНь что вполне закономерно для лиц с измененным вариантом гена Q191R. По данным литературы именно носительство аллеля R191 гена PONj ассоциировалось с пониженной антиоксидантной активностью ПОНі- В свою очередь, нарушенная антиоксидантная способность ПОНі приводит к выявленному в многочисленных исследованиях повышенному риску развития атеросклероза у носителей аллеля R19. При этом анализ биохимических данных не выявил каких-либо других различий между подгруппами больных с различными вариантами Q191R гена PONj (таблица 7.2).
Вклад аутоиммунных расстройств, нарушений липидного обмена и антиоксидантной защиты в патогенез атеросклероза, возможности медикаментозной коррекции выявленных расстройств у больных высокого риска (обсуждение результатов)
Иммунологические сдвиги, приводящие к гиперпродукции AT к ок-J111H11, активация процессов ПОЛ, местное и системное воспаление, инфицирование вирусами гриппа играют существенную роль в патогенезе атеросклероза. Как представлено в литературном обзоре, эти факторы, наряду с нарушениями обмена и транспорта липидов лежат в основе развития атеросклеротических изменений в сосудистой стенке [118, 272, 33, 397, 83]. Кроме того, они в основном определяют степень прогрессирования заболевания и риск развития его осложнений [423].
Оценка уровня AT к ок-ЛПНП по данным литературы может служить адекватным показателем патологии аутоиммунитета, приводящего к развитию и прогрессированию атеросклероза. В большинстве литературных источников приведены факты обнаружения повышенного титра AT к ок-ЛПНП у больных с атеросклерозом различной локализации [161, 226, 164, 232, 312]. Vaarala О. (2000), предлагает рассматривать AT к ок- J ІНШІ в качестве маркера прогрессирования атеросклероза [447], a A.Erkkila et al. (2000) - как фактор риска развития ИМ у мужчин до 50 лет [164]. Исследованиями Brevetti G. et al. (2003) было установлено наличие связи между выраженностью воспаления и степенью сужения коронарных артерий, а также наличием атеросклероза периферических артерий [124].
В нашем исследовании при изучении особенностей течения ИБС в зависимости от уровня AT к ок-ЛПНП было показало, что у пациентов с пограничным и высоким уровнем AT к ок-ЛПНП раньше развивается манифестирующие проявления коронарного атеросклероза, а течение заболевания было более тяжелым. Достоверно чаще у таких больных регистрировался ИМ в анамнезе, развитие ХСН, оперативные вмешательства на коронарных артериях. Чаще отмечались также проявления атеросклероза некоронарной локализации, а также вмешательства на коронарных артериях и развитие ХСН. Как показали результаты КАТ, наиболее значимые различия между группами больных с нормальным и повышенным титром AT к ок-ЛПНП были выявлены по степени коронарной обструкции. Значение ОИ у больных с пограничным и высоким уровнем AT к ок-ЛПНП оказалось почти в 2 раза выше, чем у больных с нормальными значениями этого показателя. Соответственно, среди больных с высоким титром AT к ок-ЛПНП преобладали больные с тяжелой степенью коронарной обструкции, в то время как в другой группе в основном находились больные с легкой и средней степенью коронарной обструкции. Эти данные в целом согласуются с представленными в литературе сведениями о том, что повышенный титр AT к ок-ЛПНП может служить как в качестве маркера прогрессирования атеросклероза [232], так и предиктором развития осложнений [164]. Нами же была установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем AT к ок-ЛПНП и выраженностью коронарного атеросклероза и предложены критерии неинвазивной диагностики степени коронарной обструкции. Безусловно, коронарная ангиография остается золотым стандартом в диагностике фиксированной коронарной обструкции. Все чаще используются для этого возможности ЯМРТ и КТ, однако значительная стоимость таких исследований и жесткие требования к наличию оборудования ограничивает их более широкое использование. С другой стороны, не теряют своей актуальности такие способы функциональной диагностики поражения коронарных артерий, как пробы с физической нагрузкой и регистрацией ЭКГ или ЭхоКГ. В этих условиях, использование такого иммунологического теста как определение уровня AT к ок-ЛПНП для оценки степени коронарной обструкции расширяет контингент обследуемых за счет пациентов, которым в силу различных причин невозможно выполнение других, верифицирующих поражение коронарных артерий тестов. При этом существенно повышается чувствительность проводимых проб с физической нагрузкой с ЭКГ-контролем или стресс-ЭхоКГ. Особенно важно это у пациентов старших возрастных групп, которым некоторые исследования, подтверждающие наличие фиксированной коронарной обструкции не могут быть выполнены.
Вклад традиционных факторов риска (наследственная отягощенность по ИБС, курение, сахарный диабет, ожирение) в развитие ИБС среди обследованных нами больных с повышенным титром существенно меньше, чем у больных с низким титром AT к ок-ЛПНП. У больных с высоким и пограничным уровнем AT к ок-ЛПНП эти факторы риска встречались достоверно реже, чем у больных с нормальным уровнем AT к ок-ЛПНП. Только артериальная гипертензия чаще регистрировалось у больных с высоким титром AT к ок-ЛПНП. Подобный анализ значимости различных факторов риска у больных ИБС в зависимости от уровня AT к ок-ЛПНП ранее не проводился. Кроме того, нами были выявлены такие существенные особенности когорты больных с повышенным титром AT к ок-ЛПНП, как более низкое содержание ХС ЛПВП и более высокая частота выявления у них гипоальфахолестеринемии, чем у лиц с нормальным уровнем AT к ок-ЛПНП. Вероятнее всего, у больных с гипоальфахолестеринемией повышенная выработка AT в ответ на модификацию ЛПНП вследствие активации процессов ПОЛ связана с тем, что не в полной мере реализуется антиоксидантная функция ЛПВП. И это происходит, несмотря на то, что лиц курящих или имеющих избыточную массу тела среди таких больных меньше, то есть там, где потенциально снижен риск активации процессов ПОЛ. Таким образом, само по себе снижение содержания уровня ХС ЛПВП или ослабление их антиоксидантных свойств является значимым фактором повышения уровня ок-ЛПНП и, соответственно, выработки AT к ним.
В связи с этим представляли интерес исследование взаимосвязи между показателями антиоксидантной защиты организма и уровнем AT к ок-ЛПНП. Нами была выявлена высокодостоверная положительной корреляционная связь между уровнем ХС ЛПВП и показателем ОАА, с одной стороны и отрицательная связь между ОАА и титром AT к ок-ЛПНП с другой.
Наличие таких взаимосвязей убедительно свидетельствует о наличии у ЛПВП антиоксидантных свойств и хорошо согласуется с данными многочисленных литературных источников [29, 265, 208, 97]. Средний уровень ХС ЛПВП был закономерно достоверно выше у обследованных нами женщин (р=0,023). Это обеспечило и более высокую степень антиоксидантной защиты, показатель ОАА у них также был выше (р=0,002). Однако, у более чем половины обследованных женщин регистрировалась гипоальфахолестеринемия. Значительно реже пониженный уровень ХС ЛПВП отмечен у мужчин. В то же время и уровень общего ХС, ХС ЛПНП, а также ТГ у женщин оказался существенно выше, чем у мужчин. Возможно, именно этим можно объяснить тот факт, что содержание AT к ок-ЛПНП у женщин было несколько выше, чем у мужчин (хотя различие недостоверно), ведь субстратом действия ПОЛ служат атерогенные ЛПНП и ЛПОНП. Не исключено, что для реализации антиоксидантного потенциала уровень ЛПВП должен быть не ниже нормальных значений, то есть 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин. Как показало проведенное нами проспективное исследование когорты женщин с ИБС и сахарным диабетом, низкий уровень ХС ЛПВП у них, кроме того, является значимым фактором, влияющим на выживаемость, и может служить предиктором неблагоприятного течения заболевания.
После деления всех больных ИБС на подгруппы в зависимости от величины ИМТ, оказалось, что описанные выше корреляционные связи ХС ЛПВП с ОАА и уровнем AT к ок-ЛПНП сохранялись только у больных с ИМТ до 30,0 кг/м . У больных с ожирением, взаимосвязь между этими параметрами не прослеживалась, что может указывать на нарушение защитного действия ЛПВП в условиях повышенной активации ПОЛ и угнетения антиоксидантных свойств, что проявляется снижением показателя ОАА. Эта точка зрения подтверждается серьезным исследованием В. Hanskel et al., показавшим значительное угнетение антиоксидантной функции ЛПВП у больных с метаболическим синдромом [200]. Именно оксидативный стресс, наряду с инсулинорезистентностью, рассматривают в последнее время в качестве одного из ведущих патогенетических механизмов развития метаболического синдрома [188, 227]. В связи с этим представляется вполне закономерным обнаружение снижения антиоксидантной защиты, проявляющейся в более низких показателях ОАА у обследованных нами больных ИБС с ожирением. Сходные данные были получены в исследованиях A.Isogawa et al. (2009), обнаружившими отрицательную корреляцию между активностью супероксиддисмутазы - фермента антиоксидантной защиты, и такими компонентами метаболического синдрома, как ИМТ, уровень артериального давления, триглицеридов и глюкозы в сыворотке крови [237]. Видимо ожирение, так же, как и пониженный уровень ХС ЛПВП, приводит к срыву компенсаторных механизмов, обеспечивающих антиоксидантное действие ЛПВП по отношению к ЛПНП. Кроме того, в литературе имеются указания на то, что у больных с метаболическим синдромом, помимо низкого уровня ХС ЛПВП, обнаруживаются повышенные показатели С-РБ, фибриногена, молекул адгезии и ингибитора активатора плазминогена - 1 [271].
![Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс]](/i/i/4715/197710.png "Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс] Демидова Наталья Юрьевна")
